第6章 辨證分型治療驗案 4
第四節 腎盂腎炎
一、濕熱下注
驗案1
王某，女，34歲。
病已10月，初起症如感冒，旋即腰部感覺疼痛，排尿時尤覺不適，小便混濁，尿意頻頻而尿量減少。經西醫診為急性腎盂腎炎，飲食尚可，因排尿頻頻，臥不安枕。苔薄白，舌質紅，六脈浮數。
濕熱蘊鬱下焦，腎及膀胱均受損，排尿不利，腰痛不適。小便渾濁者濕熱熏蒸之故也，擬清熱利濕活瘀治之。
車前草10g，炒韭菜子（血餘炭10g同布包）10g，海金沙（益元散12g同布包）10g，墨旱蓮10g，金錢花12g，薏苡仁12g，川黃柏5g，白茅根30g，赤茯苓各10g，炙甘草梢3g，條黃芩6g，炒澤瀉10g，淡竹葉6g，血琥珀末（分2次衝）3g。
二診：烏藥6g，川萆薢10g，益智仁5g，石菖蒲5g，川黃柏5g，炒萊菔子（包煎）10g，滑石塊（包煎）10g，金錢花12g，血餘炭（海金沙10g同布包）10g，炒澤瀉10g，薏苡仁12g，炙甘草梢3g，淡竹葉6g，小木通5g，茯苓10g，白茅根30g。
三診：前方又服4劑，腰際及排尿時之疼痛已見好。小便清長不渾，擬予丸方收功。每日早服萆薢分清丸10g，晚服知柏地黃丸10g。連服10d，白開水送下。
按：本案以清熱利濕為法治療熱淋，迫邪外出，邪去而正自複，又注意以清熱養陰之六味地黃丸祛邪扶正，以防止病情反複。
醫案出處：《施今墨臨床經驗集》
驗案2
王某，女，43歲。1983年4月20日就診。
小便不利已半個多月。上月末突然尿急，尿頻熱痛，少腹拘急，脹痛下墜，腰部困痛，小便色黃。經某醫院檢查，診為腎盂腎炎，曾服四環素等西藥，上述症狀基本未減而來求診。
檢查：患者眼瞼及下肢輕度水腫；尿檢：紅細胞（+），白細胞（++），蛋白微量。舌根部苔黃膩，舌質紅，脈象滑數。
診斷為腎盂腎炎（熱淋，濕熱下注證）。治以健脾利濕，清熱涼血。自擬清淋湯。
白術10g，茯苓18g，澤瀉12g，白茅根30g，黃柏10g，石韋30g，蒲公英15g，牡丹皮10g，黑地榆10g，生薏苡仁30g，滑石18g，甘草3g，烏藥10g。
4月28日二診：上方服藥6劑，尿道熱痛，少腹拘急脹痛消失，餘症減輕，惟腰仍痛。舌苔黃膩減少，脈滑。上方又服6劑，諸症消失，尿檢正常，停藥後未再複發。
按：本案患者病較急，症見尿急、尿頻、尿道熱痛，又伴見少腹拘急，小便色黃，舌紅，根部黃膩，脈滑數，故診為熱淋，患者無發熱惡寒，見輕度水腫，故為濕重於熱。治以健脾利濕，清熱通淋。方中白術、茯苓、澤瀉、生薏苡仁健脾利濕；黃柏、石韋、蒲公英、滑石、甘草燥濕清熱；白茅根、牡丹皮、黑地榆涼血止血；烏藥行下焦之氣。
醫案出處：《中國當代名醫醫案醫話選》—李振華
驗案3
高某，女，成年。
患慢性腎盂腎炎，因體質較弱，抗病能力減退，長期反複發作，經久治不愈。發作時有高熱，頭痛，腰酸，腰痛，食欲缺乏，尿意窘迫，排尿少，有不快與疼痛感。尿檢查：渾濁，有白細胞，上皮細胞，紅細胞等；尿培養：有大腸埃希菌。中醫診斷為淋證。
此為濕熱侵及下焦，法宜清利下焦濕熱，選張仲景《傷寒論》豬苓湯。因本方為治下焦蓄熱之專劑，淡能滲濕，寒能清熱。茯苓甘淡，滲脾腎之濕；豬苓甘淡，澤瀉鹹寒，瀉腎與膀胱之濕；滑石甘淡而寒，體重降火，氣輕解肌，徹除上下表裏之濕熱；阿膠甘平滑潤，既能通利水道，使熱邪從小便下降，又能止血。即書原方予服。
豬苓12g，茯苓12g，滑石12g，澤瀉18g，阿膠（烊化、兌服）9g。
