【概述】
痢疾是見於夏秋季節的一種胃腸道常見的傳染疾病，它以腹痛、裏急後重、大便赤白帶膿血為主要症狀，其發病多由飲食不當或濕熱蘊鬱、暑邪外迫而引起。三焦不得宣通，大腸傳導失職，氣血失和是其主要病理基礎。一般來說，痢疾初起以實證、熱證多見，腸道積滯表現較突出，故有“無積不化痢”之說。纏綿日久或年邁體弱罹患者可兼見虛象，但純虛無實者仍屬罕見，因此又有“痢無補法”的見解。
臨證時，本病須與泄瀉相鑒別。泄瀉多因暑濕積滯互阻中焦，一般不損傷血絡，也很少導致氣機鬱阻，故無裏急後重、大便膿血等表現。必要時，可檢查大便有無膿細胞以確診。
痢疾，《內經》稱“腸”，《難經》作“大瘕泄”，《傷寒論》謂之“下痢便膿血”。至《諸病源候論》、《千金要方》時，方以“痢”命名，沿用至今。又因本病以下痢澀滯不暢為主要見症，所以也稱作“滯下”。《證治要訣》雲：痢疾古名滯下，以積久成痢，氣滯成積故也。可見，自《內經》開始，醫家們對痢疾就有了一定的認識。
《內經》對痢疾病因、發病、臨床特點及預後的論述雖不詳盡，但已初步奠定了基礎。《素問·六元正紀大論篇》：“太陽司天之政，……四之氣，風濕交爭，民病……注下赤白。”《素問·至真要大論篇》雲：“少陽司天，火淫所勝，民病……泄注赤白”，《素問·太陰陽明論篇》則認為：“食飲不節，起居不時者，……下為飧泄，久為腸。”說明痢疾的形成與外感六淫之邪、飲食失當等因素有密切的關係，如《素問·氣厥論篇》說：“腎移熱於脾，傳為虛腸”，並且認識到邪熱內迫這一重要病理機製，謂：“三陽者，至陽也，積並則為驚，並於陰則上下無常，薄為腸”。除此之外，《內經》對便膿血、腹痛等症狀的辨析也較詳細，並用以結合脈色，決斷預後，如《素問·通評虛實論篇》問答所示：腸下白沫，脈沉則生，脈浮則死；下膿血者，脈懸絕則死，滑大則生等等。《難經》已認識到“腹痛，便膿血，裏急後重”為本病的主要臨床症狀，認為與本病聯係最密切的是大腸、小腸，故有“大腸泄”、“小腸泄”之稱。具體辨治痢疾當首推《傷寒雜病論》，張仲景認為“下利圊膿血”是邪熱蘊鬱的緣故，清內熱、涼血分，用白頭翁湯為主方治療。
其觀點對後世影響很大，白頭翁湯至今仍為治痢常用方。隋唐時期，由於醫療經驗和藥學知識的積累已達到一定程度，同時一大批較有作為的醫家出現，臨床水平提高很快。其中，巢元方、孫思邈兩家尤為突出。《諸病源候論》對痢疾按臨床表現進行了詳細的分類，並指出了治療方法及方藥。《千金要方》對痢疾的認識，突破了前人的水平，首次以病機為主要依據，結合臨床表現分類，即所謂“痢有四種，謂冷、熱、疳、蠱。冷則白，熱則赤，疳則赤白相兼，蠱則純痢瘀血”，比起《難經》的“大腸泄”、“小腸泄”來，更符合臨床實際。此外，《千金方》中還列舉了治痢大法19條，豐富了本病辨證論治的內容，為後世醫家進一步探討奠定了基礎。到金元時期，醫家們對本病的認識更加深刻，其主要表現是對病因病機的分析更加細致，在治法方麵較前也更加充實了。劉完素從火邪及濕熱入手，解釋痢疾的形成和諸症狀的發生，他認為：“下迫後重裏急……火性速而能燥物也，腸胃隔絕，傳化失常而為滯下”，又謂：“諸痢皆由於熱，氣不得宣通，濕熱甚於腸胃之中”。首次明確地指出痢疾的發生在於邪滯腸胃，傳化失常。並且提出了邪傷氣血在痢疾占有很重要的地位，因此必須“調氣理血”，至今仍為公認的治療原則之一。李東垣在病因上強調濕熱蘊鬱於腸胃是作痢之本，認為邪滯腸胃，“水穀與血另作一派”，熱自內迫，故見下痢赤白膿血，主張以涼血地黃湯為主治療，並創升陽降火諸方，用升降分化方法祛除滯留之邪，調整人體氣機，對臨床醫家啟發很大，至今仍有較強的生命力。朱丹溪提出了痢疾虛實用藥原則，指出“(痢疾)初得之時，元氣未虛，必推蕩之，此通因通用之法，稍久氣虛則不可下。壯實初病宜下，虛弱衰老久病宜升之。”在《丹溪心法·痢篇》中還有關於“時疫作痢”的記載，進一步認識到了本病的傳染性。
