[第1章糖尿病腎病的流行病學及其自然病程]1（1）
糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是1型及2型糖尿病（diabetic mellitus，DM）最常見的並發症之一，亦是1型糖尿病的主要死因。糖尿病腎病又稱糖尿病腎小球硬化症（diabetic glomerulopathy）。1936年，Kimmelstiel和Wilson首次在8例糖尿病患者身上發現本病，故又稱KimmelstielWilson綜合征。目前，糖尿病腎病與本綜合征為同義語。隨著糖尿病（特別是2型）發生率的逐漸上升，DN的發病人數也相應增加。胰島素的應用使酮症酸中毒等急性並發症所致死亡明顯減少，慢性並發症如心血管、腎髒病等已成為目前麵臨的最主要問題。特別是一旦腎髒受累出現持續性蛋白尿，則腎髒病變往往是不可逆轉的，最終在較短的時間內進入終末期腎衰竭（腎功能衰竭，ESRD）。目前DN所致ESRD已成為歐美等發達國家的首要原因。在我國雖然尚無大樣本的確切資料，但在各大透析中心，DN所致ESRD，需行維持透析的病人數每年都以驚人的數字在增加已是不爭之事實。全世界每年要花費大量人力、物力、財力用於這些病人的維持治療。從醫療保健和發病率及病死率的角度考慮到此病的耗資，減緩或預防糖尿病腎病的發生尤為重要。因此，糖尿病腎病的早期防治至關重要，可降低患者的病死率，並具有良好的衛生經濟學價值。當前對DN危險因素的了解不甚清楚。有關發病率的統計也眾說紛紜。
第一節糖尿病腎病的流行病學
一、糖尿病腎病的發生率
糖尿病（DM）的發生率在20世紀70年代約為1%，目前已升至3%～5%，腎髒累及但未構成DN診斷者占30%～35%（臨床上出現微量蛋白尿）。DN的發生率存在種族差異，美洲印第安人最高，其次是黑人，亞洲人相對低些。1型和2型糖尿病的DN發生率及DN出現的時間有明顯不同。1型的發生率可高達40%，而2型則在20%左右。由於糖尿病（DM）中2型人數占90%，2型DM所致的DN在絕對人數上要遠遠超過1型DM，且該趨勢還在上升。
Clive Cockram 1998年和2001年亞洲糖尿病防治研究結果表明，1998年糖尿病腎髒並發症發生率的情況為微量清蛋白（白蛋白）尿的發生率至少是視網膜病變的3倍。2001年的情況為：對63%的患者進行了血清肌酐篩查，35%的患者>20mg/L，患者的腎功能惡化情況非常嚴重。21%的患者檢測了尿微量清蛋白，其中78%患者尿蛋白陽性。67%的患者測定了尿蛋白，令人吃驚的結果是尿蛋白>300mg/L（+，，，>）的占13%。兩次調查結果腎功能情況相似，都令人不滿意。
2001年亞洲多國家多中心的糖尿病資料搜集（DC DCP）研究結果表明，中國DM相關腎髒並發症的情況為：調查2 184例患者（主要為2型DM）中，64%測量了血Cr，4%患者血Cr>20mg/L（1768μmol/L）。調查2 129例患者（主要為2型DM）中，32%患者檢測了尿蛋白，13%患者有微量清蛋白尿。
黎磊石等對4 298例成年人腎小球疾病病理類型及流行病學特點進行研究發現，在繼發性腎小球腎炎（SGN）中，代謝性疾病腎損害占103%，其中以糖尿病腎病占多數，為67%。
曾彩虹等對120例經皮腎活檢確診的老年（≥60歲）腎髒疾病患者進行流行病學及病理類型研究發現，120例中繼發性腎髒病占全部病例的358%，其中最多見的是糖尿病腎病（1417%），老年人繼發性腎髒病的病理類型以糖尿病腎病最常見。
