第十節電擊除顫的護理配合
一、同步電轉複
(一)目的
電除顫(Deftbrillator)是采用複律除顫器(Cardioversion-defibrinator)釋放一定量的脈衝電流經胸壁作用於心髒，使某些快速性心律失常轉複為竇性心律的一種方法。臨床常稱同步電除顫為電轉複。
(二)適應證
1．藥物治療無效的各種異位性快速心律失常：心房顫動、心房撲動、室性心動過速、陣發性室上性心動過速。
2．伴有血流動力學改變、性質不明或並發預激綜合征的各種異位性快速心律失常。
(三)禁忌證
1．心髒明顯擴大、心功能不全、年齡過高。
2．房顫伴有完全性房室傳導阻滯。
3．洋地黃中毒引起的房顫，或房顫同時伴洋地黃中毒。
4．房顫伴病態竇房結綜合征。
5．未糾正的電解質紊亂、未控製的甲亢、心肌的急性炎症。
6．不能排除心房附壁血栓。
7．不能耐受服用的抗心律失常藥物。
8．曾經有過多次電複律均不能維持竇性心律者。
(四)術前準備
1．儀器
(1)麻醉機、除顫器、搶救車等。
(2)檢查除顫器同步性能。
2．環境準備條件允許，將患者放在單間，便於搶救。
3．術前1日患者準備
(1)藥物準備：鹿複律前遵醫囑服用抗心律失常藥物(奎尼丁試驗)。
(2)應用抗凝劑，防止血栓發生(房顫電轉複後有0．3％～1．5％的栓塞發生)。
(3)做好心理護理，求得患者配合並請家屬簽字。
(4)停用洋地黃製劑。
(五)操作流程
1．術前禁食，取掉假牙，去枕乎臥。
2．開放靜脈通道(選擇上肢血管)。
3．測量生命體征、心電監護、記錄12導聯心電圖。
4．給予麻醉機吸氧，提高體內氧儲備，時間15～30min。同時給予鼻導管持續低流量吸氧。
5．遵醫囑準備鎮靜劑。
6．緩慢推注鎮靜劑，囑患者數數，待患者進入喙嚨或嗜睡狀態、睫毛反射消失，準備行電擊除顫。根據病情選擇除顫性能。
7．將電極板均勻塗抹導電糊後分別置於心尖部、心底部與胸壁壓緊，充電，在場人員均離開床邊，術者按下“放電”按鈕進行轉複。
8．立即心髒聽診，觀察患者呼吸、心律、血壓、肢體活動情況。
9．持續監護4小時，無異常後，可轉出監護室。
(六)並發症
1．高鉀血症。電擊可造成肋間肌損傷，釋放鉀，造成心電圖改變。
2．肺水腫對於二尖瓣、主動脈瓣病變和心功能不全者，在心髒病變基礎上，心房延遲功能的恢複、肺栓塞等因素可誘發肺水腫的可能。
3．心律失常房性期前收縮、室性期前收縮、交界區異搏、心髒停搏等。
4．周圍動脈栓塞、肺栓塞由心房的血栓脫落造成。
5．心肌損傷。由於使用高能電量後，血液中的兒茶酚胺、乙酰膽堿、肌酸激酶等物質釋放，心電圖出現ST-T改變，心肌酶升高，低血壓等。
6．皮膚灼傷。電極與皮膚接觸不良有關。
7．呼吸抑製。與應用鎮靜劑使用量有關。
(七)臨床觀察與護理
1．密切觀察心率、心律及心電圖改變，發現異常及時報告醫生給予處理。
2．觀察病人呼吸頻率、深淺度及有無呼吸困難。
3．注意傾聽病人主訴，如胸痛、肢體疼痛、頭痛、尿色改變等，觀察有無血栓栓塞的發生。
4．注意皮膚灼傷的護理。一旦發生皮膚灼傷，局部可用紫草油塗擦，並應保持局部幹燥，防止感染發生。
二、非同步電除顫
(一)目的
是采用複律除顫器(Cardioversion-defibrillator)釋放一定量的脈衝電流經胸壁作用於心髒，用於轉複心室顫動的一種方法。臨床常稱非同步電除顫。
(二)適應證
用於心室顫動、伴有血流動力學改變的多型室性心動過速。
(三)操作流程
一旦發生上述情況，患者意識已喪失，不需麻醉，立即用較大能量360J(焦耳)進行電擊除顫。
(四)並發症
(同第三章第十二節)
(五)臨床觀察與護理
