第四章3
豬 苓 湯
【來源】
本方來源於《傷寒論》，相關原方如下：
1．若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（223）
2．少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）
講解
1．單從（223）條分析，很難區分豬苓湯與五苓散，因五苓散主治“脈浮，小便不利，微熱消渴”。但二方有著很大的不同，五苓散主治水飲內停兼表寒證；而豬苓湯主治水熱互結證。
2．本方主治證見脈浮，發熱，渴欲飲水，下利，咳嗽，嘔吐，心煩，失眠等。而多以小便不利、下利、失眠等為使用本方的著眼點。
【組成】
豬苓去皮茯苓澤瀉阿膠滑石各一兩。
1．滑石為礦物類藥物，可以是塊狀物，也可以是粉末狀。過去可能是以塊狀物入藥，故不需包煎。而現在為充分煎出有效成分，已加工成粉末，故需包煎。
2．方中四藥利水瀉熱，使濕熱之邪從小便排出，特別是治療濕熱之邪搏結於泌尿係者，加阿膠的作用就在於止血。故本方主要治療濕熱之邪搏結於泌尿道而傷陰動血的尿血證。
【劑量】
1．本方是漢代方劑，劑量換算如下：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石各15g。
2．現代臨床應用本方的參考劑量為豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石各9～15g。
【用法】
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消。溫服七合，日三服。
1．豬苓、茯苓、澤瀉、滑石（包煎），加水四升，煎取二升，去渣滓，藥汁烊化阿膠。每服七合，日三服。
2．現代用法是將四藥常規煎煮，阿膠烊化，分2次溫服。
【配伍】
利水滲濕藥與清熱養陰藥的配伍：這種配合方法實際上是本方全方的配伍特點，二組藥物配伍，則利水而不傷陰，養陰而不戀邪，可使水濕得利，邪熱得清，而諸症自除。
【應用】
本方原為水熱互結於下焦而設，症見小便不利，發熱，口渴欲飲，或心煩失眠，或咳嗽，或嘔吐，或下利，舌體大多胖大，苔白膩或黃膩，脈細數等。
現代多用本方治療急慢性腎炎、尿路結石、腎盂腎炎、腎積水、膀胱炎、尿道炎等泌尿係統疾病，咯血、子宮出血等出血證，以及急慢性腸炎、肝硬化腹水、失眠、遺精等辨證為水熱互結而陰傷者。
從臨床報道來看，本方最多用於泌尿係統疾病而見小便不利、尿頻、尿痛或滴瀝不暢者，這由方中諸藥的作用也可以推出。二苓、澤瀉、滑石四藥均能利尿通淋，可用於淋證的治療，而阿膠具有良好的止血作用，故本方不僅用於泌尿係感染，對於尿血者，又具有止血作用。如《古方便覽》載一男子，患血淋二、三年，一日血大出，痛不可忍，頃刻二、三升，目眩不知人事，即予豬苓湯，漸收效，後不再發。
嶽美中治一慢性腎盂腎炎，因體質較弱，抗病能力減退，長期反複發作，經久治療不愈。發作時有高熱，頭痛，腰酸腰痛，食欲缺乏，尿意窘迫，排尿少，有不快與疼痛感。尿檢查發現膿細胞，上皮細胞，紅、白細胞等。尿培養有大腸杆菌。辨證：濕熱侵及下焦，屬淋證範疇。治宜清利下焦濕熱，選用豬苓湯：豬苓12g，茯苓12g，滑石12g，澤瀉18g，阿膠（烊化兌服）9g。服6劑後，諸症即消失。（《嶽美中醫案集》）
本方對泌尿係結石有明顯的療效，因四逆散具有解痙止痛作用，合用可提高結石的排出率。日本23個大學醫學部泌尿科教研室組成的研究協作組於1979年10月－1980年9月用本方治療尿路結石患者1369例，其中服藥3個月以上或雖服藥3個月以內但已排石的患者共1062例，其自然排石者797例，排石率為75%。（《國外醫學·中醫中藥分冊》，1982；3：142）