劉淑蓉等對1 162例糖尿病患者進行流行病學調查：糖尿病血管並發症中，大血管病變占384%，微血管病變占642%，中國人血管並發症發生率與西方國家比較，具有微血管並發症高，而大血管並發症低的特點。830例糖尿病人大小血管並發症調查：微血管病變並發症中糖尿病腎病137人（165%），糖尿病視網膜病變210人（253%），糖尿病神經病變186人（224%），合計553人（642%）。
為積極開展對糖尿病的防治，袁申元等在1994年對北京地區年齡≥25歲、城市農村各半的20 682人群進行標準饅頭餐試驗，以饅頭餐後2小時血糖≥67mmol/L者1 566人施以OGTT、胰島素、血脂、尿清蛋白及血壓（BP）、ECG檢查。結果表明：北京地區糖尿病（DM）患病率為344%，比1980年增高48倍，糖耐量減低（IGT）患病率為326%，北京近郊和遠郊農村DM和IGT患病率都明顯高於城區（P<0001）。（體重指數）BMI≥25和BP>187/120kPa(140/90mmHg)者DM和IGT的患病率明顯高於BMI <25和BP≤187/120 kPa者，患病率隨年齡增加呈等倍級數遞增。本次調查而診斷的DM組中，已並發冠心病者占2696%，並發早期糖尿病腎病者占328%。
糖尿病並發症問題在我國非常嚴重，糖尿病學分會2001年對我國大陸除西藏以外30個省市大醫院住院的糖尿病病人並發症進行調查，發現3/5合並高血壓或心腦血管病變，1/3合並糖尿病腎病，1/3合並眼病。73％糖尿病患者患有一種以上的並發症，整個糖尿病防治形勢十分嚴峻。
糖尿病腎病是糖尿病患者的主要死亡原因之一。晚期糖尿病腎病可以導致腎衰竭。據我國1999年的初步統計，血液透析的患者中此病為第2位，約占135%；在腹膜透析的患者中此病為第三位，約占120%。根據情況分析，今後我國的DN患者必將大幅度增加，糖尿病腎病也將成為21世紀臨床醫師麵臨的一個重要問題。
（一）不同人群、種族的發生率差異
DN的發生率在不同的人群有一定的差異(70%～479%)。糖尿病腎病的發生率也有種族差異，病程>20年的美國比馬印第安人和日本人糖尿病腎病的發生率為50%～60%，美國黑人2型糖尿病導致終末期腎病比其他人種高2～6倍，墨西哥裔美國人則高45～6倍。
（二）1型和2型DM並發DN的發生率差異
由於遺傳等因素的影響，並非全部糖尿病患者都會發生糖尿病腎病，1型和2型糖尿病中腎病的發生率也有所不同。典型的糖尿病腎病多見於1型糖尿病，幾乎50%的1型糖尿病患者合並糖尿病腎病，在糖尿病病程10～20年時，其發生率最高，30%的1型糖尿病患者死於腎衰竭（腎功能衰竭）。在2型糖尿病患者中，隨年齡增長及病程延長，發生糖尿病腎病的危險性也隨之增加，起病20年以後蛋白尿的累計發生率在25%～50%。2型糖尿病患者中由於糖尿病腎病常與大血管病變共存，其精確的發生率很難確定。據一般統計1型糖尿病患者腎病的發生率為30%～40%，2型糖尿病為20%～60%。我國1型糖尿病患者DN的發生率為30％～40％，2型糖尿病為15％～20％。
在美國糖尿病患者中每年有4 000人患有終末期腎髒疾病。這占因終末期腎髒疾病治療患者的1/3，花費相當多的醫療費用。在2種主要類型糖尿病中，腎病的累計發病率是不同的。1型糖尿病患者病程達20年後有30%～40%的機會患糖尿病腎病，與之相比，2型患者的發生率低於1型，僅15%～20%的2型患者發展到有臨床表現的腎病。然而因為2型患者的人數眾多，在美國及世界其他地區，伴有終末期腎病的2型患者多於1型。更好的血糖控製及更為有效的降壓治療如應用血管緊張素轉化酶抑製藥（ACEI）都可減少糖尿病終末期腎病的發生。
