第五章 內分泌、代謝疾病
一、低血糖症
低血糖症是指由於血糖突然降低至2.8毫摩爾/升（50毫克/分升）以下，繼而產生軀體及植物神經係統刺激而出現一係列臨床表現的綜合征，它不是一個獨立的疾病。低血糖時所出現的症狀，不僅與血糖值有關，而且與血糖下降速度，年齡、個體差異，糖尿病患者用藥的品種、劑量有很大關係。
病因
低血糖最常見的病因是糖尿病患者應用胰島素、磺脲類藥物過量或使用不當所致。此外，肝硬化、胃大部切除術後、甲亢、甲減、胰腺腫瘤、消化道及其他一些胰外巨大腫瘤，亦可引起低血糖。
症狀
葡萄糖是人體主要的能源，尤其中樞神經係統對血糖的依賴性、敏感性極強。低血糖初期，病人自感疲勞、乏力、饑餓、心悸、出汗、惡心、嘔吐，血糖進一步下降，病人可出現精神恍惚、嗜睡、抽搐、昏迷，低血糖持續時間過久，意識喪失即不能恢複。中老年人低血糖很易誘發心絞痛、腦卒中、心肌梗死、甚至猝死。
防治措施
1．糖尿病患者進行藥物治療時，尤其在注射普通胰島素後，30分鍾之內要進食，若延誤進食時間，就可能出現低血糖反應。
2．注射胰島素要注意選好注射部位，不要選用有結節或皮下脂肪萎縮的部位，以免吸收不勻，出現蓄積現象，產生低血糖。
3．口服磺脲類降糖藥物，避免同時應用丙磺舒（抗痛風藥）、碘胺類、水楊酸、心得安、保泰鬆等藥物。上述藥物可增強磺脲類降糖作用。
4．老年糖尿病人用藥物治療，要從小劑量開始，逐漸調整，要本著寧願讓血糖稍微偏高點［如控製在7.8毫摩爾/升（140毫克/分升）左右］也不要出現低血糖的原則。
治療期間，要隨身攜帶些糖塊或小包葡萄糖，出現低血糖預兆時，立即服糖，通常隻需幾分鍾就可恢複正常。口袋裏要裝一疾病信息卡，注明低血糖反應的表現及放糖的位置，以防自己意識不清時，便於他人及時救治。
5．曾有低血糖反應的病人，外出要結伴而行，不能單獨登高、遊泳、駕車、從事有危險的活動。
6．積極治療引起低血糖的疾病，如治療肝硬化、甲狀腺疾病、胰腺及胰外腫瘤及垂體功能低下所致的疾病、原發性腎上腺皮質功能低下症等。
7．胃大部切除術後病人，往往在餐後90分鍾~180分鍾出現低血糖。這是由於餐後血糖急劇升高或由食物迅速通過消化道因子的刺激，使胰島素分泌過量而致。此種病人應采取少吃多餐的方式，切忌暴食暴飲。
8．特發性反應性低血糖，多出現於餐後2小時~4小時，見於精神緊張、情緒煩躁或吃含糖較高的飲食之後。對前者可給安定、鎮靜劑，後者應改變膳食結構，以低糖、高蛋白、高脂肪膳食為主。
9．低血糖急性發作伴有意識障礙者，應按急症處理，即刻靜脈注射50%葡萄糖40毫升，並給予吸氧，很快即可見效。亦可肌肉注射高血糖素1毫克，但對糖原病、酒精性低血糖無效。磺脲類藥物引起低血糖屬禁忌，因為反而會延長低血糖反應的時間。
10．糖尿病人藥物治療中出現低血糖，應及時調整藥物的種類、劑量、使用方法、飲食量、時間、次數等，並密切監視血糖、尿糖的變化。即使病情穩定後亦應定期檢測空腹、午餐前、晚餐前及餐後2小時血糖。
二、高脂血症
高脂血症是指血清中膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和（或）低密度脂蛋白（LDL）過高和（或）血清高密度脂蛋白（HDL）過低的一種全身脂代謝異常。
根據中華醫學會心血管病學會1996年製定的“血脂異常防治建議”規定：凡是血清膽固醇＞5.72毫摩爾/升（220毫克/分升）或（和）甘油三酯＞1.70毫摩爾/升（150毫克/分升）或（和）高密度脂蛋白＜0.9毫摩爾/升（35毫克/分升）或（和）低密度脂蛋白＞64毫摩爾/升（140毫克/分升）者，可診斷為高脂血症。