1．注意觀察除顫後心律情況，並糾正缺氧、代謝性酸中毒等。
2．其他同同步電除顫。
第十一節心電圖運動負荷試驗的護理配合
一、目的
冠狀動脈的循環機能有很大的儲備能力。某些冠心病患者，因心髒具有代償功能(包括側支循環的建立)，可無臨床症狀或靜息狀態下心電圖無缺血的表現。據報道，有25％～60％的冠心病患者經過查體、化驗檢查及靜息狀態心電圖檢查表現為正常。運動試驗即是針對這部分患者的一種高靈敏度、高可靠性的檢查方法，它是通過讓患者運動來增加心髒負荷，使心肌耗氧量增加，以此評價缺血性心髒病患者的診斷與預後的一種重要方法。
二、適應證
1．對不典型胸痛或可疑冠心病患者進行鑒別診斷。
2．評估冠心病患者的心髒負荷能力，以便客觀安排患者活動範圍和勞動強度。
3．評價冠心病患者的藥物或介入手術治療效果。
4．進行冠心病易患人群流行病學調查篩選試驗。
三、禁忌證
1．急性心肌梗死或心肌梗死合並室壁瘤。
2．不穩定型心絞痛。
3．心力衰竭者。
4．中、重度瓣膜病，先天性心髒病，心肌病及其他器質性心髒病患者。
5．急性或嚴重慢性疾病。
6．嚴重高血壓患者(血壓>160～180／100～110mmHg)。
7．肺栓塞、肺氣腫、妊娠、貧血、甲狀腺功能亢進及患有其他嚴重疾病者。
8．急性心包炎或心肌炎。
9．嚴重殘疾不能運動者，高齡、體弱及活動不便者。
10．嚴重心律失常及心動過速休息時心電圖已有明顯缺血性改變。
四、常用方法
1．二階梯運動。
2．蹬車運動。
3．活動平板等。
優點：運動中便可觀察心電圖和血壓變化。
五、操作流程
1．向患者做好解釋工作，介紹檢查方法、目的、要求，取得配合。
2．開始前記錄心電圖、血壓。
3．試驗前24小時應停用fi．受體阻滯劑和血管擴張劑，洋地黃停用3周以上。
4．運動試驗過程中要嚴密觀察心電圖變化，每提高一次運動量均需測血壓、記錄心電圖。
5．運動中出現心絞痛、嚴重心律失常、體力不支者應隨時停止試驗。
6．室內應具備常用急救設備及藥品等。
六、並發症
1．年老、體弱者在運動中容易出現摔傷。
2．誘發嚴重心律失常室性二聯律、心房纖顫，有0．1%猝死率。
3．誘發心絞痛、急性心肌梗死。
4．使血壓升高等，高血壓病人可誘發腦出血。
七、試驗後觀察與護理
1．心電監護心電圖恢複至運動前。
2．臨床症狀消失胸悶、胸痛好轉或消失。
3．血流動力學改變升高的血壓恢複正常。
4．繼續服用檢查前停用的e受體阻滯劑等。
第十二節經食管心房調搏術的護理配合
一、目的
是利用食管電極對心房進行起搏，屬非創傷性心電生理檢查技術。常用於竇房結功能的測定和室上速電生理檢查及治療。經食管心房起搏可作為心內電生理檢查前的篩選檢查，使心內電生理檢查更具有針對性。由於食管心電圖可以記錄到清晰的P波，因此食管心電圖對於心律失常的鑒別診斷具有很大價值。
二、適應證
1．病態竇房結綜合征。
2．陣發性室上性心動過速。
三、禁忌證
1．某些急性病因或原因造成的心動過緩或過速。如電解質紊亂、急性心肌缺血、中藥中毒等。
2．患者因心髒狀態不能耐受檢查的禁忌證，如心功能不全、急性心肌梗死。
四、術前準備
(一)病人準備
1．做好患者心理護理，向患者介紹該項檢查的大概過程和所需時間，解答患者疑問，消除患者的緊張情緒，取得患者合作。
2．向患者解釋術前4小時禁食、禁水的重要性。
3．描記12導聯心電圖，以便與術後心電圖比較，連接心電監護。
4．停用一切與心律失常有關藥物，手術當日晨禁食。
5．心房顫動的病人不宜進行食管心房起搏。
(二)儀器準備
1．刺激儀的要求
(1)具有P波或R波同步的功能。
