一、藥品“三統一”政策
寧夏藥品“三統一”政策是寧夏回族自治區政府立足於區情，結合寧夏的實際情況，將降低藥品價格作為出發點和落腳點，力圖解決人民群眾“看病難、看病貴”和因病致貧、因病返貧的問題，提出的政府主導的衛生政策。藥品“三統一”是指：統一招標、統一配送和統一價格。藥品“三統一”政策的實施範圍是：寧夏各級政府、國有企業（含國有控股企業）、社會團體舉辦的城鎮非營利性醫療機構、社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室等公立醫療機構。其中，“統一招標”是指：自治區招標局搭建信息服務平台，為全區各級衛生醫療機構分別按照一、二、三級《寧夏回族自治區醫療機構藥品統一招標采購目錄》進行所需藥品的招標采購，而且在操作上直接招標藥品生產廠家，不招標藥品經銷商家。“統一價格”是指城市社區和鄉村醫療機構在中標價格基礎上順加5．00%的耗損率，統一實行零利潤銷售價，二級及以上醫療機構在中標價格基礎上順加15．00%的流通差價率，各級醫療機構可以低於中標零售價格銷售藥品。“統一配送”是指通過公開招標的方式，確定具有GSP資質的藥品物流企業或藥品配送企業聯合體，承擔全區中標藥品的統一配送任務。要求中標藥品配送到位率達到95．00%以上，城市和鄉村急救藥品分別於1～2小時內送到，一般藥品分別於12～24小時送到，節假日照常配送，並且明確藥品配送服務費為中標價的3．00%含在中標價內。
二、藥品“三統一”政策實施現狀
（一）藥品“三統一”政策在村衛生室實施現狀
1．村衛生室藥品使用現狀
實際調研發現，86個村衛生室，平均現擁有藥品數量92．01種，實際使用藥品數量為82．39種。65．93%的村衛生室工作人員認為政策實施後，村衛生室的藥品數量比以前少了；74．15%認為現在村衛生室的藥品不能滿足村民的需求。村衛生室每月進藥平均次數為2．13次，每年進藥費用平均為20839．50元。
可知，在村衛生室看病的村民中，患呼吸係統和消化係統疾病的病人數較多，分別占總病人數的32．51%和27．94%，這體現了村衛生室實施基本醫療服務中治療常見病的宗旨。從使用量最多的藥品種類順位來看，感冒藥和消炎藥的使用量所占比例較大。另外，被調查的村衛生室經常缺乏的是三七片、板藍根顆粒等藥品。這些藥品由於利潤低等原因經常配送不到位，但村民又願意使用。
2．政策實施前後村衛生室藥品情況變化
由於難以收集到村衛生室在2006年以前未實施藥品“三統一”政策的定量資料，因此，本調查通過被調查者的回憶，對政策實施前後的變化進行定性評價。
政策實施後，有65．10%的被調查者認為其所在村衛生室的藥品數量有所減少；有95．40%的被調查者認為其所在衛生室的藥品價格較政策實施前降低了。認為政策實施前後，同廠家同品種藥品“效果沒變化”的人有48．83%，接近一半。認為政策實施前後，同廠家同品種藥品“效果沒以前好”的人數有47．68，隻有3．50%的被調查者認為政策實施後，同廠家同品種藥品的效果比以前好。有89．43%的被調查者認為本村衛生室的醫療收入在政策實施後有所降低，但他們中大多數人表示總體收入有所增加。
在調查中了解到，有55．36%的樣本村衛生室所在村子有私人診所，其中，有48．27%的被調查者都認為在其本人所在的村衛生室看病的人數比去私人診所的少，其原因排在前三位的分別是：村衛生藥品種類不全，病人來了買不著自己需要的藥品；村衛生室不能輸液（僅在銀川市和固原市，實行人人享有基本醫療衛生服務政策規定），有些病人需要輸液治療，隻能到附近的診所看病；村衛生室不能報銷（僅存在於少數村）。這些被調查者中51．83%的人認為，來其本人所在衛生室看病的人數比去私人診所看病的多，其排在前三位的原因是：村衛生室看病可以報銷，村民花錢少；村衛生室藥品價格低；村衛生室醫生技術比私人診所醫生技術好。
（二）藥品“三統一”政策在鄉鎮一級醫療機構實施情況
1．鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心藥品使用情況
