案例一:自然災害
——1995年日本大阪神戶地震應對及啟示日本是地震頻發國家,世界上裏氏6級及以上的地震大約20%發生在日本。震級在3級的地震日本差不多每月都有。1995年1月17日5時46分,位於日本國關西兵庫縣南部的淡路島,發生了裏氏7.2級的地震。其震源深度約10~20公裏,是一次典型的城市直下型地震。據日本官方公布,這次地震造成的經濟損失約1000億美元。這次地震死傷人員多、建築物破壞多和經濟損失大,是日本關東大地震之後72年來最嚴重的一次。
造成這場災害的主要原因有三點:第一,該地震的性質所致。城市直下型地震能量積累慢、周期長,就目前的條件基本無法預測。第二,地理環境因素和基礎設施較脆弱。城市大都建設在山坡、斜坡和人工填海造地上,經過強震,地基發生形變。城市抗震設防較差,使房屋、交通設施及生命線工程大量被毀壞,並引起火災等次生災害。第三,震後救災工作十分困難。震後,神戶市通訊不暢、道路阻塞等給救災工作帶來了極大的困難。
這次阪神大地震暴露出日本政府在防震減災工作上的一些問題。首先,錯誤判斷日本關西地區不會發生大震,使該地區的抗震設防工作滯後於城市建設;其次,關西地區的消防能力差,有關的消防設施不完好、不完備,致使地震火災得不到及時的撲救。第三,政府部門沒有製訂相應的救災方案,致使震後救災滯後,加大了震災損失。
阪神地震帶給人們的啟示:
1.樹立正確的危機防範意識。震前,日本政府並沒有把公共危機管理作為一項重要和必須的任務來對待,防災救災思路也有其局限性。由於公共危機管理觀念的淡薄和偏頗,政府財政預算援助的對象是那些可以預測到地震的地區,而對於很難預測到的直下型地震,其防範和救助反而沒有資金投入。大地震發生後,日本政府反應遲鈍,內閣安全保障室在緊急關頭也未能及時有效地發揮作為中央政府公共危機管理中樞的作用,信息傳遞緩慢,應對措施不當,把7級大地震僅當作一般的災害來處理。結果導致重大人員傷亡和財產損失,引起了社會輿論的強烈指責。
2.健全地區防災規劃。阪神大地震可以說是在阪神地區的各城市或自治體毫無防備的情況下發生的。所以,當震中地區烈度為7度的強烈地震發生在神戶地區時對政府來說是措手不及的。災害的預測和防災規劃的內容直接影響到救災效果。雖然很多地區製定了防災規劃,但沒有能夠得到很好的落實,規劃的方案由於很多實際因素而無法實施,特別是災害應急規劃部分,缺少可操作性。
3.建立權變的危機管理機製。阪神大地震還暴露出了日本政府公共行政管理機製中的薄弱環節。日本政府在常態環境中的政策形成過程具有自下而上、各部門充分協調的特點,這也影響了其危機管理機製運行的速度和效能。阪神大地震當日上午,首相及大臣們不是首先進入緊急狀態,快速製定應對策略,反而是按照預定的程序召開例行的內閣會議。內閣會議結束時,神戶市的長田區早已是一片火海。內閣會議通過的、設置在國土廳的“平成七年兵庫縣南部地震災害對策總部”,在地震後6小時才組織召開了第一次對策會議。而以首相掛帥的政府救災對策總部是在地震發生後的第三天才成立的。這種對製度、程序過分的強調反而使得製度、程序變成了一種符號或一種形式而缺乏實際意義;製度化和程序化帶來的高度一致性本應為決策提供便利,此時卻因墨守成規造成了惡性後果。
4.應該保證信息傳遞的通暢快捷。危機管理中,信息傳遞是一個至關重要的因素,特別是在危機緊急階段,保持暢通無誤的信息渠道對於救災減災意義重大。此次大地震暴露出了日本在災害情報的收集和傳遞體製上的一些問題。雖然地震發生後,政府立即成立了非常災害對策本部,負責全麵收集災害情報、製定救災減災方案、指揮各種救災活動。但由於一些通信設施也遭受不同程度的破壞,係統的情報傳輸不能發揮作用,災害的情報都是臨時通過各種途徑收集、彙總到災害對策本部,而沒有一個完整的情報彙總。分析體係,很大程度上限製了救災搶險的展開。地震發生35分鍾後,氣象廳才給國土廳發出神戶地震的傳真,等到國土廳的人看到這份傳真時,地震已經過去了一個多小時了。當國土廳的報告送達首相官邸時已經是地震後5小時了;首相官邸在災難的危急關頭成了“信息的空白地帶”,也就根本談不上如何指揮搶險救災了。
