1.掌握糖尿病的診斷標準、綜合治療原則、常見護理問題及護理措施、胰島素的使用方法及注意事項。
2.熟悉糖尿病的臨床表現要點、口服降糖藥的用法及注意事項。
3.了解糖尿病的病因及發病機製。
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由遺傳和環境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用缺陷，或兩者同時存在而引起糖類、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂。久病可引起多係統損害，導致眼、腎、神經、心髒、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭；重症或應激時可發生酮症酸中毒、高血糖高滲狀態等急性代謝紊亂。
糖尿病是常見病、多發病，隨著人口老齡化、人們生活方式改變和生活水平的提高，其患病率正逐年上升，其中2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）發病率的增長遠高於1型糖尿病(diabetes mellitus type 1，T1DM)。T2DM的發病正趨向低齡化，兒童中發病率逐漸升高。糖尿病發病率僅次於心腦血管病及惡性腫瘤。根據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，目前全球有糖尿病患者2.85億，按目前增長速度估計到2030年全球將有近5億人患糖尿病。我國現有糖尿病患者9240萬，是糖尿病患病人數最多的國家。因此，糖尿病已成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。
【糖尿病分型】遵照1999年WHO糖尿病專家委員會提出的分型標準，糖尿病分為4型。① T1DM：胰島β細胞破壞，導致胰島素絕對缺乏；② T2DM：胰島素抵抗為主伴分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗；③ 特殊類型糖尿病：分為8種亞型，其中代表性的是青年人中的成年發病型糖尿病；④ 妊娠糖尿病：在妊娠期間首次發生或發現的任何程度的糖耐量異常，不包括診斷糖尿病之後妊娠者。
【病因及發病機製】糖尿病的病因和發病機製極為複雜，至今未完全闡明。不同類型的糖尿病其病因不同，即使在同一類型中也存在差異性。一般認為，糖尿病是遺傳易感性與環境因素綜合作用所引起。T1DM：絕大多數是自身免疫性疾病，遺傳因素和環境因素共同參與其發病過程。發病機製是某些外界因素作用於有遺傳易感性的個體，激活一係列自身免疫反應，引起胰島β細胞破壞和衰竭，體內胰島素分泌不足進行性加重，導致糖尿病。T2DM：是一種多個基因參與的疾病，在營養過剩、體力活動減少、應激、化學毒物等環境因素作用下引起的肥胖以及靶細胞對胰島素敏感性降低（胰島素抵抗）等與T2DM的發生密切相關。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是T2DM發病機製的兩個要素。胰島素分泌缺陷包括量的缺陷和模式的缺陷。最初胰島素分泌代償性增多，但當血糖升高到一定程度，胰島素分泌量減少。模式缺陷是指口服葡萄糖耐量試驗中胰島素分泌高峰延遲。
【臨床特點】T1DM發病年齡＜30歲，青少年多見，起病急，症狀明顯，有自發酮症傾向。某些成年T1DM患者早期臨床表現不明顯，可能不需要胰島素治療，稱為成人隱匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）。T1DM患者一般很少肥胖，胰島β細胞抗體一般呈陽性。T2DM發病年齡多在40歲以上，但近年來發病趨向低齡化，兒童發病率上升。其起病緩慢，部分患者可長期無代謝紊亂症狀，常於體檢時發現血糖高。隨著病情發展可出現各種急慢性並發症。通常此型患者多肥胖，體重指數常高於正常，有代謝綜合征表現及家族史。
1.代謝紊亂症候群患者常出現多尿、多飲、多食和體重減輕；皮膚瘙癢；四肢乏力、酸痛等症狀。
（1） 多尿、多飲、多食和體重減輕胰島素缺乏產生典型的“三多一少”症狀。因糖原分解增加及葡萄糖利用減少導致高血糖，產生滲透性利尿、尿量增多；而多尿導致失水，患者煩渴、多飲；由於機體不能利用葡萄糖，且蛋白質和脂肪消耗增加引起消瘦、乏力、體重減輕。為補充糖分，患者常容易饑餓、多食。
（2） 皮膚瘙癢由於高血糖及末梢神經病變導致皮膚幹燥和感覺異常，患者常有皮膚瘙癢。女性患者可因尿糖刺激局部皮膚，或合並真菌感染，出現外陰瘙癢。
（3） 其他症狀性欲減退、陽痿不育、月經失調、便秘、視力模糊等。
2.並發症
（1） 糖尿病急性並發症包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高滲狀態、低血糖及感染。
1） 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）：是各種誘因使體內胰島素嚴重缺乏而引起的以高血糖、高血酮、酸中毒為主要特征的臨床綜合征。胰島素的嚴重缺乏不僅明顯升高血糖，且使脂肪分解加速，脂肪酸在肝髒經β氧化產生大量的酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸及丙酮），同時由於蛋白合成減少、分解增加，使血糖、血酮進一步升高。DKA分為幾個階段：① 早期血酮升高稱酮血症，尿酮排出增多稱酮尿症，統稱為酮症；② 酮體中β羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產物，消耗體內儲備堿，初期血pH正常，屬代償性酮症酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮症酸中毒；③ 病情進一步發展，出現意識障礙、昏迷，稱糖尿病酮症酸中毒昏迷。DKA誘發因素：感染、飲食不當、胰島素治療中斷或不適當減量，以及創傷、手術、麻醉、嚴重刺激、妊娠和分娩等應激情況；但有時也可無明顯誘因。DKA症狀與體征：原有煩渴、多尿、多飲表現加重，出現食欲減退、惡心、嘔吐，部分患者腹痛甚至似急腹症；頭痛、嗜睡、煩躁，最後可昏迷；呼吸深快有爛蘋果味；隨著病情進一步發展，出現嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、脈率加快、血壓下降等。實驗室檢查：血糖升高多在16.7～33.3 mmol/L；尿糖、尿酮強陽性；血pH＜7.35，CO2結合力＜8.0 mmol/L。
