四、遠程外科尚存在的問題及前景
遠程醫療是近幾年興起的新技術，要為廣大醫療人員所理解還需要一個過程，不是所有的醫生能夠有效的使用這一係統，學習是一個過程；帶寬及傳輸速率，也是製約遠程外科發展的“瓶頸”；更加智能化手術的機器人；法律與道德的完善等等。目前，遠程醫療的廣泛應用仍存在不少障礙。
（一）有些醫生拒絕使用這項新技術
在他們看來，這是個未證實的技術，這項技術是否有效，也是未知數。他們認為，過去行醫多年沒有遠程醫療可以做好醫生，現在沒有它照樣可以做個好醫生。還有一些醫生願意使用遠程醫療，但沒有時間學習如何使用它。這些醫生大多是邊遠地區醫生。由於醫護人員缺乏，少數幾個醫生卻要服務很大一片地區，使他們無法利用遠程醫療。
（二）費用昂貴
建立一個遠程醫療係統的硬件費用很昂貴，安裝和維護數據庫傳輸線路的費用同樣令人望而生畏；在網上與專家交談的費用也不令人樂觀。雖然硬件的費用會隨著科技發展降低，但這仍然是遠程醫療在發展中國家廣泛應用的障礙，更不用說其他費用了。美國學者Smiths研究過應用於美國Texas的遠程醫療係統，發現該係統每周隻用1次。她認為“每周僅做50次遠程醫療很難支付線路費用”。發達國家尚且如此，發展中國家的遠程醫療更是舉步維艱。
（三）診斷準確性偏低
有報道表明，遠程醫療的準確性比親臨現場會診的準確性低。這可能是因為對遠程醫療不熟悉造成的。根據屏幕診斷的遠程醫療還需要總結、實踐。這些實踐包括標本采集技術與處理技術、圖像處理技術、屏幕診斷經驗的積累等。
（四）遠程醫療還涉及隱私問題
在係統內個人資料特別是首腦人物資料的安全性、可靠性會降低。突飛猛進的網絡技術使人們從一個結點獲取另一個結點的信息變得越來越容易，甚至修改另一個結點數據也變為可能。在網上，也許沒有秘密可談。保密性差、安全性差使有些人不願使用遠程醫療。
此外，遠程醫療在法律上的意義有待確定。遠程醫療在法律上是否合法，醫生是否應獲取遠程醫療執照，公眾為這些問題進行的一係列討論也使有些人不願利用遠程醫療。
（五）前景與決策
盡管遠程醫療存在這樣或那樣的問題，但是，據AceAlley和JeannieHays研究，在邊遠地區進行醫療工作，患者對遠程醫療是滿意的。雖然人們擔心遠程醫療可能會取代現場的專門醫療，但是人們對遠程醫療的評價總的來說是積極的。專家們也在積極尋找更好的方法解決遠程醫療中的問題。
加強遠程醫療優點的宣傳，吸引更多的醫生和患者利用遠程醫療服務。設計更簡單、更省時的軟件，以便於任何一個醫生在微機上使用遠程醫療，吸引他們利用遠程醫療來提高自身的學術和醫療水平。
在費用問題上，可嚐試使用電話和傳真機替代零星租用昂貴的遠程通訊線路，降低醫療費用。遠程醫療的線路也許醫院暫時安裝不起，但是電話和傳真機是大多數醫院都配備的。利用這些設備和一部電腦就可立即接通任一地點的專家進行遠程醫療服務。另外，讓公眾和私人企業分擔一部分係統費用也是降低醫療費用的一種方法。
此外，在診斷方麵，遠程醫療需要更深入地研究，以解決現存問題。在安全可靠性上，應設計更高級的既具保密性又具安全性的軟件，以確保醫療記錄的真實、可靠。在法律上，有關遠程醫療的法律應逐漸建立和完善。
