呼吸係統疾病 第一章 急性氣管支氣管炎
急性氣管支氣管炎是由感染、物理、化學刺激或過敏等因素引起的氣管支氣管樹黏膜急性炎症，為一個獨立病症。其感染因素中最重要的是病毒感染，包括腺病毒、冠狀病毒、流感病毒A和B、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒A21、鼻病毒等。肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳杆菌，也可以是本病的病原體，常見於年輕人。其他致病因子有礦物質、植物粉塵、刺激性氣體（強酸、氨、某些揮發性溶劑、硫化氫、二氧化硫和溴化物等），環境刺激包括臭氧、二氧化氮、香煙和煙霧等。健康成年人多半由腺病毒或流感病毒引起，兒童則以呼吸道合胞病毒或副流感病毒為多見。該病在過度疲乏、受涼，削弱了上呼吸道生理防禦功能和在寒冷季節氣候突變時容易發病。急性氣管支氣管炎的主要臨床表現是咳嗽和咳痰，部分患者可伴氣喘。本病主要病理表現為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、纖毛細胞損傷脫落，黏膜腺體肥大，分泌物增加，並有淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。若細菌感染，分泌物可呈黏液膿性。炎症消退後黏膜的結構和功能可恢複正常。本病通過影像學檢查、微生物學檢查、肺功能檢查、內鏡等檢查手段可以診斷。
急性氣管支氣管炎任何年齡均可發病，冬春兩季多見。其發病率高，據20世紀90年代初統計，我國急性氣管支氣管炎發病率為1%，為一種常見多發性疾病。
急性氣管支氣管炎屬於中醫“咳嗽”等範疇。
【病因病機】咳嗽的病因有外感、內傷兩大類，外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺係；內傷咳嗽為髒腑功能失調，內邪幹肺。不論邪從外入，或自內而發，均可引起肺失宣肅，迫氣上逆而作咳。其病因病機歸納起來，有如下幾個方麵。
1.
外感六淫外感咳嗽為六淫之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺係，或因吸入煙塵、異味氣體，肺氣被鬱，肺失宣降。多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，肺的衛外功能減退或失調，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪客於肺而致咳嗽。《河間六書·咳嗽論》“寒、暑、濕、燥、風、火六氣，皆令人咳嗽”即是此意。由於四時主氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區別。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風邪挾寒者居多。
外感咳嗽屬於邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。因於風寒者，肺氣失宣，津液凝滯；因於風熱者，肺氣不清，熱蒸液聚為痰；因於風燥者，燥邪灼津生痰，肺氣失於潤降，則發為咳嗽。若外邪未能及時解散，還可發生演變轉化，如風寒久鬱化熱、風熱灼津化燥、肺熱蒸液成痰等。
2.
