第4章腎係病證3
第三節遺尿
遺尿亦稱“尿床”，是指3－5周歲或以上小兒不能自主控製排尿，睡中小便自遺，醒後方覺的一種病證。發病與元氣不足，肺、脾、腎功能失調有關。
一、診療思維
（一）病因病機分析
遺尿的發病機製雖然主要在於膀胱失於約束，然而與肺、脾、腎功能失調，以及三焦氣化失司都有關係。其主要病因病機為腎氣不足，膀胱虛寒。
1．腎氣不足是遺尿的主要病因，多由先天稟賦不足引起，如早產、雙胎、胎怯等，使元氣失充，腎陽不足，下元虛冷，不能溫養膀胱，膀胱氣化功能失調，閉藏失職，不能製約尿液，而為遺尿。
2．肺脾氣虛素體虛弱，屢患咳喘瀉痢，或大病之後，脾肺俱虛。脾虛運化失職，不能轉輸精微，肺虛治節不行，通調水道失職，三焦氣化失司，則膀胱失約，津液不藏，而成遺尿。
3．心腎失交患兒常見心火偏旺，日間玩耍過度；腎陰偏虛，則五心煩熱，舌紅少津。火旺水虧，心腎失交，水不製火，則多夢遺尿。
4．肝經濕熱平素性情急躁，所欲不遂，肝經鬱熱，或肥胖痰濕之體，肝經濕熱蘊結，疏泄失常，且肝之經絡環陰器，肝失疏泄，影響三焦水道的正常通利，濕熱迫注膀胱而致遺尿。
此外，亦有小兒自幼缺少教育，沒有養成夜間主動起床排尿的習慣，任其自遺，久而久之，形成習慣性遺尿。
稟賦不足→腎陽不足，下元虛寒，開闔失司
病後失調→肺脾氣虛，上虛不能製下
心腎失交→水火不濟，神失所主
濕熱內蘊→肝經濕熱，疏泄失利，熱迫膀胱→膀胱失約→遺尿
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①發病年齡在3周歲以上。
②睡眠較深，不易喚醒，每夜或隔天發生尿床，甚則每夜遺尿1～2次以上者。
③尿常規及尿培養無異常發現。
④X線檢查，部分患兒可發現隱性脊柱裂，或做泌尿道造影可見畸形。
（2）鑒別診斷
①熱淋：熱淋也可出現尿床，但可見尿次頻繁，伴尿痛尿急，尿常規檢查有白細胞、紅細胞，尿培養陽性。
②神經性尿頻：其特點是患兒在白天尿急尿頻，入睡後尿頻消失。
③尿失禁：患兒尿液不能控製，不分晝夜，不分覺醒或睡眠。多為先天發育不全或腦病後遺症的患兒。
2．辨證思維主要辨髒腑。腎虛遺尿，夜尿多而清長，畏寒肢冷，神萎智弱；脾肺氣虛，尿短而頻，神疲氣弱，容易出汗；肝經鬱熱，尿少色黃，臊臭異常，煩躁口幹。
（三）治則思維
以溫腎固澀，補肺健脾，疏肝清熱為主。並配合針灸、外治、激光等綜合療法，以增強療效。
（四）辨證論治
1．脾肺氣虛
【證候】睡中遺尿，少氣懶言，神倦乏力，麵色少華，常自汗出，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄，脈細少力。
【辨證】脾肺氣虛，三焦氣化不利，膀胱失約，故睡中遺尿。脾肺氣虛，輸化無權，氣血不足，不能上榮於麵，故麵色少華；不能榮心養神濡養肢體，故神倦乏力。肺氣虛則少氣懶言，常自汗出；脾氣虛則食欲不振，大便溏薄。舌淡苔薄，脈細少氣，均為氣虛之象。
【治法】益氣健脾，固澀小便。
【主方】補中益氣湯合縮泉丸加減。
【處方舉例】黃芪15g，黨參12g，白術10g，升麻10g，柴胡6g，當歸10g，陳皮6g，益智仁10g，山藥15g，烏藥10g，炙甘草6g。（以5歲為例）
