神經係統疾病 第七章 老年癡呆
老年癡呆又稱為早老性癡呆，是指發生在老年人的原因不明的進行性癡呆，目前這已成為老年人的常見病和疑難病。引起本病的原因到現在還未明確，目前認為，老年癡呆是由於慢性或進行性大腦結構的器質性損害引起的高級大腦功能障礙的一組症候群，是患者在意識清醒的狀態下出現持久的全麵的智能減退，表現為記憶力、計算力、判斷力、注意力、抽象思維能力、語言功能減退，情感和行為障礙，獨立生活和工作能力喪失。老年癡呆包括阿爾茨海默型癡呆、血管型癡呆、混合型癡呆及其他癡呆。其中阿爾茨海默型癡呆及血管型癡呆是老年癡呆中兩大主要類型。本病需要做腦電圖、頭部CT、MRI等檢查。如未經有效治療，一般患者的病程為6～12年。腦血管性癡呆比起老年性癡呆，預後要相對好些，隻要病情不太嚴重，早期診斷，早期治療，長期堅持，大部分病人均可望好轉。除藥物治療外，康複治療非常重要，包括心理治療、語言訓練、肢體功能訓練，均應有計劃地進行，循序漸進，堅持不懈，肯定會有所改善，甚至可望痊愈。
老年癡呆屬於中醫“呆病”、“愚鈍”等範疇。
【病因病機】中醫學通過長期的實踐對癡呆的病因病機有了較為完整的認識。早在《黃帝內經》就對癡呆的臨床表現與病因病機做了描述。《靈樞·海論》說：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”又《靈樞·天年》亦曰：“六十歲，心氣始衰、苦憂悲、血氣懈惰，故好臥……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤矣。”漢代華佗始稱之為“癡呆”。明代的《景嶽全書》，其中有“癲狂癡呆”專篇，對癡呆的病因、病機、症狀和治法都有較詳論述。清代陳士鐸《辨證錄》中亦有“呆病門”專論。到了近代，中醫對癡呆進行了廣泛的研究，極大地豐富了本病的病因病機證治內容，而且使本病診治趨於係統化和規範化。其病因病機主要有以下幾方麵。
1.年老體弱年老之人因生理性腎虛，導致腎精不足，不能生髓而充養於腦，或因年老氣血虧虛，腦神失養，而漸成愚呆之證。
2.情誌所傷若鬱怒憤懣，或事不如願，或久思積慮，或大怖驚恐等，都可使情誌損傷，氣機鬱結，久生癡呆，或肝氣鬱結日久，橫逆犯脾，痰濁內生，上蒙清竅，或氣血運行不暢，瘀阻腦絡而致本病。
3.飲食失調酒食不節或嗜食肥甘，脾胃受損，痰濁內生，上蒙腦神，或脾胃虛損，久則氣血生化不足，腦神失養而漸成本病。
4.中毒外傷長期接觸鉛、銀、汞、鋁等，防護不善，或吸進一氧化碳、氯氣等，損傷腦腑而使腦功能失常;或因跌仆撞擊，傷及頭部致瘀血阻竅而成癡呆。
5.久病遷延此類患者原先多有癲癇、中風、狂證等病證，如狂證遷延，痰留不去，進而阻塞清竅而發此病。此外老年人長期心情不舒，離群索居，喪偶失子，或閑逸失度等都可誘發癡呆的發生。
總之，本病有虛有實，但以虛為主，以實為標，臨床多見虛實夾雜之證。老年以後，髒腑功能衰退，以腎虛、脾虛、心虛為主。因心、脾、腎等髒器虛損，氣血化源無力，腦髓不足，髒器功能失調，久則氣血津液運行失常，氣機不暢為氣滯，水濕不化則為痰阻，血供不利則為血瘀，氣滯、血瘀、痰阻三者互為影響，腦髓受損，久則引起本病。本病在發生、發展過程中，其病機可相互轉化。如脾腎虧損則氣血生化無源，導致精髓更虛；痰阻日久，亦可致血行不暢而成痰瘀互阻之證。
【診斷要點】
一、阿爾茨海默型癡呆的診斷要點
發生多方麵認知缺陷，表現為下列兩者同時存在者。
1.記憶缺損（學習新信息的能力缺損或不能回憶以前所學到的信息）。
2.至少有下列認知障礙之一：失語症；失用症；失認症；執行管理功能（即計劃、組織、安排次序、抽象等功能）的障礙。
符合上述多方麵認知缺陷導致社交或職業功能的缺損，並可發現這些功能明顯不如以前。病程的特點是逐漸起病，繼續減退。
