國務院關於印發“十二五”期間深化
醫藥衛生體製改革規劃暨實施方案的通知
國發〔2012〕11號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
現將《“十二五”期間深化醫藥衛生體製改革規劃暨實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。
國務院
二○一二年三月十四日
“十二五”期間深化醫藥衛生體製改革
規劃暨實施方案
深化醫藥衛生體製改革是貫徹落實科學發展觀、加快轉變經濟發展方式的重大實踐，是建設現代國家、保障和改善民生、促進社會公平正義的重要舉措，是貫穿經濟社會領域的一場綜合改革。“十二五”時期是深化醫藥衛生體製改革的攻堅階段，也是建立基本醫療衛生製度的關鍵時期。為鞏固擴大前一階段改革成果，實現2020年人人享有基本醫療衛生服務的既定目標，根據《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》和《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體製改革的意見》（中發〔2009〕6號），編製本規劃。本規劃主要明確2012—2015年醫藥衛生體製改革的階段目標、改革重點和主要任務，是未來四年深化醫藥衛生體製改革的指導性文件。
一、規劃背景
自2009年4月深化醫藥衛生體製改革啟動實施以來，在黨中央、國務院領導下，各地區、各有關部門認真貫徹落實中央的決策部署，按照保基本、強基層、建機製的基本原則，完善政策、健全製度、加大投入，統籌推進五項重點改革，取得了明顯進展和初步成效，實現了階段性目標。覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障製度（以下簡稱基本醫保）框架初步形成，職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）參保人數達到13億人，籌資和保障水平明顯提高，保障範圍從大病延伸到門診小病，城鄉醫療救助力度不斷加大。國家基本藥物製度初步建立，政府辦基層醫療衛生機構全部實施基本藥物零差率銷售，藥品安全保障得到明顯加強；以破除“以藥補醫”機製為核心的基層醫療衛生機構綜合改革同步推進，開始形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的新機製。覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務體係基本建成，2200多所縣級醫院和33萬多個城鄉基層醫療衛生機構得到改造完善，中醫藥服務能力逐步增強，全科醫生製度建設開始啟動。基本公共衛生服務均等化水平不斷提高，10類國家基本公共衛生服務麵向城鄉居民免費提供，國家重大公共衛生服務項目全麵實施。公立醫院改革試點積極推進，圍繞政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開（以下簡稱“四個分開”）進行體製機製創新，便民惠民措施全麵推開，多元辦醫穩步推進。各級政府對醫藥衛生工作的認識和執行力明顯提高，實踐經驗和做法不斷豐富，支持醫藥衛生體製改革的社會氛圍正在形成。三年改革實踐證明，醫藥衛生體製改革方向正確、路徑清晰、措施有力，尤其是在基層取得明顯成效，人民群眾看病就醫的公平性、可及性、便利性得到改善，看病難、看病貴問題有所緩解，醫藥衛生體製改革促進經濟社會發展的作用越來越重要。
醫藥衛生體製改革是一項長期艱巨複雜的係統工程。要清醒地看到，當前醫藥衛生體製改革中還存在一些較為突出的矛盾和問題，特別是隨著改革向縱深推進，利益格局深刻調整，體製性、結構性等深層次矛盾集中暴露，改革的難度明顯加大。醫療保障製度建設有待進一步加強，基本藥物製度還需鞏固完善，公立醫院改革需要深化拓展，推進社會力量辦醫仍需加大力度，人才隊伍總量和結構性矛盾依然突出，政府職能轉變亟待加快步伐，製度法規建設的任務更加緊迫。同時，隨著經濟社會進入新的發展階段，工業化、城鎮化、農業現代化、經濟全球化以及人口老齡化進程加快，城鄉居民健康需求不斷提升並呈現多層次、多元化特點，進一步加劇了衛生資源供給約束與衛生需求日益增長之間的矛盾；疾病譜變化、醫藥技術創新、重大傳染病防控和衛生費用快速增長等，對優化資源配置、擴大服務供給、轉變服務模式、合理控製費用和提升管理能力等都提出了更高要求。解決這些問題和挑戰，必須持續不斷地推進改革。
“十二五”時期在深化醫藥衛生體製改革進程中承前啟後，要在認真總結經驗的基礎上，進一步加強組織領導，發揮製度優勢，抓住基層綜合改革取得重大進展、經濟持續快速發展的有利時機，不斷凝聚和擴大社會共識，把改革不斷推向深入，為基本建成符合我國國情的基本醫療衛生製度、實現人人享有基本醫療衛生服務奠定堅實基礎。
二、總體要求和主要目標
（一）總體要求。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，緊緊圍繞《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體製改革的意見》（中發〔2009〕6號）精神，堅持把基本醫療衛生製度作為公共產品向全民提供的核心理念，堅持保基本、強基層、建機製的基本原則，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫並重的方針，以維護和增進全體人民健康為宗旨，以基本醫療衛生製度建設為核心，統籌安排、突出重點、循序推進，進一步深化醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應以及監管體製等領域綜合改革，著力在全民基本醫保建設、基本藥物製度鞏固完善和公立醫院改革方麵取得重點突破，增強全民基本醫保的基礎性作用，強化醫療服務的公益性，優化衛生資源配置，重構藥品生產流通秩序，提高醫藥衛生體製的運行效率，加快形成人民群眾“病有所醫”的製度保障，不斷提高全體人民健康水平，使人民群眾共享改革發展的成果。
