3．製訂飲食計劃飲食量基本固定，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其製品。蛋白質類食物應有1/3來自動物蛋白，伴糖尿病腎病時宜適當限製蛋白質攝入量。對於脂肪類食物，限製動物脂肪的攝入，少吃含膽固醇高的食物，如動物內髒、全脂牛奶、蛋黃等，提倡使用植物油。食用富含膳食纖維的食物，增加病人的飽足感，每日飲食中膳食纖維含量不少於40g，如蔬菜、豆類、粗穀物及含糖低的水果等。告知病人應隨身攜帶一些方便食品如方便麵、餅幹、糖果等，以備低血糖時食用。注意按時進餐。
(四)運動護理
告訴病人運動可增加糖利用，增強外周組織對胰島素的敏感性，促進脂肪分解，不僅有利於減輕體重；還可以增強心肺功能、增強體力以及調整精神狀態。注意並發急性感染及其他嚴重的急慢性並發症時不宜運動或慎重安排運動。根據病人年齡、病情、興趣等安排做操、慢跑、快走、遊泳等不同的有氧運動。運動應在餐後1小時後為宜，防止空腹運動引起低血糖反應；每次可持續30~60分鍾。T2DM伴肥胖症者可適當延長運動時間，有助於減肥。運動強度一般以不感到明顯疲勞為宜，保持運動時心率為170-年齡/分。運動中出現饑餓感、心悸、頭昏、乏力、出冷汗等低血糖反應時應立即停止活動並進食。
(五)用藥護理
1．療效與不良反應觀察處理胰島素的不良反應有：①低血糖，低血糖反應最常見，多見於T1DM。②過敏反應，表現為注射部位瘙癢，繼而皮疹等局部過敏反應，也可有惡心、嘔吐、腹瀉等，多見於應用動物胰島素者，可更換胰島素製劑或批號。③胰島素性水腫，多出現在胰島素治療初期，多可自行緩解。④屈光失常，常於數周內自行恢複。⑤脂肪營養不良，表現為注射部位皮下脂肪萎縮或增生，更換注射部位後可自行恢複。⑥抗藥性，每日胰島素需要量超過100U時，應改用單組分人胰島素製劑。
2．指導病人用藥及保存磺脲類藥宜在餐前約半小時服用；而雙胍類藥物主要不良反應是惡心等胃腸道反應，心、肝、腎功能不全時病人要注意觀察乳酸性酸中毒，老年病人慎用。胰島素多采用皮下注射法，短效胰島素還可靜脈給藥，應教會病人胰島素注射技術。胰島素保存應注意：胰島素宜保存在冷藏室內(2~8℃)，溫度不宜
30℃，避免劇烈晃動；如需人工混合胰島素，應先抽吸短效胰島素，再抽吸渾濁的中效、長效胰島素，然後混合；注射部位多選在腹部、上臂外側、大腿外側、臀部不同部位，應左右交替更換以免形成局部硬結，因為胰島素吸收腹部最快，其次分別為上臂、大腿、臀部。皮下注射時，胰島素應注射在脂肪深層或脂肪與肌肉之間。胰島素注射一般在每餐前半小時或1小時；隨時監測血糖變化，如出現低血糖反應，可立即進食果糖、含糖飲料或靜脈注射50%葡萄糖液。 (六)並發症護理 1．病情觀察監測生命征、意識狀態及是否有酮症酸中毒的誘因和多尿、多飲、惡心、嘔吐，呼吸深快且有爛蘋果味等，酮症酸中毒常見表現心率加快、血壓下降及意識障礙，同時注意監測血糖、尿糖、尿酮及電解質和酸堿平衡情況等。 2．一般護理臥床休息，注意保暖，減少體內能量消耗。發生糖尿病酮症酸中毒病人常有緊張恐懼情緒，應給病人以心理支持，使其情緒穩定，積極配合治療。 3．對症護理幫助嘔吐者坐起或側臥，頭偏向一側，以免誤吸，注意清潔口腔；昏迷者常規護理，預防壓瘡等。 4．用藥護理酮症酸中毒時立即建立2條靜脈通道，遵醫囑給予小劑量胰島素輸注、補液及糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調等。 【出院指導】 1．