15、腹部叩診
腹部叩診可以驗證和補充視診和觸診所得的結果。其主要作用在於叩知某些髒器的大小和叩痛，胃與膀胱的擴大程度，胃腸道充氣情況，腹腔內有無積氣、積液和包運等。
直接叩診法和間接叩診法均可應用於腹部，但一般多采用間接叩診法，因其較為可靠。腹部叩診內容如下：
（1）腹部叩診音
正常情況下，腹部叩診大部分區域均為鼓音，隻有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據的部位以及兩側腹部近腰肌處叩診為濁音。如果肝、脾或其他髒器極度腫大，腹腔內腫瘤或大量腹水時，鼓音範圍縮小，病變部位可出現濁音或實音。當胃腸高度脹氣和胃腸穿孔致氣腹時，則鼓音明顯，範圍增大或出現於不應有鼓音的部位(如肝濁界內)
（2）肝濁音界
用叩診法定肝上界時，一都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區向下叩向腹部。叩指用力要適當，勿過輕或過重。當由清音轉為濁音時，即為肝上界。此處相當於被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。再向下叩1~2助間，則濁音變為實音。此處的肝髒不再為肺遮蓋間直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界(亦為肺下界、確定肝下界時，最好由腹部鼓音區沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉為濁音處即是。但因肝下界與胃、結腸等重疊，很難叩準，故多用觸診或叩聽法確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣高?，但若肝緣明顯增厚，則兩項結果較為接近。在確定肝的上下界時要注意體型，勻稱體型者的正常肝在右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位於右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約為9~11cm；在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當於第10肋骨水平；在右肩中線上，其上界為第10肋間。矮胖體型者肝上下界均可高一個肋間，瘦長體型者則可低一個肋間。
肝濁音界擴大見於肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見於急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音者，多由於肝表麵覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，但也可見於腹部大手術後數日內、間位結腸（結腸位於肝與橫膈之間）、全內髒轉位；肝濁音界向上移位見於右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見於肺氣腫、右側張力性氣胸等。膈下膿腫時，由於肝下移和膈升高，肝濁音區也擴大，但肝髒本身並未增大。
肝區叩擊痛對於診斷肝炎、肝膿腫有一定的意義。
(3)移動性濁音
腹腔內有較多的液體存留時，因重力關係，液體多瀦積於腹腔的低處，故在此處叩診呈濁音。檢查時先讓患者仰臥，腹中部由於腸管內有氣體而在液麵浮起，叩診呈鼓音，兩側腹部因腹水積聚叩診呈濁音。患者向左側臥時，左側腹部呈更大範圍的獨音，而在上麵的右側腹部轉為鼓音。再向右側臥時，左側腹轉為鼓音，而濁音移至在下麵的右側腹部。這種因體位不同而出現濁音區變動的現象，稱移動性濁音。這是發現有無腹腔積液的重要檢查方法。當腹腔內遊離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性獨音。
如果腹水量少，用以上方法不能查出時，可讓患者取肘膝位，使臍部處於最低部位。由側腹部向臍部叩診，如由鼓音轉為濁音，則提示有腹水的可能。也可讓患者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動的腸曲，叩診呈鼓音。
下列情況易誤為腹水，應注意鑒別：
腸管內有大量液體遊留時，可因患者體位的移動，出現移動性濁音，但其常伴有腸梗阻的征象。
巨大的卵巢囊腫，亦可使腹部出現大麵積濁音，但其濁音非移動性，鑒別點如下：卵巢囊腫所致濁音於仰臥時常在腹中部，鼓音區則在腹部兩側，這是由於腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側腹部所致；
卵巢囊腫的濁音不呈移動性；
尺壓試驗可鑒別，即當患者仰臥時，用一硬尺橫置於腹壁上，檢查者兩手將尺下壓，如為卵巢囊腫，則腹主動脈的搏動可經囊腫傳到硬尺，使尺發生節奏性跳動；如為腹水，則硬尺無此種跳動。
（4）肋脊角叩擊痛
主要用於檢查腎髒病變。檢查時，患者采取坐位或側臥位，醫師用左手掌平放在其肋脊角處（腎區）、右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩擊痛，當有腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎時，腎區有不同程度的叩擊痛。
（5）膀胱叩診
當膀胱觸診結果不滿意時，可用叩診來判斷膀胱膨脹的程度。叩診在恥骨聯合上方進行，膀胱空虛時，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當膀胱內有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區。在女性妊娠時子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時，在該區叩診也呈濁音，應予鑒別。排尿或導尿後複查，如濁音區轉為鼓音，即為尿瀦留所致膀胱增大。腹水時，恥骨上方叩診也可有濁音區，但此區的弧形上緣凹向臍部，而膀胱脹大時濁音區的弧形上緣凸向臍部。
16、腹部聽診
腹部聽診時，應將聽診器體件置於腹壁上，全麵地聽診各區，尤其注意上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾各區。聽診內容主要有:腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上的婦女還可在臍下方聽到胎心音。現將腸鳴音及血管雜音的聽診講述如下：
（1）腸鳴音
腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之而流動，產生一種斷斷續續的咕嚕聲(或氣過水聲）稱為腸鳴音。