一、感染並發症
（一）透析管出口處和隧道感染
1 透析管出口處感染的診斷 出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養有細菌生成，致病菌多為金葡菌及假單胞菌。如果出口僅僅培養有細菌，但無異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染。治療上首先進行局部塗片和病原菌培養，培養結果出來前應先行經驗性治療。
2 透析管出口處感染的治療 經驗性治療選用的抗生素應覆蓋金葡菌，口服抗生素一般有效，如頭孢氨苄、複方磺胺甲基異惡唑。如以往有銅綠假單胞菌感染史，應選用對該細菌敏感的抗生素如喹諾酮類，利福平對金葡菌有效。待培養有結果後再根據培養的致病菌選用敏感的抗生素。金葡菌和銅綠假單胞菌引起的出口感染治療療程長，並常需聯合用藥。加強換藥及肉芽組織的清除，換藥可每天1~2次，用高滲鹽水紗布覆蓋出口處等。抗生素需一直使用至出口處清潔為止。如抗生素使用2周後還未能控製感染，需重作細菌培養，以檢查有無耐藥菌，尤其是金葡菌或銅綠假單胞菌。
3 透析管出口處感染的預防 預防措施是堅持良好的衛生習慣，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔幹燥、無菌，每次換藥前注意手的清洗。同時由技術熟練者插植透析管，必要時術前、術後可使用抗生素。術後避免對透析管的牽拉和撞擊，透析管成熟後經常清潔出口處，用莫匹羅星油膏鼻腔局部塗抹可減少出口處感染。
4 隧道感染的診斷 腹透管皮下隧道處有紅腫熱痛，伴或不伴發熱，常合並出口感染。隧道感染有時表現隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽性率。因此在出口感染、合並腹膜炎、頑固性腹膜炎的患者應進行腹透管隧道超聲檢查，以及早明確是否有隧道感染。
5 隧道感染的治療 對於未累及深袖套的隧道感染，可先給予抗生素並加強換藥等治療，建議局部用慶大黴素濕敷。全身用藥首選抗革蘭陽性菌，聯合抗革蘭陰性菌藥物，最好靜脈用，必要時加口服利福平。同時進一步檢查，包括加強超聲隨訪，每隔2周複查1次，如袖套周圍的低回聲區域治療後減少超過30%，可繼續保守治療，反之應拔管。通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無效應及早拔管。
6 隧道感染的預防 定期清洗皮膚隧道口，並以無菌高滲鹽水紗布覆蓋，避免過多牽拉導管。金葡菌鼻腔攜帶者應使用抗生素，隧道口愈合期及感染期避免盆浴及遊泳。隧道感染的預後與病原菌有關。金葡菌、銅綠假單胞菌導致的感染治療效果差，拔管率高，出口感染合並隧道感染比單純的出口感染拔管率要高。
（二）腹膜炎
腹膜炎是腹膜透析最常見的並發症，也是患者退出腹膜透析的主要原因，同時腹膜炎也和患者的殘餘腎功能迅速下降有關，嚴重腹膜炎會直接或間接地導致患者死亡。因此防治腹膜炎是腹膜透析的重要任務。腹膜透析並發腹膜炎大多為細菌性腹膜炎，其他還有真菌性腹膜炎、化學性腹膜炎等，而細菌性腹膜炎占腹膜透析並發腹膜炎總數的70%~95%。
1 病因 ① 外源性感染：腹膜透析的腹膜炎約75%是由皮膚或鼻腔寄居的正常菌群，即表皮葡萄球菌和金葡菌引起的。其中絕大多數是在透析液交換過程中，細菌汙染連接管與透析液包裝袋的連接處，並進入腹腔所致。假單胞菌也可通過汙染接頭處而引起腹膜炎。其次，細菌在出口處和隧道內沿透析管的外表麵進入腹腔，常見為金葡菌、表皮葡萄球菌及一些革蘭陰性菌，如假單胞菌屬和變形杆菌等。② 腹腔內感染：如闌尾炎、膽道感染、憩室炎等，也可因腹瀉、便秘時病原體穿過腸壁進入腹腔內。另外腹腔手術也會引起腹膜炎，這些感染多為革蘭陰性菌、厭氧菌甚至真菌。③ 血源性感染：如通過口腔等經血流播散至腹腔引起，主要為葡萄球菌和厭氧菌。④ 上行性感染：如女性通過陰道的逆行性感染引起的腹膜炎，大多為真菌或乳酸杆菌。同時免疫功能低下者（如艾滋病、服用免疫抑製藥等）、低蛋白血症患者（如血白蛋白低於2.9g/dL）及有抑鬱症患者增加了腹膜炎感染的危險性。
