第一章 證治經驗1
蒲輔周：病毒性心肌炎，辨從外邪，內舍於心
病毒性心肌炎是指由各種病毒所引起的心肌急性或慢性炎症。自19世紀中葉Fiediei首先發現此類病例以來，隨著病毒學說研究的深入和診斷方法的改進，對本病的認識不斷提高，但對病毒如何引起心肌損害的機製尚未完全明了，因而現代醫學迄今仍缺乏控製本病的有效療法。近20年來本病的發病率似有上升的趨勢，成為中、青年常見的心髒病之一，嚴重者可引起心力衰竭而死亡。隨著本病在心髒疾病中日趨突出，已廣泛地引起人們的高度重視。中醫學無“心肌炎”之病名，結合本病病位、病性及主症，主要歸屬於中醫“心悸”、“怔忡”之範疇。早在《黃帝內經》中，就有類似本病的某些症候的描述，如“心中儋儋大動”、“心惕惕如人將捕之”，並提出此病與天時不正、感受六淫病邪密切相關。東漢張仲景提出應用炙甘草湯、真武湯等有效方劑進行辨治，為後世辨證治療本病奠定了基礎。從此以後，曆代醫家多遵《內經》《傷寒論》的臨床思路治療本病，並有所充實。如元代朱丹溪提出了血虛致病的理論，清代王清任對瘀血導致的心悸作了補充，明代張景嶽還提出了“患此者速宜節欲房勞，切戒酒色”等護養措施。蒲氏治本病，辨從外邪。
病例：許某，男，26歲。
主訴： 1977年10月中旬患流感，惡寒、鼻塞、流清涕、咽幹喉痛，發熱38～39℃，持續餘天，經西藥治療，以上症狀消失，但有心慌心悸、胸悶氣短、頭暈乏力。既往身體健康，無心髒病及關節炎病史。
診查：11月3日入院時心率94／min，早搏10／min，有二聯律。心電圖檢查：頻發性室早。
舌質紅，苔白滑，脈結代。證屬傷寒病後，血氣虛衰，氣陰不足，心失所養，脈不充盈，心動悸而脈中止。
治法：擬炙甘草湯加減治療，以益氣複脈。
處方：炙甘草15g，黨參15g，麥冬12g，生地黃12g，火麻仁10g，阿膠12g（烊化），柏子仁，炒酸棗仁10g，朱辰燈芯2g，生薑3g，大棗15枚。服5劑後，心慌胸悶減輕，早搏減少。
又連服10劑，症狀基本消失，仍從原方加減治療。而後2次複查心電圖均正常，出院隨訪情況良好。
病毒性心肌炎所引起的心悸症，是曲於外邪、內舍於心、傷氣耗陰所致，臨床辨證多見於氣陰兩虛證候。炙甘草方主要功效為益氣補血、通陽複脈，適用於氣虛血少、心陽不振、虛煩不眠、脈結代等症。本病選用此方，正合“治病求本”之意。病態竇房結綜合征，多由冠心病、高心病、風濕性心髒病及各種心肌疾病導致竇房結及其周圍組織病變，從而引起竇房傳導功能障礙，出現以竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏為主的心律失常，甚則出現暈厥和猝死。由於本病起病隱匿，進展緩慢，發病原因尚未完全明確，早期診斷及治療，現代醫學、中醫學都有一定困難。蒲氏之治，辨則與方藥，俱有重要臨床價值。
趙錫武：“治水三法”治充血性心力衰竭充血性心力衰竭是各種心髒病所引起的嚴重心功能代償不全的共同表現。趙氏根據多年主治過多例各種心力衰竭獲得的體會，並逐漸摸索其方法，提出以真武湯為主方，適當配用“治水三法”的治療原則。《素問·湯液醪醴論》所提出的治水三法乃指“開鬼門”、“潔淨府”
、“去宛陳莝”，對控製心衰有一定意義。心藏神而舍脈，脈為血之府而諸血皆屬於心，心欲動而神欲靜，一動一靜則心髒一張一縮，不疾不遲有一定之節律，一息四至謂之無過。血液之流行有恒一之方向，逆流則為病，故曰“神轉不回，回而不轉乃失其機”。其所以能如此者，由於心陽旺盛，心血充盈，否則血運失常，回流障礙，血流瘀積，造成腫脹及腹水。《金匱要略·水氣病脈證並治》有“先病血，後病水，名曰血分；先病水，後病血，名曰水分”之說。故水去其經自下，血去其水自消，可以證明水與血之關係。《內經》所謂“去宛陳莝”，是指疏通血脈中之陳腐淤積使血流暢通；“開鬼門”是指宣肺發汗以開上竅；“潔淨府”是指泄膀胱排尿以利下竅。去宛陳莝、開鬼門、潔淨府三管齊下，本當水去而腫消，豈知消而複腫其故何在？蓋因水腫之為病，雖然在水，而根本矛盾是由於心功能不全所造成。開鬼門、潔淨府、去宛陳莝隻是治水之標，故水消而複腫。所以必須以強心溫腎利水之真武湯為主，輔以上述利水三法，心腎同治，方能水消而不複腫，以符合治病必求其本之意。
心力衰竭在臨床上所表現的脈和證，多見心腎兩虛，選用強心扶陽、宣痹利水之真武湯為主方，主要取其壯火製水之意。但根據臨床實踐，體會到本方主要有於溫陽強心之功效，雖屬強心扶陽、利水導濕之劑，但單用本方治療心力衰竭，不如佐以利水三法為宜。由於心力衰竭時出現的肺瘀血、肝大、水腫等皆提示心陽虛衰、肺氣壅滯、升降失調、血瘀不暢、水不化氣，為扭轉這些病機，還必須以真武湯為主方，再適當配合治水三法隨證施治。