內邪幹肺內傷咳嗽總由髒腑功能失調，內邪幹肺所致，病因包括飲食、情誌及肺髒自病。飲食不當，嗜煙好酒，內生火熱，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不節，肥甘厚味，損傷脾胃，致痰濁內生，上幹於肺，阻塞氣道，致肺氣上逆而作咳。情誌刺激，肝失條達，氣鬱化火，氣火循經上逆犯肺，致肺失肅降而作咳。肺髒自病者，常由肺係疾病日久，遷延不愈，耗氣傷陰，肺不能主氣，肅降無權而肺氣上逆作咳；或肺氣虛不能布津而成痰，肺陰虛而虛火灼津為痰，痰濁阻滯，肺氣不降而上逆作咳。
內傷咳嗽，病理因素主要為“痰”與“火”。而痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰火可互為因果，痰可鬱而化火（熱），火能煉液灼津為痰。多由髒腑功能失調，內邪上幹於肺所致。常反複發作，遷延日久，髒氣多虛，故屬邪實與正虛並見。虛實之間尚有先後主次的不同。他髒有病而及肺者，多因實致虛。如肝火犯肺者，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水穀不能化為精微上輸以養肺，反而聚生痰濁，上幹於肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病及於腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰濕蘊肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。肺髒自病者，多因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。
外感咳嗽與內傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反複感邪，而致咳嗽屢作，肺髒益傷，逐漸轉為內傷咳嗽。內傷咳嗽，肺髒有病，衛外不強，易受外邪引發或加重，在氣候轉冷時尤為明顯。久則肺髒虛弱，陰傷氣耗，由實轉虛。
【診斷要點】
1.急性起病，常有受涼史，早期可有上呼吸道感染的病史，病程在2個月以下。
2.主要症狀為咳嗽、咳痰、發熱或不發熱，可有胸骨後灼痛或喘息。
3.查體雙肺可聞及幹性囉音，少有濕囉音。
4.胸部X線片可陰性或見肺紋理增粗，血常規可正常也可有白細胞計數和中性粒細胞升高。
5.病毒和細菌學檢測有助於病因學診斷。
【辨證施治】咳嗽的治療應分清邪正虛實。外感咳嗽，多為實證，應祛邪利肺，按病邪性質分風寒、風熱、風燥論治。內傷咳嗽，多屬邪實正虛。標實為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補虛。並按本虛標實的主次酌情兼顧。同時除直接治肺外，還應從整體出發，注意治脾、治肝、治腎等。
1.外感咳嗽
（1）風寒襲肺證
主症：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。
治法：疏風散寒，宣肺止咳。
方藥：三拗湯合止嗽散加減。麻黃5g，杏仁10g，桔梗10g，前胡10g，甘草5g，橘皮10g，金沸草10g。
加減：胸悶、氣急等肺氣閉實之象不著，而外有表證者，可去麻黃之辛散，加荊芥10g，紫蘇葉10g，生薑5g以疏風解表；若夾痰濕，咳而痰黏，胸悶，苔膩，加半夏10g，川厚樸10g，茯苓15g以燥濕化痰；咳嗽遷延不已，加紫菀10g，百部10g溫潤降逆，避免過於溫燥辛散傷肺；表寒未解，裏有鬱熱，熱為寒遏，咳嗽音啞，氣急似喘，痰黏稠，口渴，心煩，或有身熱，加生石膏20g，桑白皮10g，黃芩10g以解表清裏。
（2）風熱犯肺證
主症：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。
治法：疏風清熱，宣肺止咳。
方藥：桑菊飲加減。桑葉10g，菊花10g，薄荷10g，連翹10g，前胡5g，牛蒡子10g，杏仁10g，桔梗10g，大貝母15g，枇杷葉10g。
加減：肺熱內盛，身熱較著，惡風不顯，口渴喜飲，加黃芩10g、知母10g清肺泄熱；熱邪上壅，咽痛，加射幹10g，山豆根15g，掛金燈10g，赤芍15g清熱利咽；熱傷肺津，咽燥口幹，舌質紅，加南沙參10g，天花粉10g，蘆根15g清熱生津；夏令夾暑加六一散1包，鮮荷葉10g清解暑熱。
（3）風燥傷肺證
主症：幹咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉幹痛，唇鼻幹燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口幹，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質紅幹而少津，苔薄白。