2 臨床表現 腹膜炎的臨床表現常見為細菌侵入腹腔12~24h後出現，90%以上表現為透出液混濁、腹痛，其他症狀包括寒戰、發熱、惡心、嘔吐或腹瀉等。體格檢查常有典型的腹膜炎體征，如腹部壓痛、反跳痛、肌衛及腸鳴音減弱等。其中，透出液混濁往往出現最早，如白細胞數超過0.05×109/L時，即呈輕度混濁；如白細胞數超過0.1×109/L時，則呈明顯混濁。若是致病力相對較弱的細菌如凝固酶陰性葡萄球菌或白喉杆菌，通常隻會引起腹透液混濁，而無或有輕度腹痛；如是致病力強的金葡菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌或真菌等，則腹痛等臨床症狀比較明顯。如出現嚴重感染的征象，應警惕腸穿孔或腹腔膿腫的可能。
3 實驗室檢查 無腹膜炎時，腹透液白細胞計數少於0.025×109/L，且以單核細胞為主。而腹膜炎時，腹透液白細胞計數超過0.1×109/L，其中中性粒細胞占50%以上；正常人腹腔中有少量多形核中性粒細胞，若超過50%，即使白細胞絕對計數不足0.1×109/L，也強烈提示腹膜炎。如以淋巴細胞為主常提示特異性感染，如結核，必要時作PCR以確診；如嗜酸性細胞占10%以上，則需警惕有無化學性腹膜炎；如紅細胞增多，則需注意有無婦科疾病、囊腫破裂、劇烈運動及外傷等；如白細胞數在0.05×109/L左右，但患者同時在用抗生素，也表明有腹膜炎。經有效治療後3d，白細胞數迅速下降，但白細胞數下降並不能作為判斷細菌是否消失的標誌。但如治療中，腹透液白細胞數持續高水平或下降後又上升，則提示臨床感染有惡化的跡象。如取腹透液10~100mL離心後，取沉渣做革蘭染色，雖然陽性率較低（9%~37%），但對早期診斷及治療有指導意義；如同時見到革蘭陽性及陰性菌，則要警惕有無內髒穿孔。當然應盡快做腹透液細菌培養，必要時做厭氧菌、真菌及結核菌培養。如腹透液澱粉酶升高100U/L以上，應考慮有無胰腺炎的可能，必要時可行CT確診。
4 診斷標準 腹膜炎的診斷，需具備以下3項中的2項：① 腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發熱；② 腹透流出液中白細胞計數＞0.1×109/L，中性粒細胞＞50%；③ 腹透流出液中培養有病原微生物的生長。
5 治療原則 ① 在用藥治療前應先進行腹水常規、塗片革蘭染色和細菌培養。不同病原菌治療和預後不同，因此應提高培養的陽性率。② 經驗治療：在細菌培養結果出來之前應及早開始經驗性治療。經驗性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據各自常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。革蘭陽性菌可選用第1代頭孢菌素；陰性菌可選用第3代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素。使用氨基糖苷類抗生素需注意監測殘腎功能和前庭功能，避免重複和長療程使用。③ 待明確病原菌後，再根據病原菌和藥敏試驗來調整用藥。④ 用藥途徑：腹腔局部使用抗生素有效。根據原透析方案，將一定劑量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。如患者同時合並發熱等全身症狀，在腹腔使用的同時可通過靜脈途徑使用抗生素。對於腹痛劇烈、腹水嚴重混濁的患者，可用腹透液先衝洗1~2袋。⑤ 腹膜炎應及早診斷，及早治療，並建議住院治療。⑥ 多數感染在治療後72h內改善，透析液白細胞計數在4~5d後降至正常。如治療5~7d仍無效，需重做細菌（包括真菌及結核杆菌）培養，並考慮盡快拔管。B超及CT檢查有助於發現潛在的隧道感染（一般隧道直徑6mm，如隧道直徑增大且其周圍有液性暗區，則多提示有隧道感染），長期反複使用抗生素會增加真菌性腹膜炎的機會。⑦ 療程：一般病原菌，抗生素治療2周左右；金葡菌和銅綠假單胞菌、腸球菌感染等需治療3周。⑧ 某些患者頻繁發生腹膜炎，且多為同一病原菌時，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應及早拔管，以防止反複感染並保護腹膜功能以利再次腹透。