5.應該協調危機管理係統。阪神大地震前,日本雖然設置了以內閣安全保障室為中心的公共危機管理係統,但是係統結構卻並不完善,最突出的是缺少係統中樞機構的核心控製功能。日本政府公共危機管理係統本身的協調性也有問題,部門管理色彩濃厚,管理分散,條條塊塊組織體係使中央與地方自治體之間、中央政府各部門之間過於強調本部門的職能權限,甚至互相推諉和扯皮,結果造成係統內部各個職能部門之間缺乏相應的協調性和一致性,在需要相互協助和支援的時候不能發揮係統的整體性功能。阪神大地震一方麵給日本政府留下了公共危機管理的深刻教訓;另一方麵也是日本政府轉變公共危機管理觀念、推動公共危機管理發展的契機。李忠榮、淳於淼泠:《政府創新危機管理體製的若幹要點——日本阪神大地震個案分析》,cdwh.gov.cn2008年5月4日。
案例二:事故災難
——山東淄博列車撞擊事故應對及啟示2008年4月28日淩晨4時48分,山東膠濟鐵路王村段,時速131公裏/小時的北京—青島T195次列車,第9至17號車廂突然脫軌,侵入了並行的另一條鐵軌。4時41分,由煙台開往徐州的5034次旅客列車行至該路段,盡管5034次列車司機及時發現情況並采取了相應的緊急製動措施,但已無力回天,與T195次列車的第15、16節車廂相撞,致使70多人死亡,416人受傷,其中包括4名法國人。事故除了給乘客造成重大傷亡外,一輛機車嚴重受損,14節車廂報廢,648米鐵路線及部分牽引供電設備損壞,事故導致膠濟上下行線鐵路行車中斷近22小時,大量旅客滯留途中。
事故發生後,黨中央、國務院高度重視,中共中央總書記胡錦濤、國務院總理溫家寶分別作出重要批示,並指派中共中央政治局委員、國務院副總理張德江立即趕赴現場,指導救援及善後工作。
一、事故分析
很多事故的發生,看似偶然發生的事故,實際大多可歸為“人禍”。事故發生第二天,國務院事故調查組副組長、全國總工會副主席張鳴起表示,“通過初步調查,我們可以發現這本是一起不應該發生的責任事故!”
事故發生的膠濟線周村至王村段為角度較緩的大彎道,規定限速為每小時80公裏。事故發生時,T195次列車的實際行駛速度已達到每小時131公裏,超速導致脫軌並與5034次列車相撞。
按照國際航空領域事故遵循的“海恩法則”,幾乎所有的事故災難都是多個漏洞的疊加,必須深入發掘事故原因,仔細排查“事故征兆”和“事故苗頭”,這樣才能避免未被發現的征兆和苗頭成為下一次重大事故的隱患。
就此次列車相撞的原因,現場負責調查指揮的國務院事故調查組組長、安監總局局長王君說,這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、安全生產責任不到位、安全生產措施不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題。
濟南鐵路局4月23日印發了《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》,即154號文件,其中包含對發生事故的路段限速80公裏的內容。但是,如此重要文件距離實施時間僅有4天,並僅在局網上發布,對外局及相關單位以普通信件的方式由列車傳遞,而且把北京機務段作為了抄送單位。
這一文件發布後,在沒有確認有關單位是否收到的情況下,4月26日濟南局又發布了4158號調度命令,取消了多處限速命令,其中包括事故發生段的4240號調度命令。而各相關單位文件傳遞和調度命令傳遞混亂,已經成為了巨大的事故隱患。但是人為的錯誤並未停止……
電報中還指出,濟南局列車調度員在接到2245次機車反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時,濟南局於4月28日4時2分補發了4444號調度命令,但該命令沒有發給T195次機車乘務員,漏發了調度命令。王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認,也未認真執行車機聯控。
最後,由於機車乘務員沒有認真瞭望,失去了防止事故發生的最後時機。
一場特大事故就這樣在人為錯誤的不斷累積中不可避免地發生了。
