第五章 辨證思路（3）4
黃文東：輕靈肅降治頑咳
黃氏治療咳嗽，用藥主張輕靈為貴，不主張藥量過大及妄投辛散、酸斂或重濁之劑。因肺在上焦，上焦如羽，非輕不舉。輕清靈動之藥可以開達上焦。黃氏還強調祛邪的重要性，認為治療咳嗽不能留有一分邪氣，若邪氣未清即投以大劑養陰潤肺或止咳之藥，則邪氣必然戀肺，滋生他變。黃氏治療咳嗽的常用方法有宣肺、溫肺、清肺、潤肺、肅肺５種。
宣肺宣通肺中痰滯，發散外邪。黃氏認為，不管咳嗽發病時間之長短，有邪即要“宣”，使肺絡宣通，外邪得去，咳嗽始能平息。如但見咳嗽，不辨有邪無邪，隻用止咳化痰之藥，則風邪戀肺，咳嗽亦不能止。宣肺的代表方為三拗湯。黃氏常用的宣通藥有桔梗、甘草等（偏熱者還可用射幹），咳嗽音啞者可加胖大海、木蝴蝶、鳳凰衣等以宣肺開音。發散藥輕者有荊芥、防風、前胡等（偏熱者還可用蟬蛻、牛蒡子），重者有麻黃、桂枝。同樣是發散藥，又有表實、表虛之不同。表實無汗者用麻黃，表虛汗出者用桂枝，兩者當有所區別。
溫肺治療風寒咳嗽，溫肺藥每與宣肺藥同用，使風寒之邪外達，則咳嗽可止。溫肺的代表方為杏蘇散。常用藥有旋覆花、紫菀、款冬花等。如咳嗽氣急不平者，用麻黃、桂枝，以溫肺平喘；如痰多白沫、舌苔白膩者，用細辛、生薑或幹薑，以溫肺化飲。
清肺寒包火、風熱及燥熱咳嗽均要用清肺藥。黃氏認為寒包火之咳嗽是風寒束肺、肺熱內蘊，或風寒化熱、寒熱夾雜所致。其主症為陣咳，咳而不爽，咳痰不暢，口幹，舌邊尖紅，苔薄白或微黃。治療當宣肺與清肺同用，即《內經》所謂“火鬱發之”
之意。常用的清肺藥有桑葉、桑白皮、地骨皮、炙馬兜鈴、枇杷葉、茅根、蘆根、黃芩、生石膏等。因肺為清虛之髒，故清肺藥亦宜輕清為佳。石膏質地雖重，但生者有清透之性，既能清胃熱，也有清肺熱的作用，在肺熱較重時也可選用，如麻杏石甘湯中的石膏主要就是用來清肺熱的。清肺的代表方為瀉白散。
潤肺肺熱不清，則進一步為灼傷津液，而見口幹咽燥、咳嗽少痰不易咳出、舌紅等症。又因肺與大腸相表裏，肺熱傷津，則腸液亦少，故還可出現大便秘結。黃氏認為寒包火之咳嗽，即使出現肺熱傷津之證，亦不可早用潤肺藥。過早應用麥冬等，容易使外被遏，不易外達，而咳嗽亦不易痊愈。黃氏常用的潤肺藥有沙參、麥冬、玉竹、瓜蔞等。
肅肺肅為肅降之意。因肺為清虛之髒，所以肺氣宜降則和。黃氏不主張在咳嗽初期用肅肺藥，否則會使外邪戀肺，咳嗽不易速愈。但咳嗽初起，如咳嗆較劇，無痰或少痰時，也可宣肺藥與肅肺同用，這樣即使外邪有出路，又不致損傷肺氣。黃氏常用的肅肺藥有炙紫蘇子、白前、蛤殼、海浮石等，他如紫菀、款冬花之類，亦有溫肺、肅肺的作用，均可選用。其代表方為止嗽散，對慢性咳嗽尤佳，無論有邪無邪均可應用，並無留邪之弊。如咳嗆較劇而用藥無效時，還可加用天竺子、梅花、罌粟殼等以加強肅肺止咳的作用。罌粟殼含有嗎啡、罌粟堿，隻能用於劇咳日久、咳而無痰者，同時必須中病即止，不可久用，如咳嗽劇烈屬痰濁戀肺者萬勿輕率使用，以免導致痰壅氣窒之弊。
除上述方法之外，對於遷延日久，痰多苔膩、神疲乏力、動則自汗之風寒或風熱挾濕者，則應著重用化濕藥，如平胃散之類，此時不可過早應用補氣之藥；對於陣咳較劇，甚則胸脅疼痛、煩躁，不咳時如常人之肝火犯肺者，則應著重用清肝之品，如黃芩、梔子、黛蛤散之類。咳嗽日久，肺氣不能肅降，腎氣不能攝納，以至動則喘甚，治療當培補肺腎：偏於肺虛者，以生脈散為主方，偏於腎虛者，以腎氣丸為主方。