【病因病機】
痢疾多由外受六淫之邪或時疫之氣，內傷飲食生冷或不潔之物，導致腸胃積滯，漸傷氣血而成，其發病多與季節有關。《證治彙補》指出：“無積不成痢，痢乃濕、熱、食積三者。”《醫宗金鑒》把飲食不當與外感時邪作為致痢的兩個共同因素，認為“痢之為證，多因外受暑濕，內傷生冷而成。”
1.外感時邪六淫之邪或時疫之氣侵入人體，鬱而化熱，傷及氣血，留滯於腸胃之間，大腸傳導阻滯，邪熱與氣血搏結而化為赤白膿血，成為熱痢甚至疫毒痢。《濟生方》謂：“大腸虛弱而風冷暑濕之邪得以乘間而入，故為痢疾。”張景嶽則更明確指出：“酷熱之毒蓄積為痢”。六淫致痢，尤以濕熱突出，故本病於夏秋暑濕盛季多發。
2.內傷飲食飲食不當，日久可以致痢。如素嗜肥甘厚味，釀生濕熱，濕熱內蘊，腑氣壅阻，氣血凝滯，化為膿血而成痢。誤食不潔之品，邪從口入，傷及胃腸，氣機阻滯，邪蘊而漸傷氣血，氣滯血瘀，與邪氣及腸中腐濁之氣相互搏結，化為膿血而成痢，《景嶽全書》又述：“因熱貪涼者，人之常事也，過食生冷，所以致痢。”說明了夏暑季節痢疾多發的客觀原因。
本病病位在大腸，但與脾胃密切相關。如濕熱痢、疫毒痢，可上攻於胃；或久痢傷正，胃虛不納，而成為噤口痢；或反複發作，損傷脾胃，中氣虛陷，下痢不止，甚至可進一步傷及下元肝腎而致滑脫，形成久痢。
總之，本病發生的原因與感受時邪及傷於飲食有關，其病位在腸，濕熱、疫毒、寒濕之邪壅塞腸中，氣血與之搏結，使腸道傳導失職，腸絡受傷，氣血凝滯，腐敗化為膿血而痢下赤白。裏急是邪迫欲出的表現，腹痛乃氣機阻滯、腑氣不通的結果，雖瀉但積滯未盡，故便意不除，是謂後重。
【辨證】
痢疾辨證，當首辨寒熱、虛實，審邪滯部位，定邪氣性質。《景嶽全書·痢疾》說：“凡治痢疾，最當察虛實，辨寒熱。”《醫門法律》除指出須審病情虛實之外，尚強調“分標本先後”和“分所受濕熱多寡”，辨證更為細致，都可參考。根據臨床實踐，治痢疾還必須進一步清楚表裏、氣血、升降、新久等問題，必須明確裏急、後重、便膿血的臨床意義，這樣才能準確地立法用藥。
1.辨表裏
痢疾病證，表裏往往相互關聯。邪自外襲，使表氣鬱閉，可導致裏熱蘊邪。這個時候，表閉是本源，熱鬱是結果，清裏不僅不能撤熱，反而會使氣機遏阻，表裏俱閉，愈治愈重，永無愈期。若能以辛開方法開其表閉，暢其氣機，裏熱可借此而消散，表裏俱可安和，痢疾亦可漸愈，這就是所謂的“逆流挽舟”方法，是“治病求本”的一種體現。純裏無表者才可清其裏，但仍要注意邪鬱之機，於清劑之中配入宣透之品。有須用導滯通下者，也須配入暢氣機、開鬱結的藥物，旨在使邪氣宣暢，熱鬱盡除，正氣回複。
2.辨氣血
邪有傷氣、傷血之不同，它反映了病位的深淺、病情的輕重。治法用藥都須區別開來。邪在氣分病尚輕淺，阻礙氣機，影響傳導而已。症以後重、下痢澀滯，便膿血為主，審其鬱滯之因，或化濕，或導滯，或消食，氣調則病減。邪在血分，病已深入，損傷血絡，迫血妄行，症以便血、腹痛為主，須涼血活血和絡才得安寧。臨床上，多屬氣血俱傷，腹痛、裏急後重、便膿血俱見，此時當區別在氣、在血之多寡，推敲病勢進退，緊扣病機而用藥。
3.辨升降
升降失常是邪幹氣機的結果，包括升降過度和不足兩個方麵。在痢疾中，這個問題表現得很突出，因為影響脾升胃降這個環節，對痢疾來說是必然的。早期多為火熱鬱於上焦，胃降功能受製，邪火上亢，可出現頭暈、耳鳴、目赤等症；後期因久痢傷氣耗血，脾氣衰弱，升力不足，可出現滑泄、脫肛等中氣下陷、下元不固的伴隨症狀。大部分痢疾是邪鬱於中焦，損及下焦，三焦壅滯，升降困難，全身氣機因而不得宣暢，無論是熱鬱、濕鬱，還是單純氣鬱，都必須以調暢氣機為主。熱鬱用清宣方法，濕阻用芳化方法，或化食導滯，通下腑實，三焦道路暢通，氣機升調自可恢複正常。