第四節 頭麵部癌性疼痛的處理
疼痛是癌症患者最常見和最難忍受的症狀之一，常比癌症引起死亡更令人畏懼。癌症疼痛（簡稱癌痛）的發生率比較高，全世界每年有新發癌症者1000餘萬，死於癌症的人數在600萬以上，在癌症確診時和癌症中期，30%~45%的患者有中度到重度疼痛，接受抗癌治療的成人和兒童患者中的50%有不同程度的疼痛，晚期癌症患者的70%上下有疼痛。全球每天至少有500萬癌症患者在遭受著疼痛的折磨。我國每年新發癌症患者180餘萬，癌症死亡近140萬人，每天有癌痛患者100萬人以上。患者中，50%的疼痛為中度至重度，30%為難以忍受的重度疼痛。癌症疼痛會從心理、生理、精神和社會多個方麵破壞患者的生存質量。但大量國際調查資料表明，癌痛得不到充分治療是個普遍現象，是一個極其嚴重而被忽視的全球性公共健康問題。1982年，WHO組織有關學科國際知名專家在意大利米蘭討論製定的WHO三階梯癌症疼痛治療方案是一個癌痛藥物治療方案，經過一些發達國家進行臨床觀察，效果十分滿意。隻要遵照該方案指導原則，選用正確的藥物、正確的劑量、正確的間隔時間和正確的用藥途徑，便可使90%以上的癌痛獲得滿意控製。目前，WHO止痛階梯已得到國際上的肯定，並被廣泛接受。普遍承認藥物治療乃是癌痛治療的主要依靠，有越來越多的國家在推廣應用。總結WHO三階梯癌痛治療方案的特點是：方法簡單、采用的藥物為數不多，價格不高，但效果卻很好。
一、目前癌症疼痛治療情況
盡管有了這個國際公認的癌痛治療方法，但仍未做到使所有的癌痛都獲得理想的控製，如在發達國家，50%~80%的癌痛沒有得到充分緩解。在美國，一般醫療條件下的癌痛患者，疼痛未能完全緩解者也在40%~50%以上；對1177位腫瘤專家的調查，隻有51%的專家做到為他們治療的患者將疼痛完全解除。1992年美國癌症協會（ACS）對此問題進行了研究，發現有三方麵的障礙影響癌症疼痛的充分治療。我國自1990年開展WHO三階梯癌症疼痛治療方案以來，同樣的障礙嚴重地影響著推行WHO止痛階梯的進度。時至今日，認真治療癌痛的醫院和醫務人員在全國所占比例甚小。很顯然，隻有克服這些障礙，才能使WHO三階梯癌痛治療方案的推行應用得到落實。影響癌痛充分治療的障礙有：①與醫務人員有關的障礙：缺乏癌痛教育；不掌握治療癌痛知識；對癌痛可以完全控製缺乏認識；對癌痛評估不足；顧慮對控製藥物的處方管理；擔心藥物的不良反應；擔心藥物成癮；擔心患者對止痛藥產生耐受性；②與患者有關的障礙：不願如實報告疼痛；認為疼痛是不可避免的也不可能治好；擔心分散醫生治療癌症的注意力；害怕疼痛加重是病情惡性化；怕藥物成癮；擔心對止痛藥產生耐受性，以後疼痛加重時用藥無效；怕不良反應；③與醫藥衛生管理部門有關的障礙：對癌痛治療重視不夠；對醫用控製藥品的管理和供應難以隨時保證臨床需要。
二、WHO三階梯癌症疼痛治療方法的基本內容
（一）疼痛的評估
疼痛評估是疼痛控製最關鍵的一步，治療開始前必須對疼痛做好詳盡又全麵的評估。通過評估醫生可以了解疼痛的原因、部位、程度、性質、是持續還是間歇性以及減輕或加重因素。以此為依據選擇適當藥物，製定有效治療方案。在了解病史的同時還要觀察患者的精神狀態和心理反映，這有助於發現那些需要特別精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療。
1.癌症疼痛的原因
疼痛不僅是軀體受到有害刺激的結果，而且患者的精神、心理狀態和社會、經濟因素也能加重患者的疼痛程度。有時藥物、手術或放療本來可以使患者肉體上的疼痛得到緩解，但卻因精神狀態不佳而得不到滿意的效果，患者仍會感到痛苦。這說明當患者的疼痛難以解決時，設法排除心理、社會幹擾因素，乃是使患者進一步擺脫痛苦的重要手段。因此，診斷時必須分清疼痛主要是哪一種因素所引起，有無使之加重的幹擾因素，以便做出相應的處理。
癌痛的原因有兩種：
軀體因素：
（1）由癌症本身引起（占80%）癌腫壓迫，骨、神經、內髒、皮膚和軟組織的浸潤和轉移。
（2）與癌症治療有關（占10%）①手術治療後：手術切口瘢痕，神經損傷，幻肢痛；②化療後：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經病變；③放療後：局部損害，周圍神經損傷，纖維化，放射性脊髓病。
