第1章 胃痛1
胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主症的病證。
胃痛因其病變位於中脘，心口之下，故胃痛在古代文獻中也常稱為“心痛”或“心腹痛”“心胃痛”，民間也俗稱“胃口痛”或“心口痛”。胃痛病名始見於《靈樞·經脈》“脾，足太陰之脈……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得後與氣則怏然如衰。”唐代孫思邈將胃痛病因證治歸屬於“九種心痛”，後世醫家多宗“九痛”之說，金元時期豐富了胃脘痛的病因證治，明清醫家在總結前人經驗的基礎上正訛糾偏，使胃痛的辨證治療逐漸趨於成熟和完善。
第一節 名著經典精講
一、《黃帝內經》關於胃痛的病名、部位、疼痛特點及致病原因
1.《靈樞·經脈》：“脾足太陰之脈……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得後與氣則怏然如衰。”
這是最早提出胃痛的病名及伴隨的症狀。春秋戰國時期《黃帝內經》認為，胃為水穀之海，主受納、腐熟水穀，主通降、以降為順。若胃失通降，不僅可以影響食欲，而且可因食物在胃腸的停滯，發生口臭、脘腹脹滿甚則疼痛，以及大便秘結等症狀。如《素問·陰陽應象大論》所說：“濁氣在上，則生脹。”若胃氣失於通降，進而形成胃氣上逆，則可出現噯氣酸腐、惡心、嘔吐、呃逆等症。
2.《靈樞·邪氣髒腑病形》：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，飲食不下。”
最早對胃痛的病變部位進行了準確的描述。
3.《素問·舉痛論》：“寒氣客於腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛……寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”
4.《素問·至真要大論》：“太陽之勝，凝溧且至，非時水冰……寒厥入胃，則內生心痛。”
以上兩條提出了寒邪侵入人體是引起胃痛的原因之一。若外感寒邪，脘腹受涼，寒邪內客於胃；或飲食生冷，損傷脾胃，運化失職而寒邪停留。因寒邪凝結，阻滯氣機，故收引作痛。其痛多暴作，疼痛劇烈而拒按，並有喜暖惡涼，苔白，脈弦緊等特點。受寒深則寒凝加重，故其痛也增；得熱寒散，其痛可緩。
５.《素問·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷。”
最早論述了飲食不節，可損傷脾胃，是導致胃痛的一個常見原因之一。若飲食不節，暴飲暴食，過食肥甘厚味，或食物生硬難化，超過了機體的消化能力，停積於胃脘，可損傷脾胃。胃傷則胃氣壅滯，脾傷則脾運失職。故食滯胃脘，阻滯氣機而胃脘部脹痛拒按，胃氣上逆而為噯腐、嘔惡；進食則積增而痛著，吐後積減則痛緩。
6.《素問·至真要大論》：“濕淫所勝……民病飲積心痛。”
7.《素問·六元正紀大論》：“土鬱之發……故民病心腹脹，腸鳴而數為後，甚則心痛，脅，嘔吐霍亂，飲發注下，腫身重。”
以上兩條最早和較全麵地概括了痰濕所致的胃痛腹脹之證，也是胃脘痛的常見證型之一。本證多因嗜飲酒漿，暴飲濕盛，傷及脾胃；或居處卑濕，或冒雨涉水，或天時濕盛，致水濕中阻而致胃痛。
二、張仲景《傷寒論》、《金匱要略》以心下痛論治
1.《傷寒論·辨太陽病脈證並治》第105條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”
2.《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》：“虛勞裏急，諸不足，黃芪建中湯主之。”
從以上條文可以看出，小建中湯所主之證，均係虛勞所致，此言虛勞，即指中焦虛寒，陰陽不和。脾胃為後天之本，營衛氣血生化之源，中焦虛寒，不得溫煦，寒主收引，故脘腹時痛，喜得溫按，按之痛減。脾虛則失生化之源，而無水穀之精以濡養髒腑，四肢百骸，致生虛勞裏急，心悸而煩，甚則虛勞發熱等。
東漢醫家張仲景所創立的小建中湯為甘溫補虛代表方劑，用於虛勞病陰陽兩虛，而偏於陽虛者為宜，使用時以胃脘時痛，喜得溫按，按之痛減，麵色無華，舌淡，苔白滑等為辨證要點。本方之“甘溫除熱”，是對陰陽失調所致的虛熱，每因勞累後發作或加重，伴神疲肢冷者，亦常應用。若裏寒重，可改桂枝為肉桂，或加花椒，氣滯者加木香，便溏者加白術。
本方加黃芪名為“黃芪建中湯”。應用於小建中湯證兼陽虛發熱，自汗盜汗，四肢倦怠，神疲短言等症。
3.《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證並治》：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”
上條文論述了少陽證兼有陽明裏實熱證所致的胃脘部脹滿、疼痛，臨證時用大柴胡湯治療。大柴胡湯由小柴胡湯去人參、甘草，合小承氣湯去厚樸，並加芍藥組成，是以和解少陽為主，輕瀉熱結之方。
4.《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證並治》：“心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可近，大建中湯主之。”
本條文論述了中陽衰弱，陰寒內盛，寒邪凝滯中焦，氣血不通，陽氣不布，胃失和降所致的脘腹劇痛且冷，四肢厥冷，嘔不能食等症，用大建中湯治療。本方有溫中散寒，降逆止痛的作用，且溫中散寒之力較強，常用於虛寒性胃痛、腹痛、嘔吐、蟲積、疝瘕等。以脘腹劇痛且冷，痛不可近，舌淡苔白滑，脈細緊為辨證要點。
三、孫思邈《備急千金要方》九種心痛之說
《備急千金要方·心腹痛》：“九種心痛：一蟲心痛，二注心痛，三風心痛，四悸心痛，五食心痛，六飲心痛，七冷心痛，八熱心痛，九來去心痛。”
唐代醫家孫思邈的《備急千金要方》所說九種心痛應該是引起九種心痛的原因。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中雲：“九痛丸：治九種心痛。”，所以九種心痛之說從漢代即有之，但張仲景有方無症。張仲景其九痛丸方藥組成為：附子三兩（炮），生狼牙一兩（炙香），巴豆一兩（去皮心熬研如脂），人參一兩，幹薑一兩，吳茱萸一兩。方中附子、巴豆散寒冷而破堅積；狼牙殺腹中之蟲，而主胸下積癖；吳茱萸溫肝止痛，專主心腹冷痛；幹薑溫中守而不走；人參理中氣而補胃氣。合而用之，共奏“溫中散寒，開結逐瘀，殺蟲止痛”之功。臨床多用此方治療寒積，蛔厥和頑痰冷飲，瘀血結聚而致胃脘及心腹疼痛。兼治“卒中惡，腹脹痛，口不能言，又治連年積冷，流注心胸痛，並冷衝上氣，落馬墜車血疾等皆主之。”從組方來看九痛丸隻能治療蟲積及寒積心痛。