2．腎氣不固
【證候】睡中經常遺尿，甚者一夜數次，尿清而長，醒後方覺，神疲乏力，麵白肢冷，腰腿酸軟，智力較差，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。
【辨證】腎氣虛弱，膀胱虛冷，不能製約，故睡中經常遺尿，且尿量多而清長。腎虛真陽不足，命門火衰，故神疲乏力，麵白肢冷。腰為腎之府，骨為腎所主，腎虛故腰腿酸軟。腎主髓，腦為髓之海，腎虛腦髓不足，故智力較差。舌質淡，苔薄白，脈沉細無力，均為腎氣不足、下元虛寒之象。
【治法】溫補腎陽，固澀小便。
【主方】桑螵蛸散合鞏堤丸加減。
【處方舉例】桑螵蛸10g，龜甲（先煎）10g，熟地黃10g，製附子9g，菟絲子10g，補骨脂10g，韭菜子10g，益智仁10g，五味子10g，茯苓15g。（以5歲為例）
3．心腎失交
【證候】夢中遺尿，寐不安寧，煩躁叫擾，白天多動少靜，難以自製，或五心煩熱，形體較瘦，舌質紅，苔薄少津，脈沉細而數。
【辨證】白天玩耍過度，夜間夢中小便自遺。心火偏旺而寐不安寧，煩躁叫擾，腎陰偏虛而五心煩熱，舌紅少津，水火失濟，心腎失交，膀胱失約而遺尿。
【治法】清心滋腎，安神固澀。
【主方】導赤散合交泰丸加減。
【處方舉例】生地黃12g，竹葉10g，通草5g，黃連3g，肉桂10g，甘草6g。（以5歲為例）
4．肝經濕熱
【證候】睡中遺尿，尿黃量少，尿味臊臭，性情急躁易怒，或夜間夢語磨牙，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦數。
【辨證】肝經濕熱，蘊伏下焦，耗灼津液，迫注膀胱，故睡中遺尿，尿黃量少，尿味臊臭。肝經有熱，肝火偏亢，故心情急躁易怒；肝火內擾心神，故夢語磨牙。舌紅，苔黃膩，脈弦數，均是肝經濕熱之象。
【治法】瀉肝清熱利濕。
【主方】龍膽瀉肝湯加減。
【處方舉例】龍膽草10g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉10g，車前子（包）10g，當歸10g，生地黃12g，柴胡10g，甘草6g。（以5歲為例）
（五）病程觀察
1．在脾肺氣虛證型中，常自汗出，加煆牡蠣15g，五味子10g，潛陽斂陰止汗；食欲不振，便溏，加砂仁6g，焦神曲10g，運脾開胃，消食止瀉；痰盛身肥，加蒼術10g，生山楂15g，半夏12g，燥濕化痰；困寐不醒，加石菖蒲10g，麻黃5g，醒神開竅。
2．在腎氣不固證型中，神疲乏力，納差便溏，加黨參12g，白術10g，山楂10g，益氣健脾和中助運；智力較差者，加人參10g，菖蒲10g，遠誌10g，補心氣，開心竅。
3．在心腎失交證型中，若係陰陽失調而夢中遺尿者，可用桂枝加龍骨牡蠣湯，調和陰陽，潛陽攝陰。若係肝經濕熱，疏泄太過而致尿床，可用龍膽瀉肝湯清熱利濕，緩急止遺。
4．肝經濕熱證型中，夜寐不寧加黃連3g，竹葉10g，連翹10g，清心除煩；尿味臊臭重，舌苔黃膩，加黃柏10g，滑石（包）10g，清利濕熱。若痰濕內蘊，困寐不醒者，加膽南星10g，半夏12g，菖蒲10g，遠誌10g，清化痰濕，開竅醒神。若久病不愈，身體消瘦，舌紅苔少，脈細數，雖有鬱熱但腎陰已傷者，可用知柏地黃丸，滋腎陰，清虛火。