(2)有較完整的程序控製功能。
(3)脈衝輸出電壓0～50V。
(4)脈寬5～10ms。
2．導管電極。食管電極的起搏閾值與電極麵積和導管電極的距離有關，一般電極麵積及兩極間距離越大，起搏閾值越低。目前多采用4～6極導管，間距1～3cm，電極寬度5mm。
3．記錄儀。單道心電圖儀即可，有條件可使用三道或多道心電圖儀進行同步記錄，以利於各種類型的室上性心動過速的診斷或鑒別診斷。
五、操作流程
1．將導管電極用1：20戊二醛或其他消毒液浸泡20分鍾，隨後用生理鹽水洗，再塗無菌液體石蠟油。
2．導管電極前端彎一弧度，經鼻孔隨吞咽動作緩慢插入食管。根據被檢者的身高不同，插入導管深度一般為36～44cm。在此範圍內上下移動導管常可找到最恰當的起搏位置。插管後導管輸出端與心髒刺激儀相連，用心電圖儀監護或記錄。以大於病人的自身心率10～20次／min的頻率刺激，逐漸增加刺激電壓，直至觀察到起搏刺激能穩定奪獲心房即為起搏閾值水平，加2～3V為起搏刺激電壓。
六、並發症
經食管心房調搏術屬於非創傷性心電生理檢查技術，並發症發生率極低。
1．食管局部電灼傷刺激電壓過高時可發生。病人主訴胸部燒灼感或疼痛。
2．心律失常與刺激頻率、刺激電壓、病人基礎病(心髒擴大、陣發性心房纖顫)有關。
七、術後觀察與護理
1．心電監護觀察病人心率、心律情況及心律失常的性質，必要時遵醫囑處理，直至心律失常消失。
2．常規描記12導聯心電圖，並與術前心電圖比較。
3.心理護理告知病人並發症是暫時的，以消除病人的緊張心理。
4．飲食護理進冷飲、軟食，避免刺激性食物。
第十三節超聲心動的護理配合
一、目的
是利用超聲波回聲反射的形式，通過觀察與分析心髒與大血管的位置、瓣口的位置與大動脈的走向、心髒各腔室的內徑大小、瓣膜形態及其活動規律、心壁厚度、心壁的異常活動以及心髒結構中附加的異常反射等，記錄心髒信息的一組檢查。其目的是探討其形成機製、分析原因、推斷血液動力學的變化，對正確診斷有重要意義。
二、適應證
1．先天性心髒病。
2．風濕性心髒病。
3．冠心病。
4．高血壓。
5．擴張性心肌病。
6．心力衰竭。
7．各種類型的瓣膜病。
三、禁忌證
無禁忌證。
四、分類
1．M型超聲可顯示一維空間上心髒結構的活動曲線。基本曲線：主動脈瓣波群、二尖瓣波群、三尖瓣波群、肺動脈瓣波群等。
2．二維超聲可觀察二維空間上心髒不同斷麵的解剖輪廓和結構形態。基本圖像：左心室長軸切麵、心底短軸切麵、二尖瓣水平短軸切麵、心尖四腔切麵、胸骨旁四腔切麵、主動脈弓長軸切麵等。
3．三維超聲在二維超聲基礎上應用實時三維成像進行心髒檢查。
4．多普勒超聲利用多普勒效應對心髒血管內血流方向、速度和狀態進行顯示的方式稱多普勒顯示法。分為：
(1)頻譜型多普勒血流顯像超聲：脈衝多普勒、連續多普勒。
(2)彩色多普勒血流顯像超聲：M型彩色多普勒、二維彩色多普勒。
不僅能清晰顯示心髒及大血管的形態結構與活動情況，而且能直觀和形象地顯示心髒內血流的方向、速度、範圍、有無血流紊亂及異常通道等。
5．經食管多普勒超聲準備專用、消毒的食管超聲檢查探頭，與超聲心動圖機連接，即可使用。餘同多普勒超聲檢查。
五、檢查方法
常規超聲檢查包括二維超聲檢查、頻譜型多普勒超聲檢查、彩色多普勒血流顯像檢查。
1．二維超聲檢查能清晰地、直觀地實時顯示各髒器的形態結構、空間位置、連續關係等，為超聲檢查的基礎。
2．頻譜型多普勒超聲檢查包括脈衝波多普勒超聲和連續波多普勒超聲兩種。脈衝波多普勒超聲能對心血管內某一點處的血流方向、速度及性質進行細致的定量分析。
