第1章 月經生理病理
第一節 月經的生理
一、卵巢與子宮
女性生殖器分為內生殖器和外生殖器。女性外生殖器（即女陰）包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰道前庭和陰蒂等；乳房在起源上雖屬皮膚結構，但其功能活動與女性生殖器有關，所以在一般的醫學書籍中通常附於女性生殖器敘述。本書內容主要為月經相關病證，與女性外生殖器關係不太密切，因此外生殖器不再詳述。以下隻對內生殖器進行一些簡要的介紹。女性內生殖器位於骨盆腔內，包括生殖腺、輸送管道和附屬腺體。卵巢為女性生殖腺，是產生卵子和分泌女性激素的器官；輸送管道包括輸卵管、子宮和陰道。
成熟的卵細胞突破卵巢表麵排至腹膜腔，再經輸卵管腹腔口進入輸卵管，在管內若遇到精子並受精，則移至子宮，植入子宮內膜，發育成為胎兒；如未受精，卵細胞在輸卵管內則退化、消失。月經的出現，簡單地講其基礎便是這一排卵和（未受精）卵細胞退化、消失的過程。
（一）卵巢
卵巢是成對的實質性器官，呈扁卵圓形，分別位於子宮的左右兩側，但並不與子宮直接相連。卵巢具有產生、排放卵子和分泌雌激素、孕激素的雙重功能。在女性的生殖生理學上，卵巢是女性的主性器官，其他的輸卵管、子宮、陰道、外生殖器等為附性器官。
卵子由卵巢內的原始卵泡逐漸發育而成。人出生時含有30萬～40萬個原始卵泡。卵泡發育的次序為：原始卵母細胞→初級卵泡→生長卵泡→成熟卵泡。隨著卵泡的發育成熟，它逐漸向卵巢表麵凸出，並最終從卵巢排出，這一過程稱為排卵。
女性從青春期開始，在腺垂體促性腺激素的影響下，每月有十幾個卵泡向成熟卵泡發育，但一般隻有一個卵泡發育成熟，其他卵泡都在發育的不同階段退化成閉鎖卵泡。排卵後，殘存的卵泡內留下的顆粒細胞與內膜細胞增生，胞漿內含有黃色顆粒，逐漸形成黃體。黃體細胞能分泌大量孕激素和一定量的雌激素。
卵子排出後，由輸卵管傘端汲取，通過輸卵管的蠕動及其上皮細胞纖毛的擺動將卵子向子宮方向運送。如果時機恰當，兩性性交之後，男性的精液射入陰道，精子也開始向著卵子的方向運動。精子通過宮頸後進入宮腔，靠子宮平滑肌收縮和輸卵管的蠕動將精子運送至壺腹部。一般說，1次射出的精子有數億個，但到達受精部位的隻有15～50個精子，最後則隻有一個精子進入卵子而受精。人的受精部位通常是在輸卵管壺腹部。隻有精子和卵子都適時地到達這裏，受精才可能實現。
當精子與卵子相遇時，經過識別，精子頭部的頂體膜釋放頂體酶係，以溶解卵細胞外周的放射冠和透明帶，並進入卵細胞內。一旦1個精子進入卵子，卵子立即產生某些物質，封鎖透明帶，阻止其他精子進入。這就形成了受精卵，此後將發生相應的變化，繼續完成妊娠過程。
排卵經過7～8天，黃體發展到頂峰。如果排出的卵子未能受精，則黃體在排卵後第10天開始退化，最後被結締組織所代替變成白體。總的來講，產生和排放卵子是卵巢的最重要的功能之一。卵子在排卵後的幾天內能夠受精，則進一步完成妊娠；如果未能受精，則在輸卵管內退化、消失，並且相應地發生月經。
（二）輸卵管
輸卵管是一對細長而彎曲的喇叭狀肌性管道，全長10～12cm，直徑約5mm。輸卵管位於子宮底的兩側。輸卵管外側端遊離，以輸卵管腹腔口開口於腹膜腔，稱輸卵管腹腔口（這是卵巢排卵後，卵子進入輸卵管的入口）；輸卵管內側端開口於子宮腔，稱輸卵管子宮口（這是卵子經輸卵管進入子宮的入口）。故女性腹膜腔經輸卵管、子宮、陰道可與外界相通。臨床上將卵巢和輸卵管稱為子宮附件，子宮附件炎主要是指這兩部分的炎症而言。
輸卵管分為以下4部分：
1. 子宮部 為貫穿子宮壁的一段，直徑最細，約1mm，以輸卵管子宮口開口於子宮腔。