健康教育是落實糖尿病三級預防的關鍵措施。倡導改變不健康的生活方式，不吸煙、少飲酒、合理膳食、經常運動、防止肥胖，可降低T2DM的發生。 2．充分調動病人主觀能動性病人積極配合治療，以延緩和(或)防止並發症的發生；製訂飲食和體育鍛煉最佳方案，明確具體要求。告知病人感染、緊張、勞累、外傷或手術、妊娠及降糖藥應用不當等會加重病情。 3．提高病人的自我檢測和自我護理能力指導病人及家屬血糖、尿糖檢測技術、口服降糖藥及胰島素注射。有利於疾病控製達標，防止各種並發症的發生和發展。 4．教育病人及其家屬識別低血糖的反應使其學會救治方法，隨身攜帶識別卡。 5．指導病人定期到醫院複查病人如有不適，及時就診。 第四節腦卒中 【案例】 洪某，男性，50歲，大學文化，處長。7日前因職務變遷鬱悶不樂，於昨晨起床時跌倒後左側上下肢運動失靈，口角歪斜，言語不清，但意識清晰，家人急送醫院。入院時病人呈昏睡狀態。體格檢查：Bp182/110mmHg，P75次/分，T38．6℃。經搶救現已清醒，但語言仍含糊不清，飲水有嗆咳。黃色黏痰，兩肺可聞及濕囉音，左側上下肢癱瘓。病人時常流淚、心情鬱悶。 問題探討： 1．該病人突然病情變化的原因是什麼？ 2．目前病人主要護理問題是什麼？如何護理？ 腦卒中(stroke)俗稱腦中風，指突然起病的腦血液循環障礙性疾病，又稱腦血管意外。腦血管疾病病人因各種因素誘發腦內動脈狹窄、閉塞或破裂，而致急性腦血液循環障礙，臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙。 腦卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病，有發病率高、致殘率高、病死率高三大特點。據統計中國每年發病率高達120/10萬，約3/4不同程度喪失勞動能力，重度致殘者占40%，是位居腫瘤之後的第二位死因。幸存病人易再複發，且複發一次加重一次，給病人帶來極大痛苦，給家庭及社會帶來沉重負擔。 腦卒中主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性卒中，由血管阻塞引起，包括短暫性腦缺血發作、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、腦栓塞。出血性腦卒中有腦出血、蛛網膜下隙出血。 【危險因素】 腦卒中的家族遺傳傾向是肯定的，其他危險因素如下。 1．原發性高血壓是腦卒中最主要的獨立危險因素。超過60%腦卒中病人有高血壓病史，且其複發率與動脈血壓水平密切正相關。 2．糖尿病糖尿病病人易反複發作缺血性腦卒中，其缺血性腦卒中病死率是非糖尿病病人的2倍以上；40歲以上糖尿病病人腦卒中發病比非糖尿病多5倍。 3．心髒病包括冠心病、充血性心力衰竭、左心室肥厚、心律不齊等，均是腦卒中重要危險因素，與缺血性腦卒中關係更為密切，尤其是心房顫動。 4．血脂代謝紊亂極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白是引起動脈粥樣硬化的最主要脂蛋白，高密度脂蛋白是抗動脈硬化脂蛋白。 5．短暫性腦缺血發作(TIA)可以是腦梗死的先兆或前驅症狀。 6．吸煙與酗酒不論對缺血性或出血性卒中均是危險因素。 7．血液流變學紊亂特別是全血黏度增加時腦血流量下降，其中血細胞比容增高和纖維蛋白原水平增高是缺血性腦卒中的主要危險因素。 8．肥胖與超重均為缺血性腦卒中的危險因素，與出血性腦卒中無關。