符合上述兩項認知缺陷並非由於下列原因：其他能導致記憶與認知進行性缺陷的中樞神經係統情況（如心血管疾病、帕金森病、亨廷頓病、硬腦膜下血腫、正常壓力腦積水、腦瘤）；已知能導致癡呆的係統性情況（如甲狀腺功能減退、維生素B12或葉酸缺乏、煙酸缺乏、低血鈣、神經梅毒、HIV感染）；這些缺陷並非由於譫妄所致；此障礙並非由於其他精神障礙所致（如重度抑鬱、精神分裂症）。
臨床診斷老年性癡呆必須進行認知檢查，內容包括檢查意識水平、注意力、記憶力、語言功能、計算能力、抽象和結構能力。目的是確定有無認知障礙；確定認知障礙的特點；幫助對病變的定位；指導診斷性的檢查，以利於最後明確病因。
二、血管型癡呆的診斷要點
1.多為老年發病。
2.可有高血壓、高血脂和中風病史。
3.有以智能障礙為核心的癡呆綜合征。
4.病情呈階梯式惡化。
5.頭部CT、MRI檢查可發現多發性梗塞灶。
【辨證施治】本病應首辨虛實，實乃責之痰、瘀，有痰迷心竅、瘀阻腦竅之分，虛乃責之心氣虧虛。臨床上可見痰瘀互結、虛實夾雜之證，治療上分清標本虛實，遵守虛實補瀉大法。
1.髓海不足證
主症：智力下降，神情呆滯，記憶力和計算力下降，懈怠思臥，齒枯發焦，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，舌瘦質淡紅，脈沉細弱。
治法：補精填髓養神。
方藥：七福飲加減。人參6g，熟地黃9g，當歸9g，白術（炒）5g，炙甘草3g，棗仁6g，遠誌（製用）5g。
加減：可酌加紫河車、鹿角膠等填髓益智；腰酸軟明顯者，加續斷、杜仲。
2.脾腎兩虛證
主症：表情呆滯，行動遲緩，記憶力減退，失認失算，口齒不清，腰膝酸軟，食少納呆，少氣懶言，流涎，舌淡體胖，苔白，脈沉弱。
治法：溫補脾腎。
方藥：還少丹加減。幹山藥、牛膝（酒浸一宿，焙幹）各45g，山茱萸、白茯苓（去皮）、五味子、肉蓯蓉（酒浸一宿，焙幹）、石菖蒲、巴戟天（去心）、遠誌（去心）、杜仲（去粗皮，用生薑汁並酒合和，塗炙令熱）、楮實、舶上茴香各30g，枸杞子、熟幹地黃各15g搗羅為末，煉蜜入棗肉為丸，如梧桐子大。每服30丸，用溫酒、鹽湯送下，空腹，每日3次。
加減：脾腎陽虛明顯者，可用金匱腎氣丸、右歸丸；畏寒肢冷者加續斷、巴戟天；短氣乏力甚者，加黃芪、紫河車等。
3.肝腎陰虛證
主症：平素沉默寡言，呆鈍愚癡，頭暈目眩，耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，口幹，舌紅少苔，脈細數。
治法：補益肝腎。
方藥：知柏地黃丸加減。知母 40g，黃柏40g，熟地黃160g，山茱萸 （製）80g，牡丹皮60g，山藥80g，茯苓 60g，澤瀉 60g
，以上8味，粉碎成細粉，過篩，混勻。每100g粉末用煉蜜35～50g加適量的水泛丸，幹燥，製成水蜜丸；或加煉蜜80～110g製成小蜜丸或大蜜丸，即得。
加減：腎虛明顯者用左歸飲；陰虛火旺明顯者加牡丹皮、地骨皮；虛風內動者，加天麻、鉤藤、生牡蠣、龍骨。
4.痰濁阻竅證
主症：表情呆癡，智力減退，或哭笑無常，或默默不語，不思飲食，頭暈重，脘腹脹滿，口多痰涎，氣短乏力，舌質淡，苔膩，脈滑或濡。
治法：健脾益氣，豁痰開竅。
方藥：洗心湯加減。人參30g，茯神30g，半夏15g，陳皮9g，神曲9g，甘草3g，附子3g，石菖蒲3g，生棗仁30g。
加減：脾虛明顯者，加黨參、茯苓；痰濁內盛者，加佩蘭、瓜蔞殼，重用法半夏、陳皮；鬱而化熱者，可加黃芩、竹茹。
5.瘀血內阻證
主症：表情遲鈍，言語不利，或思維異常，行為古怪，善忘，易驚恐，肌膚甲錯，口幹不欲飲，舌質暗或有瘀斑，脈細澀。
治法：活血化瘀，開竅醒神。
方藥：通竅活血湯加減。赤芍3g，川芎3g，桃仁（研泥）9g，紅棗（去核）7個，紅花9g，老蔥（切碎）3根，鮮薑（切碎）9g，麝香（絹包）0.15g，用黃酒250ml，將前七味煎至150ml，去滓，將麝香入酒內，再煎二沸，臨臥服。