第1章 脾胃病的生理病理1
第一節 胃腸生理
一、脾胃病的概念
（一）脾胃病概念限定
脾胃病應當說是一個中醫概念，在西醫疾病譜中沒有這樣的範疇。所謂脾胃病，是指與中醫髒腑體係中的脾胃（脾髒和胃腑）有關或者以此髒腑損傷為主的疾病，其中多數疾病與西醫的消化係統疾病重合。由於篇幅所限，本書不可能就中醫脾胃病進行全麵地介紹；而且本書的著眼點重在臨床常見慢性病，故此我們選擇臨床最常見，也是最適於中西醫結合診療的幾種疾病作為主要內容。
這幾種疾病分別是急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍和功能性消化不良。而其對應的中醫病證，基本上屬於痞滿、胃痛。雖然腹痛、嘔吐、呃逆等作為以上疾病的重要症狀，在臨床上常見，而且有些患者會被診斷為腹痛、嘔吐、呃逆等病證。但總的來講，絕大多數情況還是會歸於痞滿與胃痛；而且，即使疾病沒有診斷為痞滿或胃痛，但從中醫治療來看，其治療原則與針藥使用，通常並無二致—“同藥不同病”，這是中醫的一個重要特點。簡單講，其原因在於不同醫生的入手點不同，對於同一疾病有的從嘔吐入手，有的從痞滿入手，看起來不同，但是整體病機的把握基本類似，所以結果殊途同歸。
綜上所述，如果患者的西醫診斷屬於以上列出的4種西醫消化係統疾病，那麼在結合中醫治療時，都可以參考中醫的痞滿、胃痛進行診療。
（二）西醫概念分述
1. 急性胃炎 急性胃炎（acute gastritis）是由多種病因引起的胃黏膜急性炎症。臨床上急性發病，病程較短。根據病因及病理變化的不同分為急性單純性胃炎、急性糜爛性胃炎、急性化膿性胃炎和急性腐蝕性胃炎，前二者較為常見。臨床表現常輕重不等，輕者常有腹痛、惡心、嘔吐、消化不良；重者可有嘔血、黑糞，甚至失水、酸中毒及休克等，也可無症狀，而僅有胃鏡下表現。一般短期內可治愈，少數留有後遺症。
2. 慢性胃炎 慢性胃炎（chronic gastritis）係多種原因所致胃黏膜慢性炎症性病變，病理變化基本局限於黏膜層，以淋巴細胞和漿細胞浸潤為主，中性粒細胞和嗜酸性粒細胞可少量存在，病變分布不均勻，我國多數是以胃竇為主的全胃炎，後期以胃黏膜固有腺體萎縮和腸腺化生為主要病理特點。本病較常見，占門診接受胃鏡檢查患者的80%～90%，男性多於女性，發病率隨年齡增長而逐漸提高。
慢性胃炎分類方法很多，我國2000年全國慢性胃炎研討會共識意見將慢性胃炎分為三大類，即淺表性（又稱非萎縮性，non-atrophic）、萎縮性（atrophic）和特殊性胃炎。
①慢性淺表性胃炎是指胃黏膜層見以淋巴細胞和漿細胞為主浸潤的慢性胃炎，不伴胃黏膜萎縮性改變者，幽門螺杆菌感染是這類胃炎的主要的病因。
②慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜已發生了萎縮性改變的慢性胃炎，常伴有腸上皮化生。慢性萎縮性胃炎又可分為多灶性萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎兩類，前者表現為萎縮性改變在胃內呈多灶性分布，病變以胃竇部為主，多由幽門螺杆菌感染所致的慢性淺表性胃炎發展而來，這類胃炎相當於以往命名的B型胃炎；後者表現為萎縮改變主要位於胃體部，由自身免疫引起，這類胃炎相當於以往命名的A型胃炎。
③特殊類型胃炎種類很多，有不同病因引起，臨床少見，本書不再進行介紹。
3. 功能性消化不良 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是一組臨床綜合征。病因尚不十分明確，有持續性，反複發作的上腹疼痛、上腹飽脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適症狀，病程一般規定為超過1個月，經檢查排除引起這些症狀的器質性疾病。FD是臨床上十分常見的一種功能性胃腸病，約1/3的人群患過此病，約占胃腸病專科門診的50%。
4. 消化性潰瘍 消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）主要指發生於胃和十二指腸的慢性潰瘍，因其形成與胃酸、胃蛋白酶的自身消化作用有關，故名為消化性潰瘍，並可稱之為胃潰瘍（gastric ulcer，GU）或十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）。
本病為全球性多發病，據估計，本病的總發病率可能占全球人口的10%左右，任何年齡均可發病，但以青壯年發病者居多。胃潰瘍的發病年齡一般較十二指腸潰瘍約晚10年，男性患者比女性多見，十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見，但在胃癌高發地區胃潰瘍的發病比例有所增加。