開鬼門法乃宣肺、透表，使肺氣得宣，營衛因和，以求“上焦得通，漬然汗出”，作用部位在肺。故以真武湯為主，配合越婢湯。肺熱者配麻杏石甘湯等。
曾有兩個病例：
病例一為高血壓性心髒病心力衰竭，中醫辨證為心陽衰弱，陽虛水逆，上淩心肺，肺氣不宣，故選用真武湯為主，佐以開鬼門法(未用洋地黃)而控製了心力衰竭；病例二為慢性肺源性心髒病心力衰竭，中醫辨證屬心腎陽虛，肺氣不宣，采用真武湯合越婢湯施治(即真武湯加用開鬼門法)，亦未用西藥洋地黃而控製了心力衰竭。
潔淨府法用意在於行水利尿，使水行消腫，其作用在腎。若右側心力衰竭，腹水，嚴重小便不利，五苓散加車前子15g(包)，沉香和肉桂各9g(後下)。此為真武湯加潔淨府法。此法的變通方是消水聖愈湯(桂枝湯去芍藥加麻黃附子細辛湯加知母，亦可酌情加用防己等)。曾有一肺源性心髒病心力衰竭患者，中醫辨證屬心腎陽虛、痰濕阻滯，采用溫陽利水法，主要選用消水聖愈湯（未用洋地黃），於發病後第13天控製了心力衰竭。
去宛陳莝法由《黃帝內經》最早提出，其意大致為日久為陳、淤積為宛、腐濁為莝，去宛陳莝應指散瘕通絡，活血化瘀之意，作用部位在脈。鑒於心力衰竭的發紺證、肝大、靜脈壓增高等皆有瘀血情形，心力衰竭、瘀血多伴有水腫，正是“血不利則為水”的現象。尤其《金匱要略·水氣病脈證治》所提出血分、氣分概念，令人頗有啟發。
《金匱要略》所述血分一症，可以有兩種情況：其一為血氣虛少，其二為陰濁壅塞。臨床觀察到充血性心力衰竭表現的症狀，可用陰濁壅塞去理解和認識，如胸悶氣憋、喘咳有餘之象，以及肝脾大、心下痞滿等。充血性心力衰竭的治療，必須在真武湯強心扶陽基礎上佐以去宛陳莝，宜用桃紅四物湯去生地黃加藕節、蘇木等藥。如住院病人宋某女性，38歲)患風濕性心髒病二尖瓣狹窄兼關閉不全、充血性心力衰竭，以真武湯為主加用了去宛陳莝法後，小便量日漸增多，當去掉此法方藥後，情況迅速發生了惡化，小便量顯著減少，並且諸證加重。後來又用原方，結果心衰得到控製。通過此一實踐，認識到去宛陳莝法在控製充血性心力衰竭中須加以重視。又如一例梅毒性心髒病主動脈瓣閉鎖不全、充血性心力衰竭，住院期間控製了心力衰竭，但因上呼吸感染又誘發了心力衰竭，當時患者表現為肝區脹痛難忍、咳嗽、心悸、汗出涔涔，即選用去宛陳莝法並配合玉屏風散治療一個月，症狀日漸好轉，肝由右肋下6cm縮為3cm，脾由左肋下2cm明顯縮小為僅可觸及，下肢水腫亦全消，二次心力衰竭均獲得控製。心力衰竭嚴重者，應本著《金匱要略》水氣篇、痰飲篇兩篇精神治療。水、氣、血三者關係密切，血可病水，水可病血。實踐得知，氣得溫而化，血得溫而活，水得溫而利。故在主方中加肉桂、沉香一類溫陽化水藥。此類治療應在強心扶陽佐潔淨府法時加用溫陽化水藥方能證、法、藥三個環節絲絲入扣，取得療效。其中值得特別提出的是，兼有心肺陰虛現象（即肺虛少氣、咳嗽自汗、心血虧耗、虛煩而悸）者，可考慮配用生脈散。曾收住一例高血壓性心髒病心力衰竭的患者解某男性，45歲)，喘咳心悸，不能平臥，端坐亦難堅持，采取真武湯合生脈散配合去宛陳莝法，堅持守方到底，終於基本控製了心力衰竭。
心力衰竭者並見心律失常者頗多，此亦是治療中之難題，在臨床中多推崇炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、茯苓甘草湯諸方；陰虛者配用炙甘草湯加生脈散；陽虛者重用真武湯；其水氣淩心、煩躁不安、心動悸者，用桂枝龍骨牡蠣湯。
潘文奎：化痰行氣治多發性大動脈炎
多發性大動脈炎是一種較為少見的疾病，首先由Savary和Kussmal於1856年描述。本病為主動脈及其分支的慢性、進行性、閉塞性的炎症，故又稱為“主動脈弓綜合征”、“縮窄性大動脈炎”、“無脈症”。多發性大動脈炎為目前我國的統稱。本病病因尚不明確，多數病例發病前有風濕、結核、紅斑狼瘡或外傷史等。近年來有認為本病屬於自身免疫性結締組織病，病理報告也證實了這一點。多發性大動脈炎在中醫學中無類似病名，有人認為與“伏脈”、“血痹”相似。漢代《金匱要略》中指出“血痹病……寸口關上小緊”、“外證身體不仁”，和本病血管縮窄、血流不暢及肢體麻木等症相類，伏脈則更接近無脈症的特征。清代名醫陳修園進一步指出：“血痹者，血閉而不行。” 本病好發於女性，有資料統計表明，女性患者占65%以上，30歲以上的女性患者占85%以上。近年來，本病已成為常見的周圍血管疾病。