自測題
病人以前是否具有以下病史？
（1）顱內動脈瘤
（2）動靜脈血管畸形
（3）高血壓動脈硬化
（4）血液病
（5）煙霧病
（6）腦外傷
如有以上病史，平時需格外小心，盡可能避免一切誘發因素，如高血壓，排便用力，咳嗽，抬舉重物，情緒激動等。
一、顱內“隱形炸彈”——蛛網膜下腔出血的診斷和治療
（一）生命中不能承受之痛
今年45歲的鄭立剛和同事打完羽毛球，突然倒地不省人事，被送到醫院時已經死亡。年輕的鄭立熱愛運動，體格強壯，一向很健康，他的猝死讓家人和朋友無法理解。然而根據檢查報告，原來鄭立的腦袋裏一直有個“定時炸彈”——顱內動脈瘤，沒事的時候一點症狀都沒有，可一旦這個“炸彈”爆炸，生命也就很可能在瞬間消逝。
對於蛛網膜下腔出血，相信很多人並不陌生，因為這種常被人們理解為“中風”的疾病每年都會發生很多例。蛛網膜下腔出血多發生在40～60歲的成年人身上，其發生的年齡段比由高血壓引起的腦出血更為年輕。然而很多市民並不知道，引起蛛網膜下腔出血的是一直隱藏在大腦中的一個“定時炸彈”——顱內動脈瘤。
1.神秘的蛛網膜下腔出血——定義和概念
就像腦出血一樣，造成蛛網膜下腔出血的原因是血管破裂。一般所謂的蛛網膜下腔出血是指由各種原因引起的軟腦膜血管破裂出血流入蛛網膜下腔者。年輕人先天性顱內動脈瘤是常見的病因，而老年人則以高血壓腦動脈粥樣硬化最常見。跟腦出血的不同之處在於蛛網膜下腔出血是血液在腦表麵上逸出，而不是滲入腦組織裏去。
腦的表麵由三層名叫腦膜的薄膜層所覆蓋。外層薄膜叫硬腦膜，它跟顱骨是附著在一起的；最內層薄膜叫做軟腦膜，軟腦膜附著在腦上；而中間那層薄膜叫做蛛網膜，蛛網膜比較靠近硬腦膜，距軟腦膜比較遠。因此，在蛛網膜與軟腦膜之間有了一個空隙，這個空隙名叫蛛網膜下腔，裏麵通常是充滿了一種名叫腦脊髓液的液體。蛛網膜出血，就是血液漏入蛛網膜下腔的現象。這種疾病通常是由於腦動脈管壁上的一個動脈瘤潰破所造成。血液或是存留在腦脊髓液中，或是滲過軟腦膜進入腦組織。
2.來勢洶洶的蛛網膜下腔出血
古代醫家將蛛網膜下腔出血類比為“中風”是非常形象貼切的。它起病急驟，來勢凶猛，病情變化迅速，像自然界的風一樣“善行數變”、“變化莫測”，病人常突發劇烈頭痛、惡心嘔吐、麵色蒼白、全身冷汗，半數病人可有不同程度的意識障礙。其發病率為(5～20)/10萬，作為神經係統的危重症，死亡率高達25%，再出血病死率為41%～46%，將近是蛛網膜下腔出血直接死亡率的2倍。
（二）教你診斷蛛網膜下腔出血
1.臨床症狀
（1）蛛網膜下腔出血的臨床表現：
①突發頑固劇烈的頭痛，持續2～4周，普通止痛藥無效。
②嘔吐，甚至嘔血。
③有短暫神誌不清，時間數分鍾至數小時。如發病初就進入昏迷狀態，提示病情嚴重，預後不良。
④頸項部發硬，直腿抬高時疼痛。
⑤部分病人躁動不安、精神錯亂、譫妄、定向力障礙。10%病人發生癲癇。
⑥病人出現大汗、高血壓、高燒(39～40℃)，伴有白細胞升高，蛋白尿，尿糖陽性。
⑦腰穿做腦脊液檢查為血性腦脊液，一般持續6～30天後消失。
⑧腦CT檢查可明確診斷，多顯示腦池、腦溝出現高密度血影。但是因為蛛網膜下腔出血吸收快，發病1周後，腦CT檢查已不易發現病變了。腦CT確診後，如病情允許應隨即進行腦血管造影，可以早期發現動脈瘤和腦血管畸形的部位和程度，及時進行手術治療。
由於蛛網膜下腔出血多見於青壯年，雖有頭痛、嘔吐等症狀，但因為病情輕而短，無癱瘓或僅有輕癱，在臨床上發病早期常被誤診，以至於得不到及時治療。有個別病人常常以癲癇發作或精神錯亂而就診，經腦CT檢查才明確診斷。
（2）老年人蛛網膜下腔出血的特點：
①老年人的蛛網膜下腔出血常由高血壓和腦動脈硬化引起。起病比較緩慢，一般要幾天才能達到高峰，誘因不明顯，症狀不典型。
②老年病人由於腦萎縮，顱腔內容量相對較大，顱內壓增高不明顯，全腦症狀相對較輕，嘔吐者相對較少。
③老年人蛛網膜下腔出血約有半數病例無明顯頭痛，這可能與出血量較少，出血速度較慢和老年人因疼痛閾較高，對頭痛反應遲鈍有關。
