第一章1
第1卷
麻 黃 湯
【來源】
本方來源於《傷寒論》，主要條文如下：
1．太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。（1）
2．太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3）
3．太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）
講解
1．《傷寒論》中與麻黃湯主治或風寒表證病機相關的條文多達10餘條，第（1）條是太陽病的提綱證，凡是外感風寒均可出現“脈浮，頭項強痛而惡寒”，麻黃湯證也不例外。
2．第（3）條是太陽傷寒的臨床表現，對傷寒來說，初期可以不伴發熱，但時間稍長則多伴有發熱，故有“或已發熱，或未發熱”之說，但一定有“惡寒、體痛、嘔逆、脈浮緊”的表現。
3．第（35）條是本方的主治證，因主治證有八個症狀，故稱“麻黃八症”，大致分為三組，第一組為邪氣在表，發熱、惡寒；第二組為諸痛證，即頭痛、身疼、腰痛、骨節疼痛；第三組為肺氣失宣，表現為無汗而喘。
【組成】
麻黃三兩，去節桂枝二兩，去皮甘草一兩，炙杏仁七十個，去皮尖
1．麻黃去節的問題
麻黃外觀淡綠色至黃綠色，節明顯。其中，以色淡綠、內心充實、味苦澀者為佳。麻黃之形，中空而虛，取其散通之意，故能發汗；其節有節製之意，故去之。現代藥理也證實麻黃發汗之力強於麻黃節。
有關麻黃節的研究報道以節、全節和節間三者小鼠毒性試驗，以節的毒性最大，特別是出現驚厥現象。也有藥理研究表明，麻黃節呈現麻黃節間相似的作用，隻是作用弱或無作用，而未見相反作用。麻黃自古以來去節使用，理論上是有根據的，但操作的確費時費力，難以執行。
2．桂枝去皮的問題
有不少的醫家認為，《傷寒雜病論》中的桂枝即是現在的肉桂。首先考慮桂枝去皮的問題，現在所用的桂枝去皮，即剩下木質部，藥理研究表明桂枝所含的有效成分即揮發油存在於外皮中，去皮之後，無藥理作用。所以，有的醫家認為桂枝去皮係傳抄之誤或無意義，主張將“去皮”刪去。其次，可考慮是肉桂去皮，即可理解為去粗皮，剩餘部分即為官桂，含揮發油較豐富，作用較強。再次，《證治準繩》認為“桂之毒在皮，故方中皆去皮用”。但不知桂枝毒性是什麼，此說有待於進一步考證。目前有不少的醫家在應用桂枝時，多桂枝、肉桂同用，或幹脆用肉桂來代替桂枝使用。
張仲景未提桂枝是嫩枝還是粗枝，所以後世的醫家多有爭論。藥典中規定是嫩枝，但嫩到什麼程度算是嫩枝？說不清！如果從桂枝去皮來考慮，一是嫩枝去皮，所剩隻有木質部，也就是仲景所用桂枝為木質部分，不要因為木質部分含揮發油少而否認其作用。因為研究不清的，可能是我們的技術手段還不成熟，還沒有這樣的能力去認識它。二是比較粗的樹枝去皮，即去粗皮，剩餘部分不僅包括木質部，也包括桂皮，如《本草經集注》也是這麼認為：“凡用桂、濃樸、杜仲、秦皮、木蘭輩，皆削去上虛軟甲錯，取裏有味者秤之。”結合現代的藥理來講，可能第二種說法比較迎合大家的口味。
3．杏仁的問題
組成中指出要去皮尖。杏仁有小毒，其毒性成分主要存在於皮尖中，故古人指出應用本品時要去之，以降低毒性。古代諸多醫家處方時多用“光杏仁”，就是指炒杏仁，炒後皮尖易去。然現代藥理研究認為杏仁的有效成分為苦杏仁苷，苦杏仁苷經水解後產生氫氰酸，對中樞神經係統具有抑製作用，這是其止咳作用的機製所在。所以本品用於止咳平喘時，是否去皮尖，尚存在爭議。
