別診斷及處理
第一節發熱
【病例】
28歲，男性。突發高熱半月，弛張熱型，在當地醫院經抗炎、抗病毒治療1周無效，以“發熱待查”收入院。
【特別提醒】
體溫測量應嚴格、規範，首先應明確有無發熱，否則易造成診斷和處理上的失誤。感染性疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病是發熱最常見的原因。
【問診要點】
1.起病方式及特點
是急性起病還是隱襲起病，低熱、高熱還是超高熱？熱型如何？入院時已有發熱還是在住院過程中出現的發熱？急性短期發熱大多數屬於感染。長期低熱首先應考慮慢性感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、內分泌疾病等，在排除器質性低熱後再考慮有無生理性低熱（如月經前、妊娠期）、神經性低熱等功能性低熱。超高熱（體溫＞41.0℃)，主要見於體溫調節中樞功能障礙，如中暑、日射病、腦部疾病（嚴重腦外傷、腦出血、腦炎、腦腫瘤）。了解熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱）有助於發熱病因診斷和鑒別。
2.有哪些伴隨症狀
詢問有無畏寒、寒戰、皮疹、肌痛、關節痛、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、盜汗等症狀以及靜脈穿刺部位是否疼痛。
3.有無相關的其他病史
有無因創傷而致脾切除病史？是否存在惡性疾患？最近是否接受過化學藥物治療？是否正在或最近服用免疫抑製劑，如潑尼鬆、硫唑嘌呤？以上病史均提示患者免疫功能低下，易受微生物感染。對於瓣膜性心髒病患者（包括人工瓣膜）應詢問有無牙科手術史，警惕感染性心內膜炎發生。詢問近期有無輸血史？是否進行過纖維支氣管鏡檢查？在輸血後或纖維支氣管鏡檢查後常可出現低熱（體溫≤38.3℃)。
4.與發熱有關的個人史
詢問近期旅遊史；有無血吸蟲疫水接觸史；有無艾滋病危險因素（如性亂史、吸毒史）；是否接觸過家飼寵物；發病前是否食過涮牛肉、涮羊肉等。
5.曾服用過何種藥物
詢問患者有無藥物過敏史？是否服用過退熱劑和抗生素？長期服用抗生素（≥4個月）應考慮梭狀芽孢杆菌導致假膜性腸炎的可能。應盡可能詢問近期服用過的所有藥物，因有些藥物可導致發熱。
6.是否有潛在的院內感染因素
靜脈穿刺處、鼻飼管（易造成鼻竇炎）、中心靜脈導管部位的感染是醫院內發熱的常見原因。
【體格檢查】
首先應測體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，重點檢查淺表淋巴結是否腫大；皮膚黏膜有無皮疹、瘀點、瘀斑；鞏膜是否黃染；有無結膜充血；眼球是否突出，眼裂有無增寬；外耳道有無流膿；鼻竇有無壓痛；扁桃體是否腫大；有無口腔潰瘍；頸是否強直，克氏征、布氏征是否陽性；有無病理征；四肢肌肉有無壓痛，關節是否腫脹；有無肝脾腫大及心、肺、腹、神經係統主要體征。
【輔助檢查】
1.初步檢查
血常規（包括嗜酸性粒細胞計數）、尿常規、糞常規、血沉、C反應蛋白、X射線胸片、腹部及盆腔Β超。
2.進一步檢查
生化檢查、病原體檢查、免疫學檢查、特殊影像學檢查及病理活檢。
【鑒別診斷】
1.感染性發熱
根據臨床表現及實驗室檢查，首先確定感染部位。長期不明原因發熱尤應注意隱蔽性病灶，如肝髒、膈下、脊椎、盆腔、鼻竇、乳突等局部膿腫。再選相應的標本（如血、尿、糞、痰、骨髓、膽汁、胸腔積液、腹水、腦脊液）做培養或血清免疫學檢查以尋找病原學依據。以下為感染性發熱的常見原因及相關檢查。
(1)細菌
懷疑敗血症應在患者發熱初期或發熱高峰時做血培養，且盡可能在抗生素治療前。疑為傷寒感染可行血清肥達反應試驗，同時血培養，必要時骨髓培養。疑為結核查PPD皮試；連續3次痰找抗酸杆菌；血清查PPD-IgM、PPD-IgG；結明試驗；胸腔積液測腺苷脫氨酶；有條件行結核培養。
