近百年來，醫學家們研製和應用了多種光學內鏡，希冀能窺見體內髒器的病變，以協助診斷和治療。但隻在20世紀50年代纖維內鏡問世以後，才實現了這一願望。由於它的優異性能和多種用途，內鏡的檢查和治療已得到世界範圍的廣泛應用。目前，纖維內鏡可用來檢查消化係、呼吸係、泌尿係和婦科等管腔器官。它以其鮮明清晰的彩色圖像，加以采取活體標本做病理檢查而明顯提高了各係統的診斷率。
第一節上消化道內鏡檢查
上消化道內鏡檢查包括食管、胃及十二指腸的檢查。疑有上消化道的炎症、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室、結石、寄生蟲或異物等均可做內鏡檢查，包括上腹部有症狀而X線檢查陰性或疑有病變但不能確診者。
一、纖維胃鏡示慢性胃炎
慢性胃炎是指不同病因所引起的慢性胃黏膜炎性病變。一般認為，可從急性胃炎演變而來，凡能引起急性單純性胃炎的因素均可導致慢性胃炎。
1.臨床意義
根據胃鏡下所見與組織病理學的發現，本病分為：慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性肥厚性胃炎。
（1）慢性淺表性胃炎：病變多呈彌漫性分布，多發生於胃竇部。炎症僅限於胃小彎和黏膜固有膜的表層。肉眼見黏膜水腫、充血，呈紅白相間，有灰白色或黃色黏稠液附著，可有斑點狀出血或糜爛。胃黏膜活組織檢查所見淋巴細胞和漿細胞浸潤黏膜淺層，腺體正常，上皮有變性、再生、增生等變化。患慢性淺表性胃炎時其病變程度較輕，可無症狀，或有上腹部不適、疼痛，以進餐後較為明顯，無規律性腹痛。慢性胃炎常有飯後飽脹、噯氣等消化不良症狀，少數可有食欲減退、惡心、泛酸等。
（2）慢性萎縮性胃炎：黏膜多呈蒼白或灰白色，也可呈紅白相間，有較大片的蒼白區；黏膜層變薄，皺襞變細或平坦，黏膜下血管顯露；如伴有增生性改變則可見顆粒或結節狀凸起；有腸化生時表現為帶灰色的斑塊，近觀呈絨毛狀；黏膜表麵無炎性滲液，黏液分泌亦少。胃黏膜活組織檢查為黏膜層炎性細胞浸潤及纖維化，腺體大部分消失，出現幽門腺化生或腸上皮化生，嚴重者有不典型增生。萎縮性胃炎由於胃黏膜萎縮，分泌減少，所以易出現胃酸缺乏。此外，萎縮性胃炎除有消化道症狀外，還表現貧血、消瘦、營養不良、舌乳頭萎縮、口苦或腹瀉等。
（3）慢性肥厚性胃炎：胃黏膜皺襞隆起粗大，呈鋪路石狀、腦回狀或結節狀，可有充血、糜爛和出血，皺襞間隙處可有清淡黏液附著。肥厚性胃炎易出現胃酸增多，泛酸、嘈雜，且胃痛較劇。
2.中醫辨證論治
中醫認為，慢性胃炎的發病原因關鍵在於脾胃，因脾主運化，胃主和降，脾胃不和，氣機阻滯，勢必引起腹脹胃痛。若情誌失調，憂思傷脾，鬱怒傷肝，肝氣鬱結，脾氣失於運化，胃失和降，亦可因飲食不節，氣機不暢，也引起胃失和調，從而發生本病。從臨床症狀而論，此病屬於中醫的胃脘痛、痞滿、腹脹、嘔吐的範疇。
慢性胃炎與消化性潰瘍雖同屬中醫胃脘痛範疇，但慢性淺表性胃炎，其痛多在食後發作，且稍食即脹，不能多食，這是與消化性潰瘍不同之處。慢性胃炎多實證、熱證，或虛中夾實，亦有虛證、寒證；在病之早期，多屬肝鬱氣滯。
