第十七章超聲介入技術第一節超聲引導穿刺的技術原則 第六節彩色多普勒在實性占位性病變治療中的應用
超聲引導下實性占位性病變的治療，目前報道最多的是集中在肝癌的介入性治療。自1983年日本學者杉浦信之首先報道肝癌超聲引導下經皮無水乙醇治療以來，20多年來超聲引導下介入性治療發展迅速。目前在臨床上應用的介入性超聲治療肝癌的方法有：①各種液性製劑治療，無水乙醇局部注射治療，醋酸或熱鹽水局部注射治療；②各種的熱療：如Nd：YAG激光局部導入治療、微波治療、射頻治療、高能量聚焦超聲治療等；③另外行液氮冷凍治療和各種間質同性素治療，如超聲引導下釔90、磷32等腫塊內間質注射治療。肝癌不管采用上述哪種方法。有一點是共同的，即希望在腫瘤原位將之全部殺滅，發生腫瘤的完全性壞死，而在介入性治療中如何達到腫瘤完全性壞死及治療後如何評價腫瘤的壞死程度，以早期發現其複發轉移，彩色多普勒超聲發揮著重要作用，可以說彩色多普勒超聲在肝癌介入性治療中的應用，將肝癌的介入性治療水平向前推進了一步。腫瘤賴以生存和發展的前提條件是有腫瘤滋養血管，血供豐富的腫塊，其營養代謝好。腫瘤生長迅速，供而少的腫瘤，營養代謝差，腫瘤生長緩慢；如阻斷腫瘤供給血管，腫瘤的營養代謝隨之中斷，腫瘤則發少壞死，因此目前各種介入性治療方法很多是圍繞著如何阻斷腫瘤血管、達到腫瘤的完全性壞死進行的。目前研究認為，多數腫瘤通過分泌血管生成因子而刺激新生血管的生長。在腫瘤內一般可以觀察到兩種新生血管：一種為新生的較大的腫瘤血管，彩色多普勒上多可顯示一條較連續的血管，頻譜多普勒分析多為高速血流，這種腫瘤血管一般起源於動靜脈分流；另一種為新生的較小的腫瘤血管，彩色多普勒超聲多顯示為點狀血流，難以顯示一條連續的血管，頻譜多普勒分析多為低速低阻血流，收縮期與舒張期血流無明顯的差異，這種腫瘤血管一般認為係瘤內小的滋養血管，與缺乏肌壁層的血竇間隙有關。從肝髒血管造影及彩色多普勒超聲對肝腫瘤的檢查結果看，原發性肝癌多為血供豐富的腫瘤，且以動脈供血為主，門靜脈作為腫瘤營養血管，主要分布於腫瘤周邊。從文獻報道看，彩色多普勒顯示原發性肝癌瘤內有血流的占90％～95％，其中30％～40％左右顯示腫塊內動脈和門靜脈血流同時存在。作者應用聲振白蛋白進行門靜脈聲學造影，20例肝癌腫塊由門靜脈參與供血者約66%，而肝癌TAE後多有門脈供血，彩色多普勒超聲觀察腫瘤供血與血管造影相比的優越性在於，它不僅能觀察腫瘤的動脈供血。還可同時觀察到腫瘤的門靜脈供血。因此在引導介入性穿刺治療和評價腫瘤治療前後療效方麵發揮著獨特的作用。作者應用彩色多普勒超聲檢查肝癌腫塊內低回聲區，經穿刺後證實多為成分較單一的腫瘤細胞，且局部腫瘤生長活躍，因此彩色多普勒能準確引導介入性治療和判斷超聲引導介入性治療的療效。腫瘤治療前應常規用彩色多普勒檢查腫瘤內的血供情況，並詳細記錄。
在實踐中提出了體表定位和時針定點法記錄血流的分布和性質。所謂體表定位就是準確確定掃查的部位和探頭的方向，並以該點所看到的血流的部位按時針所顯示的時間記錄標定，並用頻譜多普勒分析血流的性質，分為動脈樣、門靜脈樣和靜脈樣3種血流。進一步根據瘤內供血豐富情況，將瘤內血供分為4級：0級為瘤內無血供；Ⅰ級瘤內有血供但血供較少，為1～2個點狀血流；Ⅱ級瘤內有較豐富的血流，一般為3～4個點狀血流或為1～2個血管；Ⅲ級為豐富的腫瘤供血、大於4個點狀血流或有2個以上血管。