對於慢性的腹瀉伴有失眠煩躁者，本方也是對證之方，這與本方《傷寒論》的原文相一致，即“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者”。
本方與五苓散不同，二方同用二苓、澤瀉，均能利尿。但五苓散配白術補氣利尿、配桂枝助陽化氣，所以能調節水液代謝，是水液代謝的調節劑，而非單純的利水劑；本方配伍滑石加強利尿作用，配伍阿膠防止諸藥過度利尿而傷陰，同時具有止血作用，可見本方是利尿止血劑，而非水液代謝的調節劑。
【加減】
本方最常用於泌尿係統疾病，特別是泌尿係統的感染，若見尿血者，可酌加白茅根、血餘炭等；若見尿頻、尿急者，可配伍四逆散以解痙止痛；若見尿路結石者，可加入金錢草、雞內金、鬱金等；若尿路積水明顯者，可配伍五苓散以利水消腫。
【名家論述】
1．《醫方考》明·吳昆
傷寒少陰下利而主此方者，分其小便而下利自止也。傷寒渴欲飲水，小便不利，而主此方者，導其陽邪由溺而泄，則津液運化，而渴自愈也。又曰：豬苓質枯，輕清之象也，能滲上焦之濕；茯苓味甘，中宮之性也，能滲中焦之濕；澤瀉味鹹，潤下之性也，能滲下焦之濕；滑石性寒，清肅之令也，能滲濕中之熱。四物皆滲利，則又有下多亡陰之懼，故用阿膠佐之，以存津液於決瀆爾。
2．《傷寒來蘇集》清·柯琴
脈證全同五苓，彼以太陽寒水，利於發汗，汗出則膀胱氣化而小便行，故利水之中仍兼發汗之味；此陽明燥土，最忌發汗，汗之則胃亡津液，而小便更不利，所以利水之中仍用滋之品。二方同為利水，太陽用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之證，桂枝以散寒，白術以培土也；陽明用豬苓者，因熱邪在胃中，故有自汗證，滑石以滋土，阿膠以生津也。散以散寒，湯以潤燥，用意微矣。
3．《血證論》清·唐宗海
此方專主滋陰利水，凡腎經陰虛，水泛為痰者，用之立效。取阿膠潤燥，滑石清熱，合諸藥皆滋降之品，以成其祛痰之功。痰之根原於腎，製肺者治其標，治腎者治其本。
真 武 湯
【來源】
本方來源於《傷寒論》，原文如下：
1．太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，陣陣欲擗地者，真武湯主之。（82）
2．少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）
講解
本方主治症多而複雜，如發熱、心下悸、頭眩、身顫動、腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、咳嗽、下利、嘔吐等，症狀雖多，但總由陽虛水停所致。
【組成】
茯苓三兩芍藥三兩白術二兩生薑三兩，切附子一枚，炮，去皮，破八片。
1．附子在現代的應用中，大多炮製後方可應用，藥房中大多無生品，以其毒性較大的緣故。但在張仲景的方劑中，用於回陽救逆時生用，如四逆湯、通脈四逆湯等；用於其他方麵的治療，則大多炮用，如麻黃細辛附子湯、腎氣丸等。無論是生用，還是炮用，都要去皮，確能使其毒性降低。
在四逆湯的講解中，對目前附子存在的問題已經談了許多，在此補充一點，筆者認為應用較大劑量附子時，要以確保安全為前提，常采取以下措施：一是先煎久煎，二是必須配伍。如何配伍？
一是配伍薑。生薑最佳，幹薑亦可。使用時大多選用生薑，且生薑的量要大於附子量，筆者所用附子的最大劑量為60g，機器煎藥，先煎了多長時間，並不知道。配伍生薑的量在90g以上，服藥後的感受：①有辛辣感，但入胃之後約5分鍾即消失；②味過鹹，似膽巴未漂洗幹淨。
二是配伍甘草。生、炙均可，但量一般不大，10g即可。