臨床上多采用簡易分型法，將高脂血症分為4型：①高膽固醇血症；②高甘油三酯血症；③混合型高脂血症：血清膽固醇及甘油三酯均升高；④高密度脂蛋白低下。近年來研究發現，當高密度脂蛋白低下時，對動脈粥樣硬化的危害並不比高膽固醇和高甘油三酯的作用小；並認為高密度脂蛋白是心腦血管疾病的一個重要保護因子。為此，多數學者主張將高密度脂蛋白低下作為脂代謝障礙的一個重要類型列出。
血脂（膽固醇、甘油三酯、磷脂、非脂化脂肪酸）在血液中都是以蛋白結合的形式存在，所以又有人將高脂血症稱為高脂蛋白血症。根據脂蛋白的不同，又將高脂蛋白血症分為六型（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）。此種分型，比較複雜，且不是病因診斷，對絕大多數高脂血症的治療無多大臨床意義，在此不作細述。
高脂血症也是一種富貴文明病。隨著社會的進步，生活水平的不斷提高，人口老齡化，生活方式的轉變，發病率越高越高。
據調查，美國中老年人高脂血症患病率，男性為32%，女性為52%；我國18歲以上成年人患病率為10%左右，45歲以上中老年人為30%左右；且有顯著的人群差異，一般為城市高於農村，腦力勞動者高於體力勞動者，肥胖者高於正常人群，中老年人高於青壯年，女性高於男性；尤其絕經後婦女患病率明顯增高，東南沿海發達地區高於西北、西南欠發達地區，以進葷食為主人群高於以進素食為主人群，生活富裕人群高於貧困人群，吸煙、飲酒的人群高於不吸煙、不飲酒的人群，高度精神緊張如司機、會計、領導幹部、企業家等高於一般人群，有遺傳基因者高於無遺傳基因者。
對人體的危害
高脂血症初期多數沒有臨床症狀，這也是很多人不重視早期診斷和早期治療的重要原因。該病對身體的損害是隱匿、逐漸、進行性、全身性。它的直接損害是加速全身動脈粥樣硬化，因為全身的重要器官都要依靠動脈供血、供氧，一旦動脈被粥樣斑塊堵塞，就會導致嚴重後果。臨床上最常見的腦卒中、冠心病、心肌梗死、腎動脈硬化引起的腎功能衰竭等，都與同脂血症密切相關。
現以冠心病為例，說明高脂血症的危害性。據美國研究，膽固醇在5.2毫摩爾/升～5.7毫摩爾/升（200毫克/分升～220毫克/分升）時，冠心病相對穩定，超過此值冠心病危險性隨膽固醇升高而升高。若膽固醇水平為5.2毫摩爾/升（200毫克/分升），相對危險度為1.0；當膽固醇降至3.9毫摩爾/升（150毫克/分升），危險度降至0.7；膽固醇升至6.5毫摩爾/升（250毫克/分升），危險度升至2.0；膽固醇升至7.8毫摩爾/升（300毫克/分升），危險度升至4.0。上海市調查顯示，膽固醇在基線水平每上升10%，冠心病死亡率上升23%；北京首鋼調查，膽固醇大於6.2毫摩爾/升（240毫克/分升）組，冠心病發病率比小於5.2毫摩爾/升（200毫克/分升）組高3.2倍。大量研究資料表明，高脂血症是腦卒中、冠心病、心肌梗死、心髒猝死獨立而重要的危險因素。
此外，高脂血症也是促進高血壓、糖耐量異常、糖尿病的一個重要危險因素。高脂血症還可導致脂肪肝、肝硬化、膽石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周圍血管疾病、跛行、高尿酸血症。有些原發性和家族性高脂血症患者還可出現腱狀、結節狀、掌平麵及眼眶周圍黃色瘤、青年角膜弓等。
防治措施
1．合理的膳食結構
合理的膳食結構是維持脂質代謝平衡的重要措施。其一般原則是“四低一高”，即低熱量、低脂肪、低膽固醇、低糖、高纖維膳食。