（3）與癌症相關（占8%）長期衰弱不動，便秘，褥瘡，肌接攣等。
（4）與癌症無關（占8%）骨關節炎，動脈瘤，糖尿病末梢神經痛等。
社會-心理因素：包括恐懼、焦慮、抑鬱、憤怒和孤獨。
由此可見，癌痛患者往往同時有不隻一種疼痛。國外調查資料提示：大約1/3的癌痛患者隻有一種疼痛，1/3兩種疼痛，另1/3有三種或更多種的疼痛。另有調查提示：有疼痛的癌症患者，其中1/3有4個以上的疼痛部位。
2.癌症疼痛評估的原則
（1）相信患者的主訴由於疼痛是患者的主觀感覺，缺少客觀體征，加上疼痛不僅是軀體對有害刺激因素的生理反應，且有精神和心理因素影響，因此，對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該像患者所說那樣，而不是醫生認為應該是怎樣。
（2）收集全麵詳細的疼痛病史，一份詳盡的疼痛病史是醫生選擇止痛劑和製定醫療方案的基礎。它應包括疼痛的發病時間、部位、程度、性質、病期、持續性和間斷性、加重或減輕的因素、疼痛治療史（用藥、效果、不良反應）、疼痛對患者及家屬的影響、病變範圍、癌症治療（過去、現在），以及目前治療存在的問題。對患者主訴的病史最好能由一個家屬核實，家屬還能提供患者沒有或不願提供的情況。醫生要對病史有一個全麵的了解，以下三者缺一不可，即：患者的主訴，醫生的啟發、引導，以及家屬的幫助。
（3）注意觀察患者的精神狀態及分析有關心理社會因素，有助於發現那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療，這是全麵評估疼痛的一個重要部分。絕大部分癌痛患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、抑鬱、焦慮、孤獨等心理障礙。如果不能發現這些心理障礙，並努力加以解除，即使給患者以足量的止痛劑，其痛苦仍不能得到滿意的解除。
（4）仔細地體格檢查，尤其是神經科的檢查。
（二）癌症疼痛的治療
癌症疼痛的治療方法雖有多種，但多年來國內外臨床經驗認為，藥物治療乃是癌症疼痛治療的主要依靠。WHO三階梯癌痛治療方案正是一個在國際上已被廣泛接受的癌痛藥物治療方法。隻要正遵循該方案的基本原則，90%的癌痛都能得到很好的控製。
1.止痛藥給藥法
WHO三階梯癌痛治療方法的基礎是給藥方法的“階梯”概念，給藥必須遵守以下基本原則：
（1）按階梯給藥這是指止痛藥物的選擇應根據疼痛程度由輕到重按順序選擇不同強度的止痛藥物。除非是重度疼痛，一般應首選非阿片類止痛藥物（以阿司匹林為代表），屬於三級階梯第一級，用於輕至中度疼痛。如果達不到止痛效果或疼痛繼續加劇，則升高到二級，以非阿片類藥物加上弱阿片類藥物（以可待因為代表）。若疼痛仍不能控製或繼續加劇，則應進入第三級，以用於中度至重度疼痛的強阿片類藥物（以嗎啡為代表）替換之，也可同時加用非阿片類藥，後者既能增加阿片類藥物止痛效果，又可減少阿片類藥物用量。此外，對有特殊適應證的患者，如特殊性神經痛或精神症狀患者，均應加用輔助藥物。
（2）按時給藥按規定的間隔時間給藥，如每隔4小時1次。避免按需給藥，這樣可保證疼痛連續緩解。
（3）按個體化給藥分麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物並沒有標準劑量。應該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。如以口服嗎啡為例，其有效劑量範圍從每4小時5mg，直至用量到100mg，故選用阿片類藥物時，應從小劑量開始，逐步增加至患者感到舒適為止。
（4）注意具體細節對用止痛藥患者要注意監護，密切觀察其反應，目的是要患者能獲得最佳療效而發生的不良反應卻最小。
2.阿片類止痛藥首次用量
對於未用過阿片類止痛劑患者，首次劑量口服5mg嗎啡，每4小時1次可能已足夠。如果在用藥24小時後還不止痛，應將開始劑量增加50%。如果患者在使用第一劑量後過分嗜睡而不覺疼痛，第二次給藥應減少50%。對於肝、腎功能不全或營養不良的患者，嗎啡開始劑量需要減少。