2．附子具有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛等多種作用，“益火之源，以消陰翳”，在本方中主要起溫腎助陽、化氣利水的作用。主水雖在腎，製水則在脾。“兵來將擋，水來土淹”，以土製水，故方中白術、茯苓健脾利濕以製水。生薑既能宣散水濕，又能製藥附子的毒性。芍藥在方中的作用有三：《本經》記載本品能“利小便”，這是在本方中的一個作用；二是本品能夠緩急止腹痛；三是可製約附子、白術、茯苓的溫燥之性，並防諸藥過利傷陰。五藥合用，共奏溫陽化氣，健脾利水之功。
【劑量】
1．附子一枚約重15g。
2．本方是漢代方，劑量換算如下：茯苓45g，芍藥45g，白術30g，生薑45g，炮附子15g。
3．現代應用的參考劑量為茯苓15～30g，白芍10～20g，白術10～20g，生薑10～20g或幹薑5～10g，炮附子5～15g。
【用法】
以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
1．仲景方的藥量大多為一日量。從“煮取三升”，而“溫服七合，日三服”來看，似乎一天之內服用“二升”，而非“三升”。故筆者認為“三升”是“二升”之誤。
2．現代用法一般先煎附子30分鍾，再加入餘藥，煎取300～400ml，分2次溫服。
【配伍】
1．真武湯合苓桂術甘湯
加甘草，即為真武湯合苓桂術甘湯。真武湯主治腎陽不足，水濕內停之陰水；而苓桂術甘湯主治脾陽不足，水濕內停之痰飲證。二方合用，主治脾腎陽虛之水濕內停，如水腫、眩暈等。
2．肉桂 加肉桂，以增強本方助陽化氣的作用，用於腎陽不足，水濕內停兼見陰寒內盛者，如患者不僅出現水腫、眩暈等水濕內停證，兼見慢性腹瀉、遇食生冷加重者，可加肉桂。
【應用】
本方是治療陽虛水腫的代表方劑，涉及的髒器是腎與脾，症見水腫，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛，下利，苔白，脈沉等，或伴有頭暈，心悸，肢體顫抖等。
現代臨床多用本方治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭、充血性心力衰竭、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、胃下垂、腹瀉、梅尼埃病、高血壓病、低血壓病、特發性水腫、肝硬化腹水、腸易激綜合征、失眠、過敏性鼻炎、婦女宮頸炎、附件炎等證屬陽虛水泛者。
從本方的組成來看，附子當為本方的主要藥物，故屬於少陰病的方劑，主治少陰病。少陰病的特點是“脈微細，但欲寐”，是機體功能低下的一種狀態。對於此條文的解釋，請參見四逆湯。
本方主治證有二個要點，即陽虛和水停。
先談陽虛。此處主要是指腎陽虛，也涉及到脾陽。腎陽虛一般表現為腰痛腳軟，身半以下常有冷感，舌淡而胖，脈沉遲，尺部尤甚。或伴有小便不利或反多，水腫，痰飲，男子陽痿早泄等。
再談水停。水濕內停，泛濫全身而見水腫，其特點是以下肢水腫多見，按之凹陷，不能隨手即起，此即陰水，大多係由於心、腎衰竭所致。因為舌體的組織較鬆軟，反應靈敏，水濕內停時首先反映於舌，真武湯證患者的舌體多胖大，或有齒痕，成都中醫藥大學陳潮祖教授也以此作為本方應用的指征，並談及體會：此方以舌體淡胖有齒痕為用方指征，舌淡者，寒象也；胖有齒痕者，舌體變大也；舌體之所以變大者，水濕內停也。陽虛不能化氣，水濕內停為患，放膽而投，不虞有失。（《方藥傳真》）
從臨床報道的情況來看，本方最多應用於水腫，證屬陰水。本方與苓桂術甘湯均可治療陰水，區別：從病機來講，本方側重於腎陽，而苓桂術甘湯側重於脾陽；從病症來看，本方大多兼有小便的改變，如小便不利或夜尿頻而多，苓桂術甘湯則兼有大便溏薄、直立性低血壓等。