(2)病毒
病毒全套可檢測EB病毒、風疹病毒、巨細胞病毒、人乳頭狀病毒、柯薩奇病毒；肝炎全套可對甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒抗體檢查；懷疑流行性出血熱病毒感染可用免疫熒光法檢查血清抗體；疑為艾滋病檢測血清HIV抗體。
(3)真菌感染
咽拭子、痰塗片、糞便、尿沉渣塗片檢查真菌芽孢、菌絲或行真菌培養。
(4)寄生蟲
糞檢如找蛔蟲卵、阿米巴滋包囊等以及寄生蟲全套檢查（酶聯免疫吸附法查旋毛蟲、肺吸蟲、肝吸蟲、血吸蟲抗體、囊蟲抗體）。懷疑瘧疾行在血塗片、骨髓片中找瘧原蟲。
(5)其他
懷疑鉤體病可查血清鉤端螺旋體抗體；疑為梅毒螺旋體感染可行快速血漿反應素試驗（RPR)。支原體、衣原體感染查血支原體、衣原體抗體；冷凝集素試驗陽性或動態冷凝集素滴度增高主要見於肺炎支原體。立克次體感染查外斐試驗。
2.腫瘤
導致發熱的血液係統腫瘤常見於淋巴瘤、白血病、惡性組織細胞病，往往有血常規檢查異常，骨髓穿刺、骨髓活檢及淋巴結活檢可明確診斷。導致發熱的實體腫瘤常見於腎細胞癌、肝細胞癌、骨肉瘤、心房黏液瘤。除此之外，男性應注意前列腺癌篩查；女性應注意乳腺癌、卵巢癌、子宮內膜癌篩查。
(1)腫瘤標誌物檢測
甲胎蛋白（AFP)、α-L岩藻糖苷酶（AFU)、肝癌特異性蛋白（SHCS-P)、癌胚抗原（CEA)、前列腺特異性抗原（PSA)、癌抗原125(CA125)等。
(2)尋找腫瘤部位
影像學、內鏡檢查（X射線、Β超、心電圖、肌電圖、CT、MRI、支纖鏡、結腸鏡、胃鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、縱隔鏡檢查）應結合具體病例需要，酌情安排。活體組織病理檢查，如淋巴結活檢、肝活體組織穿刺以及剖腹探查。
3.自身免疫性疾病
導致發熱的自身免疫性疾病常見於係統性紅斑狼瘡、風濕熱、成人Still病、類風濕關節炎、多發性肌炎、皮肌炎、血管炎、舍格倫綜合征、混合性結締組織病等。以下免疫學檢查（如ANA、ENA等）有助於診斷及鑒別自身免疫性疾病。
(1)抗鏈球菌溶血素（ASO)
增高提示近期曾感染溶血性鏈球菌；80%的風濕熱患者在溶血性鏈球菌感染後4～6周可出現ASO增高，大於200U，對診斷風濕熱有參考價值。
(2)類風濕因子（RF)
RF是類風濕關節炎的診斷指標之一，但特異性不高，亦可見於其他自身免疫性疾病，如舍格倫綜合征、係統性紅斑狼瘡、硬皮病等，以及感染性心內膜炎、結核、慢性活動性肝炎和5%正常老年人。
(3)抗核抗體（ΑΝΑ)
作為自身免疫性疾病篩選試驗，滴度大於1：40為陽性，大於1：80有臨床意義。低滴度ΑΝΑ亦可見於感染性疾病、腫瘤及正常人。
(4)抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA)
抗ds-DNA是係統性紅斑狼瘡特異性抗體，且滴度越高，提示疾病越活躍。
(5)抗Sm抗體
係統性紅斑狼瘡血清標記性抗體，在係統性紅斑狼瘡中陽性率約為30%,與係統性紅斑狼瘡活動性無明顯關係。
(6)抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA)
分為胞漿型（c-ANCA)和核周型（p-ANCA)。c-ANCA主要見於韋格納肉芽腫，特異性95%;p-ANCA可見於顯微鏡下多動脈炎、變異性嗜酸性肉芽腫性血管炎、係統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等。
(7)抗SSA抗體和抗SSB抗體