2） 高血糖高滲狀態（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）：以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮症酸中毒，常有不同程度的意識障礙和昏迷。多見於50～70歲的患者，約2/3患者發病前無糖尿病病史或僅為輕症。本病起病緩慢，最初表現為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退，以致常被忽視。此時，體內胰島素尚能抑製脂肪分解，故無酮症，高血糖致使組織尤其是腦細胞嚴重脫水而引起昏迷。實驗室檢查表現為：血糖極高（＞33.3 mmol/L），尿糖強陽性，但尿酮多陰性，血漿滲透壓顯著升高。
3） 感染：糖尿病患者抵抗力低，易發生感染。癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血症或膿毒血症。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性患者常並發真菌性陰道炎。肺結核發病率高，進展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿係最常見感染，女性尤其多見，常反複發作。
4） 低血糖：一般將血糖＜2.8 mmol/L作為低血糖的診斷標準，而糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L就屬於低血糖範疇，因個體差異，有些患者血糖不低於3.9 mmol/L也可出現低血糖症狀。低血糖臨床表現呈發作性，分為兩類：① 自主神經亢進表現：多汗、饑餓、震顫、血壓升高、心悸等。老年糖尿病患者由於常有自主神經功能紊亂而掩蓋自主神經亢進表現，導致症狀不明顯，特別應注意觀察夜間低血糖症狀的發生。② 腦功能障礙表現：早期表現為注意力不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、視物不清、步態不穩，後期可有性格改變、幻覺、躁動、易怒、定向力和認知能力喪失，嚴重者進入昏迷狀態。
（2） 糖尿病慢性並發症
1） 糖尿病大血管病變：是糖尿病最嚴重而突出的並發症，糖尿病患者心血管係統的發病率明顯高於非糖尿病患者，主要表現為動脈粥樣硬化。大、中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈。其中肢體外周動脈粥樣硬化常以下肢動脈病變為主，表現為下肢疼痛和間歇性跛行，嚴重供血不足可致肢體壞疽。
2） 微血管病變：是糖尿病的特異性並發症，典型改變為微循環障礙和微血管基膜增厚。病變主要表現在視網膜、腎、心肌組織，尤以糖尿病腎病和視網膜病變多見。① 糖尿病腎病：毛細血管間腎小球硬化症是糖尿病主要的微血管病變之一，多見於糖尿病病史超過10年者。其病理改變有3種類型：結節性腎小球硬化型病變、彌漫性腎小球硬化型病變（最常見，對腎功能影響最大）、滲出性病變。② 糖尿病視網膜病變：亦多見於病程超過10年者，是糖尿病患者失明的主要原因之一。按眼底改變分為6期、兩類，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期為背景性視網膜病變，出現微血管瘤、出血、硬性滲出，之後出現棉絮狀軟性滲出；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期為增殖性視網膜病變，出現新生毛細血管和玻璃體積血、纖維性增殖，最後視網膜脫落，可使視力完全喪失。③ 糖尿病心肌病：糖尿病心髒微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，可誘發心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。
3） 糖尿病神經病變：以周圍神經病變最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。患者四肢遠端常有“手套樣”或“襪套樣”感覺異常；膝反射減弱或消失；出現燒灼痛、針刺痛；有時伴痛覺過敏。後期累及運動神經，可有肌無力、肌萎縮和癱瘓。自主神經損害也較常見，並可較早出現，臨床表現為瞳孔改變、排汗異常、胃排空延遲、腹瀉或便秘以及尿瀦留、尿失禁、陽痿等。
4） 糖尿病足：指與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節或踝關節以下）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。其主要臨床表現為足部潰瘍和壞疽。常見的誘因有：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷及新鞋磨破傷等。由於神經營養不良和外傷的共同作用，可引起營養不良性關節炎，受累關節有廣泛骨質破壞和畸形。根據病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經性、缺血性和混合性三類。臨床常采用Wagner分級法對糖尿病足的嚴重程度進行分級：0級為有發生足部潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍；1級為表麵有潰瘍但無感染；2級為較深的潰瘍，常有軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級為深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級為局限性壞疽；5級為全足壞疽。
5） 眼的其他並發症：白內障、青光眼、虹膜睫狀體病變等。
【輔助檢查】
1.尿糖測定可用作判斷療效的監測指標，但不能作為糖尿病診斷依據。
2.血糖測定血糖是診斷糖尿病的主要依據，也是監測糖尿病病情變化和治療效果的主要指標。血糖測定的方法有：靜脈血葡萄糖測定、毛細血管血葡萄糖測定和24小時動態血糖測定三種。
3.葡萄糖耐量試驗當血糖值高於正常範圍而又未達到糖尿病診斷標準或疑有糖尿病傾向者，需進行葡萄糖耐量試驗。有口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）和靜脈注射葡萄糖耐量試驗（intravenous glucose tolerance test，IVGTT）兩種。
（1） OGTT成人口服無水葡萄糖75g，兒童為1.75 g/kg，總量不超過75g。應在清晨進行，禁食至少10小時。試驗前3日每日進食糖類量不少於150g。試驗當日早晨空腹取血後將葡萄糖溶於250～300 ml水中，於3～5分鍾內服下，服後60分鍾、120分鍾取靜脈血測葡萄糖。
（2） IVGTT適用於胃切除術後，或作為評價葡萄糖利用的臨床研究手段。