第十節 正中神經掌皮支卡壓綜合征
一、應用解剖
正中神經行至前臂下段，進入腕管之前發出一皮神經，即正中神經掌皮支（PCN）。該神經發出後沿掌長肌腱橈側淺出，並向橈側跨過橈側屈腕肌腱，在腕掌側橫韌帶淺麵下行至手掌部，支配手掌橈側半皮膚的感覺。掌皮支雖然是一條較小的皮神經，但由於手的運動十分靈活而複雜，因此掌皮支損傷不僅可以引起感覺遲鈍或喪失乃至痛性神經瘤，而且也可以產生感覺性運動失調或不能運動。另外，由於掌皮支內含有支配汗腺分泌的交感神經纖維，所以掌皮支損傷又可以影響手掌部尤其是魚際區的汗腺功能。
姚萬才、王效傑在成人屍體上觀測了50例上肢正中神經掌皮支的解剖形態。
（一）掌皮支的來源及行程
50例上肢均存在掌皮支，全部自正中神經橈側發出，位於掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間的深麵。發出點距離遠側腕橫紋與中指延長線交點（簡稱交點）近側 46.0±22.
6（2.3～79.2）mm。掌皮支發出後，伴隨正中神經主幹遠行，在交點近側19.6±12.5（3.0～28.7）mm處離開主幹穿出前臂筋膜。掌皮支穿腕橫韌帶或在腕橫韌帶掌側麵向手掌方向走行，在交點遠側8.3±3.4（ 4.2～15.3）mm處穿出掌腱膜。掌皮支長度即自起點到第1條分支之間的距離為 49.8±25.3（24.8～97.3）mm。掌皮支起點寬度為1.2±0.9（0.4～2.7）mm。掌皮支位於舟骨結節內側，距舟骨結節中點的垂直距離為8.3±3.0（4.0～13.l）mm。
（二）掌皮支的主要分支及分布
有3個分支的占56.0%（28側），其外側支分布於大魚際區，內側支趨向於小魚際區，中間支分布於掌心區。有2個分支的占30%（15側），其中隻有外側支和中間支而無內側支的占22.0%（11側），分布於大魚際區和掌心區；無中間支，隻有內側支和外側支的占8.0%（4側），分布於大、小魚際區。有1支的占14.0%（7側），其中隻有外側支的占8.0%（4側）；隻有中間支的占6.0%（3側），但常從中間支上發出數條小支分布於主幹的內、外側。另外有16.0%（8側）掌皮支發出深支與正中神經肌支相吻合。有 1側掌皮支發出返支與前臂外側皮神經相吻合。
二、病因
橈側屈腕肌腱在該神經橫跨時易對其產生卡壓，腕關節掌側的腫塊也易對該神經產生卡壓。Dowdy等（1994）發現，有少數患者的掌皮支直接自掌長肌腱擴張部當中穿出，這更增加了該神經被卡壓的機會。另外，腕舟狀骨骨折和克氏針固定亦可能造成正中神經掌皮支周圍纖維組織增生、瘢痕組織收縮，從而引起神經卡壓。
三、臨床表現與診斷
（1）手掌部疼痛，並常伴有麻木感。
（2）腕關節掌側常有固定壓痛點，叩擊該點可引起麻痛，並向手掌部放射（Tinel征陽性）。手掌橈側針刺痛覺減退或過敏。
（3）腕關節掌麵常可觸及一結節樣腫物。
（4）手指遠端皮膚感覺正常，手指屈伸活動正常，腕背屈時疼痛加劇，手掌部發麻。
（5）電生理檢查無腕管內正中神經卡壓表現，腕部X線片檢查正常。
四、鑒別診斷
腕管綜合征
本病常見於30～60歲之間的成年人，男女之比為1∶5。患者主訴以橈側3個半指掌側疼痛、麻木、感覺異常為特征。這些症狀也可在環、小指或腕管近端出現。掌部橈側近端無感覺異常，這是因為正中神經掌皮支自正中神經發出後不經腕管，直接支配到感覺區。疼痛常在夜間加重，可有麻醒史，醒後行甩手或搓手等活動後好轉。反複屈伸腕關節後亦可使症狀加重。當症狀進一步加重，出現手部無力，精細動作受限，如以捏握物品障礙及物品不自主從手中掉下為主訴。物理檢相對腕管綜合征的診斷具有重要價值。物理檢查包括感覺檢查（兩點辨別覺檢查、單絲檢查、振感檢查）以及Phalen試驗、止血帶試驗、腕部叩擊試驗等激發試驗。肌電圖檢查對腕管綜合征的輔助診斷和鑒別診斷具有重要價值。腕以下正中神經感覺和運動傳導減慢是肌電圖的典型表現。根據臨床表現，結合肌電變化，有助於與其他卡壓綜合征的鑒別。
五、治療
（一）保守治療
包括腕關節製動、理療、紅外線、溫水浸泡、抗感染藥物、神經營養藥物等治療。另外，亦可於腕關節掌麵Tinel征最明顯點用曲安奈德1.5ml加0.5％布比卡因1.5ml局部封閉，每l～2周用1次，連續3～4次。病程短、症狀輕的患者常能治愈。
（二）鈹針治療
經上述保守療法治療無效，局部又無腫物發現者，可行鈹針治療。準確定位後，作好皮膚壓痕標記，該部位的皮膚及皮下組織較薄，深層有橈動脈和正中神經通過，注意避免損傷。要點是在觸診時逐層體會，直至深達骨麵。雙手點刺法進針，進針深度以穿過深筋膜為度。多點式鬆解3～5針，出針後用無菌敷料按壓局部2～3min，無菌敷料覆蓋24h後結束治療。
（三）手術治療
腫物卡壓以及掌皮支自掌長肌腱當中穿出者，往往需要手術治療。
方法：臂叢麻醉下，在壓痛點最明顯處做小切口，切除腫塊，腫塊往往為腱鞘囊腫或關節囊囊腫，鬆解卡壓的掌皮支。如掌皮支自掌長肌腱當中穿過而引起神經卡壓，則需在鬆解神經的同時，切除引起卡壓的肌腱。術後疼痛症狀消失，感覺障礙逐漸恢複。