（三）DN發生率以及DN所致ESRD病死率同步上升的原因分析
2型糖尿病占全部糖尿病的90%以上，因此2型糖尿病導致的腎病占主導地位。我國成人糖尿病的患病率近20年增加了約5倍，估計目前我國糖尿病人群約為4 000萬，以糖尿病腎病的發生率為10%計算，則有400萬糖尿病腎病患者。隨著2型糖尿病患病率的不斷增高，糖尿病患者的壽命延長，發生糖尿病腎病的總人數還會大大增加。糖尿病腎病在美國和歐洲已成為引起終末期腎病（ESRD）的最常見病因，美國由糖尿病腎病導致ESRD的病人約占全部ESRD的40%，1997年糖尿病腎病ESRD病人的治療費已超過156億美元。近年研究表明，適時應用一些幹預手段可使糖尿病腎病的發生發展在很大程度上得到改善。
另外，由於醫療條件的改善，糖尿病腎病發展到終末期腎病後，越來越多的患者有條件接受透析或腎移植治療，這些因素導致糖尿病腎病的患病率顯著增加。隨著我國經濟的快速發展，發達地區的不斷增多，糖尿病腎病在終末期腎病中的比例必將迅速增加，此點必須引起嚴重關注，應大力加強糖尿病的早期防治。
二、糖尿病腎病發生、發展的相關
危險因素（預測因素）引起糖尿病腎病的危險因素包括血糖控製程度，高血壓，血脂異常，蛋白尿，胰島素抵抗，高尿酸血症，高敏C反應蛋白，同型半胱氨酸，患者的性別、年齡及DM病程，遺傳因素，其他環境因素如吸煙、高蛋白飲食、體質因素（腹型肥胖）以及DM其他慢性並發症如糖尿病視網膜病變（DR）、糖尿病心血管病變等等。
孫麗榮等隨機抽取糖尿病（DM）患者1 211例，根據24ｈ尿清蛋白排泄率（UAER）將其分為3組：正常清蛋白尿組，UAER≤20μg/min；微量清蛋白尿組UAER為21～199μg/min；大量清蛋白尿組UAER≥200μg/min，3組互為對照比較研究。結果：①相關分析示UAER與年齡、病程、餐後血糖（PBG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血清尿酸（SUA）、三酰甘油（TG）、纖維蛋白原（FIB）、餐後胰島素（PINS）、胰島素抵抗指數（IR）和24ｈ尿尿酸（UUA）等多變量呈正相關；②回歸分析示病程、24h UUA、TC、FIB、IR為DN的獨立危險因素。該研究結果表明，DN的危險因素有多種，主要與胰島素抵抗、血膽固醇（TC）、FIB及24h UUA排量增加有關。２型糖尿病腎病發病機製複雜，影響因素眾多。該研究發現２型DM患者存在多種DN的危險因素，結果提示一種代謝紊亂存在往往伴有其他代謝紊亂。由正常清蛋白尿（MAU）組達高峰後開始回落，說明MAU階段IR以高胰島素血症為主，進入DM晚期胰島素水平已不能反映IR的狀況，以IR來分析DN的危險因素更合理。該研究提示，病程、IR、24hUUA排泄量、TC、FIB是DN的主要危險因素。病程在DM並發症相關危險因素中是不可控製的因素，代謝控製不良的DM發生５年後開始出現MAU。因此，通過改善代謝應該可以延緩並發症的發病時間。高TC血症是DN發生發展的重要危險因素在多數學者中已達共識。DM患者血FIB含量增加與血漿纖溶酶原激活物抑製物１（PAI1）水平升高有關，結果導致的動脈粥樣硬化和血栓形成將加速腎髒的損害。該研究進一步證實，DN的發生率高、知曉率低，多數DN的危險因素未得到良好的控製，缺乏廉價有效的綜合治療，對其危險因素認識不足、治療不充分是DM並發症治療中常見的問題。