遠程醫療的興起顯示了醫學情報學的發展趨勢。醫學情報學的發展必將推動遠程醫療跨入更高的層次。隨著越來越多的醫學情報在網上存在，也許在21世紀信息世界裏，遠程醫療與普通醫療的區別將逐漸消失。醫生們使用遠程醫療就像使用普通電話一樣方便。也許在某一天，跨越大西洋與醫學專家討論就如穿越走廊談話一樣容易。美國未來學家阿爾文托夫功多年以前曾經預言：“未來醫療活動中，醫生將麵對計算機，根據屏幕顯示的從遠方傳來的患者的各種信息對患者進行診斷和治療”，這種局麵已經到來。預計全球遠程醫學將在今後不太長時間裏，取得更大進展。超越時空為人類服務，遠程醫療正架起空中之橋。
（樊龍昌劉繼紅）
2遠程根治性前列腺切除術
（daVinci遠程手術機器人係統）
（概述）
daVinci遠程手術機器人係統為泌尿外科醫生提供了遠程治療的新的醫療技術，因其6個自由度的操作件以及3D視野，使得一些十分困難的手術變得簡單、安全，例如前列腺癌根治性切除術。
（適應證）
預期壽命大於10年的中低分化的局限性前列腺癌（T1期和T2期）。
（術前準備）
（1）常規全身狀況評估，了解各髒器功能情況。
（2）一般於前列腺穿刺後6～8周、前列腺電切術後12周安排手術。
（3）備血1000ml。
（4）術前口服慶大黴素、甲硝唑，術前晚清潔灌腸，備皮。
（5）根據情況決定是否留置肛管。
（6）術前經靜脈預防性應用抗生素。
（麻醉）
采用氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉。
（體位）
仰臥，臀部稍墊高，呈20°的頭低腳高位。
（手術步驟）
（1）常規消毒鋪巾後插入F18氣囊導尿管，排空膀胱並保留導尿管。
（2）置入腔內腕操作件。
（3）分離膀胱與髂血管之間的間隙，將腹膜從前腹壁、髂腰區及內環處分離，結紮切斷輸精管，行改良的盆腔淋巴結清掃術。
（4）輕輕推開恥骨後前列腺表麵的脂肪組織，剪開前列腺兩側靠近盆腔側壁的盆內筋膜，切開處不要太靠近膀胱與前列腺。剪開前列腺兩側靠近盆腔側壁的盆內筋膜。
（5）分離結紮恥骨前列腺韌帶兩旁盆壁與前列腺之間的血管，顯露兩側的恥骨前列腺韌帶，緊貼恥骨剪斷後將其從恥骨上推開，注意不要損傷背靜脈。
（6）通過觸摸尿道內導尿管確定前列腺尖部的位置，緊貼尿道前壁用直角鉗遊離恥骨後尿道前方含有背靜脈的組織，注意不要損傷前列腺兩側偏後的神經血管束。
（7）用4號絲線雙重結紮含有背深靜脈的組織然後切斷，顯露前列腺尖部尿道。在前列腺尖部與尿道連接部切開尿道前壁，顯露導尿管。
（8）在前列腺尖部與尿道連接部切開尿道前壁，顯露導尿管，剪斷導尿管，將導尿管近端拖入切口，完全橫斷尿道。
（9）在膀胱頸後方中線處遊離輸精管，結紮並離斷輸精管，鈍性遊離精囊，將前列腺與精囊一同切除。
（10）牽引切斷的近端導尿管，提起前列腺尖部，顯露前列腺後方，用剪刀剪斷尿道直腸肌。
（11）在直腸和Denonvilliers筋膜前層間分離，鬆解直腸，顯露分離輸精管和精囊，並切斷。
（12）從尿道和前列腺尖部分離前列腺後外側的神經血管束，將其從前列腺表麵剝離下來，向上遊離至側蒂處，在精囊外側靠近前列腺結紮切斷側蒂。