（1）限製總熱量。尤其肥胖者應逐漸降低體重，限製總熱量的攝入是減肥的重要措施，以每周降低體重0.5千克～1千克為宜。45歲以上中老年人、輕體力勞動者每天總熱量應限製在6699千焦～8374千焦為宜。避免暴飲、暴食，不吃過多甜食，飲食有節。
（2）低脂、低膽固醇膳食。脂肪占總熱量20%為宜，並且以含多鏈不飽和脂肪酸的植物油（豆油、花生油、玉米油）為主，動物脂肪不應超過總脂量的1/3。若甘油三酯超過11.3毫摩爾/升（436毫克/分升），脂肪攝入應嚴格限製在每日不超過30克或占總熱量的15%以下。膽固醇攝入量每日控製在200毫克～300毫克以下為宜。參考下表，避免食用高膽固醇食品。一般每100克食物含膽固醇小於50毫克，稱極低膽固醇食物，小於100毫克為低膽固醇食物，超過500毫克稱極高膽固醇食物。
常用食物膽固醇含量（毫克/100克食物）
食物名稱
膽固醇含量
食物名稱
膽固醇含量
豬肉（瘦）
77
煉乳
39
豬肉（肥）
107
全脂奶粉
104
豬腦肉體
3100
脫脂奶粉
28
豬肝
368
羊奶頭
34
豬舌
116
梭魚
128
豬心
158
大黃魚
79
豬肺
314
帶魚
97
豬腎
405
鮁魚
82
豬肚
159
鮭魚
86
豬大腸
180
鯧魚
68
牛肉（瘦）
63
烏賊魚
275
牛肉（肥）
194
海蜇皮（水發）
16
雞肉
117
對蝦
150
雞肝
429
海參
0
雞血
149
甲魚
77
鴨肉
80
青蝦
158
鴨肝
515
螃蟹（全）
235
羊肉（瘦）
65
鯉魚
83
羊肉（肥）
173
鯽魚
93
羊舌
147
白鰱魚
103
羊心
130
胖頭魚
97
羊肺
215
鱔魚
117
羊肝
332
魚肉鬆
240
羊肚
124
雞蛋
680
羊肥腸
112
雞蛋黃
1705
羊腦
2099
雞蛋（全）
630
兔肉
83
鬆花蛋（全）
649
牛奶
13
豬油（煉）
85
奶酪
11
奶油
168
黃油
295
（3）高纖維膳食。膳食中纖維可與膽汁酸結合，增加糞便中膽鹽的排泄，有降低血清膽固醇濃度的作用。膳食纖維含量豐富的食物主要是粗雜糧、米糠、麥麩、幹豆類、海帶、蔬菜、水果等。每日攝入纖維量35克～45克為宜。若每日食用含纖維豐富的燕麥麩50克即可起到良好的降脂作用。
2．科學的生活方式
（1）加強體育運動。適當的體育運動對保持血脂代謝平衡，降低膽固醇、甘油三酯和升高高密度脂蛋白具有重要的作用。每天堅持運動1小時，活動量要達到最大耗氧量60%為宜，活動時心率以不超過170減年齡即可，或以身體微汗，不感到疲勞，運動後自感身體輕鬆為準，每周堅持活動不少於5天，持之以恒。
（2）戒煙限酒。長期吸煙酗酒，可幹擾血脂代謝，使膽固醇、甘油三酯上升，高密度脂蛋白下降。
（3）避免精神緊張。情緒激動、失眠、過度勞累、生活無規律、焦慮、抑鬱，這些因素可使脂代謝紊亂。
3．避免使用幹擾脂代謝的藥物
如β受體阻滯劑、心得安、利尿劑、雙氫克尿塞、速尿、利血平、避孕藥、類固醇激素等，均可使膽固醇、甘油三酯上升，高密度脂蛋白降低。
4．積極治療影響血脂代謝的有關疾病
如糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征、酒精中毒、胰腺炎、紅斑狼瘡等，均可幹擾脂代謝。
5．定期體檢
45歲以上中年人、肥胖者、有高脂血症家族史者、經常參加吃喝應酬者、高度精神緊張工作者，都屬高危對象，應定期（至少每年一次）檢查血脂。
6．藥物治療
