[第1章痛風的病因和發病機製] 1
痛風並非都是吃出來的病
曾有報道稱痛風是“帝王病”、“富貴病”，還有稱“痛風是吃出來的病”。究其原因，痛風與飲食有著密切的關係，但並非都是吃出來的病。
1飲食與痛風痛風是人體內尿酸濃度長期升高引起的疾病，尿酸是由嘌呤合成的。正常人從飲食中攝取嘌呤合成的尿酸僅占20%，其餘的尿酸是由機體代謝過程中產生的嘌呤合成。從食物攝取的嘌呤雖少，但極少被機體利用，即幾乎全部轉化為尿酸；所以從飲食中獲取的嘌呤對尿酸水平影響甚大。實驗證明，正常人飲一瓶啤酒（約640ml）攝取的嘌呤，可使血尿酸升高一倍。關於痛風是“帝王病”之說，現已成為曆史。痛風病最早是在歐洲一些國家的帝王將相等富貴階層的人群中間流行，如當時聖羅馬皇帝查爾斯五世，28歲時患痛風，後半生受盡痛風的折磨；西班牙菲利普二世登上皇位時就患痛風，65歲已被痛風病致殘，吃飯穿衣都不能自理；1328－1830年法國20位國王中的多數人都遭受了痛風病的摧殘；英國都鐸王朝亨利七世和八世、財政大臣塞西爾·威廉及兩個兒子都未躲過痛風的磨難。那時隻有這些人才能過上酒席不斷的富貴生活，所以痛風多肆虐這一人群；而普通百姓生活貧寒，粗糧素食為主，極少有人患痛風。後來由於歐美一些國家科學的進步，經濟迅速發展，富裕階層擴大，除帝王將相外，政府職員、富商、商販、醫師、律師、技術工人和牧師等人群的飲食成分也發生很大變化，他們的飲食中富含嘌呤的食品明顯增多，所以痛風很快在歐美大地蔓延，成為常見病，此時人們又把痛風稱作“富貴病”。第一、第二次世界大戰期間，由於食品缺乏，人們攝入蛋白質的量明顯減少，很少見到痛風發作。戰後隨著經濟的恢複，人們飲食結構改善，痛風再次遍布歐洲各國。二戰前東方民族很少患痛風，戰後日本經濟飛速發展，國民攝入富含嘌呤的蛋白質也隨之增多，痛風很快成為該國的多發病。在我國，1948年僅報道2例痛風；至1958年國內也隻有報道20多例；改革開放後，國人的飲食結構發生巨大變化，肉食增多，酒類消耗數倍數十倍增加，痛風很快在國內暴發流行，幾年內成千上萬的痛風患者先後被發現，僅作者醫院就診治痛風患者數千例。這些事實都說明痛風與飲食結構有一定關係。
2嘌呤代謝與痛風嘌呤代謝紊亂致尿酸增高引發痛風的機製還未完全破解，但嘌呤合成尿酸過程障礙是痛風的重要生化基礎和這種代謝過程的紊亂與某些酶的異常變化有關的理論已經確定。人體內的嘌呤主要有腺嘌呤和鳥嘌呤及少量次黃嘌呤、黃嘌呤等，嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，核苷酸生成有兩條途徑，一條是從磷酸核糖焦磷酸、穀氨酰胺等非嘌呤前體，經過複雜的轉化過程得來；另一條途徑是從肝髒等器官中遊離的嘌呤或嘌呤核苷合成。正常情況下，無論從哪個途徑來的嘌呤核苷酸，絕大部分分解成三磷腺苷（ATP）、核糖核酸（RNA）和脫氧核糖核酸（DNA）等物質被組織細胞利用，隻有少部分分解代謝為次黃嘌呤、黃嘌呤，最後合成尿酸；所以正常人平均每天約生成446mmol/L（750mg）尿酸，1/4～1/3由腸道排泄，其餘由腎髒排出，生成和排出的尿酸基本相等，使體內尿酸維持正常水平。在嘌呤核苷酸的合成過程中需要很多酶做催化劑，如果這些酶中某一種缺乏或活性增強都會影響嘌呤核苷酸的合成。現在已發現某些痛風患者的磷酸核糖焦磷酸合成酶（PPRPS）及黃嘌呤氧化酶（XO）活性增強，次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）缺乏。當PPRPS活性增強時，由非嘌呤前體物質合成腺嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸和黃嘌呤核苷酸的速度加快，其量增加；HGPRT缺乏時，嘌呤核苷酸生成減少而嘌呤積聚。不論是嘌呤核苷酸還是嘌呤的增多都會在活性增強的XO作用下加速轉化成尿酸，出現高尿酸血症，致痛風發作（圖11）。
