3討論
3.1內科感染並發DIC的特點
DIC是一種臨床綜合征，其病理生理作為許多疾病過程的中間機製，常常保留其器官特異性，其臨床症狀和體征也表現出高度的可變性。在我們的資料中感染性DIC有以下一些特點：
3.1.1發生率與病死率高各種感染均可引起DIC，其中以G+菌敗血症最多見。我們的病例中，G+菌敗血症占DIC發病因素的首位，但G-菌尤其是金葡菌敗血症和其他感染也占一定比例。DIC的病死率極高，文獻報道高達67%。本組病例中DIC的發生率與病死率都比文獻中為低，但病死率也達32%，由表1可見，病死率與凝血功能紊亂程度呈顯著正相關。本組病死率低，其原因可能與我們對DIC采取早期診斷、早期預防有關。
3.1.2主要臨床表現出血、休克和OF是感染性DIC的主要臨床表現，其發生率分別為28%、69%、100%，其中以OF最常見和最突出。臨床常誤解DIC以出血為主，而對OF認識不夠。DIC引起髒器功能損傷是炎症反應在係統與局部相互作用的結果。由於各器官的反應性不同，炎症反應所致局部損傷發生的頻度與程度也各不相同，一般來看，肺是最易受累的器官。其次，在炎症反應早期，DIC的病理過程常從局部器官開始，而後延及全身。以肺為例，ARDS發生時，肺微循環與肺泡中可有內外源性凝血途徑的激活，而不一定都有全身循環血中凝血指標的異常。有凝血指標異常的重症感染患者100%都合並OF，且OF個數與凝血指標的紊亂程度相關。因此，在急性感染時，即使沒有全身循環的DIC證據，隻要有單一髒器的功能障礙，也應警惕DIC的存在。
3.1.3感染性DIC的病理生理特點感染性DIC之所以較其他類型更易合並OF是由其病理生理特點決定的。大量實驗證明，在急性感染和休克發生時，患者大多表現為凝血活性亢進而抗凝與纖溶性受抑製。原因是缺氧使得纖溶酶的主要激活物tPA的生成受抑製，而tPA的抑製物PAI的生成增加。同時，在急性炎症反應時機體主要抗凝物質AT-Ⅲ的含量與活性均下降。這一特點有利於纖維蛋白（原）在組織血管內沉積和形成血栓。纖維蛋白及其降解產物對血管內皮細胞直接和間接毒害作用，血栓形成則加重組織缺血損害。因此，感染性DIC患者往往因合並肺、腎等重要髒器功能衰竭而死亡，很少能進入纖溶亢進等晚期階段。我們雖未做這方麵的檢測，但180例患者中，Fbg下降者僅有14例，而正常或升高者占絕大多數，亦可視為纖溶受抑製的證據之一。
3.2DIC的診斷
DIC病理過程的複雜性增加了診斷的難度，以致於至今還沒有一個為學術界普遍接受的統一標準。近年來，有人提出了DIC前狀態的概念，並致力於尋找能及早提示DIC的試驗指標，但由於實驗條件要求高，目前不可能在臨床上普及開展。作者通過180例臨床分析，提出以下診斷意見。
3.2.1實驗診斷：DIC的實驗診斷項目甚多，文獻中評價不一。我們結合臨床表現、髒衰特點及預後，對DIC實驗指標的診斷意義分析如下：
3.2.1.1血小板減少：在急性感染患者十分普遍，主要是凝血係統被激活所致。有研究指出，在血小板數低於50×109／L的重症感染患者中，90%以上合並有DIC。本組資料表明，所有實驗指標中以血小板的敏感性最高，但低於多少才有診斷意義，表8結果顯示，血小板數均值A組低於50×109／L，而B組低於100×109／L，因此應以小於100×109／L為宜。但由於個體差異以及發病前的基數不同，不是所有患者在DIC早期Plt都低於100×109／L，所以血小板進行性下降也應視為具有相同意義。
3.2.1.2凝血指標：反映凝血活性的3個指標（CT、PT、APTT）中，以全血凝血時間（CT）敏感性最高，尤其是在凝血係統激活的早期階段其他實驗指標尚未出現異常之時CT就已經有了有意義的改變，此時一般表現為縮短，是高凝狀態的反映， B、C兩組單相凝血指標的改變絕大多數表現為CT的縮短。CT操作簡便，可在床旁進行，不失為一個較好的指標。PT與APTT是診斷DIC的經典指標，但從我們的分析看來，敏感性不如CT。