3．彩色多普勒血流顯像能顯示心血管內某一斷麵的血流信號，屬於實時二維血流成像技術，可與二維圖像相互結合同時顯示。形象直觀，檢查快速，漏診較少，但對血流速度隻能粗略估計，不能測定其確切數值。故目前的彩色多普勒成像儀上均附有頻譜型脈衝波多普勒與連續多普勒，以二維彩色血流成像做宏觀檢查，迅速發現異常血流位置、方向、角度和範圍，再在二維成像引導下對重點部位進行取樣容積選擇，從微觀上更精確地測量和計算血流方向、速度及其衍生的各種參數。
六、優點
具有簡便、無創傷、無痛苦、無放射性損傷、可多次重複檢查，並能及時獲得結論，應用廣泛，在現代醫學影像診斷中占有重要地位。
第十四節人工氣道的護理
人工氣道是通過鼻腔或口腔直接在上呼吸道植入導管而形成的呼吸通道，用以輔助通氣及治療肺部疾病。做好人工氣道的護理是提高ICU護理質量的關鍵環節。
一、口咽通氣道放置技術
(一)目的
1．防止舌後墜阻塞呼吸道。
2．預防病人咬傷舌頭。
3．協助進行口咽部吸引。
(二)用物準備
口咽導管1根，必要時備開口器及壓舌板。
(三)操作流程
放置口咽通氣道—準確判斷病人病情、觀察病人意識和呼吸—選擇適當大小的口咽導管，將床放平，使病人頭後仰—用左手或開口器將病人口腔打開，吸清口腔及咽部分泌物—用右手將口咽導管以反向插入法插入口腔—檢查口腔，以防止舌或唇夾置於牙和口咽通氣道之間。
(四)簡要說明
1．口咽通氣道的選擇
(1)長度：大約相當於門齒至下頜角的長度。
(2)寬度：以能接觸上頜和下頜的2～3個牙齒為最佳，降低病人咬閉通氣管腔可能性。
2.反向插入法即把口咽通氣道的咽彎曲部朝向齶部插入口腔。當其前端接近口咽部後壁時，將其旋轉180°，旋轉成正位後，口咽通氣道的末端距門齒大約為2cm，然後用雙手托下頜，使舌離開咽後壁，並用雙手的拇指向下推送口咽通氣道，直至口咽通氣道的翼緣到達唇部的上方位置。
(五)注意事項
1．口咽通氣道不得用於意識清楚或淺麻醉病人(短時間應用的除外)。
2．插入口咽通氣道前進行完善的表麵麻醉，以抑製咽喉反射。
3．前4顆牙齒具有折斷或脫落的高度危險的病人禁用。
二、環甲膜穿刺技術
(一)目的
上呼吸道完全性梗阻、無法施行氣管內插管的成人，最簡單最迅速的開放氣道方法。
(二)用物準備
1．環甲膜穿刺針或16～25號針頭。
2．病情緊急，無需特殊設備。
3．病情緊急，無需麻醉。
(三)操作流程
環甲膜穿刺一準確判斷病人病情、觀察病人意識和呼吸一確認醫師下達醫囑並複誦；醫生不在場，複蘇培訓合格者應及時進入操作全程一病人仰臥位，頭後仰、肩部墊高，充分顯露頸部氣管環一用左手食指摸清環甲膜問隙，可能情況常規消毒一以左手拇指與食指固定甲狀軟骨，右手持針垂直穿刺環甲膜一固定穿刺針一嚴密監測病人病情變化一操作結束後，做好護理記錄。
(四)簡要說明
1．環甲膜解剖位置環甲膜位於頸前正中喉結下方，甲狀軟骨和環狀軟骨之問，為一帶狀膜，上下窄、兩側長，在中線處上下最寬，向兩側移形時漸漸變窄，近似於長方形。其位置表淺，在皮膚下方僅有橫行的小血管，無重要神經、血管，且不隨年齡增長而鈣化，因此經此穿刺簡便、組織損傷輕、愈合快、不影響美容，為臨床應用奠定了基礎。
2．環甲膜的測量環甲膜超聲測量結果：在正中線環甲膜上下間距一般為4.4mm，最大為5.5mm，最小為3．1mm，71％大於4mm。環甲膜寬度平均為11.9mm，皮膚至環甲膜氣管麵厚度平均為3．9mm。因此在進行環甲膜穿刺時，穿刺針透過皮膚5mm基本可達氣管內。
(五)注意事項
1．在環甲膜測量中也發現一些解剖變異，由於年齡增加，甲狀軟骨和環狀軟骨可以出現鈣化現象，表現為甲狀軟骨和環狀軟骨增生，環甲膜間隙變窄。在臨床上進行環甲膜穿刺時，應當注意老年病人骨質增生環甲膜間隙變窄問題。