圖11嘌呤代謝和尿酸合成途徑
注：＋促進；－抑製或反饋；RMP次黃嘌呤核苷酸；XMP黃嘌呤核苷酸；AMP腺嘌呤核苷酸；NDP二磷腺苷；GMP鳥苷酸、鳥嘌呤核苷酸、磷酸鳥苷酸；ATP三磷腺苷；GTP鳥磷酸腺苷；5′NT5′核苷酸酶；NP核苷磷酸化酶；TAT腺苷脫氨酶；DP核苷酸磷酸化酶；APRT腺嘌呤磷酸核糖轉換酶；HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶；PAT磷酸核糖焦磷氨基酸轉移酶；XO黃嘌呤氧化酶；PPRPs磷酸核糖焦磷酸合成酶
3腎髒的排泄功能與痛風在國內幾乎和痛風同時迅速增多的“富貴病”還有糖尿病、高血壓病、肥胖症、脂質紊亂症、脂肪肝等疾病。這些疾病總稱代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)，MS中的多數疾病都可以影響腎髒功能，出現腎動脈硬化、腎血管阻力增加、有效循環量減少、腎小球濾過率下降、腎小管變性等腎實質改變，致尿酸的排出減少，而積蓄體內，使血尿酸增高發生痛風。大量資料證明，約1/3的高血壓患者有高尿酸血症；痛風患者伴發糖尿病、高血壓病、心血管病及血脂紊亂症者分別為26%～30%、41%～63%、11%～28%、75%～84%。一些源於腎髒慢性功能衰竭、腎囊腫的痛風發病率也很高。另外多發性骨髓瘤和其他惡性腫瘤及其腫瘤的化療都能使血尿酸升高，發生痛風。
4遺傳傾向與痛風對有遺傳傾向的痛風病例，各家統計結果差異甚大。有人報道父母及祖父母患痛風的家係中，後代痛風的發病率為50%～60%；英國有人報道痛風家族發病率在38%～80%；美國多數報道痛風有家族史者6%～22%；我國報道痛風存在遺傳傾向的為56%～136%；作者醫院曾統計626例痛風病例，有家族史者80例，占128%，男性74人，女性6人。其中12人3代有人患痛風，1人4代有痛風患者，38名同胞兄弟患有痛風。
5藥物與痛風在痛風患者中，不少是因為長時間應用某種藥物引起的。如高血壓患者常用的鈣離子阻滯藥和β阻滯藥中的部分藥物，含噻嗪類利尿藥的所有降血壓藥都可阻止尿酸排泄，致血尿酸升高發生痛風。部分口服磺脲類和雙胍類降糖藥、注射用胰島素及降脂用的煙酸類藥物也能致使血尿酸升高，成為痛風的發病因素。結核病患者久用吡嗪酰胺和乙胺丁醇而不合理用利福平者，多數人血尿酸升高，痛風也是常見的合並症。心腦血管疾病的患者，很多人長期服小劑量的阿司匹林，該藥大劑量應用可促使腎髒排泄尿酸，小劑量（≤20g/d）則可抑製腎排尿酸。我們隨訪數百例久用小劑量（01～03g/d）阿司匹林的患者，高尿酸血症和痛風的發病率均顯著高於沒用此藥的患者。β內酰胺類抗生素，包括青黴素類和頭孢黴素類藥物，大部分由腎髒排出，可以阻礙尿酸的排泄;維生素B1、維生素B12、保泰鬆等藥，也有降低尿酸排泄的作用。所以許多急性痛風關節炎的患者，錯把痛風關節炎當作細菌感染性炎症，大量使用抗生素，結果患者血尿酸濃度持續居高不降，造成關節炎發病時間延長或反複多關節交替發病。總之，痛風患者盡量不用促進尿酸生成或損害腎髒功能、阻止尿酸排出的藥物，如果必須長期用這些藥的患者，都應該經常測試血尿酸的濃度。