七、一例極重度骨髓型急性放射病病人皮膚病變的護理
摘要本文報道1例極重度骨髓型ARS病人放射性皮膚損害時皮膚改變特點，並與BMT後GVHD所致皮膚損害的臨床表現相鑒別。本例病人BMT後同時存在GVHD皮膚改變，有的部位兩者並存，病情複雜，護理難度大。根據病程分期及各部位皮膚的不同表現，采用鬆花粉、碘伏、維生素B12、膚輕鬆軟膏等局部用藥和保護獲得成功。有效地護理了唇周皰疹、口腔粘膜潰瘍糜爛和痔瘡脫垂，防止了感染。認為皮膚安撫、保持患處幹燥無菌，減少壓迫和避免刺激，合理用藥，促進愈合是急性放射性皮膚損傷和GVHD皮膚損害的護理原則。
關鍵詞急性放射病；放射性皮膚損害；GVHD護理
隨著放射線及原子能在各領域中的廣泛應用，由此而引起的急性放射性皮膚損傷已非罕見。近40年來國內外放射性皮膚損害屢見報道。雖然皮膚損傷發生的程度與射線的種類、照射劑量、時間、受照射的麵積以及積極有效的治療等因素有關，但在臨床上如忽視了對皮膚損傷的觀察和護理，仍可造成皮損麵積擴大，導致局部或全身性感染而加重病情，甚至危及生命。因此ARS病人的護理顯得十分重要。
在“6·25”60C源輻射事故中，γ射線全身均勻照射的病人“萬”收住我院空氣層流病室，經積極有效的皮膚護理，在病人存活的90天中，皮膚無感染及褥瘡。現將護理方法介紹如下。
1臨床資料
1.1病例資料病人“萬”，男性，53歲，受60Co源意外照射，劑量為11Gy照後1小時頻繁惡心、嘔吐、腹瀉。受照後6小時入消毒隔離病房救治，5天後轉入空氣層流病室無菌隔離。照後第7天行HKA半相合BMT，供髓者為其女兒，照後47（+）天查到供體染色體核型××，提示BTM成功。照後90天，因並發間質性肺炎搶救無效死亡。
1.2皮膚損害主要臨床表現
1.2.1初期（照後6.5小時至照後3天）“萬”於照後6.5小時出現球結膜明顯充血，腮腺腫大，麵部緊張感，頸、麵部皮膚潮紅，呈酒醉樣麵容，表皮腫脹以鼻尖部為甚，持續3天後皮膚逐漸變暗紅色，上述症狀亦緩解。
1.2.2假愈期（照後4天到11天）頸麵部皮膚由暗紅色漸變為黑褐色，四肢及軀幹部位皮膚為褐色，表皮幹燥。照後2天出現唇周彌漫性皰疹，照後8天始結痂，後逐漸愈合。口腔上齶部出現潰瘍並逐漸增多，原有的痔瘡水腫脫垂，疼痛劇烈。
1.2.3極期（照後12天至54天）照後12天口腔粘膜廣泛糜爛、表麵覆有白色偽膜，並向唇粘膜、口腔上齶發展，咽部充血，疼痛劇烈、吞咽困難。至照後21天咽痛減輕，而粘膜糜爛仍明顯。照後25天開始好轉，壞死的粘膜偽膜脫落為新鮮粘膜上皮覆蓋。
照後18（+）天頸部皮膚出現紅斑，開始為小片狀，壓之退色，表皮輕度水腫，明顯燒灼樣疼痛，局部皮溫較正常時增高。1-2天後逐漸融合成大片狀紅斑，並以下述順序向全身發展，頸、麵、前胸部―腋窩、上腹部―雙腹股溝、雙肘窩―中腹部、腰背部―上、下肢近遠端。所波及皮膚均有灼痛及觸痛。多經過以下階段：紅斑、轉暗、幹燥、色素沉著，最後呈幹性脫屑。紅斑反應持續17天。頸部、前胸部有散在水皰，破潰後形成創麵。腋窩、腹股溝處出現紅斑的同時有少量滲出，無破潰糜爛。
2皮膚粘膜護理
2.1加強全身皮膚保護，減少感染機會（1）每日用0.05%洗必泰液擦浴1次，選擇質地柔軟的紗布，減少皮膚刺激（皮膚皺折處用0.05%洗必泰棉球擦洗），護理時動作要輕柔，避免局部碰撞與擦傷；保持皮膚無菌、幹燥，出汗後及時更換衣被，並保持衣服、被單柔軟平坦；（2）臥氣墊床，促進皮膚血液循環，預防褥瘡。定期各部位皮膚采樣作細菌培養。
2.2放射性皮膚損傷和皮膚的護理
2.2.1放射性皮膚損傷和皮膚GVHD的鑒別“萬”放射性皮膚損傷和BMT後GVHD皮膚損傷同時並存，多部位為放射性損傷，有的部位兩類皮損並存，鑒別方法如表78-1。
2.2.2觀察與護理