凡是經過調整飲食，加強運動，改善生活方式3至6個月無效者，或已有冠心病者，或雖無冠心病但血脂過高者，均需藥物治療。一向原發性、家族性、遺傳基因缺乏者，均需終身用藥治療，中途停藥往往易複發，且易反跳。
（1）以降膽固醇為主的常用藥物有消膽胺、降膽寧、美降脂、帕伐他汀、塞伐他汀（舒降脂）、彈性酶等。
（2）以降甘油三酯為主（可降低20%~30%）兼降膽固醇（可降10%）的常用藥物有煙酸、煙酸肌醇酯、阿西莫司（樂脂平）。近年來推出的苯氨乙丁酸類（貝特類）第二代產品降甘油三酯效果較好，可使甘油三酯水平下降30%~40%，亦可同時使膽固醇水平下降10%。現國內常用的有必降脂、特調脂、立平脂、諾衡等
（3）其他常用的降脂藥物還有藻酸雙酯鈉、月見草油、W-3脂肪酸（含EPA和DHA）、絞股藍、γ-亞麻酸製劑如三鳴養生王等亦有一定降脂作用。
（4）中醫中藥。祖國醫學研究認為高脂血症為本虛標實，治則多采用補虛利濕，活血化瘀。通常用靈芝、黨參、首烏、黃芪、麥冬、五味子、山楂，益氣養陰補腎；以澤瀉、茵陳、葛根、虎杖、荷葉，利濕祛痰泄濁；用三七、蒲黃、丹參、川芎、紅花、降香，活血化瘀。中成藥有冠心1號、三七粉、首烏片、降脂靈（含大黃與人參皂甙）、複方降脂片（含黃芪、寄生、五味子、山楂、蒲公英等）及茵陳合劑（含茵陳、澤瀉、葛根等）。
（5）高脂血症選用的降脂藥物
一般按高脂血症簡易分型的原則選擇降脂藥物。輕、中度高膽固醇血症（220毫克/分升~350毫克/分升）可依次試用彈性酶、煙酸、煙酸肌醇、泛硫乙胺（潘特生）、非諾貝特（立平脂）等；重度（膽固醇≥350毫克/分升）或難治性高膽固醇血症，可選用消膽胺、降膽寧、美降脂、帕伐他汀、塞伐他汀（舒降脂）等；對難治的純合子家族性高膽固醇血症，可選用丙丁酚。高甘油三酯血症可根據甘油三酯水平依次選用煙酸、煙酸肌醇酯、多烯康、月見草油、泛酸乙胺、諾衡、必降脂、特調脂、立平脂等。若膽固醇和甘油三酯同時升高，必要時可采用兩藥合用，如美降脂或舒降脂與諾衡合用。但兩藥合用時其毒副作用加大，嚴重者可引起橫紋肌溶解症，應定期（1至3個月）複查血脂、肝腎功能及肌酸激酶等。
（6）高脂血症者的藥物治療
一般認為在45歲以上，血脂已達臨界水平，就應采取非藥物治療措施：①限製總熱量，低脂、低膽固醇、高纖維膳食；②加強運動；③肥胖者應減肥；④戒煙酒；⑤生活規律，避免精神緊張，勞逸結合；⑥將心理情緒調整至最佳狀態。爭取在3至6個月內將血脂降至理想水平。
凡是具有下列條件之一者應開始用藥治療：①血脂水平超過臨界水平經上述非藥物治療措施無效者；②血脂雖在臨界水平，已合並有明確冠心病者；③血脂在臨界水平，雖無冠心病，但已存在2個以上冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖、A型性格、精神情緒緊張、遺傳因素、60歲以上、男性）者。一般高血脂症的治療，均需長期服藥，一旦停藥，往往很快又恢複至治療前水平。服藥治療，血脂應控製在臨界水平以下直至理想水平。（見下表）
需用藥物治療的血脂水平（毫摩爾/升，mmol/L）
名稱
理想水平
臨界水平
需要藥物治療
治療的最低目標
膽固醇（TC）
＜5.17
5.23~5.69
≥6.21
＜5.72
甘油三酯（TG）
＜1.47
1.47~1.80
≥1.81
＜1.81
低密度脂蛋白
＜3.12
3.15~3.61
≥4.14
＜3.64
膽固醇（LDL-C）
（＜120）
（121~139）
（≥160）
＜140
高密度脂
≥1.6
0.93~1.1
≤0.9
＞0.9
蛋白膽固醇
（HDL-C）
（≥45）