第1章 腎髒的生理病理 1
第一節 腎髒的生理功能
一、腎髒的位置與結構
（一）位置與形態
正常成人的腎位於腹腔的後上部，脊柱兩側，貼靠腹後壁的上部，前麵有腹膜覆蓋。左腎上端平第11胸椎下緣，下端平第2腰椎下緣；右腎略低於左腎，右腎上端平第12胸椎，下端平第3胸椎。腎門約平第1腰椎體平麵，距正中線約5cm。臨床上常將豎脊肌外側緣與第12肋之間的部位稱腎區或脊肋角。某些腎髒疾病，叩擊此處可引起疼痛或有壓痛。腎的位置可因性別、年齡和個體差異有所差別。兩腎的上方，有腎上腺附著。
腎為成對的實質性器官，紅褐色，形似蠶豆，平均重量130～150g，一般左腎比右腎稍大。成年男性的腎髒長10～12cm，寬5～6cm，厚3～4cm。女性腎髒略小於同齡男性。它分上、下兩端，前、後兩麵和內、外側兩緣。上端寬而薄，下端窄而厚；前麵較凸，後麵較平；外側緣隆凸，內側緣中部凹陷，稱腎門，是腎靜脈、腎動脈、腎盂、淋巴管和神經等出入的部位。它們被結締組織包裹成束，稱腎蒂。關於腎髒的結構與解剖位置。
腎髒重量、大小隨年齡增長而變化，人類出生時，兩個腎髒的平均總重量是50g，30～40歲時達270～400g。以後其重量隨年齡增長而逐漸減少，到90歲時，兩個腎髒平均總重量為185～300g。腎髒的大小和表麵積也隨增齡而減少，70歲時，其大小減少20%；90歲，其表麵積減少約40%。老年腎髒的萎縮以皮質為主。
腎髒通常被歸入泌尿係統。泌尿係統由腎、輸尿管、膀胱及尿道4部分組成，腎髒是其中最核心的器官。尿液在腎內形成，經輸尿管輸送到膀胱，當尿液在膀胱內儲存到一定量時，在神經係統的支配下經尿道排出體外。在解剖關係上，與腎髒聯係最為緊密地自然是輸尿管、膀胱等器官。腎髒的生理病理變化基本上都與這種解剖結構有直接或間接關係，比如腎病病理變化在尿液上的顯現。正因此，對於腎髒病變的早期發現大多來自尿液變化，比如尿頻、少尿（或無尿）、尿成分變化等。
泌尿係統的主要功能是排出機體在新陳代謝過程中產生的廢物（如尿酸、尿素等）和多餘的水分，保持機體內環境的相對平衡和穩定。如果泌尿器官的功能發生障礙，代謝產物則蓄積於體液中並發生理化性質的改變，破壞內環境的相對穩定，從而對機體的正常新陳代謝造成影響，甚者可致尿毒症，危及生命。腎髒的主要功能也在於此，但腎髒不僅僅是排泄器官，而且在調節體液、維持電解質平衡方麵也起著至關重要的作用。此外，腎還有內分泌功能。
（二）腎的內部結構
在腎的額狀切麵上觀察，腎實質可分為皮質和髓質兩部分。
1．腎皮質
腎皮質位於腎實質的表層，富含血管，新鮮標本呈紅褐色，並可見有許多密布的紅色小點狀顆粒，主要由腎小體和腎小管組成，即腎單位。腎單位是腎髒結構和功能的基本單位，腎小體包括腎小球和腎小囊，腎小球是由入球小動脈和其分支形成的盤曲袢狀毛細血管網、出球小動脈和球內係膜組成；腎小囊是包裹在腎小球之外的由腎小管盲端擴大形成的雙層球狀囊；腎小球和腎小囊之間就是腎小球囊腔。腎小管主要包括近端腎小管、髓袢和遠程腎小管。
2．腎髓質
腎髓質位於腎實質的深部，血管較少，呈淡紅色，由許多小的管道組成，故較致密而有條紋。腎髓質由15～20個腎錐體構成，在切麵上呈三角形，底朝向皮質，尖端鈍圓，伸向腎竇，呈腎乳頭，有時2～3個腎錐體合成1個腎乳頭。腎乳頭頂端有許多小孔，稱乳頭孔，腎形成的尿液由此孔流入腎小盞內。位於腎錐體之間的皮質稱腎柱。在腎竇內有7～8個呈漏鬥狀的腎小盞。腎小盞的邊緣附著於腎乳頭基部的周圍，並包繞腎乳頭，以承接由腎的乳頭孔排出的尿液。2～3個腎小盞合成一個腎大盞。2～3個腎大盞，再集合成一個前後扁平、漏鬥狀腎盂。腎盂出腎門後，向下彎行，逐漸變細移行為輸尿管。
（三）腎髒的血流特點
腎血液循環有許多特征，其中之一便是腎血流量大。兩個腎約重300g，通常約占全身體重的0.5%，但腎血流量卻占心排血量的20%～25%。腎的耗氧量也較高，為全身耗氧量的6%～8%。很大的腎血流量，不僅是供應腎實質必要的氧和營養物，更重要的是保持尿生成過程，包括腎小球濾過及腎小管重吸收和分泌功能。正常成年人在靜息時全腎總血流量約為1200ml/min。如果將各器官每100g組織每分鍾血流量進行比較，腎為400ml，肝為100ml，腦為57ml，表明腎血流量是各器官中較大的。小孩（6個月至1歲）約為成人的一半，但隨著年齡逐漸增加，30歲後腎血流量逐漸減少，90歲時約為20歲時的一半。如果以平均兩側腎重量男性290g，女性248g來計算，兩腎血流量平均4～4.6ml/（min·g）。
腎血液循環具有兩套毛細血管網，腎小球毛細血管網和管周毛細血管網。具有完成腎小球濾過及有利於腎小管重吸收的重要作用。
腎髒各區域血管的分布、血流量及各段血管的結構、功能和調節都存在差異，內髓質血流量低於腎皮質，近髓腎單位和直小血管在尿濃縮與稀釋過程中起重要作用。每克組織的血流量，從皮質外層到皮質內層逐漸減少。流經腎皮質的血量約為腎血流量的94%，通常所說的腎血流量主要是指皮質的血流量。腎髓質的血管主要為近髓腎單位出球小動脈的分支形成的毛細血管網和直小血管，其阻力大、流速慢，故流經髓質的血量少。流經外髓質層和內髓質層的血量分別占腎血流量的5%～6%。
腎髒血流動力學經常在變動，但由於存在血流量的自身調節及神經體液調節，使腎血流量保持相對穩定，對於維持腎髒正常尿生成功能有重要意義。體內不同器官血流量變異範圍有較大的差別，其中功能活動變化較大的器官（如骨骼肌，胃腸道，肝髒和皮膚等）其血流量生理變化範圍較大，而腎、腦等器官在一定血壓變化範圍內，其血流量則保持相對穩定。
二、人的體液平衡
（一）內環境與穩態
1．內環境 所謂內環境指的是機體組織細胞所生存的體內液體環境，一般把細胞外液稱為機體的內環境。這一概念是由法國生理學家克勞德·貝爾納（Claude Bernard）首先於19世紀提出來的。