被調查鄉衛生院和社區衛生服務中心2010年平均擁有藥品種類196．57種，實際使用的藥品種類為195．80種。平均每月申購藥品次數為3．00次，每次進藥平均費用為11772．15元。52．37%鄉鎮衛生院和社區服務中心負責人認為他們的藥房不能保證常年有庫存，54．52%的鄉鎮衛生院和社區服務中心現在擁有的藥品種類不能滿足患者的需求。
在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心所治療的疾病中，呼吸係統疾病、消化係統疾病、循環係統疾病、泌尿生殖係統疾病、內分泌和營養代謝係統疾病這5類疾病，占全部病例的97．00%，其中，呼吸係統和消化係統疾病占全部病例的65．40%，由此也表明，基層衛生醫療機構治療常見多發病的基本醫療職能，也說明了常見病和慢性病患者因為報銷政策更願意到基層醫療機構就診。在藥品使用量排名中，基層衛生醫療機構對於感冒藥、消炎藥的使用量較大，這幾種藥品占所有藥品使用量需求量的比例都超過了50．00%以上，與村衛生室的藥品使用排名相似。說明在一級醫療衛生機構，治療常見多發病例比較多，用藥也集中於治療這些疾病上，隻要藥品配備充足，可以起到常見病多發病在基層治療的作用，也會較好地解決農村居民和城市低收入居民“看病難、看病貴”問題。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，最缺乏的藥品依次是：三七片、複方丹參片、急救藥品、地塞米鬆、健胃消食片。三七片、複方丹參片和地塞米鬆片是基本藥物中價格較低但是效果反映較好的藥。但是，這幾種藥品招標的劑型和品規數量較少，影響了它們在基層衛生機構的正常使用。三七片在基本藥物目錄裏隻有一種劑型一種規格，即0．5g×36片/瓶，鄉衛生院和社區服務中心的售價是3．60元。而複方丹參片雖然有兩種劑型兩種規格，但是兩個之間價格的差距較大，由山東魯藥製藥有限公司生產的複方丹參片，規格為0．26g×60片/瓶，一級醫療機構零售價格為1．05元，而由天津天士力製藥股份有限公司生產的複方丹參滴丸，劑型是薄膜衣滴丸，規格為27mg×150丸/瓶，一級醫療機構的零售價為21．00元，因此，基層對前者的需求較大。地塞米鬆在基本藥物目錄裏，有三種劑型三個規格，其中隻有一種是口服片劑，其他兩種均是注射液，片劑的規格是0．75mg×100片/瓶，價格為1．66元，價格較低，也方便高血壓患者日常服用。另外，急救藥品在基本藥物目錄裏品種較少，並且有的基層醫療機構儲存這類特殊藥品的條件有限，造成了急救藥品的缺乏。而健胃消食片在2009年版的基本藥物目錄裏沒有，但是居民都習慣了用此藥來治療消化不良，需求量較大，但藥房不能進這種藥品，在一定程度上增加了醫患矛盾。
2．鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心在政策實施前後藥品變化
對鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的藥房工作人員和管理者進行定性研究，了解政策實施前後鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心藥品的變化情況。
58．14%的被調查者認為本人所在醫療機構的藥品數量較政策實施前有所減少。有的鄉衛生院院長說：“在政策實施前有三四百種藥品，而且居民需要什麼藥他們就進什麼藥，能夠滿足居民的需求；現在藥品統一招標，有規定的目錄，有些居民的習慣用藥在目錄上沒有，居民跟他們發牢騷，他們也很為難。”在問及政策實施後，藥品價格增長了還是下降了，有97．67%的被調查者都反映，藥品價格在政策實施後下降了，這說明政策的實施在一定程度上減輕了患者的藥費負擔。關於政策前後同廠家同種藥品效果的變化，有62．7%的被調查者認為沒有變化，認為效果“比以前好”和“沒以前好”的各占20．00%左右。在政策實施後，有60．47%的被調查者認為本人所在的醫療機構收入有所降低，原因在於，一方麵藥品利潤降低了，政府的補貼不到位或補貼不夠，另一方麵的原因是政策實施後，因為目錄限製或是配送率的影響，有的基層醫療機構藥品的種類少了，時常會出現藥品短缺的情況，導致了病人的流失。還有一方麵原因是基層醫療機構實行全額工資，工作人員沒有積極性開藥、賣藥。
