兩條線改革研究——以杭州市下城區為例李侃發展城市社區衛生服務是解決城市衛生服務問題的重要舉措，也是衛生改革的重要組成部分和關鍵。2005年我國城市醫療服務體製改革試點開始啟動，引發了從政府到社會各界對社區衛生服務機構管理模式的討論。2006年，時任衛生部部長高強就如何把醫療費用控製在較低水平的問題，提出了“收支兩條線”的辦法。當年起在廣州、重慶等8省市11個縣區開展試點，杭州市下城區是試點城區之一。收支兩條線的基本思路是，把社區衛生服務機構的收入全部上繳財政專戶，機構的所有支出由社區衛生服務機構提出，經財政核準後列入預算。通過這種運行模式，可以促進醫務人員的經濟利益與服務收入脫鉤，抑製醫生通過開單提成的欲望，並實行部分甚至全部藥品的零差率銷售，從而降低醫療費用，提高衛生服務質量，吸引群眾前往社區衛生服務中心就診，建立社區衛生服務機構與大醫院之間的雙向轉診關係，提高社區衛生服務的使用效率，從而緩解看病難的問題。經過3年左右的實踐，收支兩條線已經基本成為一種比較穩定的模式，得到認同。但是在逐步推廣的過程中，也仍然需要對這一改革的運作進行深入的研究。
一、杭州市下城區的社區衛生服務機構收支兩條線改革實踐杭州市社區衛生服務工作起步於初級衛生保健工作，從1991年開始探索適合本地實際情況的城市初級衛生保健模式，以“社區康複”為城市初級衛生保健的龍頭，通過實踐，逐步探索出杭州市社區衛生服務的方法和模式。1996年杭州市政府明確社區衛生服務屬於城市市政衛生服務體係改革的重要組成部分；1999年提出，到2010年要在全市建立起適應社會主義市場經濟、不斷滿足人民群眾日益增長的醫療保健需求、功能較完善的社區衛生服務體係，並給予社區衛生服務相應的政策支持。2005年12月進一步明確了社區衛生服務是政府公共服務職能和政府提供公共服務的平台，是積極構建醫療服務體係、公共衛生服務體係的雙重網底。
2000年以來，杭州市不斷加強社區衛生服務網絡建設。將社區衛生服務發展納入城市社區建設總體規劃統籌實施，財政投入力度不斷加大，2005年城區社區衛生財政投入為15萬元/萬人，每年遞增5萬元，同時，對非戶籍常住人口按常住人口補助標準的50%安排經費。在下城區，6個社區衛生服務中心已經全部納入城鎮職工基本醫療保險，並製定了社區衛生服務機構就診的自付比例比二、三級醫院下降4%至8%的優惠政策，有力地引導和支持了社區衛生服務的發展。民政部門積極探索針對社區居民中特殊人群（下崗職工、殘疾人、孤寡老人等）的醫療救助工作形式，通過建立慈善基金、開展愛心社區衛生服務站等活動，開展社區醫療救助，為社區衛生服務保障模式的建立奠定了良好的基礎（何華明，2007）。到2008年底全市已建立社區衛生服務機構640個，未設服務站的社區設立了125個以慢病隨訪、保健谘詢、健康教育為主要內容的社區衛生服務室，社區衛生服務覆蓋率達100%。在全市成立了“慈善醫院”性質的“社區衛生愛心醫療服務站”，基本構築起布局合理、功能健全、方便群眾的較為完善的社區衛生服務網絡。
下城區地處杭州市城區中心，轄8個街道71個社區，戶籍人口35.7萬人，外來流動人口約17萬人，區內現有各級各類醫療衛生機構196家，其中街道社區衛生服務中心6家，都是政府舉辦的公立機構，除1個中心為自收自支單位，沒有財政補助以外，其他5個中心都是財政適當補助單位（即差額補助事業單位）。率先開展試點的長慶潮鳴社區衛生服務中心80%以上的醫生、90%以上的護士都已參加了全科崗位培訓，並已經按照每1000~2000人口配一名社區責任醫師的原則，組建了12個社區衛生服務團隊，社區人才隊伍建設在全國處於領先水平。