（1）肝氣犯胃：此型多見於慢性淺表性胃炎等，症見胃脘脹痛，或牽及脅肋，噯氣則舒，食後易胃痛脹，每因情誌刺激加重或誘發，舌苔薄白，脈沉弦。治宜疏肝理氣，和胃止痛。方用柴胡疏肝湯加減。藥用：柴胡6克、白芍12克、蒲公英20克、枳實10克、甘草6克、陳皮8克、香附10克、元胡10克、鬱金10克、烏賊骨12克、百合20克，水煎服。
（2）脾胃濕熱：此證型多見於肥厚性胃炎、淺表性胃炎等，症見胃脘脹滿，灼熱疼痛，嘈雜泛酸，口渴不多飲，舌紅、苔白膩或黃膩，脈弦滑。治宜清化濕熱，理氣和胃。方用半夏瀉心湯加減。藥用：半夏10克、黃芩10克、黃連8克、陳皮10克、木香8克、砂仁6克、枳殼12克、茯苓15克、薏苡仁15克、大黃3克、幹薑3克、甘草5克、蒲公英25克、鬱金10克、全瓜蔞12克、元胡12克，水煎服。
（3）脾胃虛寒：胃脘隱痛，喜按喜熱，遇冷加重，食欲不振，泛吐清水，神倦體乏，畏寒肢涼，脈沉細而弱，舌淡、苔白。治宜溫脾健胃，散寒止痛。方用香砂六君子湯加減。藥用：黨參12克、白術10克、茯苓18克、甘草6克、木香8克、旱半夏6克、陳皮8克、香附子10克、蒲公英20克、白芍15克、百合15克，水煎服。
（4）胃陰不足：此證型多見於萎縮性胃炎、淺表性胃炎等。症見胃部隱痛或灼熱疼痛，不思飲食，口燥咽幹，大便幹燥，舌紅、無苔、少津，脈細數。治宜養陰和胃，清熱理氣。方用養胃湯。藥用：沙參15克、麥門冬12克、玉竹12克、白芍10克、陳皮10克、扁豆10克、生麥芽30克、百合20克、荔枝核15克、甘草6克、當歸10克、枇杷葉10克、柿蒂20克，水煎服。
（5）血瘀阻絡：此症多見於萎縮性胃炎、肥厚性胃炎，症見胃脘刺痛拒按，痛處固定不移，食後痛甚，或見吐血黑便，舌質紫黯，脈弦澀。治宜活血通絡止痛。方用丹參飲、失笑散合芍藥甘草湯加減。藥用：丹參15克、檀香5克、砂仁6克、五靈脂10克、生蒲黃10克、白芍20克、甘草8克、百合30克、元胡12克、烏賊骨15克、烏藥10克、香附10克，水煎服。
3.專方專藥
慢性胃炎在中醫學多歸屬“胃痛”、“痞滿”範疇。從西醫角度而言，胃鏡檢查包括肉眼窺見和病理檢查有“炎症”，即有黏膜充血、水腫甚至有糜爛等病損表現，所以本病多屬於胃虛損，熱證，或虛中夾實，或瘀血阻絡，故在辨證用藥的同時，可選用蒲公英、連翹、黃連及真人活命飲等。
患慢性胃炎時間較長的患者，久病多虛，易出現脾胃虛弱的症候。薑春華先生根據這一病機指出：“不管什麼性質的慢性胃炎，我平常治療都用六君子湯為主，隨證加減。如兼痞滿者，合半夏瀉心湯；對胃鏡檢查見有十二指腸內容物返流者，提示胃失和降，宜在方中加入生大黃3克，厚樸8克，旱半夏8克，柿蒂20克，以恢複胃的通降功能，常能取得較好療效。”
慢性胃炎的吞酸、泛酸、灼心、嘈雜都是胃酸過多的症狀，隻不過是由於胃黏膜炎症病變的部位、程度不同，以致病人的症狀不同。從中醫而論，胃酸過多大多屬於脾虛有濕，肝氣犯胃，濕熱蘊胃，故宜健脾去濕，用六君子湯加烏賊骨、瓦楞子、黃連、蒲公英等。
筆者根據臨床所見此類疾病多為虛實夾雜的症候，故常用越鞠丸、左金丸、二陳湯、桔梗枳殼湯、芍藥甘草湯五方合用。可以通過改變左金丸中黃連、吳茱萸的比例，應對患者寒熱的不同；改變芍藥與半夏、蒼術的比例，應對患者陰虛與痰濕的不同；改變桔梗與枳殼的比例，應對患者症狀中嘔吐、泛酸與痞滿、腹脹的不同，治療效果相當滿意。同時，還可根據症狀選用專藥，如嘔吐重的加柿蒂、竹茹、蘆根；疼痛重的加延胡索、鬱金、高良薑；腹脹重的加枳實、萊菔子、厚樸；胃酸燒心重者加烏賊骨、瓦楞子、浙貝母；飽脹不欲食的加麥門冬、雞內金、石斛等。
