83.頑固性支氣管哮喘的原因分析及進一步處理
大部分支氣管哮喘患者脫離致喘因素，或應用β2受體激動劑／茶堿類及腎上腺糖皮質激素後，都可望在較短時間內終止哮喘。但大約10%的哮喘患者雖經各種常規治療，包括應用腎上腺糖皮質激素一周以上，仍持續存在症狀和體征，稱為頑固性哮喘，這些患者如果得不到及時治療，將來容易並發肺心病、呼吸衰竭。因此，尋找其病情不能緩解的原因，以便采取相應對策，是個十分重要的臨床難題。
對於頑固性哮喘可按以下八個步驟逐一調查分析，采取相應措施。
（1）有無不良精神因素和心理負擔：支氣管哮喘屬心身疾病範疇。不良心理因素不僅是發病的重要一環，而且也是影響療效的重要因素。尤其是重症支氣管哮喘患者常常因哮喘反複發作，久治不愈，而陷入焦慮、緊張、憂愁等不良情緒包圍之中。這樣不僅影響患者的睡眠、食欲和消化功能，也會影響治療效果。
（2）某些吸入性過敏原或刺激因子持續存在，使氣道一直處於高反應狀態：持續吸入某種（些）過敏原或刺激因子，常常是某些頑固性哮喘久治不愈的原因之一。人們容易注意到常見的一些顯而易見的過敏原，然而對於一些頑固性哮喘患者來說，要找出那些比較隱蔽的過敏原有時很困難，即使做皮膚試驗也難以確定。這就要求醫生和患者雙方配合，反複多次分析哮喘發作規律，詳盡地逐一分析各種可能，並加以驗證。具體可以從以下幾個方麵進行分析：
先分析居室環境，看哮喘發作是否與經常接觸灰塵、塵蟎、蟑螂、黴菌、動物皮毛、羽毛、節肢動物排泄物有關；
進一步觀察哮喘發作與工作環境是否有關，是否有職業因素?醫生和患者應共同詳盡地了解可能引起職業性哮喘的工種和是否接觸各種致喘物質，然後分析其哮喘發作是否與工作中接觸這些物質有關。應當注意的是，隨著現代化大工業的發展，不斷出現許多原來沒有的或不知道的致喘物質。此外，許多職業性哮喘屬於遲發性反應，白天上班時雖然吸入致敏物質，但當時並不馬上發作，下班後甚至夜裏才發作。因此，為了明確兩者關係，最好每天定時（每隔6小時1次）測定呼氣流速峰值（PEF），觀察PEF變化與上下班的關係；
是否與食物（如奶類、禽蛋類、魚蝦、豆製品、芝麻、葵花籽）過敏有關。此外，某些食物添加劑（如酒石黃、亞硫酸鹽）也可能是誘發哮喘的原因；
應了解哮喘患者是否經常服用某些可能致喘的藥物。如阿司匹林、ＡＰＣ、克感敏、速效感冒膠囊、去痛片、消炎痛、布洛芬、芬必得、氨酰心安、心得安等。
注意哮喘是否與所用的絲綿被褥、棉襖、羽絨服、絲綿或羽絨製成的玩具有關。
（3）所用的藥物是否針對每一個哮喘患者的發病機製：支氣管哮喘的發作分為速發期和遲發期。速發期主要病理生理變化是氣道平滑肌痙攣，這時應用β2受體激動劑效果可能較好。然而，遲發期除氣道平滑肌痙攣外，還有血管通透性增高、黏膜水腫、黏液腺分泌亢進、黏液清除障礙等。這個時期單用β2受體激動劑、或加用茶堿類可能效果不佳。這種情況下應盡早使用腎上腺糖皮質激素，並佐以抗膽堿藥物，即應聯合用多種平喘藥物，從多個環節控製哮喘發作。
（4）用藥方法是否正確?押用藥方法不當主要是指定量霧化器的使用。盡管醫生已向患者說明了定量霧化器的正確使用方法，但仍有許多患者不會正確使用，主要問題是：
噴藥前沒有充分震蕩、搖勻藥液；
吸藥前沒有充分呼氣；
吸藥動作與噴藥動作不同步，尤其是老年人、體弱者、病兒、嚴重呼吸困難患者很難做到吸氣與噴藥配合默契；
吸入藥後沒有適當屏氣。
為解決這些問題可采取下述對策：
改用壓縮空氣或氧氣為動力，持續吸入平喘藥物（如舒喘靈）；
在定量霧化器與患者口唇之間加一個儲霧器，這樣就不需要患者吸氣與噴藥同步進行，可使更多藥物顆粒吸入肺內；
使用碟式粉末吸入器，如喘寧碟、必酮碟，或改用吸氣促發型吸入劑如普米克都保、博利康尼都保。
（5）所用藥物是否達到有效血藥濃度?押一些哮喘患者治療效果不佳的原因在於血藥濃度不足。如氨茶堿血藥濃度應達到5～10毫克／升，並持續維持在這個水平才能充分發揮其藥效。茶堿血藥濃度不足的原因可能是：
劑量不足；
氨茶堿個體代謝速率差異較大，食物、胃內ｐＨ值、胃排空速率、同時服用的其他藥物都可能影響氨茶堿的吸收及排泄，均會降低其血藥濃度；
應用氨茶堿時如用藥間隔不當，也難以使血藥濃度維持在一個適當的水平。目前臨床上一些用藥方案：氨茶堿0.1～0.2克，一日3次，或每日0.25～0.5克，靜點1次，或靜點0.25克，每日二次，白天血中氨茶堿濃度可能達到較高水平，但夜間血藥濃度驟降，勢必影響療效，這可能是夜間哮喘療效不佳的一個原因。采用的對策：使用長效緩釋茶堿藥物（葆樂輝、舒弗美），尋找並消除可能影響茶堿血藥濃度的因素。有條件時應監測血藥濃度，以便確定最佳用藥方案。
（6）耐藥問題：長期應用平喘藥物，尤其是β2受體激動劑可能出現耐藥。其原因可能是因為哮喘患者本身或長期使用β2受體激動劑後β2受體數目減少、活力降低，再繼續使用同等劑量同種β2受體激動劑，療效自然下降。可更換其他種類β2受體激動劑，或加量。但是最好還是聯用其他平喘、抑喘藥物，如茶堿類、抗膽堿藥、腎上腺糖皮質激素。
（7）是否存在胃食管反流
（8）有無其他合並症或伴發病：例如：①合並支氣管或肺內感染；②嚴重缺氧和二氧化碳瀦留導致呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒，而酸中毒時支氣管解痙藥難以充分發揮作用，應吸氧和設法改善通氣；③肺不張；④自發性氣胸；⑤鼻竇炎（伴有鼻竇炎者也應積極治療，否則哮喘也難以控製）。