水煎服6劑後，諸症即消失。另囑患者多進水分使尿量每日保持在1
500ml以上。此病多屬正氣已傷，邪仍實的虛實兼證類型，故囑其不發作時，服腎氣丸藥物，以扶正而鞏固療效。
按：本案臨床表現辨為濕熱侵及下焦，法予清利下焦濕熱。因其病久反複發作，經久不愈，斷為濕熱傷陰，與陽明陰虛水熱互結之證相符，故用豬苓湯獲效。
醫案出處：《嶽美中醫案集》
驗案4
某某，女，40歲。2001年5月初診。
尿頻、急、痛伴發熱3天。惡寒發熱，小溲頻急灼痛，小腹墜痛，腰痛不舒，大便幹結；尿液檢查：蛋白（+），紅細胞（++），膿細胞（+++），體溫39.5℃；舌尖紅，苔薄黃。
辨證為濕熱結於下焦，膀胱失清。方用八正散合導赤散。
木通6g，瞿麥12g，赤苓12g，連翹12g，焦梔子6g，六一散（包煎）12g，淡竹葉6g，熟大黃6g，蒲公英12g，車前草12g。服上藥3劑後，熱退，小便爽利，尿道無痛感，大便通。治守原法14劑以清餘邪。
按：腎盂腎炎急性發作期是因為下焦濕熱，膀胱氣化不利而致，正如《金匱要略》所雲：“熱在下焦。”《丹溪心法·淋篇》雲：“淋有五，皆屬乎熱。”謝老認為初期都為實證，多呈現：小便頻急不爽，有灼熱刺痛感，色黃赤或混，或瘀熱兼小腹墜脹腰痛，或伴發熱口苦，舌尖紅，苔黃膩，脈數。謝老認為腎盂腎炎多呈現濕熱下注或瘀熱畜於膀胱，阻滯氣化，下竅不利，治療必須清化下焦濕熱，隨著濕與熱的輕重緩急不同，則治療方法有異。
①濕重於熱：在主證外兼見身重乏力，周身酸痛，胸悶，嘔惡食少，口幹不欲飲，舌紅，苔膩，脈滑。宜宣化濕濁，利濕清熱，可用三仁湯。加減藥物：杏仁、竹葉、豆蔻仁、厚樸、法半夏、薏苡仁、通草、滑石、茯苓。
②熱重於濕：口渴突出，尿熱痛急，尿色深黃，大便幹，甚或尿中帶血，舌紅苔黃膩，脈滑數。治宜清利濕熱，解毒通淋，可用龍膽瀉肝湯加減，常用藥物：龍膽草、梔子、金錢草、白花蛇舌草、瞿麥、萹蓄。
③濕熱並重：治宜清利濕熱，通淋緩急。方可用八正散加減。常用藥物：木通、瞿麥、萹蓄、赤苓、焦梔子、淡竹葉、蒲公英、車前草、六一散、熟大黃、赤芍等。在此基礎上，需隨症加減，若便秘者加生大黃；惡寒發熱，加豆卷、連翹、金銀花以解表清熱；尿赤加牡丹皮、白茅根清熱涼血；濕熱不甚將木通易為梗通，去其過於苦寒之性。
醫案出處：趙霞，等．謝昌仁教授治療腎盂腎炎的經驗．時珍國醫國藥，2006；17（10）：4
二、脾腎虛衰
驗案1
崔某，女，52歲。1991年11月1日初診。
既往有慢性腎盂腎炎，1年前又出現小便頻而不暢，近來出現尿畢餘瀝不盡，咳則尿溢，腰部墜痛，並時有眼瞼及足踝水腫。伴有食欲缺乏及嘔惡。做B超示：膀胱尿瀦留，右腎少量積水，子宮肌瘤。尿蛋白（+），白細胞（++），紅細胞少許。舌苔白微膩，脈沉細滑。
久有淋證，反複發作，腎氣本虛，易感外來邪毒，致使三焦氣化失司，肺宣化受阻，脾運化不及，腎溫化失權，肝失疏泄，決瀆功能失常，使小便頻而不暢，餘瀝不盡，甚而積尿水腫；久瘀則肌瘤形成。先以利濕濁，通小便兼化瘀。
豬苓10g，澤瀉10g，赤芍10g，牡丹皮10g，川牛膝10g，石韋15g，淡竹葉10g，生薏苡仁30g，陳皮10g，丹參15g，赤小豆15g，連翹10g，女貞子10g，墨旱蓮15g，冬葵子10g。
11月13日二診：服藥10餘劑，小便通暢，水腫減輕，嘔惡已止，但仍有咳嗽時遺尿，且尿後餘瀝，腰部痛酸。苔白膩質淡。脈沉細小弦。濕熱略清，以固腎壯腰兼利水通淋治之。