葉景華：蛋白尿、血尿，宜急性清、慢性和１治療蛋白尿急性腎炎尿蛋白治以清利為主，慢性腎炎尿蛋白治以扶正為主。由於曆史條件限製，蛋白尿在中醫曆代著作中未提到，但根據臨床表現和水腫發病的機製聯係起來看，主要與脾腎病變有關。一方麵脾不運化水濕，腎不能主水以致水濕泛濫而水腫；另一方麵脾虛氣陷，腎虛不能固攝而精微下泄。尿中蛋白是水穀之精微，大量蛋白從尿中排泄，正氣日益耗損，脾腎更見虛虧形成了惡性循環。
（１）急性腎炎尿蛋白：急性腎炎尿蛋白經治療後，隨著腫退，一般情況好轉而漸減少。
尿蛋白不易消失者，主要與濕熱未清有關，仍宜清利為主。葉氏通過臨床，認為薺菜花有清熱利尿，涼血止血之功，大劑量使用對急性腎炎蛋白尿、血尿有一定的效用。
（２）慢性腎炎尿蛋白：慢性腎炎尿蛋白不易減少，感受外邪者應先以祛邪為主。慢性腎炎蛋白尿一般有兩種情況：①麵浮肢腫，腰酸乏力，舌苔薄質淡紅，脈細，以補腎固攝、健脾益氣為主，用鹿銜草、楮實子、金雀根、白術、黨參、黃芪、芡實；②口苦咽幹，小便短赤，舌苔薄黃，脈弦細或數，治以益腎健脾、清化濕熱為主，用川牛膝、蒼術、黃柏、椿根皮、牡丹皮、薺菜花、板藍根、白花蛇舌草。兩者皆須配以活血祛風之藥如腫節風、菝葜、山海棠、徐長卿。藥後對慢性腎炎腎功能正常者尿蛋白能逐漸減少，但時間較長。臨床觀察慢性腎炎75例，治療前24小時尿蛋白定量平均為治療後多數有不同程度的降低，24小時蛋白定量降低至0.2g以內的有34例，降至1g以內的6例，不同程度降低的24例，說明上述方藥有較好的療效。
病例：患者王某，女性，33歲，農民。因水腫半月而於1983年10月15日住院治療。患者5個月前全身水腫，經診斷為慢性腎炎，曾使用激素、吲哚美辛等治療，病情緩解。但近半月麵部及下肢又水腫，並出現蛋白尿。頭暈乏力，麵色萎黃，舌苔薄黃，舌質暗紅，脈弦帶數。血壓140/92mmHg（18.7/12.3kPa），尿蛋白定性（），24小時定量7.4g，血漿總蛋白4.45g，白蛋白2.75g，球蛋白1.75g，腎功能尚正常。住院後給予益腎健脾、清化濕熱之劑，服藥1個月症狀明顯好轉，尿中蛋白有所減少。
繼續服藥3周，血壓降至120/80mmHg（16/10.7kPa），血漿總蛋白增至5.05g，24小時尿蛋白定量減至3.04g。於1983年12月10日出院，繼續服原方3個月，尿蛋白陰性，又堅持服藥1年，尿蛋白一直陰性。
２血尿急性和慢性腎炎的血尿，根據臨床觀察有兩種情況：①熱蓄腎與膀胱，迫血妄行而尿血，有實熱與虛熱之分。實熱證多起病急，由外邪入侵所致，《諸病源候論》雲：“風邪入於少陰，則尿血。”血尿嚴重者，肉眼可見如洗肉水樣或如咖啡樣尿，鏡檢紅細胞滿視野。虛熱證病程比較長，水腫退後尿中紅細胞反複增多，由於腎陰不足、濕熱羈留或虛火妄動迫血下行而尿血，小便短赤，鏡檢紅細胞多。②由於脾虛不統血，腎虛不固攝而尿血。肉眼觀小便尚清，但鏡檢有紅細胞，一般較虛熱患者尿中的紅細胞較少。