4.典型醫案
董建華醫案：梁某某，男，54歲，初診日期：1980年12月4日。胃脘痛10餘年，加重5年。胃鏡及病理診斷：慢性萎縮性胃炎。胃脘隱痛，纏綿不休，胃酸低，納食衰少，食則作脹，麵色萎黃，形體消瘦。近來胃中灼熱，口渴引飲，大便幹結，舌紅、苔黃膩，脈弦。此乃胃痛日久，氣滯化火，陰津內傷，先擬通腑泄熱以祛邪，再予滋養胃陰以治本，津液來複，胃氣下行，自有效驗。予以黃芩10克、黃連3克、酒大黃3克、全瓜蔞15克、枳殼10克、竹茹5克、石斛10克、香櫞皮10克、佛手15克、白芍10克、甘草5克，水煎服。上方進六劑，腑氣已通，痛緩，口渴大減，胃中亦舒。納食漸振，舌紅、少苔。胃火已挫，津液未充，繼以養陰通降法，予以石斛10克、沙參15克、麥門冬10克、烏梅5克、甘草5克、天花粉10克、蘆根15克、香櫞皮10克、香附子10克、枳殼10克、酒大黃5克，水煎服。上方加減進12劑，胃中已無灼熱感，痛脹亦除，仍口幹口苦，大便時常幹結，自覺胃中不適，守方加減調治4個月，胃痛未作，口和，納食增加，麵色轉潤，體漸豐腴。在治療過程中，凡遇大便幹結，即伍用酒大黃，計30餘次，其有緩下健胃之功，無攻伐敗胃之弊。（此則醫案選自《上海中醫藥雜誌》1982年第7期）
（按）此例西醫檢查為中醫辨病、辨證起到了深化、印證作用。董師用藥則主要依靠辨證。先按急下存陰的思路，滋陰泄熱並進，六劑後症狀大減，舌象由舌紅、苔黃膩轉為舌紅、少苔，說明熱減而陰津未充，故去清熱藥，加沙參、麥門冬等滋陰，前後調治4個月才收全功。此例治療之所以見效快、收功慢，不是因為醫師乏術，而是由於陰虛較之單純的陽亢等病情不同。前麵在“西醫檢查、中醫治療的常用思路”中已經探討過，陰虛常可表現為器官的萎縮等器質性損傷，陽亢則多見於功能性疾病，故此例中前六劑就將胃火亢盛消退，而滋陰，改善消瘦、胃炎等症狀卻用了4個月。其實不僅此例，一般中醫治療也常是滋養陰液比消補陽氣緩慢許多，所以一定要注意保證療程，以免複發。
二、食管黏膜炎性病變（返流性食管炎）
返流性食管炎是指胃及十二指腸液返流至食管內而引起的食管黏膜炎性疾病。本病原發性者可因下食管括約肌壓力下降及膈肌功能減退，以及食管組織防護力減弱，食管體部清除力降低或食管蠕動功能失調，過多的胃酸、膽鹽返流物損害食管黏膜屏障所致。繼發性者可由多種因素所致胃的排空障礙而引起。常見原因有食管、胃手術後、消化性潰瘍、滑動型食管裂孔疝、迷走神經功能異常、妊娠後期、大量腹水，或飲用咖啡、酒精及吸煙。與服用某些藥物亦有關係。
1.臨床意義
纖維內鏡檢查可見食管黏膜充血、水腫、糜爛、淺表潰瘍、食管瘢痕性狹窄。活組織病理檢查可見鱗狀上皮的基底細胞增生，乳突延伸至上皮的表麵層，血管增生，固有層炎性浸潤。據此檢驗結果可確診為返流性食管炎。
2.中醫辨證論治
返流性食管炎的典型症狀是燒心、泛酸、上腹部或胸骨後疼痛，多於餐後1小時左右發作。可有酸或苦味返流口中。根據這些症狀則屬於中醫的泛酸、燒心、胃脘痛、胸痛的範疇。