2. 輸卵管峽 為緊貼子宮壁外麵的一段，短而狹窄，壁較厚，血管分布較少，水平向外移行為壺腹部。臨床上在此進行輸卵管結紮術，阻斷卵子與精子的結合途徑，以達到絕育的目的。
3. 輸卵管壺腹 是由輸卵管峽向外延續管徑最寬的部分，也是輸卵管最長的部分，約占輸卵管全長的2/3，行程彎曲。此部管壁薄而管腔較大，血供較豐富。卵子在此受精後，向內經輸卵管移入子宮而著床，若受精卵未能移入子宮，而在輸卵管中發育，即成為輸卵管妊娠。
4. 輸卵管漏鬥 是輸卵管末端膨大的部分，此部向後下方彎曲覆蓋於卵巢內側麵和後緣。漏鬥中央有輸卵管腹腔口，開口於腹膜腔。卵子經此口進入輸卵管。輸卵管腹腔口周圍，有許多鋸齒狀的突起，形狀如雨傘罩向卵巢，稱為輸卵管傘；其中一個最長的突起連於卵巢，稱卵巢傘。在手術時常以輸卵管傘作為識別輸卵管的標誌。
（三）子宮
子宮為壁厚、腔小的肌性器官，是孕育胎兒的場所，其形狀、大小、位置和結構隨年齡不同而異，並隨妊娠的影響而發生改變。
受精卵在輸卵管運行至子宮腔的途中，一麵移動，一麵繼續進行細胞分裂，於排卵後約第4天抵達子宮形成胚泡，胚泡進入子宮內膜的過程稱為著床或植入。胚泡在排卵後第8天左右，被子宮內膜識別吸附。胚泡可能分泌一種蛋白水解酶，使接觸胚泡的子宮內膜溶解，子宮內膜形成一個缺口，於是胚泡進入子宮內膜。然後缺口周圍的子宮內膜迅速增殖，修複缺口，於排卵後10～13天胚泡完全被埋入子宮內膜中。胚胎開始在這裏繼續發育。
如果卵子未能受精，前麵已經講到，未受精的卵子將退化、消失，因此也不會有後續的子宮內的著床。但通常在每一個月經周期中，月經的出現還是與子宮關係密切，或者可以說子宮正是月經（經血）發生的部位，關於這點將在後麵的“月經周期”中進行講解。
成年的子宮，像倒置的梨形，前後稍扁，長7～8cm，厚2～3cm，最大寬徑約4cm，重40～50g。子宮分為子宮底、子宮體、子宮頸3部分。子宮底位於兩側輸卵管子宮口水平以上；子宮下端長而狹細的部分為子宮頸，是腫瘤的好發部位；底與頸之間的大部分為子宮體。子宮頸長2.5～3cm，呈圓柱形，中部較粗，下1/3凸入陰道內，稱子宮頸陰道部；上2/3在陰道的上方，稱子宮頸陰道上部。子宮頸陰道上部與子宮體相接的狹細部，稱子宮峽。在非妊娠期，子宮峽不明顯，僅有1cm長，在妊娠期，特別是妊娠中期以後逐漸伸長，在妊娠末期此部可達7～11cm，形成所謂子宮下段。產科經常在此進行剖宮取胎；子宮下口通陰道，稱子宮口。
（四）陰道與前庭大腺
陰道是由黏膜、肌層和外膜組成的肌性管道，前後略扁，富於伸展性。陰道是女性的交接器官，也是導入精液、排出月經和娩出胎兒的通道。陰道下端以陰道口開口於陰道前庭，上端較寬大，包繞子宮頸陰道部。陰道壁與子宮頸陰道部之間形成的環狀凹陷，稱陰道穹。
陰道位於小骨盆中央，前方有膀胱和尿道，後方鄰直腸。臨床上可隔直腸前壁觸診子宮頸和直腸子宮陷凹。陰道下部穿經尿生殖膈，膈內的尿道陰道括約肌和肛提肌的纖維，對陰道有括約作用。
前庭大腺或稱Batholin腺，與男性尿道球腺相當，為黃豆大小的橢圓形小體，呈紅黃色，位於陰道口的兩側，前庭球的後方。其排泄管開口於小陰唇與處女膜之間的溝內，分泌物黏稠，有潤滑陰道前庭的作用。
二、月經周期
（一）月經周期概述
女性的生殖功能一生經曆幾個階段。在青春期以前，下丘腦等中樞係統尚未發育成熟，促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌很少，故卵巢的功能也未發育成熟。一般到12～15歲進入青春期，下丘腦中樞發育漸趨成熟，促卵泡激素（FSH）和黃體生成素（LH）分泌量開始增加，生殖活動表現出周期性變化，開始出現月經周期。18歲以後進入生育年齡。45～50歲，衰老的卵巢對FSH和LH不再發生反應，月經停止，即為絕經期。