④意識障礙較重，而且年齡越大意識障礙越重，此與老年人彌漫性動脈硬化，腦功能減退，腦供血不足有關。
⑤急性期精神症狀多較顯著，表現為欣快、譫妄、幻聽、幻視、定向力障礙及性格改變等。常被認為“精神病”。有的以抽風起病，被誤認為“癲癇”。
⑥老年人蛛網膜下腔出血腦膜刺激征常不明顯，而以出血性休克為主，表現為顏麵蒼白、四肢厥冷、口唇紫紺、血壓下降、心率增快，腰穿為血性腦脊液。
⑦腰穿腦脊液壓力增高並不多見，腦脊液中紅細胞消失較慢，70%的病人在3周以後才消失。
2.特殊的蛛網膜下腔出血（以眩暈為症狀）
千萬別以為蛛網膜下腔出血隻表現為頭疼，老年人的蛛網膜下腔出血其臨床表現常不典型，多以眩暈為首發症狀，而頭痛、腦膜刺激征缺如或不明顯，常與單純的椎－基底動脈供血不足和腦梗死混淆，延誤病情。
臨床表現不典型的原因可能是：
①由於老年人動脈硬化的存在，側支循環差，腦供血量相對減少，神經細胞功能減退，疼痛閾值增高，對神經刺激不敏感，故頭痛不明顯。
②老年人存在不同程度腦萎縮，致顱內腔隙增大，可緩衝因腦水腫而繼發的顱內高壓，故臨床症狀不明顯。
③由於老年人在動脈硬化基礎上梭形動脈瘤破裂，出血速度緩慢，出血量少，故腦膜刺激征出現較晚或不出現。
眩暈出現的原因：
①可能由於血液直接刺激前庭神經所致。
②可能與椎-基底動脈瘤破裂，直接壓迫椎-基底動脈或間接反射性椎基底動脈痙攣，使椎-基底動脈供血不足有關。
3.惱人的“再出血”
往往容易複發導致再次出血，究其原因還是由於蛛網膜下腔出血的病因所引起的。
引起蛛網膜下腔出血的常見病因有兩個：一是先天性顱內動脈瘤和血管畸形；二是高血壓和動脈硬化。由於長期的高血壓和動脈硬化，可使腦動脈管腔狹窄，血流量減少，血管壁營養障礙，部分血管擴張，形成囊性動脈瘤。在血壓增高的情況下，就可導致破裂出血。動脈瘤大小不等，一般來說，瘤體越大，越易破裂。動脈瘤可以單發，也可以為多個，而有些動脈瘤可以反複破裂。
由於出血量大，流速快，刺激性強，加之腦脊液中混有多量血液，甚至血塊，影響了腦脊液的循環，使顱內壓增高。因此，病人常表現為劇烈頭痛、頻繁嘔吐或煩躁不安等，很易導致血壓增高而引起再度出血。另外，病人過早下床活動、情緒激動、用力排便或劇烈咳嗽，也是引發再度出血的誘因，反複出血可危及生命。
為了避免蛛網膜下腔出血複發，病人通常要臥床休息3～4周，不可過早下床活動。若頭痛劇烈，可用止痛劑。煩躁不安者可酌情給予鎮靜劑，同時要注意控製血壓，防止大便秘結及用力咳嗽，以預防複發。而對經腦血管造影等檢查證實為腦動脈瘤或血管畸形的病人，特別是年輕人，可采取手術治療，以防後患。
4.如果是蛛網膜下腔出血，我該怎麼辦
如果你突然頭痛得厲害，特別是如果在頭痛的同時，還伴有頸部僵直、畏光等現象，一定要立刻去找醫生，千萬不要拖延；如果你身邊有人突然說他頭痛厲害，然後就陷入了昏迷狀態，此人不是中風就是患了蛛網膜下腔出血。醫生對昏迷的病人所采取的第一個步驟，就是采取救命措施，先恢複病人的血液循環及呼吸，下一步驟就是對病人做腦部CT掃描，以辨別這兩種可能的病因。如果掃描沒有發現出血而臨床症狀卻十分典型，醫生可能會做一次腰椎穿刺，取一份腦脊髓液樣本來做檢驗（蛛網膜下腔中的液體跟脊髓是同樣的東西）。如果腦脊液為血性，那麼診斷為蛛網膜下腔出血就明白無誤了。
當前，選擇性的腦動脈造影技術仍是診斷動脈瘤性蛛網膜下腔出血的過硬標準。如果自發性蛛網膜下腔出血病人不是處於生命垂危階段，應盡快進行腦血管造影檢查，對於有腦實質血腫發生率單側腦疝的病人，經治療使腦疝症狀得以停止或暫時性緩解後，此時要盡可能進行腦血管造影。大多數神經放射科醫生和神經外科醫生碰到的蛛網膜下腔出血病人都是晚上或深夜來到醫院，他們願意等到次日上午再進行血管造影，如果病人病情穩定且在多種安全措施保障下，是可以考慮等到次日上午，使其在有經驗的神經外科醫生指導下進行檢查。