二、胃的解剖與生理
（一）消化係統概要
消化係統由消化管和消化腺兩部分組成。其功能主要是參與對食物的攝取、貯納、消化（物理消化和化學消化）以及吸收營養物質和排泄食物殘渣。
消化管為粗細不等的肌性管道，起於口腔，經咽和食管，穿膈進入腹腔連於胃，向下延續為小腸（十二指腸、空腸和回腸），再經大腸（盲腸、結腸、直腸、肛管），開口於肛門。臨床上，通常把從口腔至十二指腸的一段管道稱為上消化道，空腸以下的部分稱為下消化道。
（二）胃的結構
1. 胃的形態與位置 胃是消化管中最膨大的部分。略呈“Ｊ”字形，具有貯納、攪拌食物，並進行初步的消化、吸收及內分泌等功能。
胃是一個囊性器官，在活體上因體型、體位、生理狀態等不同形態差異較大。但在外形上均可分為前壁和後壁，上緣和下緣，入口和出口。胃的入口稱賁門，上接食管。胃的出口稱幽門，下續十二指腸。胃在空虛時，前後壁明顯。胃的上緣凹向右上方稱胃小彎，通過小網膜懸於肝下。胃小彎最低點稱角切跡。胃的下緣大部分凸向左下方稱胃大彎，下懸大網膜。
胃分為4部：
①賁門部：賁門部位於賁門周圍。
②胃底：在賁門平麵以上的隆起稱胃底，又稱胃穹窿。
③胃體：角切跡與胃底之間的大部分稱胃體。
④幽門部：角切跡至幽門之間的部分稱幽門部。幽門部可分為左側的幽門竇和右側的幽門管。
以上結構中，胃小彎和幽門部是胃潰瘍及胃癌的好發部位。
胃在中度充盈時，大部分位於左季肋區，小部分位於腹上區。賁門在第11胸椎左側，幽門在第1腰椎右側。其可因體型、體位、充盈程度等不同，位置稍有不同。一般矮胖者和小兒胃的位置較高，高瘦者較低。
2. 胃壁的結構 胃壁具有消化管壁的4層結構。在活體上黏膜呈玫瑰色，賁門、幽門附近略顯蒼白。胃黏膜形成許多皺襞，可隨胃的充盈程度不同有所變化。在胃小彎側有4～5條比較恒定的縱行皺襞與胃長軸平行，臨床上稱胃道。在幽門處，黏膜形成環形皺襞突向十二指腸，稱幽門瓣。
胃的肌層發達，由內斜纖維、中環層、外縱層3種平滑肌構成。環層在幽門處增厚，形成幽門括約肌，在胃表麵可觸及，為判斷幽門的標誌，臨床上常稱為幽門輪，其和幽門瓣均具有延緩胃內容物排空及防止十二指腸內容物逆流的作用。
賁門部沒有明顯的括約肌控製。但一般情況下，食物並不逆流入食管，其主要依靠以下結構控製：
①賁門部食管下端及胃的環形平滑肌均具有一定的括約作用。
②賁門切跡處呈鈍角，其和賁門部的黏膜皺襞均起瓣膜作用。
③食管穿膈處，膈的內側腳起彈簧夾的作用。
④腹腔的正壓對食管腹段具有壓迫作用。
（三）胃內消化
胃是消化道內最膨大的部分，一般成人胃容量為1～2L。胃具有暫時貯存食物的功能，同時還具有部分消化功能。其一，食物通過胃的機械性消化形成食糜（也就是通過胃的蠕動，將食物進一步磨碎、混合）；其二，通過胃的化學性消化（也就是胃內消化液對食物的“腐蝕”作用），使蛋白質初步分解；此後，食糜借助於胃的運動被逐步排入十二指腸，在小腸內進一步消化吸收。
1. 胃液的性質、成分和作用 胃黏膜是一個複雜的分泌器官，含有兩類分泌細胞，一類是外分泌細胞，它們組成消化腺，包括賁門腺、泌酸腺和幽門腺。胃液的主要成分就是這3種腺體分泌物的混合液；另一類是內分泌細胞，它們分散於胃黏膜中。
純淨的胃液是無色透明呈酸性的液體，pH為0.9～1.5，主要成分有鹽酸、胃蛋白酶原、黏液和內因子。
（1）鹽酸：鹽酸也稱為胃酸。由泌酸腺區的壁細胞分泌。正常成人空腹時鹽酸排出量（基礎胃酸排出量）為0～5mmol/h。在食物或某些藥物刺激下，鹽酸排出量可高達20～25mmol/h。一般認為，鹽酸排出量可反映胃的分泌能力，與壁細胞的數量呈正變關係，與壁細胞的功能狀態也有一定關係。
分泌鹽酸所需的H+來自於壁細胞質內的水。這些水分子被分解為H+和HO-，然後經過一係列複雜的化學過程（包括Cl-的交換），終致形成胃酸環境，並且同時維持其他組織的正常生理環境不受損害。餐後與大量胃酸分泌的同時，血和尿的pH往往升高而出現“餐後堿潮”，這一現象便與此相關。“餐後堿潮”通常屬於正常的生理現象。
鹽酸具有多種生理作用，主要如下：
①激活胃蛋白酶原，並為胃蛋白酶提供適宜的作用環境，同時還可使蛋白質變性而易於水解。
②殺死進入胃內的細菌，對維持胃和小腸的無菌狀態有重要意義。
③鹽酸隨食糜排入小腸後，可間接地引起胰液、膽汁和小腸液的分泌。
④鹽酸造成的酸性環境，有助於小腸內鐵和鈣的吸收。但鹽酸分泌過多對胃和十二指腸黏膜有侵蝕作用，是潰瘍病發病的主要原因之一。
（2）胃蛋白酶原：胃蛋白酶原由泌酸腺的主細胞合成並分泌。胃蛋白酶原本身無生物學活性，進入胃後，在鹽酸的作用下，它被水解掉一個小分子的肽鏈，轉變為有活性的胃蛋白酶。胃蛋白酶本身也可激活胃蛋白酶原。