肥胖而不伴高血壓和糖尿病不是腦卒中的重要危險因素。 9．年齡和性別粥樣硬化程度隨年齡增高而增加，腦卒中發病率也趨向增高。55歲以後每增加10歲，卒中發生率就增加近1倍。70歲以上卒中率是50歲以下人的20倍。男女之比為1∶(1．3~1．5)，原因可能與男性高血壓、吸煙與飲酒者多於女性有關。 10．藥物因素及其他避孕藥、抗凝藥、溶栓藥、交感胺類藥物以及飲食、季節與氣候、地理環境、高原因素等都與腦卒中發病有關。 【臨床表現】 腦卒中先兆表現多樣，病人突發一側肢體無力或活動不靈，全身肢體軟弱無力，一側肢體不自主地抽動；突發一側肢體感覺異常，出現一側麵部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻；突發頭暈，常伴有耳鳴、惡心、嘔吐或血壓波動，頭痛，特別是與平時不同劇烈、持續性頭痛；和別人交流時突然失語或構音不清；一過性雙眼視物不清；不明原因突然跌倒或暈倒；整天昏昏欲睡、短暫意識喪失或個性和智力的突然變化。 (一)缺血性腦卒中 1．TIATIA多在50~70歲發病，男性多於女性，發作突然、短暫，一次持續數秒至數小時，最長不超過24小時；發作時症狀取決於累及的動脈係統，一般症狀完全恢複，不會遺留神經功能缺損；常反複發作。 2．腦血栓形成腦血栓形成多於靜態發病，常在清晨或夜間醒來發現偏癱、失語等。症狀多在數小時至1~3日內達高峰，一般無意識障礙，生命征穩定。如出現意識障礙等提示腦幹網狀結構供血不足。大麵積梗塞或病情嚴重者，有意識障礙，甚至出現腦疝，引起死亡。起病在6小時內即達到高峰者，常有完全癱瘓及昏迷型卒中。進展型卒中在6小時至數日內腦缺血症狀呈階梯式逐漸加重。如意識清晰度下降而局灶性神經征象並無增多則提示腦水腫存在。 3．腦栓塞心源性腦栓塞同時有心髒病的症狀及體征，或有手術經過。脂肪栓塞常發生於頭骨骨折或手術後，常先有肺部症狀如呼吸困難、胸痛等，以後出現精神異常、煩躁不安、頭痛、昏迷、抽搐、顱內壓增高等神經係統症狀，局限性體征少，皮膚黏膜可見褐色瘀斑，病死率較高。 4．腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是在高血壓小動脈硬化的基礎上，腦深部的微小動脈發生閉塞，引起腦組織缺血性壞死。多見於中老年人，伴高血壓、糖尿病史。臨床症狀輕，一般無顱內壓增高的臨床表現。一般症狀有頭暈、頭痛、反應遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神症狀少見。 (二)出血性腦卒中 1．腦出血多發於50歲以上高血壓動脈硬化病人。大多發病在情緒激動、疲勞、過度用力等情況時；少數人靜態或睡眠中發病，僅少數人出血前數小時或數日前有先兆表現，在出血後數分鍾、數小時達高峰，臨床表現取決於出血的量和部位。中等量以上出血病人的典型表現為突然出現頭暈、頭痛，隨即出現嘔吐咖啡樣物質，繼而出現意識障礙甚至昏迷，伴血壓升高、脈搏緩慢有力、大小便失禁、瞳孔縮小、光反應遲鈍等。出血量小者表現為某一單純症狀或體征。 (1)內囊出血典型表現為病灶對側出現不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和雙眼球向病灶側同向凝視四偏症狀；重型多屬內側型或混合型，起病急，昏迷深，鼾聲明顯，常有雙側瞳孔不等大，病死率極高；主側半球出血還可出現失語、失用等症狀。 (2)小腦出血多表現為枕部劇痛、頻繁嘔吐，患側肢體共濟失調，眼球水平性震顫、麵癱，頸強直等；重症者顱內壓迅速增高、昏迷加深，枕骨大孔疝形成，多在48小時內死亡。 (3)腦室出血起病急驟，特點是腦膜刺激征陽性，四肢弛緩性癱瘓，有陣發性強直性痙攣或去皮質強直狀態，病情嚴重，預後極差。 (4)腦葉出血多數預後良好。腦橋出血起病突然，重者短期進入深昏迷、四肢癱瘓、雙側瞳孔呈針尖樣大小、中樞性高熱、呼吸不規則，多於24~48小時內死亡。輕者表現為單側腦橋損害的交叉性癱瘓和雙眼凝視癱瘓側。 2．蛛網膜下隙出血各年齡均可發病，多在情緒激動或用力情況下急性發生。突發劇烈頭痛，持續不能緩解或進行性加重，多伴惡心、嘔吐，可有短暫意識障礙、煩躁、譫妄等精神症狀，可出現腦膜刺激征，眼底可見玻璃膜下出血，少數可有局灶性神經功能缺損，如輕偏癱、失語等。在60歲以上的老年病人症狀不典型，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征都可能不明顯。 【輔助檢查】 1．顱腦CT多數腦梗死發病24~48小時後逐漸顯示與閉塞血管供血區一致的低密度梗死灶，出血性腦梗死呈混雜密度改變。病後2~3周CT上不能見到病灶，稱“模糊效應”。 2．磁共振成像(MRI)比CT顯示病灶早，能早期發現大麵積腦梗死，清晰顯示小病灶及顱後窩的梗死灶，病灶檢出率為95%。增強MRI比平掃更為敏感。灌注MRI能在數分鍾內顯示中血管、大血管阻塞。彌散加權MRI能在起病早期關鍵數小時起到定位及確定病變範圍的作用。 3．血管造影數字減影血管造影(DSA)或磁共振血管造影(MRA)可發現血管狹窄和閉塞的部位。 4．腦脊液檢查出血性腦梗死腦脊液(CSF)可見紅細胞。如通過臨床及影像學檢查已經確診為腦梗死則不必進行本檢查。 5．彩色多普勒超聲檢查(TCD)可發現頸動脈及頸內動脈的狹窄、動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成。超聲心動圖檢查有助於發現心髒附壁血栓、心房黏液瘤和二尖瓣脫垂。腦電圖、腦地形圖、核素腦掃描等已很少在腦梗死的診斷中應用。 6．腦血液流變學研究血液流動性、黏滯性、變形性、聚集性及凝固性。 【防治原則】 (一)三級預防 早期預防和治療特別重要，可以預防和減少腦卒中發生，減少致殘率和病死率。一級預防針對存在僅有危險因素而沒有腦血管先兆或表現的個體，應積極治療現存危險因素，定期監測並預防其他危險因素發生。二級預防針對已出現腦卒中先兆個體，早期診斷、早期治療，防止嚴重腦血管病發生。腦卒中病人采取三級預防，早期(發病3~6小時)或超早期(發病後3小時以內)治療，降低致殘程度，清除或治療危險因素預防複發。 (二)手術治療 如頸動脈內膜切除術、顱內外動脈吻合術、開顱減壓術等對急性腦梗死病人有一定療效。起搏器是目前治療腦卒中較好的方法，最近研究發現磁場能夠促進神經細胞再生，防止老年性癡呆，延長人的壽命。 (三)藥物治療 針對危險因素，能口服就不要輸液。應在醫師指導下針對病人情況和病症特征選擇用藥，可防止複發。抗血小板聚集藥有阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫等。其中阿司匹林是基礎用藥，不良反應有用藥抵抗，胃腸影響，各種出血傾向病人應禁止使用。低分子肝素可阻斷凝血過程，改善預後，降低致殘率和病死率。 1．溶栓治療臨床常用溶栓藥有尿激酶(UK)、重組的組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等。 