最常見於舍格倫綜合征，其中抗SSB抗體特異性較高。抗SSA抗體和抗SSB抗還可見於係統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎。
(8)抗核內核糖核蛋白抗體（抗u-RNP)
在混合性結締組織病中的陽性率幾乎為100%，且滴度高。低滴度可見於係統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等其他自身免疫性疾病。
(9)抗Jo-l抗體
多發性肌炎或皮肌炎標記性抗體。
(10)抗Scl-70抗體
硬皮病的標記性抗體。
(11)抗r-RNP抗體
常在係統性紅斑狼瘡活動期及有內髒損害或狼瘡性腦病的患者中存在，與抗ds-DNA抗體消長相平行。
(12)抗心磷脂抗體（ACL)
在係統性紅斑狼瘡患者中陽性率為30%～40%，亦可出現在有血栓形成、血小板減少、習慣性流產等表現的抗磷脂綜合征中。
4.體溫調節障礙所致發熱
中暑、日射病、腦部疾患所致的中樞性發熱、自主神經功能紊亂、內分泌代謝紊亂[如甲狀腺功能亢進（以下簡稱甲亢)]、皮膚病所致散熱減少(如廣泛性皮炎）等。
5.藥物熱
導致發熱的藥物有：抗生素（特別是β內酰胺類、磺胺類）、非甾體抗炎藥（如布洛芬）、甲基多巴、奎尼丁、普魯卡因胺、苯妥英鈉、氯丙嗪、卡馬西平、別嘌醇及抗腫瘤藥物。有些藥物可作用於下丘腦而使體溫調定點上移導致發熱，如三環抗抑鬱藥、巴比妥類藥物。抗組胺藥、抗帕金森病藥物則可通過抑製出汗而使散熱減少。
6.其他
肺栓塞、急性心肌梗死、深部靜脈血栓、血腫形成、炎性腸病、酒精性肝炎、術後熱等。
7.不明原因發熱（feverofunknownorigin,FUO)
FUO指38.0℃以上發熱至少持續3周以上，經1周檢查還不能確診者。大多數FUO最終為感染性發熱、惡性腫瘤、自身免疫性疾病，仍有10%不明原因。
【即時處理】
1.降溫治療
因熱型和熱程變化可以反映病情變化，對診斷有重要價值，故一般發熱不急於降溫，以便觀察熱型和熱程，但體溫高於40.0℃需緊急處理。
(1)物理降溫
冷毛巾濕敷，冰敷（額、枕後、頸、腋、腹股溝），25％～50%乙醇擦浴。
(2)藥物降溫
泰諾林控釋片、柴胡注射液、氨基比林及賴氨比林注射液。年老體弱患者用此類藥注意防虛脫。
(3)冬眠療法
氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+呱替啶100mg放入250mL生理鹽水(或葡萄糖液）中靜脈滴注，用量視病情決定。
2.病因治療
發熱最根本、最關鍵是針對病因治療。
(1)感染性發熱
針對病原體不同，選用有效藥物治療。
1)肺炎：肺炎的治療應根據痰革蘭染色和臨床表現來決定。需要住院的社區獲得性肺炎可單獨選用喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星）或第三代頭孢菌素加大環內酯類抗生素；或β內酰胺類/β內酰胺酶抑製劑加大環內酯類抗生素聯合治療。對於嚴重的社區獲得性肺炎（神誌改變、脈搏＞125次/min、呼吸頻率＞30次/min、收縮壓＜90mmHg、體溫＞40℃或＜35℃)應立即給予大環內酯類（或喹諾酮類）抗生素聯合第三代頭孢菌素（或β內酰胺類抗生素/β內酰胺酶抑製劑）治療。疑為綠膿杆菌感染，經驗性治療應包括抗綠膿杆菌的頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟或抗綠膿杆菌的青黴素(呱拉西林、替卡西林）或泰能聯合氨基糖苷類（或喹諾酮類）抗生素。醫院獲得性肺炎也需應用廣譜抗生素治療。對革蘭染色陽性的球菌應選用萬古黴素，直到排除了耐甲氧西林金葡菌感染的可能性為止。對於腎功能不全的患者，氨基糖苷類抗生素及萬古黴素應慎用。