4．方中麻黃、桂枝發汗解表；麻黃、杏仁宣降肺氣，止咳平喘；甘草調和諸藥。故本方具有發汗解表，宣肺平喘之功。
【劑量】
1．現代的《方劑學》中多以漢代的一兩等於現代的3g來計算，這與現代不少醫生的用藥習慣有關，同時過去的醫家也有相關論述。如李時珍在《本草綱目》中明確寫出“今古異製，古之一兩，今用一錢可也”，汪昂《湯頭歌訣》亦有“大約古用一兩，今用一錢足矣”的記載，但這種劑量的換算有時難以取得滿意的療效。
上海中醫藥大學柯雪帆教授考證，漢代的一兩折合現代的劑量應為15.625g，方中麻黃、桂枝、甘草的劑量或劑量比例的推算比較容易，劑量比例為3∶2∶1，折合現代的劑量分別約為45g∶30g∶15g。杏仁的劑量需要討論，取杏仁100枚進行稱量，約重40g。根據此推算，麻黃湯中的杏仁約為28g，取近似值30g，與方中桂枝的劑量相當。
綜上而言，方中麻黃∶桂枝∶杏仁∶炙甘草＝3∶2∶2∶1。
2．現代臨床中醫師常根據自己的用藥習慣和經驗來確定用量。
【用法】
上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝法將息。
1．在《傷寒雜病論》中許多藥物的煎法與現代的煎法不一致。“先煮麻黃，減二升，去上沫”，本方中麻黃需要先煎，其目的在於“去上沫”，為什麼要去“沫”？陶弘景認為，麻黃“色青而多沫”，“先煮一兩沸，去上沫，沫令人煩”。“沫令人煩”之義為後世較多的醫家所認可。再看一下《傷寒雜病論》中石膏、代赭石等礦石類藥並沒有先煎的記載，可見仲景對本品先煎的重視，是肯定有道理的。
2．煮麻黃時用水九升，最後取藥汁二升半，濃縮了3倍多，這需要較長時間的煎煮。由此推斷，麻黃湯的發汗作用絕不是現代藥理所說的靠揮發性成分來取效，更重要的是非揮發性成分在起作用。
3．從“不須啜粥”來看，其發汗作用強於桂枝湯。
4．此方發汗之力峻猛，不可反複應用。早在《傷寒來蘇集》即有提示：“蓋此乃純陽之劑，過於發散，如單刀直入之將，投之恰當，一戰成功，不當則不戢而召禍，故用之發表，可一而不可再，如汗後不解，便當以桂枝湯代之。若汗出不透，邪氣留連於皮毛骨肉之間，又有麻黃杏仁石膏連翹赤小豆等劑，此皆仲景心法也。予治冷風哮與風寒濕三氣成痹等證，用此輒效，非傷寒一證可拘也。”
【配伍】
方中主要配伍有：
1．麻黃與桂枝
二者均能發汗解表，配伍後起協同發汗作用，此為其一。其二是桂枝可製約麻黃的副作用。過量服用麻黃會出現心悸、失眠、心煩等中樞神經係統興奮的作用，在《傷寒論》中即記載桂枝甘草湯主治：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”黃煌教授在《張仲景50味藥證》中指出：“配伍桂枝的麻黃劑應該是較為安全的，尤其是桂枝量大於麻黃的處方。”其三，《神農本草經》載桂枝主“咳逆上氣”，故與麻黃配伍對外感風寒束肺之咳喘亦有協同作用。所以，麻黃與桂枝的配伍首先表現為相須的關係；其次，從桂枝製約麻黃的副作用來看，二者的配伍還有佐製的配伍意義。