月經的直接原因是子宮內膜剝落出血。這種周期性的子宮內膜剝落，產生流血現象，稱為月經。由月經來潮的第一天至下一次月經來潮的前一天所經曆的時間，稱為1個月經周期。月經周期的長短因人而異，平均28天，範圍為20～40天。一般每個人的周期是比較固定的。每次月經可持續3～5天。經血量一般為50～150ml。由於經血中含有纖溶酶原激活物和纖維蛋白溶解酶，故經血不凝固。月經期內，子宮內膜脫落形成創麵容易感染，故應注意保持外陰清潔和避免劇烈運動，避免月經期進行性交活動。
月經周期的調節是一個非常複雜的過程，主要涉及下丘腦、垂體和卵巢。下丘腦分泌GnRH，通過GnRH調節垂體分泌促性腺激素（包括LH、FSH等），垂體通過分泌促性腺激素來調控卵巢功能，包括促進卵泡生長發育、促進排卵及支持黃體功能等。由此啟動一個月經周期。
隨著優勢卵泡的成熟及排卵，卵巢分泌的性激素（主要是雌激素、孕激素）又反過來抑製下丘腦-垂體的分泌功能，不再繼續促進其他卵泡發育。如果此時卵子受精，則月經周期中止並進入妊娠期。如果卵子未能受精，則在一定時間內卵巢分泌發生變化，對下丘腦-垂體的抑製作用被解除，下丘腦“重新開始”分泌GnRH，誘發下一個月經周期。
下丘腦、垂體與卵巢之間相互調節、相互影響，稱為下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalam-pituitary-ovarian axis，HPOA或H-P-O）。從內分泌角度講，整個月經周期就是一個以GnRH、LH、FSH、雌激素與孕激素為代表的相互影響的激素分泌水平變化周期。
（二）月經周期劃分
在每個月經周期中，隨著卵巢分泌激素的周期性變化，子宮內膜也發生相應的改變。每一個月經周期，按卵巢變化分為兩個階段，即排卵前的卵泡期和排卵後的黃體期；如按子宮內膜變化，則可分為3期：月經期，持續3～5天；增殖期，持續10天；分泌期，持續14天。通常人們所使用的是按照子宮內膜變化所劃分的月經分期。通常月經期的第1天被稱為月經周期的第1天，但實際上，月經的發生標誌著子宮內膜周期的結束。
1. 增殖期 從月經停止到排卵為止，即月經周期的第5～14天。此期卵巢中卵泡生長發育並逐漸成熟；同時，發育中的卵泡分泌雌激素。在雌激素作用下，子宮內膜的上皮、腺體和螺旋小動脈迅速增生，表現為增殖期的變化，但腺體尚不分泌。卵泡到此期末發育成熟並發生排卵。因此在增殖期，尤其是增殖期末進行性交行為，容易受孕。
2. 分泌期 從排卵後到下一次月經前，即月經周期的第15～28天。排卵後的殘餘卵泡形成黃體，黃體繼續分泌雌激素和大量孕激素。在孕激素作用下，子宮內膜呈現分泌期的變化，子宮內膜變得鬆軟並富含營養物質，為受精卵著床和發育準備了條件。分泌期的前10天，卵子排出後，正在輸卵管內向子宮方向運動，尚未退化、消失，因此也是容易受孕的時期。
3. 月經期 從月經開始至出血停止，即月經周期的第1～4天。若排出的卵未受精，黃體於排卵後8～10天開始退化、萎縮。孕激素、雌激素分泌減少。子宮內膜失去這兩種激素的維持而發生變化，表麵內膜最後因缺血壞死而血管斷裂，內膜剝落出血，即月經來潮。出血過程中，子宮內膜剝落處得到修複，所以正常情況下出血量會逐漸減少並經過大約4天而最終停止。伴隨這一階段孕激素、雌激素分泌減少，卵巢對下丘腦-垂體的抑製作用被解除。下丘腦“重新開始”分泌GnRH誘發下一個月經周期。
三、卵巢的內分泌作用
卵巢可以分泌多種激素，其中主要有雌激素和孕激素，還有少量的雄激素。雌激素包括雌二醇、雌酮、雌三醇等，其中以雌二醇的分泌量最大，活性最強。目前，臨床應用人工合成的雌激素為己烯雌酚，其作用很強；孕激素由黃體細胞分泌，以孕酮作用最強。