其中尿激酶在我國應用最多。經顱超聲溶栓主要用於腦梗死早期治療，可與尿激酶同時使用，提高溶栓效果，減少出血並發症。缺血性腦卒中溶栓治療應在6小時以內開始。在腦動脈硬化、腦血管狹窄和TIA發作的腦梗死前期，溶栓治療可預防腦梗死的發生。 2．抗凝治療目的在於防止血栓擴展和新血栓形成。常用藥有肝素、低分子肝素及華法林等。 治療期間應檢測凝血時間和凝血酶原時間。阿司匹林在進行溶栓及抗凝治療時不要同時應用，以免增加出血風險。 3．保護腦組織可采用鈣離子通道阻滯藥、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質、自由基清除劑和亞低溫治療等。給予腦細胞營養劑包括ATP、細胞色素C、胞二磷膽堿等。 4．降纖治療降解血中纖維蛋白原，增強纖溶係統活性，抑製血栓形成。可選擇降纖酶、巴曲酶和蚓激酶等。 (四)康複治療 中老年人腦血管意外大多伴有偏癱。運動療法是腦卒中偏癱治療的一個重要手段。危險期過後即可進行，根據病情進行語言訓練、心理訓練或肢體功能訓練。 (五)針灸和中藥治療 腦卒中恢複期如有半身不遂、口歪、語言謇澀或失聲等後遺症，應藥物與針灸並用以提高療效。根據病情可采用標本兼顧或先標後本等治療方法。治標宜搜風化痰，通絡行瘀；肝陽偏亢者，可采用平肝潛陽法。治本宜補益氣血，滋養肝腎或陰陽並補。 【護理診斷】 1．疼痛：頭痛與出血性腦血管病致腦膜刺激或顱內壓增高有關。 2．有受傷的危險與眩暈、複視、共濟失調、意識障礙及感覺障礙有關。 3．軀體移動障礙與腦血管病變致肢體癱瘓有關。 4．生活自理缺陷與肢體活動能力喪失有關。 5．語言溝通障礙與病變累及大腦優勢半球，語言中樞受損有關。 6．潛在並發症：腦疝、上消化道出血。 【護理措施】 (一)一般護理 1．環境病室應通風，保持空氣新鮮及適宜的溫濕度。移開病人活動場所的障礙物，防止地麵過滑，衛生間、走廊和樓梯安裝扶手。腦出血病人病室應保持安靜，避免聲刺激和光刺激，限製親友探視，各項護理操作如翻身、吸痰、鼻飼等動作均需輕柔。病人應避免情緒激動、劇烈咳嗽、打噴嚏等，以防止顱內壓和血壓增高導致進一步出血。 2．病情觀察定時監測生命征和意識、瞳孔、視力、肌力等改變，了解血壓下降因素，及時發現顱內壓增高症狀，若血壓過高或過低應及時通知醫師並配合處理。 3．心理護理了解病人及家屬的思想顧慮，幫助病人樹立與疾病作鬥爭的信心。關心、體貼病人，告訴病人若積極配合醫師治療，按時服藥，預後良好。 (二)休息 缺血性腦卒中急性期絕對臥床休息，取平臥位，以保證有較多血液供給腦組織，避免搬動。 腦出血病人取側臥位，頭部抬高15°~30°，以利顱內血液回流，減輕腦水腫。對有麵神經癱瘓的病人，可取麵癱側朝上側臥位，有利於口腔內分泌物的引流。發病後24~48小時內避免搬動。必須搬動病人時需保持身體的長軸在一條直線上。 (三)飲食護理 1．急性期飲食急性腦出血病人在發病24~48小時內禁食，有昏迷、吞咽困難、嗆咳可給予糊狀流質或半流質飲食，小口慢慢喂食，必要時給予鼻飼。蛛網膜下隙出血病人除有意識障礙、惡心、嘔吐外，一般不必禁食。清醒病人攝食時一般以坐位或頭高側臥位為宜，進食要慢，麵頰肌麻痹時食物可由一側口角流出，應將食物送至口腔健側近舌根處，使病人容易控製和吞咽食物。 2．康複期飲食宜進清淡、少油膩、易消化的平衡膳食。限製動物脂肪，如豬油、牛油、奶油等，限製蛋黃、魚子、動物內髒、肥肉等含膽固醇較高食物。