二、總結教訓
國務院事故調查組表示,要在進一步查明事故發生經過、原因、人員傷亡、經濟損失等情況的基礎上,認定事故的直接責任、主要責任、重要責任和領導責任,依據有關的法律規定,嚴肅追究事故相關責任人的責任。
“不放過任何一個環節、不放過任何一個細節。”王君著重指出,要深刻吸取事故教訓,認真查找導致事故發生的深層次原因,完善工作機製,加強薄弱環節安全監管,確保鐵路運輸安全。
事故發生後,有關部門通過查閱原始資料、現場勘察、實物檢測、檢查列車監控記錄裝置、詢問當事人、走訪相關人員、專家論證等方式,把事故實際情況弄清楚、搞準確,並追究了相關責任人的責任,事後要舉一反三,防止類似事故再度發生。
事故調查組副組長、監察部副部長郝明金則表示:“當前安全生產雖然總體趨於穩定態勢,但是形勢並不樂觀。這次事故發生,再次為我們敲響警鍾,安全生產一刻也不能放鬆。”
鐵道部副部長彭開宙則表示,這起事故傷亡、損失巨大,影響極壞,他作為鐵路主管部門,作為鐵道部領導成員之一,深感內疚和痛心。
隨後,鐵道部黨組對原濟南鐵路局有關領導進行了免職審查。在4月29日5時召開的全國鐵路電視電話會議上,鐵道部決定,從現在起開展為期4個月的安全生產大反思大檢查活動。全國鐵路係統要深刻吸取事故教訓,舉一反三,查領導、查管理、查設備,查作業,並且要把管理和領導作為反思檢查整改的重點。新華網2008年4月30日。
案例三:公共衛生事件
——SARS危機應對及啟示2003年發生的SARS事件是新中國曆史上一次重大公共衛生突發性危機事件。自2002年11月16日廣東發現首例SARS患者以來,在短短的數月內,SARS先後在我國20多個省市蔓延,造成了巨大的人員傷亡和經濟損失,對人群心理的負麵影響,對社會安定的直接衝擊,力量巨大。在全球開放、信息多元化的時代背景下,中國立刻成為全球公眾關注的焦點,成為這次全球公共衛生危機的主角。這次SARS疫情的蔓延構成了對政府危機處理能力的嚴峻挑戰和綜合考驗。
此次“非典”危機(或稱為SARS危機)被定義為公共衛生部門的突發事件,衛生部成為受關注的焦點。在認識到體製上存在的不足之後,衛生部會同地方各級衛生部門緊急出台各種措施,建立和完善公共衛生預防和監測機製、疫情的信息係統和突發性事件的快速反應機製等。2003年5月12日,國務院頒布《突發公共衛生事件應急條例》。在國務院的統一指導下,中央各部委、地方政府相互協調,共同配合,組成了保障社會安全運行、全力抗擊“非典”的聯合戰線,終於取得了抗擊“非典”的決定性勝利。
SARS危機說明,在經濟和體製轉軌的過程中,隨著傳統政府職能的退出以及市場為主配置資源方式的確立,政府在如何配置公共資源、解決公共問題方麵還存在著一些問題。SARS危機的爆發使被忽略已久的疾病預防、危機管理與應急反應機製等問題重新提上議事日程。
一、美國在SARS危機中的應對
美國人口眾多且流動頻繁,是易受SARS感染的國家和地區。但此次SARS疫情中,美國僅出現63個病例,且無一例死亡。美國完善的公共衛生體係中疾病控製與預防係統,以及在“9·11”事件和隨後的炭疽恐慌中建立起來的公共醫療衛生防疫係統在此次SARS事件中發揮了巨大作用。美國政府在應對SARS疫情時所采取的措施和政策確有可資借鑒之處。
第一,預警措施得當。在整個疫情蔓延期間,美國對SARS的監控相當嚴密,其零死亡記錄要首先要歸功於早發現、早治療、隔離檢疫和預警的應急措施。3月14日,在世界衛生組織首次公布“非典”疫情後,美國疾病控製和預防中心(CDC)立即在研究,協作和信息發布這三個主要方麵采取應對措施。3月15日,美國CDC向全美醫院和醫生發出SARS警告與防治指導方案,並向美國各地區衛生部門發出了加強對SARS監控的工作指導守則。3月中旬,在美國國內還沒有發現SARS病例時,美國CDC就決定提早啟用“緊急指揮中心”,中心可以調遣傳染病學和專業處理人員幫助受到病毒侵犯的美國各地。專家們一抵達事發地,便指揮建立地區監視係統、調查個人病例,並及時采取各種預防控製手段。同時,也使美國各政府部門和各級地方衛生機構得以有效地互通情況,並及時與世界衛生組織交流信息。