2.穿刺深度要掌握恰當，穿刺時突然阻力消失有落空感，伴有劇烈咳嗽時，應確認插入位置，防止刺人氣管後壁。
3.穿刺時要避免用力過猛，造成氣管後壁和食管損傷甚至造成氣管一食管瘺。因此應細心操作，由於穿刺針細，一般會自行愈合，如長期不愈合，可考慮行瘺修補術。
4.環甲膜無重要的血管及神經，一般不會出現血管及神經損傷，如有滲血，可壓迫止血；如有大出血，可能是操作失誤，應查明原因對症處理。
5.穿刺後要妥善固定穿刺針，避免病人頭過度後仰，防止穿刺針退至喉黏膜下層及皮下，造成喉黏膜及頸部皮下氣腫。
6.環甲膜穿刺針留置時間，一般不應超過24小時。
三、氣管插管的配合技術
(一)目的
1．使呼吸道暢通，改善呼吸功能。
2．用以輔助機械通氣及治療肺部疾病。
3．是臨床麻醉的重要組成部分。
(二)用物準備
1.不同型號插管各1根、管芯、喉鏡、喉頭噴霧器內放1％的丁卡因、牙墊、通氣道、持管鉗、固定帶或寬膠布、5mL注射器1個、無菌石蠟油、無菌中紗、必要時準備開口器和舌鉗。
2.氧氣裝置及吸氧管，簡易呼吸器，呼吸機(時間、人力充足時準備)。
3.負孕吸引裝置及吸痰用物。
4．聽診器及約束帶。
5．有條件時備氣囊壓力表，連接多功能監護儀。
(三)操作流程
經口行氣管插管操作配合一準確判斷病人病情，及時通知醫生，備好插管用物一清除口、鼻腔分泌物，取下假牙，檢查牙齒有否鬆動，清醒病人做好解釋工作一擺好病人體位，去枕平臥，充分開放氣道一給病人吸氧或簡易呼吸器加壓給氧，以提高病人血氧飽和度一選擇氣管插管型號，檢查氣囊是否漏氣，插入管芯並潤滑氣管導管前半部二連接喉鏡、檢查光源(必要時給予喉頭噴霧麻醉)一插管過程中遵醫囑給予鎮靜劑或協助按壓環狀軟骨以防止反流的胃內容物誤吸一插管成功，拔出管芯立即給予吸痰(目的是觀察吸痰管插入氣管內是否通暢，並且將氣管內痰液吸淨)一向氣管插管氣囊充氣約5～8mL，並連接簡易呼吸器或呼吸機給氧一聽診雙肺呼吸音以確定導管位置一放入牙墊或通氣道以妥善固定氣管導管一測量氣囊壓力或記錄氣囊充氣量，觀察氣管導管外露長度一擺好病人體位，無禁忌證者床頭抬高30°～45°，必要時用約束帶限製病人雙手的活動一觀察病人生命體征氧飽和度變化等，及時準確記錄監測內容和搶救全過程一正確處理用物，通知放射科拍胸片，以確定導管位置。
(四)簡要說明
1．氣管插管時病人的體位病人頭部應盡量後仰以更好地暴露聲門，使口軸線、咽軸線、喉軸線3條線重疊成1條線，以便於導管置入。
2．選擇氣管插管型號
(1)經口行氣管插管：成年男性一般選擇7．5～8．0mm氣管導管；成年女性一般選擇7．0～7．5mm氣管導管。
(2)經鼻行氣管插管：成年男性一般選擇7．0～7．5mm氣管導管；成年女性一般選擇6．5～7．0mm氣管導管。
3．防止牙齒損傷牙齒緊閉時，應先用簡易呼吸器加壓給氧數分鍾，改善缺氧狀態，遵醫囑經靜脈注射適當的鎮靜劑後再操作，不能硬撬開牙齒。同時，操作過程中不以喉鏡做杠杆，不以牙齒做支點。
4．氣管插管過程中常見的並發症牙齒脫落，口腔黏膜、鼻腔黏膜及舌損傷、聲門損傷、喉頭水腫、氣管壁損傷致縱隔氣腫、導管誤入食管、插入支氣管、導管插入過淺、導管脫出發生窒息、心律失常等。
5．氣管導管插入深度氣管導管插入深度以胸部X線片提示氣管導管在隆突上2～3cm為準。經口插管約為(22±2)cm，經鼻插管約為(27±2)cm。
6．氣管插管位置的判定
(1)ETCO2監測。
(2)用聽診器聽診兩側肺部呼吸音是否對稱。
(3)擠壓胸部，在導管口感覺氣流衝動。