第一節外科手術與營養概論
美容外科手術是利用外科手術方法，改善和增進人體容貌美與體形美學科，是現代美容醫學的重要組成部分，是從整形外科學裏分出來的一支新興學科。像其他外科一樣，美容外科術前也應該注意術前準備及營養問題，為手術創造更好的條件。營養支持促進手術創傷的恢複，以利於美容手術取得更好的術後效果。營養是機體生長、組織修複、產生抵抗力、維持正常生理功能的物質基礎，它是人體正常生長、活動的能量源泉，是患者得以康複不可缺少的條件。
一般營養良好的健康者，在受到較輕的外傷或接受較小美容手術時，因其具備有較充分的營養儲備，手術會比較順利，且可取得較好的美容效果。但在有營養缺乏，特別是長期處於營養狀態低下的情況下，當遭受到諸如嚴重燒傷、嚴重休克以及重大的手術創傷時，常因抵抗力下降招致感染，創傷愈合延遲，以及發生各種並發症，從而導致美容手術失敗或效果欠佳。據資料報道，美國幾乎所有外科住院患者有10％由於營養不良發生獲得性醫院感染。手術後的死亡率有與手術前體重失去程度相平行的傾向。
他們觀察到胃潰瘍患者手術前體重丟失達20％時，手術死亡率為30％；而營養良好的患者的死亡率為3.5％。缺少維生素A可延遲創傷的修複。在維生素C缺乏時，甚至已經愈合的創傷也可以破裂。在外科死亡的患者中，至少有10％～30％為直接或間接死於營養缺乏。總之，外科患者手術前後由於創傷、失血、感染、麻醉、禁食等原因，常發生代謝紊亂、水電解質平衡失調、貧血、營養不良等。這些變化能阻礙組織愈合，對患者的全身代謝、病情轉歸有直接影響。因而，合理的營養支持在外科治療中占有極其重要的地位。美容外科更應重視求美者手術前後的營養。另外，也需重視心理準備。
一、創傷修複與營養
（一）創傷修複與營養的關係
任何外科手術都是對受術者的一種創傷。創傷愈合的好壞直接關係到術後的效果，特別是美容外科，以體表手術為主，是需要“錦上添花”的手術，需要達到“甲級愈合”。手術後切口感染或延遲愈合，終將遺留下明顯的手術切口瘢痕，是美容外科必須避免的。
任何創傷修複是一類與一般生長和再生有關聯的特殊病理生理過程。它包括機體一係列的生化、生理和形態變化。修複過程中某些關鍵步驟受代謝和患者營養狀況的影響，如迅速生長的嬰兒需要高營養的支持，同樣嚴重創傷患者的修複過程易受代謝紊亂和營養障礙的影響。
臨床醫生早就注意到明顯營養不良的患者會出現手術切口愈合時間延長。營養不良的患者常伴有低蛋白血症、貧血或血容量減少，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白可引起組織水腫，影響愈合。某些急性營養不良的發生可能並不出現快速可變的病理和生理特征，而且隻有通過生理生化和免疫學的測定才能確定。醫生必須意識到代謝和營養的變化易使病程變得複雜化，並采取預防和糾正措施。
同時應該強調營養因素影響著患者的抵抗力。營養不良或部分營養因子的缺乏會導致機體抵抗力下降，並且修複和創傷感染是相互聯係和相互影響的，因此營養因素對抗感染影響很大。
(二)手術後的代謝變化
手術後內分泌及代謝變化的特點可分為四期。
1.分解代謝旺盛期由於手術分解變化或禁食饑餓等應急因素的影響，內分泌發生明顯改變，其主要特點是腎上腺皮質和髓質激素分泌增加，胰島素生成減弱，胰高血糖素升高，生長激素、甲狀腺素、抗利尿激素及醛固酮分泌增加，故此期也稱腎上腺能一類皮質激素期，此期的代謝變化特點是肝糖原分解為葡萄糖進入血液使血糖保持較高的濃度，以保證主要以葡萄糖為能源的腦組織、外周神經、紅細胞、白細胞、某些吞噬細胞以及腎髓質等組織和細胞在機體應激時的需要。
