第一節複發性腦梗死
一、概述
複發性腦梗死指發生二次以上的腦梗死，頭顱CT可發現二處以上的病灶或新舊病灶同時存在。其發病的病理基礎主要為動脈硬化，其次為心源性或動脈源性腦栓塞。
複發性腦梗死占腦梗死總數的11~13.8%。好發年齡為60~79歲，60歲以上者占65.7%。1年內複發45.7%，2年內複發率達50%，5年內為80%，16年內幾乎全部複發。
複發性腦梗死以同側者居多，約占60%，對側者占25%，雙側者占15%。複發性梗死易發生於同側、同支血管，與血管壁破壞，局部代償功能差有關。
複發性腦梗死與原發性腦梗死有相同的病理生理基礎。與高血壓、高脂血症、心髒病、動脈粥樣硬化、糖尿病等有關。發生機製或同為血栓形成及栓子脫落，也可首發為栓塞，複發為血栓形成。
起病形式腦血栓形成往往在安靜、睡眠狀態時發病，起病及進展緩慢。腦栓塞多在激動、用力時發生，起病急驟，且往往為多發梗死。
呂豔青等（1999年）通過臨床研究發現，陳舊性腦梗死患者血中纖溶蛋白肽、凝血酶及抗凝血酶複合物、二聚體明顯高於正常組。說明陳舊性梗死患者體內存在著凝血激活及纖維蛋白形成，使梗死易於複發。
二、臨床表現
複發性腦梗死表現基本同原發性腦梗死，與之相比有如下特點：
意識障礙多見複發性梗死意識障礙者占22，9%~54.3%，多伴頭痛、嘔吐等表現。肢體癱瘓重，範圍廣複發性梗死可以表現為原有的肢體癱瘓程度加重，或出現新的肢體癱瘓，反複發生的梗死可表現為偏癱、三癱或四肢癱。
多次的複發，使腦損害愈來愈廣泛，由於累積損害，逐漸出現腦萎縮、腔隙腦。表現為智能受損，癡呆（血管病性癡呆、情感障礙，強哭強笑，記憶障礙，進食嗆咳（假性球麻痹）、語言障礙。病情可隨每一次的複發呈階梯型惡化，並有波動性，最終可導致多發梗死性癡呆。
每次發作大多有明確的誘因、前驅症狀及神經功能障礙。
部分複發性腦梗死，首次發病過程不明，或症狀輕微“自愈”，未進行係統檢查，腦梗死再次發生後CT顯示原有陳舊性的梗死灶。
三、診斷及鑒別診斷
診斷要點-
有腦梗死病史，大多在60歲以上。
大多有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心髒病史。
有局灶神經功能障礙表現或原有症狀加重，失語、運動及感覺障礙等，無頭痛、嘔吐等顱內高壓症狀。
頭顱CT或MRI可表現為新舊病灶並存或原有梗死灶的擴大，也可發現與臨床表現基本一致的新的梗死灶。
鑒別診斷：
複發性梗死應與腦出血、腦腫瘤鑒別，腦出血多有急性的顱內高壓表現，頭痛、嘔吐，而腦腫瘤則為緩進性的顱內高壓症狀，與前者比較複發性梗死起病緩慢，與後者比較則發病較急，臨床鑒別困難者可行頭顱CT、MRI或腦血管造影等檢查明確診斷。
複發性質是栓塞抑或血栓形成應進行鑒別。栓塞多有心髒病史或頸動脈搏動不對稱等，發病急驟，進展快，激動時發病等特點，腦血栓形成則起病慢，安靜或睡眠狀態下起病，起病後1~3天內逐漸發展至高峰。
四、預後及預防
(一）預後
複發性梗死預後差，死亡率及致殘率均高，據文獻報道一組19例複發性梗死中5例死亡，死亡率26.3%，12例留有不同程度殘疾，生活不能自理，其中2例呈植物生存狀態。複發次數越多，致殘率及死亡率也隨之升高。
(二）預防
取決於基礎病因的治療，如高血壓及高血脂的控製、治療心髒病及心律失常等。血管狹窄者可行內膜剝離術或血管成形術。