3.2.1.3纖維蛋白原（Fbg）：是一個變異性很大的指標，除了因纖溶受抑製外，還由於Fbg是一種急性反應物質，在急性感染時其含量不僅不降低反而可以升高。因此，在急性感染患者中除個別情況（如嚴重肝病）外，Fbg進行性下降也應予以重視。其他纖溶指標如3P試驗和TT敏感性都很低，與DIC的相關性很差，我們認為不宜作為DIC篩選指標。在炎症早期纖溶性受抑製可能是造成這些纖溶指標敏感性差的原因。本資料係回顧性資料，有些重要指標如FDP等因條件所限未被列入。
3.2.1.4實驗診斷判別標準：多元分析結果顯示，以Plt輔以1項或2項其他敏感的實驗指標對DIC的判別準確率均在90%以上。從臨床資料來看，2項指標異常的B組無論是病死率還是合並休克和OF的頻度都與C組和D組有顯著性差異，說明二者有質的區別。由此可以見，以1項敏感的指標輔以1項其他試驗即可確定DIC的存在。因血小板敏感性最高，可以將其作為主要診斷指標，結合上麵對各實驗指標的分析，可將感染DIC實驗診斷判別標準定義如下：①血小板數低於100×109／L或進行性下降，同時伴有下列一項以上陽性。②CT＜5min，或＞12min。③PT＜或＞正常對照3s以上。④APTT＜或＞正常對照10s以上。⑤Fbg＜2.0g/L，或伴有進行性下降。
3.2.2診斷分期：從前麵的分析可知，DIC的臨床表現之所以多種多樣，實際上是患者處在不同的病理階段的緣故。因此，我們主張將感染誘發的凝血功能紊亂分為3個階段：DIC前期、DIC早期和DIC期，DIC前期（相當於C組）是指已有個別凝血因子被激活，雖尚未發生DIC，但危險性很大。DIC早期（相當於B組）從病理生理上看已經進入了DIC階段，但為了與傳統的DIC相區別，稱其為DIC早期。此期的病理特點是：凝血活性亢進而纖溶相對受抑製，廣泛的微血栓形成而出血少見；臨床上多伴有頑固性休克與髒器功能衰竭，尤其是肺、腎功能衰竭。DIC期（A組）基本上相當於傳統意義上的DIC，實際上已是DIC中晚期，該期臨床與病理特點不再贅述。
綜合上述分析證明，本文開始所定的DIC病理篩選標準符合感染性DIC的病理特點，經統計學處理後，進一步修正完善，擬定DIC分期診斷標準如下：1.必須條件：（1）有引起DIC的原發感染存在。（2）臨床上具備以下任意一條：①出血傾向。②休克。③髒器功能障礙。④抗凝治療有效。2.選擇條件：（1）Plt＜100×109／L或進行性下降。（2）CT＜5min或＞12min。（3）PT＜或＞正常對照3s以上。（4）APTT＜或＞正常對照10s以上。（5）Fbg＜2.0g／L或進行性下降。診斷標準則為：（1）DIC前期：（1）～（5）中的任意1項。（2）DIC早期：1加2～5中的任意1項。（3）DIC期：（1）加（2）～（5）中的任意2項。（注：必須條件為各期所必須）。
成人呼吸窘迫綜合征時肺換氣功能的研究
摘要連續動態監測42例重症感染合並成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）高危狀態患者的肺換氣功能5項指標（PAO2／FiO2、a／APO2、Qs／Qt、RI及A-aDO2），探討各項換氣功能指標在ARDS早期診斷中的意義。臨床上將ARDS高危患者分為肺功能受損（I組）、肺早期衰竭（Ⅱ組）及肺衰竭（Ⅲ組）。結果：肺早期衰竭患者臨床表現雖不明顯，但肺內分流已＞10%，a／APO20.5～0.6，表明患者ARDS病理過程已經啟動，且已進入肺衰竭。本研究資料經Baves判別分析結果，Ⅱ與I組的F值36.23，Ⅲ與I組F值51.26，Ⅲ與Ⅱ組F值15.76。提示：3組間確有區別。被選中的自變量為不同病期時的呼吸次數、PAO2／FiO2、a／APO2、RI和Os/Qt。說明這些指標對ARDS的診斷具有參考價值。作者認為PAO2／FiO2用以判別肺衰較單獨使用PAO2更合理，並提出將a／APO2應用於臨床則較A-aDO2有其優點。