一、上海“6·25”60Co源輻射事故經過及其原因分析
摘要1990年6月25日,上海某放射醫學研究室的源室發生了一起嚴重的60Co源輻射事故。7人誤入工作狀態的輻照室,分別受到2~12的急性外照射損傷。本文報道了事故的經過,並對事故原因進行了分析和討論,總結了本次事故應吸取的教訓。
關鍵詞源輻射事故;外照射損傷;事故經過;原因分析
原子核能技術的應用,給人類的和平事業帶來了巨大的財富,但同時也伴隨了輻射事故的不斷發生。世界各國對發生的核輻射事故均十分重視,國際原子能機構於1986年對世界各地的核事故建立了大型計算機資料庫,我國也建立了類似的資料庫,以加強對事故預防的研究工作。本文真實、係統地記載了上海“6·25”60Co源輻射事故的經過,並對事故的原因進行了科學和學術上的分析總結。
1.事故的簡要經過
1990年6月24日上午,上海某放射醫學研究室的60Co源室啟動裝置,對承接的外單位的藥品、化妝品原材料等進行輻射滅菌。
6月25日晨6:00,60Co源室管理人“市―到源室通風,以準備當天在正常工作時間,按計劃將滅菌後的物品搬出。8:00上班後,“市”打開源室的照明燈,準備組織人員在9:00搬運受照消毒的物品。隨後“市”與源室的臨時工“武”一起到某工程隊購買鋁板。9:002人返回後,“市”未開啟操縱台的電源降下60Co源,未認真確定放射源位置,又未按規定手持個人劑量報警器,違章用鑰匙直接打開防護門,隨即組織研究室的“龍”、“俊”及“武”先後進入60Co源室搬運物品。9:08“萬”、9:20“軍”,9:23“給”也先後進入源室參加搬運工作。至9:40“市”到操縱室核對物品受照劑量記錄,才發現60Co源仍處於工作位。於是“市”立即將源降入井內。但是立即報告有關領導,也未告訴其他受照人員,而是繼續工作到10:40至物品全部搬出。11:20“市”將受照情況報告有關領導後,7名受照人員立即送醫院急診。
2.事故現場
根據計算和事故後實際測量,發生事故時60Co源的放射性活度為8.5×1014Bq。
60Co源室土建結構。事故當天輻照室內受照物品的堆放情況。自放射源由內向外受照物分3圈堆放。第1圈為人造水晶玻璃,每塊玻璃體積為15×8×1cm,兩塊為一小包,自上而下疊放6小包用鋁板固定。照射時用鐵架支撐,下緣距地麵60cm。放射源距水晶玻璃中心為50cm。空氣吸收劑量率為20.84Gy/min。第2圈為上下疊放的3個塑料桶,內裝化妝粉原料。桶體積為50cm×50cm×60cm中心距源125cm,空氣吸收劑量率為3.09Gy/min。第3圈為紙箱包裝玻璃瓶裝乳酸鈣。每個紙箱體積為49cm×31cm×23cm紙箱地下堆放8層,中心距源105cm空氣吸收劑量率1.77Gy/min。
3.事故搶救
3.1病人搶救10:00左右,已有受照人員出現胃內不適、頭昏、惡心等早期反應症狀。11:20有關領導得到事故報告後立刻將7名受照人員送長海醫院血液科急救。因事故發生在專業科研單位,對事故應急有一定的技術儲備,因此自一開始就有組織地進行搶救。治療專家立刻與醫院組成搶救組,進行細致的早期臨床症狀觀察和早期抗放治療。正規地進行用於早期分類診斷的各種標本的采集。對出現的早期症狀,進行積極地治療。啟動全環境保護的設備對病人進行全環境保護,並及時請求國內專家的支援。
3.2早期分類診斷事故後立刻組織有關研究人員進行早期分類診斷。封閉事故現場,收集一切有關記錄,采集病人配戴物,詳細調查每位病人進出源室情況,及在源室內的幾何位置,進行初步物理劑量的測量和估算,收集病人的血液、尿液進行生物學劑量估算。於受照後24小時內初步確定了病人受照水平及受照劑量大小的大致順序,為臨床搶救提供了早期的參考。
3.3核查事故原因事故後當天,另一專業組立即進行事故原因的核查。對源室操縱台、防護門、安全聯鎖裝置、劑量報警器等設備進行反複的檢測、試驗,分析和推測事故的原因。最後與源室操作人員“市”反複核對,又到現場進行驗證,於24小時內基本查清事故的直接原因,並向有關上級組織作了報告。