3．一級醫療機構居民藥品需求情況
居民在基層醫療機構最需要的藥品多為消炎藥和感冒藥，而阿莫西林和VC銀翹片的需要量排在一級醫療機構的需求前列，患者對於廣譜抗菌藥物和基礎感冒藥的需求較大，而在調查中也發現，這樣的價格低廉的消炎藥和感冒藥在基層很受歡迎，使用量也很大，很少出現缺貨的情況。但是，在患者需求量最多的前五種藥品中，健胃消食片不在自治區基本藥物目錄內，村衛生沒有這種藥品，其他替代藥也很少，村民們要是得了消化不良之類的疾病就隻能挨著不吃藥或是去城裏藥店買藥，對村民造成不便。
三、寧夏藥品“三統一”政策評價
（一）寧夏藥品“三統一”政策評價指標體係的建立
通過前期大量的文獻複習，初選了84個備選指標，而後邀請衛生管理專業教師、醫院藥劑科負責人以及基層醫療機構負責人組成專家團運用頭腦風暴法進行小組討論，確立了由3個一級指標，12個二級指標，32個三級指標組成的藥品“三統一”政策評價體係。
（二）指標分析
通過分析，我們發現寧夏藥品“三統一”政策在政策製定、政策執行力等方麵實行得較好，政策在製定過程中經曆了科學的考證和研究，並且因為這個政策是全區統一實行的一個政治性質的政策，因此無論是招標機構、配送機構、醫療機構還是管理機構，都能夠較好地執行政策的規定。但是從政策實施的結果來看，政策在需方的反映不是很好，配送率低，配送時間較長，基層藥品品種不全，二級以上醫療機構藥費貴等，都是政策在實施這幾年裏所出現的問題，而在政策實施過程中，政策製定部門也在不斷地完善此政策，推動其向著百姓需要的方向改變，但效果不大，沒有實現政策實施初始時所設想的實現社會效益和經濟效益的目標。
1．藥品“三統一”政策的有利作用
（1）藥品“三統一”政策的實施，對降低藥品價格有一定作用。藥品“三統一”政策中的藥品統一招標，切斷了流通領域的藥品加成，使得平均藥品價格明顯下降。
（2）藥品“三統一”政策的實施，規範了藥品流通市場，拒絕了假藥的流通。通過藥品統一招標和統一配送，醫療機構隻能從規定的配送企業購進招標目錄中的藥品，這樣在一定程度上規範了藥品流通市場，避免了假藥在市場上流通。
（3）藥品“三統一”政策的實施，規範了醫生行為。由於藥品統一招標，直接將廠家與配送企業聯係起來，在一定程度上切斷了藥廠與醫療機構的聯係，減少了醫療機構工作人員的灰色收入，對防止商業賄賂有一定的作用。
（4）藥品“三統一”政策的實施，保護了患者的利益。在藥品“三統一”政策中，政府作為招標主體，指導藥品招標，並且政府借助行政手段，將政策的實施落到實處，保護了患者的利益。
（5）藥品“三統一”政策的實施，促進本地企業發展。通過藥品的統一招標，提高了寧夏本地藥品生產企業的競爭力和本地藥品在群眾心中的認可程度。統一配送使得寧夏藥品流通行業重新洗牌，進行行業重組，對寧夏的藥品流通行業的發展有一定的促進作用。
2．藥品“三統一”政策實施過程中主要問題
（1）“統一招標”中存在問題
①招標過程手續繁瑣，缺乏“公正、公開、公平”。藥品“三統一”招標的程序較為繁瑣，需要消耗大量的人力、物力和財力，醫療機構、製藥企業、經營企業及醫藥信息平台及相關監督管理部門等在招標前後所做工作產生的費用成本正在不斷增加。企業為了搶占到市場，需要安排專人來負責參與藥品招標工作，無形中又增加了人力和物力資源的投入，企業負擔過重，有的企業就可能將相關費用部分或全部轉嫁到藥品價格上去。招標過程中，因在操作過程及程序上透明度不高，仍在一定程度上存在“暗箱”行為。一位衛生行政部門工作人員反映：在投標時，有些高價藥品之所以能夠被招上，是因為這個廠家會拉一些跟其關係較好的藥企或醫藥代表，幫助其出價，然而這些來“幫忙”的人都會故意把價格報高，以顯出這位當事人企業的藥價低，從而達到中標的目的。另外，評標標準不公開、招標的具體操作過程不公開、醫藥企業代表賄賂個別評委等現象也時常出現。