(六)預後轉歸
本病大多病程長，或反複發作，重症病例白天睡眠時也會發生遺尿，嚴重影響患兒的身心健康。無器質性疾病的夜間遺尿症常是良性自限性疾病。應首先排除本症對小兒情緒的影響，給以信心和支持，避免過多的檢查及處理。未經治療的本症每年有10%～20%的緩解率，且隨年齡增長而增加。
(七)預防與調護
1．自幼兒開始培養按時和睡前排尿的良好習慣。
2．積極預防和治療能夠引起遺尿的疾病。
3．對於遺尿患兒要耐心教育引導，切忌打罵、責罰，鼓勵患兒消除怕羞和緊張情緒，建立起戰勝疾病的信心。
4．每日晚飯後注意控製飲水量。
5．在夜間經常發生遺尿的時間前，及時喚醒排尿，堅持訓練1～2周。
(八)療效評定
1治愈經治後未再遺尿。
2好轉遺尿次數減少，睡眠中能叫醒排尿。
3未愈遺尿無變化。
二、名家醫案
1．馬蔭篤醫案——肺脾氣虛
王某，女，13歲。
【初診日期】1970年8月13日。
【主訴】尿床9年。
【現病史】患兒尿床9年。每夜尿床不能自控，久治無效，現麵色白，肌肉瘦弱，身困乏力，精神疲倦，寐時夢多。伴有頭暈，納少厭食，大便溏瀉，日2～3次。
【查體】脈象細緩，舌質淡紅少苔。
【診斷】遺尿（中醫：遺尿）。
【辨證】肺脾氣虛。
【治法】補肺益脾，固澀膀胱。
【方藥】生黃芪、黨參、生薏苡仁各12g，炒熾殼6g，升麻、益智仁、覆盆子各10g，製馬錢子15g。3劑，水煎服。
二診：3夜僅尿床一次，已能自知，納食增加。原方又服8劑，患兒尿床糾正，頭暈消失，大便日一次，成形，麵色轉紅潤。停藥觀察2年，未再發作。
【按語】本案辨證屬肺脾氣虛，水道失其製約，下關不固，治宜益氣、健脾、固澀之法，方選補中益氣湯合縮泉丸加減。方中黃芪、黨參補氣；炒熾殼、升麻升舉陽氣；薏苡仁健脾淡滲；益智仁、覆盆子溫脾固澀。肺脾之氣得補、膀胱之氣得固，則遺尿可愈。
[選自馬蔭篤中醫兒科臨床精華銀川：寧夏人民出版社，1996，178]
2．俞景茂醫案——肺脾氣虛
某孩，女，5歲。
【初診日期】1991年4月10日。
【現病史】患兒反複感冒，白天小便次數較多，夜間尿床，每晚約2次以上。呼之能醒，但往往呼醒時已尿出。其父幼時有相同病史。
【查體】舌淡紅，苔花剝如地圖舌，脈數不整。
【實驗室檢查】尿常規檢驗未見異常。血常規提示輕度貧血。骨盆攝片未見脊柱隱裂。
【診斷】遺尿（中醫：遺尿）。
【辨證】肺脾氣虛。
【治法】補肺益脾，固澀膀胱。
【方藥】遺尿停膠囊（含菟絲子、韭菜子、補骨脂、黃芪、五味子、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子、炙麻黃、生梔子），每服15g，1天3次。
1周後，白天小便次數明顯減少，夜間尿床次數也明顯減少，有時主動起床小便，或呼醒家長要小便，2周後遺尿未作。繼服6周，隨訪1年未複發。
[選自俞景茂，等．遺尿停治療遺尿症的臨床觀察．中醫雜誌，1993，（7）：421]
3．朱瑞群醫案——腎氣不足
陸某，女，5歲。
【主訴】尿床半年餘。
【現病史】遺尿半年餘，每周1～2次，近半個月來每晚遺尿1～2次，且睡後不易喚醒。