3.機體各組織，特別是肌組織蛋白質分解為氨基酸以供給傷愈合所需的底物和肝髒合成應激蛋白或葡萄糖異生的前體。脂肪組織脂肪動員加強，使血中脂肪酸和甘油濃度升高，前者可氧化供能，後者可作為糖原異生的原料。機體對水負荷的排泄能力受抑製，引起水和鈉瀦留，手術傷口可發生不同程度的水腫。由於蛋白的動用，負氮平衡可達5～15／天。手術範圍越廣，負氮平衡愈大。脂肪的動用可表現出消瘦。此期體內某些蛋白質合成並未減弱，包括代謝所需要的各種酶類、抗體、免疫球蛋白、補體、肽類激素和其他應激蛋白等。
2．轉折點期又稱皮質激素撤消期。如果沒有手術並發症，約從術後第4天或第5天開始持續3天內分泌的變化逐漸緩和，去甲腎上腺素和腎上腺素分泌減少，胰島素抑製的情況減弱，胰高血糖素下降，糖皮質激素逐漸恢複正常。此時組織蛋白和脂肪動員減少，負氮平衡降低，出現代謝轉折，尿和鈉排出增多。此期機體仍處於負氮平衡。
4．早期合成代謝期在手術後8～14天，也稱康複早期。促進分解代謝的激素和內分泌激素基本恢複到手術前水平，生長激素及胰島素等促進合成代謝的激素占優勢。如果能供給充足的能量和蛋白質，可出現正氮平衡。
5．後期合成代謝期也稱外科康複期或脂肪累積期。氮代謝平衡，但仍處於合成代謝範圍，體蛋白恢複至正常水平後，脂肪開始積累，體重逐漸恢複至正常。
二、外科患者營養缺乏的原因
1．飲食中攝入量不足創傷、嚴重感染、腹痛不適、消化道梗阻、神經性畏食等引起患者進食甚少或不欲進食，或由於醫囑不允許進食。
2．營養物質的吸收障礙腸道的炎症性疾病，如出血性腸炎、克羅恩病、慢性複發性胰腺炎以及某些胃腸道手術後的小胃綜合征、短腸綜合征等。
3．營養的需要量增加因為外科患者處於創傷應激狀態，可引起一係列內分泌代謝改變導致機體物質的高消耗，營養素的需要量增加。
4．營養素的丟失增加大麵積燒傷者創麵蛋白質的大量滲出，一般手術中的失血、發熱、代謝功能紊亂以及手術後各種引流物的丟失，都導致了營養素的丟失增加。有些手術可能有嚴重的並發症如感染、創麵的滲出和腹膜炎，使大量的蛋白質丟失，造成負氮平衡。
三、外科患者營養的病理生理變化
1．禁食時機體代謝的改變禁食(或饑餓)時，機體代謝率降低，但為了維持生命，仍需消耗能量，機體本身可利用的能源有限，所以必須依靠自身組織的消耗供給能量，導致體重急劇下降。禁食時間的延長，機體必須對代謝加以調整。首先是降低代謝率，減少運動；另一方麵，那些隻靠葡萄糖代謝供能的組織如神經係統、血中的有形成分、腎上腺髓質等改用氧化酮體供能，減少蛋白質的糖原異生，減低氮的消耗。臨床表現為血糖維持在較低的水平；24小時尿中尿素氮排出減少，由前幾天每日排氮l0～15天可降到3～4天。
2．創傷、感染等應激狀態下的代謝改變機體應激狀態下的代謝改變不同於上述單純禁食。表現為能量消耗激增、分解代謝增加、糖代謝紊亂，其程度與創傷和感染的程度成正比。創傷、感染等應激狀態下出現明顯糖代謝紊亂，這與應激狀態下機體的內分泌變化有很密切的關係。腎上腺皮質激素、兒茶酚胺增加，胰高血糖素的增加，胰島素分泌抑製，周圍組織對胰島素產生抵抗等一係列的變化導致血糖增高，這些變化與單純的禁食饑餓有所不同。單純饑餓時會出現代謝率降低，血糖降低，蛋白分解減少，酮體生成增加，胰高血糖素和皮質醇分泌減少，消瘦出現較慢。而在創傷應激狀態下代謝率及血糖升高，蛋白質分解、尿氮排除、胰高血糖素和皮質醇分泌均增加，消瘦出現較快。
四、外科患者的營養需要
營養在外科治療中起著重要的作用。外科患者能量消耗大，需求量增加，為減少組織分解，促進創El的愈合和病體恢複，營養支持治療是整個治療措施中比較重要的一部分，有時甚至是治療的關鍵。
1．熱量手術或外傷對機體是一種消耗，熱能供給必須充足，充足的熱能可減少組織消耗，有利於組織恢複。一般中等身高、體重的住院患者，體力活動較少，若僅在床邊活動，能量僅需增加基礎代謝的10％左右；若能起來活動，則需增加基礎代謝的20％～25％；若安靜臥床和發熱患者，體溫每升高l℃時，需增加基礎代謝的13％；若有明顯消瘦的患者，則應按理想(標準)體重計算。