正文 第13章 腕關節手術暴露途徑(1 / 1)

橈腕關節平常很少需要全部暴露,腕關節結核患者,一般較少采取徹底手術治療,因腕骨為數眾多,故在某一腕骨發生病變時,僅做一局限性小切口即可。在少數情況下,如需做橈腕關節固定術與病灶清除術,才需要做廣泛的暴露,現將方法介紹如下:

(一)後正中暴露途徑

橈腕關節的前側因重要的組織較多,如正中神經、尺、橈動脈等,故除特殊情況下,一般以采用背側切口為宜,方法如下:

切口沿前臂下端背側正中縱行向下,上端在關節線以上,下端關節線以下,在越過橈腕關節線時,為避免日後瘢疤的形成,於腕背側作“5”形切口,起自第二掌骨基底,向近側斜行跨過腕背紋,並沿尺骨莖突外(橈)側向上適當延伸。如行關節固定術可作直切口,也可作橫行切口,以減少瘢痕的形成與收縮,但這樣作將不可避免的損傷較多的皮神經及淺靜脈,以致造成手術後手背麻木及腫脹等,故目前很少采用,除非需要切除少數腕骨時方可采用。

皮膚切開後必要時切斷手背靜脈並結紮,並注意勿損傷皮神經感覺支。切開深筋膜及腕背韌帶,一般自指總伸肌曉側進入,將指總伸肌及固有伸食指肌一並牽向尺側,橈側腕長、短伸肌牽向橈側,食指固有伸肌在指總伸肌深麵越過橈骨下端,切開關節囊即可抵達。所有背側各肌腱均為分隔之鞘膜所包繞,因此,如需顯露腕背不同的地方,這些鞘膜腔必須切開,方能牽開肌腱。

腕骨間關節囊彼此緊密相連,在分離時盡量少剝離,因各腕骨均較小,周圍血管營養亦差,如遊離過多可引起缺血壞死。然後切開關節囊,即進入關節內部。

手術完畢時,切開的各腱膜、鞘膜重新縫合,如需固定,一般宜使橈腕關節放於背伸位

(二)前側暴露途徑

腕關節很少前側暴露,因其位置較深。如必須從前方進入時,一般宜沿腕遠側橫紋作橫形或“3”形切口(從大、小魚際肌中間起始,向近側達腕橫紋時盡量與紋平行,再向近側延長,切開掌側深、淺筋膜(盡量勿采用縱切口),可自肌腱間進入,在前側應注意勿損傷正中神經及橈動脈。為避免損傷,在掌側韌帶近側切開深筋膜後,應將正中神經首先遊離,以後再切斷腕掌側韌帶,將屈指各肌腱及正中神經向尺側牽開,橈側腕屈肌及拇長屈肌向橈側牽開,即可抵達腕管之平滑的後壁。如有月骨脫位,需要整複或切除時,由此暴露即可進行,舟骨結節亦可以從此暴露途徑抵達。

(三)橈骨下端暴露途徑

切口從燒骨莖突向上、向內,沿橈骨背側縱形切開長,切斷深筋膜與腕背韌帶,將拇長外展肌,拇短伸肌與饒側腕長、短伸肌向外側牽開;指總伸肌與拇長伸肌向內側牽開。因橈骨背側下端即位於皮下,如此即可暴露燒骨幹遠側1/4。

(四)尺骨下端暴露途徑

因尺骨之背側即位於皮下,宜采用背側切口,切口自尺骨小頭稍下外,沿尺骨的尺側縱行向上,切斷深筋膜及腕背韌帶,在此切口可能會見到尺神經之背側支,但一般不致損傷。將尺側腕屈肌腱向前牽開,尺側腕伸肌腱向後牽開,將尺骨周圍骨膜剝離。

尺骨頭位於橈腕關節處,故無需切開橈腕關切囊;切開尺骨下端時,在可能情況下,尺骨莖突之內部及關節盤應予以保留,但在情況需要時,亦可一並切除。術後對旋前、旋後功能影響不大。

在做尺骨下端切除時,其骨膜必須同時一並徹底切除,否則將會有骨質重新生長。如因病變需要從前側進入時,切口亦可沿尺骨前側縱行進入,切斷深筋膜及腕橫韌帶後,將尺側腕屈肌腱向內側牽開,指淺屈肌向外牽開,注意勿損傷其下通過之動脈及尺神經。在需要廣泛暴露時,亦可將尺側腕屈肌腱切斷,術後再縫合之。

(五)尺橈下關節暴露途徑

沿腕背部偏尺側作縱行切口(沿尺骨頭背側內緣),切開皮膚及皮下組織後,將小指固有伸肌之腱鞘打開,並將該腱向尺側牽拉,切斷伸指總肌之腱鞘,該腱在同橈骨之骨膜向橈側牽開,如此橈尺下關節盤即可抵達。

(六)舟骨暴露途徑

舟骨部分或全部切除時,一般多自腕背側解剖學鼻咽窩處進入,但如病變發生在舟骨結節,亦可考慮自掌側進入。

沿解剖學鼻咽窩,在拇長伸肌與拇短伸肌之間作縱行切口,以舟骨為中心向上、下延長,切斷深筋膜及腕背韌帶,將拇長展肌、拇短伸肌向掌側牽開,拇長伸肌及橈動脈向背側牽開,舟骨即可暴露,在此部位手術必須注意勿損傷撓動脈。

如在掌側切口,應以舟骨結節為中心,沿魚際彎形向外,切口避免向內靠,因有正中神經之返支通過;在切開魚際筋膜之後,沿拇短展肌與拇短屈肌之間進入,如此即可抵達。在前側之切口,注意勿損傷正中神經之返支,因它支配魚際三小肌,一旦損傷,對於拇指之功能,將產生極大的影響。