6 腹膜炎治愈標準 全身及局部症狀消失；透析液中白細胞數＜0.05×109/L；培養無細菌生長。
7 經驗性治療 經驗性抗生素治療應涵蓋革蘭陽性菌與革蘭陰性菌。各腹透中心應根據既往腹膜炎病原體及藥敏試驗選擇經驗性治療方案。革蘭陽性菌選用萬古黴素或頭孢菌素。革蘭陰性菌應選用第三代頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素。治療方案應涵蓋常見的病原體。大多數中心常選第1代頭孢菌素如頭孢唑啉或頭孢噻吩聯合一種抗廣譜革蘭陰性菌藥物（涵蓋銅綠假單胞菌），上述治療效果與萬古黴素聯合一種抗革蘭陰性菌藥物方案相近。對於MRSA感染率高的中心，宜選後一種治療方案。如確診腹膜炎後，可用1.5%透析液1~2L，每升加入慶大黴素6mg、頭孢唑啉0.25g進行腹腔衝洗2~3次能緩解腹痛症狀。透析液中加入肝素（500~1000U/L），防止纖維蛋白凝塊的形成，預防透析管阻塞，減少腹腔粘連；但透析液變清後即可停用肝素。此外，嚴重的腹膜炎患者進食少，從腹腔丟失的蛋白質增多，因此應加強營養支持治療，每天應補充蛋白質1.2~1.6g/kg，熱量為1254~1881kJ/kg。
如是革蘭染色陽性菌，通常用頭孢唑啉聯用慶大黴素，可在腹透液中加藥，頭孢唑啉的負荷量為500~1000mg，維持量為250mg/L；慶大黴素負荷量為1.7mg/kg，維持量為6mg/L。連用3~4d後，如無效，可改用萬古黴素，首劑量為1000mg，以後30~50mg/L維持；或根據藥敏結果調整抗生素。總療程2周。
如為金葡菌感染，臨床上多表現為腹痛、惡心、嘔吐，少數患者有低血壓等症狀。並常引起重症腹膜炎，多源於導管感染，也可源於接觸汙染。除非拔除導管，導管相關腹膜炎對抗生素治療難以奏效。若致病菌株為耐甲氧西林金葡菌，必須選用萬古黴素，可在腹腔給藥的同時聯合利福平口服，600mg單次或分次給藥，利福平治療時間不超過1周，以免產生利福平耐藥。萬古黴素以15~30mg/kg腹腔給藥，最大劑量2~3g，體重50~60kg患者經典的治療方案為1g腹腔給藥，每5天1次。最理想是依據藥物穀濃度確定重複給藥時間，通常每3~5d/次。給藥間期取決於患者殘餘腎功能與藥物穀濃度，當血漿藥物濃度降至15μg/mL時應重新給藥。也可選用替考拉寧，15mg/kg腹腔給藥，每5~7d/次。對兒童CAPD和APD患者研究表明，此方案有效，療程3周。一旦出現耐萬古黴素金黃色葡萄球菌感染必須選用利奈唑胺、達托黴素或奎努普汀/達福普汀。如萬古黴素過敏可用替考拉寧；表皮葡萄球菌可用萬古黴素和（或）潔黴素；同時再根據病原菌和藥敏及時調整用藥。
如為鏈球菌和腸球菌腹膜炎常有嚴重腹痛。宜選用氨苄西林，以125mg/L劑量連續給藥。腸球菌腹膜炎時，加入氨基糖苷類藥物（腹腔給藥，20mg/L）對腸球菌感染起協同作用。除非細菌耐藥，一般情況下慶大黴素有效。處理此類感染應注意三個方麵：① 腸球菌來源於胃腸道，應仔細檢查有無腹腔內病灶；② 對患者的操作過程仔細檢查，是否有技術缺陷；③ 鏈球菌與腸球菌感染可源於隧道出口和隧道感染，仔細檢查隧道出口及隧道。耐萬古黴素的腸球菌感染（vancomycin resistant enterococcus faecium，VREF）常見於新近住院或先前抗生素治療者。若病菌對氨苄青黴素敏感，仍可選用，也可選用利奈唑胺、奎努普汀/達福普汀。利奈唑胺應用10~14d後可出現骨髓抑製，進一步延長療程可引起神經毒性。VREF感染是否需拔除導管目前尚無定論，但腹膜炎不易緩解者，應拔除導管。