密切觀察紅斑皮疹出現時間、部位、特點及變化過程，詳細記錄，禁忌在皮膚患處穿刺、注射和貼電極、膠布等；用無菌鬆花粉撲皮膚患處、皮膚皺折處，腋下、腹股溝用50%酒精塗後再撲鬆花粉，以利皮膚散熱，保持幹燥；水皰破潰處用0.5%碘伏塗表麵，碘伏刺激性小，具有廣譜抗菌作用，用後創麵幹燥無菌，未發生感染；采用維生素B120.3mg加生理鹽水100mg創麵噴灑每日2次，文獻報道對皮膚有營養作用，利於創麵滲出液吸收，促進愈合；選用經照射後滅菌的膚氫鬆軟膏塗紅斑皮膚，以消炎、止癢、止痛，該藥抗炎作用較強而副作用少。每日用藥後，讓病人雙臂平舉與軀幹成90。，保持5分種，以利皮膚幹燥。嚴禁使用碘酒、龍膽紫等皮膚刺激性藥物；皮膚脫屑時切勿撕脫，待其自行脫落，或用無菌剪刀剪下皮屑。對新生皮膚，注意觀察有無出血、水腫及色澤變化，加強保護，避免損傷；恢複期時適當肢體鍛煉，除局部按摩外，協助病人作屈臂、屈腿、抬腿等動作，用握力圈鍛煉手掌部肌肉和手指關節活動。
2.3唇周彌漫性皰疹的護理（1）遵醫囑按時輸注無環鳥苷250mg每8小時1次，隔日靜滴入體丙種球蛋白3~6肌注CMV高價血清；（2）皰疹局部75%酒精消毒後，0.25%無環鳥苷藥液、幹擾素藥液塗將皰疹或濕敷每2小時1次，保持局部清潔幹燥；（幻皰疹結痂後，用無菌石贈油塗唇周每日4次，預防幹裂出血。經細致有效的護理於照後22天痊愈。
2.4口腔潰瘍糜爛，放射性咽炎護理（1）認真細致做好口腔護理，每日4次用105。4洗必泰棉球依次擦洗口腔內各部位及口唇，操作時動作輕穩，防止損傷牙齦與粘膜；（2）合理選擇調整漱口液，早期每4小時1次用0.05%洗必泰、3.4硼酸、碳酸氫鈉交替漱口，注意使舌下、頰部、咽部得到充分機械性衝洗。粘膜廣泛糜爛環死時，給予17。雙氧水漱口每2小時1次，出現真菌感染時，加用製黴菌素液、二性黴素B藥液交替漱口，每6小時1次，適當延長含漱時間，使藥液與口腔粘膜充分接觸，發揮治療作用；口腔潰瘍糜爛的處理：口腔護理前先用1%達克羅寧噴灑潰瘍麵或含漱，以減輕疼痛，用1.4雙氧水棉球擦洗潰瘍麵後，慶大黴素16萬U加生理鹽水20ml浸潤紗布濕敷預防感染，然後表麵塗布西瓜霜或貼口腔潰瘍膜；予超聲霧化吸入治療放射性咽炎.用生理鹽水20ml加慶大黴素B萬U、丁胺卡那0.18萬U黴素25萬U或二性黴素抝交替吸入每日4次。經以上措施護理，口腔潰瘍糜爛、放射性咽炎於照後35天完全愈合。
2.5痔瘡護理（1）積極控製腹瀉，選用易蒙停減輕肛門刺激，保持肛周清潔幹燥，用1：2000洗必泰或1：5000高錳酸鉀液坐浴或肛周濕敷15分鍾，水溫37~38度，洗必泰栓塞肛內；用50%硫酸鎂濕敷消腫，達克羅寧或利多卡因噴灑或濕敷止痛；（2）痔核脫出時用無菌石蠟油塗表麵後及時複位；用5%甲硝唑100ml保留灌腸，每日1次，防止感染。排便時取左側臥位，床上排便可減少痗核脫出。經積極護理於照後22天痊愈。
3討論
3.1放射性皮膚損害與皮膚GVHD鑒別及護理原則放射性皮膚損傷的病理特點為局部組織發生小血管管腔狹窄和血栓形成，從而引起組織缺血、缺氧，甚至發生進行性壞死。其病程長，疼痛劇烈，一旦形成潰瘍，創麵愈合慢易感染。此外GVHD後同時存在皮膚損害，有的部位兩類病損並存，因此皮膚護理有其特殊性。“萬”於BMT後發生皮疹，初期以手足皮膚表現最早出現，也最嚴重甚至出現水皰，3天後皮疹增多並向軀幹皮膚發展，此種皮疹與皮膚放射性紅斑較難鑒別，兩者在病理改變上也有許多共同之處。但由於治療措施不同，如將皮膚改變誤認為皮膚放射性損傷，延誤GVHD治療時機，可直接影響BTM的效果。因此在觀察病情時必須特別注意加以鑒別。根據GVHD易發生的部位及皮疹特點，密切觀察手、足皮膚GVHD變化，鞏膜黃染的出現，結合肝功變化等來判斷GVHD的發生與輕重，及時診斷，早期治療。對於放射性皮膚損傷和GVHD皮膚損傷的護理，我們認為可以遵循共同的護理原則即：皮膚安撫，保持患處幹燥無菌，減少壓迫和避免刺激，合理用藥，促進愈合。“萬”按上述原則精心護理，全身皮膚未發生感染，皮膚放射性損害和GVHD皮膚損害均獲治愈。