麻黃與桂枝的配伍起協同作用，基本上無疑義。但對於二者的發汗力強弱，卻有歧義。從曆代醫家的論述來看，基本上認同麻黃發汗力強於桂枝，但近人有好事者將二者做動物實驗對其發汗力強弱進行比較，結果顯示麻黃發汗力弱，而桂枝力強。他們的實驗結果可能就是如此，進行的報道也是事實。但是，中醫經過幾千年的寶貴經驗，而且是從活人身上得出的經驗被這幾個人用幾隻大鼠輕而易舉的推翻了，豈不可笑。再就是，單獨將麻黃與桂枝的進行發汗力的比較有意義麼？有單用桂枝或麻黃治療疾病的麼？筆者認為，將麻黃湯與桂枝湯進行發汗力的比較還是有意義的。對二者的比較，根本無須進行實驗，從配伍就可以看出，麻黃湯主要看麻黃與桂枝的配伍；而桂枝湯主要看桂枝與芍藥的配伍。了解了這一點，發汗力強弱的問題還需要指明嗎？
2．麻黃與杏仁
麻黃與杏仁的升降相反，麻黃藥性以辛味為主，屬陽，其性主升，能宣發肺氣；杏仁的學名為苦杏仁，味苦者為佳，更進一步說，不苦的杏仁不入藥，味苦主降，屬陰，能肅降肺氣。二者同用後，能夠宣降肺氣，體現了肺的生理功能，與肺的宣發與肅降的生理相一致，與肺主呼吸相一致。二者合用後，對肺的生理功能具有調和作用。這是中醫用藥的具體體現，是陰陽互根互用的用藥體現。
【應用】
麻黃湯以其發汗力強而著稱，可與解熱鎮痛藥阿司匹林相提並論，筆者稱之為“天然的解熱鎮痛藥”，在臨床的應用較廣，總結起來主要用於以下病症。
1．以發熱、無汗、惡寒為主的外感性疾病，如流感、病毒性感冒、風濕熱、肺炎、腦膜炎等。其發熱的程度並非低熱，有時發熱在39℃以上時，隻要無變症、重症出現，放膽用之，定會汗出熱退病卻而愈。此法正為“火鬱發之”之理。若見舌苔黃，煩躁等裏熱明顯者，則在麻黃湯的基礎上倍用麻黃，加石膏以清裏熱，即為大青龍湯，主治外感風寒，裏有蘊熱者。
2．以無汗疼痛為主要表現的疾病，如風濕性關節炎、頸椎病、類風濕性關節炎、腰肌勞損、雷諾病、肩周炎、強直性脊柱炎、坐骨神經痛、三叉神經痛等。此類疾病的共同特點是疼痛而無汗，亦可以理解為表實證，表實而疼痛者則為風寒表實證，故用麻黃湯治之。此類疾病多在用第1劑麻黃湯發汗後，疼痛即可大為緩解。
3．以無汗而喘為主的呼吸係統疾病，如支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢性支氣管炎、花粉症、慢性阻塞性肺氣腫等。該類疾病均為呼吸係統疾病，共同特點為喘而無汗，此為麻黃湯的主治症。方中麻黃與杏仁配伍，可宣降肺氣以平喘；《神農本草經》（以後簡稱《本經》）中記載牡桂（即桂枝）主治咳逆上氣，即說明桂枝具有平喘止咳的作用；方中甘草亦能止咳化痰，故方中四藥均對呼吸係統疾病有治療作用，焉能不效。
4．以幹燥、無汗、惡風、脈浮或遇陰冷潮濕加重為主的皮膚科疾病，如濕疹、蕁麻疹等。此類疾病多為風寒或風濕鬱表所致，故治以麻黃湯發汗祛濕。
筆者對於麻黃湯應用的理解有三點。
1．傳統中醫的辨證論治，有是證，用是方，無論何種疾病，隻要具備風寒表實證，就可以用麻黃湯。但關鍵問題是什麼是風寒表實證？這個問題似乎不容易把握。
2．從藥證把握 “無汗”一症是使用麻黃（湯）的關鍵。當然，如果兼見惡寒、發熱、脈浮緊等，斷投麻黃湯必效。
3．從體質把握
黃煌教授指出：臨床使用麻黃或麻黃劑，應注意麻黃體質是否存在。所謂“麻黃體質”，即容易出現麻黃證的體質類型：患者體格粗壯，麵色黃黯，皮膚幹燥且較粗糙。惡寒喜熱，易於著涼，著涼後多肌肉酸痛，無汗發熱；易於鼻塞、氣喘；易於浮腫，小便少，口渴而飲水不多。身體沉重，反應不敏感。舌體較胖，苔白較厚，脈浮有力。代表人物如李逵、張飛、魯智深等多為麻黃（湯）體質。如果體格羸瘦、唇紅咽腫，脈象數促者，雖無汗也不能用麻黃。否則會導致心悸動、汗出過多甚至虛脫等不良反應。（《張仲景50味藥證》）。