治法：疏風清肺，潤燥止咳。
方藥：桑杏湯加減。桑葉10g，薄荷10g，豆豉10g，杏仁10g，前胡10g，牛蒡子10g，南沙參10g，大貝母15g，天花粉15g，梨皮10g，蘆根15g。
加減：津傷較甚，幹咳，咯痰不多，舌幹紅少苔，配麥冬15g，北沙參15g滋養肺陰；熱重不惡寒，心煩口渴，酌加石膏20g，知母10g，黑山梔10g清肺泄熱；肺絡受損，痰中夾血，配白茅根15g清熱止血。
另有涼燥證，乃燥證與風寒並見，表現為幹咳少痰或無痰，咽幹鼻燥，兼有惡寒發熱，頭痛無汗，舌苔薄白而幹等症。用藥當以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減。藥用蘇葉10g，杏仁10g，前胡5g辛以宣散；紫菀10g，款冬花10g，百部10g，甘草5g溫潤止咳。若惡寒甚，無汗，可配荊芥10g，防風10g以解表發汗。
2.內傷咳嗽
（1）痰濕蘊肺證
主症：咳嗽反複發作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每於早晨或食後則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。
治法：燥濕化痰，理氣止咳。
方藥：二陳平胃散合三子養親湯加減。法半夏15g，陳皮10g，茯苓15g，蒼術10g，川厚樸10g，杏仁10g，佛耳草10g，紫菀10g，款冬花10g。
加減：咳逆氣急，痰多胸悶，加白前10g，紫蘇子10g，萊菔子10g化痰降氣；寒痰較重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加幹薑5g，細辛3g，白芥子10g溫肺化痰；久病脾虛，神疲，加黨參15g，白術15g，炙甘草5g。症狀平穩後可服六君子丸以資調理，或合杏蘇二陳丸標本兼顧。
（2）痰熱鬱肺證
主症：咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，麵赤，或有身熱，口幹而黏，欲飲水，舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數。
治法：清熱肅肺，豁痰止咳。
方藥：清金化痰湯加減。黃芩10g，山梔10g，知母10g，桑白皮15g，杏仁10g，貝母10g，瓜蔞10g，海蛤殼15g，竹瀝15g，半夏15g，射幹10g。
加減：痰熱鬱蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草20g，金蕎麥根15g，象貝母15g，冬瓜子20g，薏苡仁30g等清熱化痰；痰熱壅盛，腑氣不通，胸滿咳逆，痰湧，便秘，配葶藶子10g，大黃10g，風化硝5g瀉肺通腑逐痰；痰熱傷津，口幹，舌紅少津，配北沙參15g，天冬15g，花粉10g養陰生津。
（3）肝火犯肺證
主症：上氣咳逆陣作，咳時麵赤，咽幹口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，症狀可隨情緒波動而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。
治法：清肺瀉肝，順氣降火。
方藥：黛蛤散合加減瀉白散加減。桑白皮10g，地骨皮10g，黃芩10g，山梔10g，牡丹皮10g，青黛5g，海蛤殼15g，粳米10g，甘草5g，紫蘇子10g，竹茹15g，枇杷葉15g。
加減：肺氣鬱滯，胸悶氣逆，加瓜蔞15g，桔梗10g，枳殼10g，旋覆花10g利氣降逆；胸痛，配鬱金10g，絲瓜絡10g理氣和絡；痰黏難咯，加海浮石15g，知母10g，貝母15g清熱豁痰；火鬱傷津，咽燥口幹，咳嗽日久不減，酌加北沙參15g，麥冬15g，天花粉15g，訶子10g養陰生津斂肺。
（4）肺陰虧耗證
主症：幹咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口幹咽燥，或午後潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質紅少苔，脈細數。
治法：滋陰潤肺，化痰止咳。
方藥：沙參麥冬湯加減。沙參15g，麥冬15g，花粉15g，玉竹10g，百合10g，甘草5g，貝母15g，甜杏仁10g，桑白皮10g，地骨皮10g。
加減：肺氣不斂，咳而氣促，加五味子5g，訶子10g以斂肺氣；陰虛潮熱，酌加功勞葉10g，銀柴胡10g，青蒿10g，鱉甲10g，胡黃連3g以清虛熱；陰虛盜汗，加烏梅10g，癟桃幹10g，浮小麥30g收斂止澀；肺熱灼津，咯吐黃痰，加海蛤粉15g，知母10g，黃芩10g清熱化痰；熱傷血絡，痰中帶血，加牡丹皮10g，梔子10g，藕節15g清熱止血。