（１）實熱證：治療腎炎血尿實熱證以清熱涼血，方用小薊飲子加減。葉氏對急性腎炎血尿，重用小薊、白茅根有較好的療效。腎炎有水腫和血尿，不宜用止澀之品，古人對此早有論述。《景嶽全書》中說：“蓋水道之血宜利。”《醫學心悟》中說：“凡治尿血不可輕用止澀藥，恐積瘀於陰莖，痛楚難當也。”不僅如此，若瘀血阻滯腎髒脈絡可導致尿閉危症。水腫而尿血者，治療時既要止血又要利水，小薊、白茅根既有清熱涼血止血之功，又有利水之效，故對急性腎炎水腫兼血尿者十分適合。
（２）虛熱證：虛熱證治以滋陰涼血，方用知柏八味丸加減。並可用血餘炭研末吞服。血餘炭能止血化瘀利小便，治血尿虛實皆宜。
病例：王某某，男性，5歲，因麵部及下肢水腫而住院。患者下肢經常發皰疹，於入院前4天起麵部及下肢水腫，小便短赤如咖啡樣，苔薄膩，脈細。尿檢驗：蛋白+，紅細胞滿視野。治以清利濕熱、涼血止血，藥用小薊、白茅根、車前子、苧麻根、蒲黃炭、赤茯苓、豬苓、澤瀉。服藥2劑小便較多、水腫漸退，尿色仍深。繼續服藥2劑，腫退，尿色漸清，但鏡檢紅細胞仍多。原方加茜草炭、黑梔子。連續服藥6天，小便清，鏡檢紅細胞少量。減清利之藥，加補益脾腎之劑，服藥3天，尿檢驗正常而出院。
陳湘君：係統性紅斑狼瘡診治五法
陳氏認為，係統性紅斑狼瘡的病機是在肝腎精血陰津虧虛、邪火內生的基礎上，感受風濕熱毒或因曝曬日光，內外相合，兩熱相搏，導致氣血逆亂，陰陽失調，經脈痹阻，髒腑虧損。故係統性紅斑狼瘡是一個肝腎虧損為本，邪毒亢盛為標，本虛標實的疾病。治療當以滋養肝腎、清熱解毒為原則。由於其病程漫長，症狀複雜，因此其邪正虛實並非一成不變。根據患者臨床症狀，陳氏將本病分為5型。
熱毒熾盛型相當於急性發作型，多見於少女，來勢凶猛，病情嚴重。主要證候：高熱稽留，麵手胸腔等處出現紅疹紅斑，顏色鮮紅、灼熱或手足出現瘀斑，關節肌肉酸痛較甚，頭痛劇烈，目赤、咽痛，口幹口苦，氣粗喘急，尿赤便秘，煩躁不寧甚至譫妄，四肢不時抽搐或吐血、鼻出血、尿血，舌質紅絳或光絳少津，苔黃糙，脈多弦數。治則：清熱解毒，涼營清心。常用藥物有生地黃、玄參、紫草、重樓、牡丹皮、水牛角、赤芍、白花蛇舌草、板藍根、金銀花、梔子、青蒿。高熱不退加人造牛黃，或用安宮牛黃丸、醒腦淨；神誌昏迷加神犀丹、紫雪丹，或鮮菖蒲，或針刺人中、百會；手足抽搐加羚羊角、鉤藤、全蠍。此型多采用中西醫結合共同搶救，以中藥清熱解毒、涼營開竅為主，同時輔以中等量激素短程治療。
肝腎陰虛型大多為緩解及穩定期，多見於中老年婦女。主要證候：頭暈耳鳴，神疲乏力，不耐勞作，低熱纏綿或稍事活動即熱度升高，午後顴麵升火，麵頰及手掌、手指尖紅斑隱隱，腰酸膝軟，脫發，月經不調，苔薄舌紅，脈細數。治則：滋養肝腎，清熱通絡。常用藥物有生地黃、熟地黃、知母、黃柏、茯苓、山茱萸、牡丹皮、牛膝、玄參、赤芍、白芍、草河車、丹參、墨旱蓮、白花蛇舌草。潮熱不退加青蒿、地骨皮；脫發加何首烏、枸杞子、女貞子；麵頰口腔紅斑潰瘍加芙蓉葉、野薔薇花、碧玉散。
3氣血瘀滯，經脈痹阻型多見於以肝損害為主者。主要證候：關節肌肉酸痛，腰脊酸軟，肝脾大，淋巴結腫痛，胸脅掣痛，脘腹脹悶，納少，頭暈心煩，月經不調，麵頰及指尖紅斑色褐或不甚鮮紅，或有雷諾現象，唇舌紫或有瘀斑，脈弦細而澀。