可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，促進膽固醇排泄及轉化。經常食用蛋清、瘦肉、魚類和各種豆類及豆製品。一般每日飲牛奶及酸牛奶各1杯，抑製體內膽固醇合成，飲牛奶時可將奶皮去掉。豆類含豆固醇可促進膽固醇排出。維生素C可降低膽固醇，增強血管致密性，應多吃含維生素C和鉀、鎂豐富的新鮮蔬菜和水果等。鉀、鎂對血管有保護作用。多吃海帶、紫菜、蝦米等含碘豐富的食物，碘可減少膽固醇在動脈壁沉積，防止動脈硬化發生。每日食鹽在6g以下；忌飲酒、濃茶、咖啡，忌食刺激性強的調味品及食物。少喝雞湯、肉湯，忌暴食。 (四)活動安排 1．急性期腦卒中急性期應保持肢體於功能位置：上肢，手關節保持輕微背屈，肘關節微屈曲，上肢高於肩部水平，避免關節內收、下垂，可采用夾板或三角巾托起；下肢，足底墊起，使足背與小腿呈90°角，防止足下垂；膝關節下放一小枕墊起，使腿微屈，外側放枕頭墊好，以防止膝關節伸展性攣縮及下肢外旋。教會病人及家屬鍛煉和翻身技巧，訓練病人平衡和協調能力。培訓病人日常生活基本技能，如穿脫衣服、自己動手吃飯及使用各種餐具等。鼓勵病人調動健側肢體能動性，輔助患側進行運動。 2．康複期病情穩定後，可對癱瘓肢體關節進行按摩和被動運動，防止肢體肌肉失用性萎縮。康複期進行功能訓練，要循序漸進，活動量由小漸大、時間由短到長，做到被動與主動運動、床上與床下運動相結合、語言訓練與肢體鍛煉相結合。對失語病人應評估失語的類型和程度，向病人和家屬解釋失語原因，並鼓勵病人進行言語訓練。早期鼓勵和指導病人用非語言方式如表情、目光、手勢、文字來表達自己的需求及情感；製訂語言訓練計劃，促進語言功能盡快恢複。 (五)對症護理 囑病人有前驅症狀時立即平臥，避免摔傷。教病人如何應用拐杖、助行器等；指導病人選擇有防滑底的鞋。頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少；給予氧氣吸入或高壓氧艙治療。保持大便通暢，防止用力排便而導致顱內壓增高，必要時按醫囑給予緩瀉劑，禁止大量不保留灌腸。 (六)用藥護理 用抗血小板聚集劑、抗凝藥物時應密切觀察有無出血傾向。如靜脈滴注低分子右旋糖酐時出現發熱、蕁麻疹等過敏反應，服用阿司匹林後有黑便，使用抗凝劑和溶栓劑期間，有皮膚黏膜出血時，應立即報告醫師處理。 【出院指導】 1．向病人和家屬介紹腦血管病的基本知識，告知積極治療原發病對防止複發的重要性；避免精神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發因素。生活有規律，平時要保持適量體力活動，指導病人自我控製情緒、保持樂觀心態。教會病人家屬測量血壓的方法，每日定時監測血壓，發現血壓異常波動及時就診。 2．飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒。 3．經常發作的病人不要從事過重的體力勞動及單獨外出，以防跌倒。告知病人避免突然的轉頭或仰頭動作，發作較頻繁的病人盡量減少獨處的時間。老年人晨間睡醒時不要急於起床，最好安靜10分鍾後緩緩起床，以防體位性低血壓致腦血栓形成。 4．堅持長期服用抗血小板聚集藥物，告知病人藥物不良反應，一旦出現應及時就醫。 5．讓病人及家屬明白鍛煉開始越早則療效越好，向其介紹康複鍛煉的具體操作方法。告知病人隻要堅持功能鍛煉，其症狀、體征可以在1~3年內得到改善。 6．定期到醫院複查，如出現嚴重頭痛、眩暈、肢體麻木、活動不靈、口齒不清時，應及時就診，教會家屬複發時的急救措施。