（二）主要目標。基本醫療衛生製度建設加快推進，以基本醫療保障為主體的多層次醫療保障體係進一步健全，通過支付製度等改革，明顯提高保障能力和管理水平；基本藥物製度不斷鞏固完善，基層醫療衛生機構運行新機製有效運轉，基本醫療和公共衛生服務能力同步增強；縣級公立醫院改革取得階段性進展，城市公立醫院改革有序開展；衛生資源配置不斷優化，社會力量辦醫取得積極進展；以全科醫生為重點的人才隊伍建設得到加強，基層人才不足狀況得到有效改善，中醫藥服務能力進一步增強；藥品安全水平不斷提升，藥品生產流通秩序逐步規範，醫藥價格體係逐步理順；醫藥衛生信息化水平明顯提高，監管製度不斷完善，對醫藥衛生的監管得到加強。
到2015年，基本醫療衛生服務更加公平可及，服務水平和效率明顯提高；衛生總費用增長得到合理控製，政府衛生投入增長幅度高於經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔明顯減輕，個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下，看病難、看病貴問題得到有效緩解。人均期望壽命達到745歲，嬰兒死亡率降低到12‰以下，孕產婦死亡率降低到22/10萬以下。
三、加快健全全民醫保體係
充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大範圍轉向提升質量。通過支付製度改革，加大醫保經辦機構和醫療機構控製醫藥費用過快增長的責任。在繼續提高基本醫保參保率基礎上，穩步提高基本醫療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題。
（一）鞏固擴大基本醫保覆蓋麵。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保險參保率在2010年基礎上提高三個百分點。重點做好農民工、非公有製經濟組織從業人員、靈活就業人員，以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作。
（二）提高基本醫療保障水平。到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上，個人繳費水平相應提高，探索建立與經濟發展水平相適應的籌資機製。職工醫保、城鎮居民醫保、新農合政策範圍內住院費用支付比例均達到75%左右，明顯縮小與實際住院費用支付比例之間的差距；進一步提高最高支付限額。城鎮居民醫保和新農合門診統籌覆蓋所有統籌地區，支付比例提高到50%以上；穩步推進職工醫保門診統籌。
（三）完善基本醫保管理體製。加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體製，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合製度管理職能和經辦資源。有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險製度。按照管辦分開原則，完善基本醫保管理和經辦運行機製，明確界定職責，進一步落實醫保經辦機構的法人自主權，提高經辦能力和效率。在確保基金安全和有效監管的前提下，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。
（四）提高基本醫保管理服務水平。加快推進基本醫保和醫療救助即時結算，使患者看病隻需支付自負部分費用，其餘費用由醫保經辦機構與醫療機構直接結算。建立異地就醫結算機製，2015年全麵實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算，初步實現跨省醫療費用異地即時結算；做好基本醫保和醫療救助結算銜接。完善醫保關係轉移接續政策，基本實現職工醫保製度內跨區域轉移接續，推進各項基本醫療保險製度之間銜接。加快建立具有基金管理、費用結算與控製、醫療行為管理與監督等複合功能的醫保信息係統，實現與定點醫療機構信息係統的對接。積極推廣醫保就醫“一卡通”，方便參保人員就醫。
加強基本醫保基金收支管理。職工醫保基金結餘過多的地區要把結餘降到合理水平，城鎮居民醫保和新農合基金要堅持當年收支平衡的原則，結餘過多的，可結合實際重點提高高額醫療費用支付水平。增強基本醫保基金共濟和抗風險能力，實現市級統籌，逐步建立省級風險調劑金製度，積極推進省級統籌。完善基本醫保基金管理監督和風險防範機製，防止基本醫保基金透支，保障基金安全。
（五）改革完善醫保支付製度。加大醫保支付方式改革力度，結合疾病臨床路徑實施，在全國範圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的製約機製，製定醫保基金支出總體控製目標並分解到定點醫療機構，將醫療機構次均（病種）醫療費用增長控製和個人負擔定額控製情況列入醫保分級評價體係。積極推動建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機製和購買服務的付費機製。醫保支付政策進一步向基層傾斜，鼓勵使用中醫藥服務，引導群眾小病到基層就診，促進分級診療製度形成。將符合資質條件的非公立醫療機構和零售藥店納入醫保定點範圍，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。加強對定點醫療機構和零售藥店的監管，加大對騙保欺詐行為的處罰力度。
（六）完善城鄉醫療救助製度。加大救助資金投入，築牢醫療保障底線。資助低保家庭成員、五保戶、重度殘疾人以及城鄉低收入家庭參加城鎮居民醫保或新農合。取消醫療救助起付線，提高封頂線，對救助對象政策範圍內住院自負醫療費用救助比例提高到70%以上。在試點基礎上，全麵推進重特大疾病救助工作，加大對重特大疾病的救助力度。無負擔能力的病人發生急救醫療費用通過醫療救助基金、政府補助等渠道解決。鼓勵和引導社會力量發展慈善醫療救助。鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫療互助活動。