（1）肝胃氣滯：咽部至胸骨後不適，有堵悶感，善太息，得噯氣則舒，每於情誌不暢時發作或加重，兼有胃痛脘悶，口苦，脈弦，舌淡紅、苔白膩。治宜疏肝理氣，和降胃氣。增進食管和胃的蠕動功能，有利於改善食管和胃中膽汁返流，方用理氣降逆湯，藥用：紫蘇10克、香附子10克、陳皮10克、大腹皮10克、薑半夏8克、柿蒂30克、鬱金10克、白芍10克、枳殼10克、麥芽20克、連翹15克、黃連6克、八月劄12克，水煎服。1個月為一療程。
（2）膽邪犯胃：泛酸、噯氣、惡心、嘔吐苦水、胃脘堵悶疼痛，舌質略紅，苔白膩，脈弦數。治宜利膽和胃。方用溫膽湯加減。藥用：薑半夏10克、陳皮10克、茯苓12克、甘草8克、蒲公英30克、竹茹12克、枳實10克、柴胡8克、鬱金10克、威靈仙10克、元胡10克、白芍15克，水煎服。1個月為一療程。
（3）氣滯血瘀：泛酸燒心，食管及咽部不適或異物感，上腹部或胸骨後疼痛，過熱、過酸食物可加重咽及食管疼痛，此證型見於各種食管炎，如膽汁、胃液返流，燙傷，酗酒，刺激性食物等原因所致的食管炎。治宜滋陰消炎，降氣化瘀。方用瓜蔞薤白湯合甘桔湯加減。藥用：全栝樓12克、薤白8克、厚樸8克、甘草10克、桔梗10克、牛蒡子10克、蒲公英20克、白及10克、地榆10克、麥冬15克、木蝴蝶10克、黃芩10克、玄參12克、乳香3克、沒藥3克、元胡10克，水煎服。1個月為一療程。
（4）脾胃虛寒：胃中之液，本屬酸性，胃氣以下行為順，胃液腐熟水穀用之甚宜，若胃失和降，或脾胃虛寒，中陽不振，則消化、排空功能衰減。治宜健脾溫胃降逆，方用六君子湯合左金丸加減。藥用：黨參20克、白術12克、幹薑5克、茯苓15克、陳皮10克、砂仁6克、吳茱萸5克、黃連6克、旱半夏8克、丁香3克、白蔻仁6克、甘草6克、八月劄10克、三棱8克，水煎服，1個月為一療程。
（5）陰虛鬱熱：肝鬱胃火均可導致食道灼熱、泛酸嘈雜、幹澀不利，嘔吐苦水，胃脘灼痛，口幹，大便秘結，舌紅、苔黃膩，脈數。治宜滋陰清熱，利膽和胃，方用增液湯合四七湯加減，藥用：元參15克、生地20克、麥門冬15克、黃芩10克、牛蒡子10克、杏仁10克、旱半夏6克、厚樸8克、蘇梗8克、甘草8克、柿蒂30克、白芍15克、大黃3克、全瓜蔞10克、蒲公英20克，水煎服，1個月為一療程。
3.專方專藥
可在辨證用方的基礎上選用對症專藥以增強效果。如胃酸多、燒心感明顯的，可選用烏賊骨、浙貝母、煆瓦楞子、白芍、元胡等；如有反胃、吐酸的，可加吳茱萸、黃連、代赭石、旋覆花等；如果吐清水，可加用滑石、茯苓、高良薑等；如胸骨後憋悶、疼痛的，可加用全瓜蔞、薤白、白蒺藜、杏仁、厚樸等；胃脘脹滿的，可加用枳殼、桔梗、黃連、紫蘇等。另外，由於部分患者會出現食管黏膜損害，故可加用保護糜爛麵、促進傷麵愈合的藥物，這類藥物宜單獨應用，如虎杖、地榆、女貞葉等水煎後代茶頻飲，或用雲南白藥粉與大米粥調勻飲用，還可以用雞蛋黃煎焙至枯焦後流出的蛋黃油與芝麻油混合後飲用，每日2~3次，飯後服，服後禁食2小時。
對於各種食管炎，均可應用錫類散合劑。取氫氧化鋁凝膠30毫升和錫類散1支均勻混合，每天臨睡前，平臥後口服，服後不再進食和飲水，連服2周為一個療程。專方還可選用食管炎丸治療各種食管炎。藥用：沙參、麥門冬、甘草、桔梗、金銀花、連翹各100克，胖大海50克，上藥共研末，蜜製成丸，共製為150丸。每次服1~2丸，每3~5次，於兩餐之間或空腹含化，緩緩咽下。20~40天為一療程。（此方選自《福建中醫》1982年第4期）