②招標目錄製定缺乏基層意見。不論是一級目錄實行時還是基本藥物目錄的實行，在基層醫療機構都能出現患者抱怨自己想要買的藥買不到的現象。一些居民習慣用的、價格低的、效果好的藥品在基層醫療機構的藥品目錄上就是找不到，另外，一些藥品在基層目錄上隻有一個品規，一旦缺貨就沒有可以替代的藥品。一些鄉衛生院工作人員反映，藥品種類的減少，使得醫生隻能根據藥品來看病，限製了醫生的診療範圍和醫療技術。
③招標藥品的質量和效果受到質疑。在現行的招標評標體係中，價格分數占了50．00%，而質量分數和其他方麵的占50．00%，形成了價格決定命運的招標格局。價格優先的原則使得很多療效好的大廠家的藥品被排除在招標藥品之外，無法滿足患者的需求。一些藥品生產企業為了中標都將價格壓到成本價格，但是中標之後，這些藥品生產廠家為了獲得利潤，將藥品的生產成本一再降低，藥品的成分、質量和效果就會跟中標時的藥品有一定區別，一位配送公司負責質量的工作人員反映“現在的藥品質量不如以前了，雖然保證了是正規廠家生產的，但是質量和效果還是不樂觀”。一位二級醫院的藥劑科負責人也提到“因為招標藥品價格低了，所以有些生產廠商就會把藥品的成分降低到國家規定的最低線，隻要不低於國家規定，藥監部門查的時候也不會說什麼的。”藥品成分的減少，也造成了這些藥品的使用量加大，廠家得到了一定的利益，但是百姓的負擔沒有減輕，反而健康也在一定程度上受到影響。
④中標企業履約率較低。由於原材料上漲、招標價格太低等原因，有些招標藥品生產廠家為了保證自己的利益，不供貨、廢標、要求漲價等現象屢見不鮮。導致醫療機構常用藥品缺乏，尤其是基層醫療機構尤為突出。
⑤補標效果不明顯。因為補標還是按照原來價格來招標，由於原材料和物價水平的上漲，導致補標後廠家還是因為價格太低而不供貨，醫療機構藥品還是缺乏。
（2）針對招標所出現的問題的建議
①改進招標體製，提高招標工作透明度。雖然製定了詳細的招標規範和評標流程，但是在實際招標、評標工作中還是存在一些問題。這些問題不僅涉及到藥品的最終價格，還會涉及到藥品生產企業的生存。因此，提高招標、評標工作的透明度是十分必要的。建議政府部門在國家有關藥品集中招標采購的法律和規章製度的框架下，完善藥品統一招標采購的藥品采購目錄的形成機製、集中招標采購的組織程序、評標的標準體係、程序規定以及專家的甄選機製，使這些相關的製度更能體現藥品集中招標采購的政策目標和各方利益更加平衡，同時在選擇評標專家時，增加人大代表的數量，並且將招標、評標過程引入居民和各監督部門監督機製，接受居民和各專業部門的監督，增加藥品招標采購的透明度。
②實行“質量優先，價格合理“的招標評分原則。在評標過程中，建議將質量放在優先位置，在保證質量和療效的前提下，選擇價格合理的藥品，這樣不僅對百姓的健康有利，而且對於藥品企業的公平競爭起到了促進作用，也能保證一些大企業的生存發展。在調查中我們也發現，因為現在醫保，居民對於藥價的在乎程度已經小於對於藥品質量和療效的在乎程度了。所以，在保證質量的基礎上，讓居民買到價格合理的藥品，才是為民造福。
③加大對隨意漲價、非正常原因不供貨企業的處罰力度。目前，寧夏對於不履約的企業實行了取消中標資格、扣除履約保證金、禁止2年內參加寧夏藥品集中采購活動等處罰方式，但這些方式對於一個藥品企業來說，損失並不大，達不到有效處罰的目的。建議在以後的招標過程中，對於非正常原因不供貨，擅自漲價、廢標的藥品企業，應取消其終身參與寧夏藥品招標的資格，將這些不誠信企業排除在外，避免其一而再、再而三地不履約。
④解決“死標”“廢標”問題，保證臨床用藥。建議在今後的藥品招標過程中，允許不同廠家、規格、劑型的藥品投標，將同一類藥品應全部招齊，一個廠家的藥品斷貨了，可以用另外一個廠家的同類藥品替代，保障醫療機構的臨床用藥。大類別藥品一次招不齊的可連續幾次招標，力爭全部招齊。
⑤降低招標費用，簡化招標環節。在現行的寧夏藥品統一招標過程中，但由於招標采購的程序十分繁瑣，需要消耗大量的人力、物力和財力，招一次標不僅主辦方要花費很大的人力、財力，參與招標的企業也同樣花費不小。建議應該統一藥品集中招標采購的收費標準，按照物價部門規定向投標藥品生產、經營企業收取工本費和服務費。
3．“統一配送”中存在的問題