4.體外膜氧合在心衰竭治療中的進展
體外膜氧合可以同時進行心肺支持，尤其是在急性心衰竭時可快速恢複合適的血流動力學，維持重要器官灌注和氧供，防治出現器官功能衰竭，給病變心髒恢複的時機或為心髒移植創造機會。體外膜氧合還可以避免大量血管活性藥物造成的不良反應，如心律失常、多器官功能衰竭等，有望挽救患者生命。
體外膜氧合可用於心髒手術前心功能的維持，心髒術後低心排患者的心功能支持。研究顯示，心髒術後出現低心排患者，如在合適的前負荷、大量血管活性藥物和主動脈內球囊反搏支持下心輸出量指數仍在2L/（分·m2）以下，行體外膜氧合支持患者生存率可達40%以上[21～23]。雖然尚缺乏隨機對照臨床研究，但對於心髒術後嚴重低心排患者體外膜氧合是短期內心功能支持的重要手段。
心肌梗死的早期診斷和心血管介入技術發展，心肌梗死導致的急性心衰竭發生率已經較前下降，但合並急性心衰竭的急性心肌梗死患者病死率仍居高不下，即使再血管化治療後病死率仍高達50%，早期給予體外膜氧合輔助有可能改善合並急性心衰竭的急性心肌梗死患者的預後。
爆發性心肌炎由於發病快、病情凶險，病死率高，體外膜氧合可能是早期循環支持的重要手段，為患者恢複和心髒移植創造時機。研究顯示，雖然爆發性心肌炎病情進展迅速，但如果能獲得早期機械循環支持，心肌得以休息反而利於病情恢複，12年遠期生存率和並發症發生率優於急性心肌炎患者[24]。
體外膜氧合治療肺動脈高壓和肺栓塞可以取得較好的效果，尤其是急性大塊肺栓塞合並梗阻性休克的患者，體外膜氧合可以替代肺通氣功能，在給空氣時就能達到正常肺的氧合效果，可以減少肺血，維持心輸出量，為手術或非手術方法解除栓塞提供生命支持[25]。對於不可逆的肺動脈高壓如原發性肺動脈高壓，體外膜氧合僅用作肺移植或心肺聯合移植前的過渡。
5.體外膜氧合在心肺複蘇方麵的治療進展
在體外循環輔助的心肺複蘇方麵，體外膜氧合也能發揮一定的作用，新近研究顯示體外膜氧合輔助的心肺複蘇在60歲以下人群存活率達到30%，明顯高於傳統心肺複蘇患者[26]。
近年來心跳驟停（cardiac arrest,CA）的救治取得了較大進展，自主循環恢複（restoration of spontaneous circulation）率可達40%～60%，但很多患者死亡發生於自主循環恢複後的24小時之內，主要原因為複蘇後數小時心血管功能處於不穩定狀態。心搏驟停時引起所有器官功能障礙；自主循環恢複後機體遭受二次打擊，出現多器官功能障礙綜合征，其中心髒能否維持泵血功能是患者能否生存的關鍵因素。隨著心肺複蘇進行，心肌缺血時間延長，反應性下降，最終心肌失去對各種治療措施的反應性。對電除顫反應能力減弱，即使除顫成功，心肌處於“昏迷”或“冬眠”狀態，仍不能有效泵血，導致複蘇後循環功能不穩定，再次出現心跳驟停。
對心跳驟停患者來說，現代心肺腦複蘇不僅是心髒的複蘇，更重要的是腦複蘇，恢複患者的神經係統功能為心肺腦複蘇的最終目的。傳統心肺腦複蘇不能提供有效的心肌灌注，缺血心肌不能有效泵血，以至形成“低心輸出量心肌缺血加重心跳驟停複發”的惡性循環。傳統心肺腦複蘇不能改善複蘇結局的原因可能在於其心腦低灌注不足以維持器官功能。
體外膜氧合的建立最快可在數分鍾內完成並用於心肺腦複蘇，為心跳驟停的病人提供最快的心肺功能支持。與傳統心肺腦複蘇相比較，體外膜氧合可以提供足夠心輸出量，改善心、肺、腦等重要髒器的灌流，從而建立有效人工血液循環，保證心、腦及肺、肝、腎等重要生命器官灌流的同步性，為贏得搶救時機和提高搶救質量提供了又一途徑。
但目前體外膜氧合輔助心肺複蘇尚存有諸多方麵的問題，如患者選擇問題，現在尚無一種明確的標準可用以判定選擇何種患者進行體外膜氧合輔助心肺複蘇可以獲得最佳的治療作用。動、靜脈插管是建立體外膜氧合的第一步，對整個體外膜氧合複蘇過程具有舉足輕重的作用。操作者必須迅速、順利地完成動、靜脈導管置入，否則體外膜氧合將無從建立，或延誤時機而導致複蘇失敗。隨著體外膜氧合輔助心肺複蘇應用推廣及技術本身的發展，越來越多不同專業的醫務人員將參與到這項工作中來，包括重症醫學科、心胸外科、心內科、急診室、麻醉科及其他許多科室的醫生。為了迅速、成功地建立並完成體外膜氧合輔助複蘇，要求各個專業人員在工作中密切配合。
6.體外膜氧合在其他適應證的治療進展
隨著體外膜氧合技術的不斷完善，其適應證也在不斷地擴大，並取得了良好的臨床預後。如一些急性中毒患者可因循環和呼吸衰竭而迅即死亡，通過體外膜氧合有效地呼吸循環支持同時通過人工腎、人工肝等技術幫助毒物的排除，可能挽救此類患者的生命[27，28]。
由於感染性休克的患者血液中存在大量的細菌或病毒，釋放毒素造成全身細胞功能障礙，細胞對氧利用力降低而處於缺氧狀態；同時血管擴張、外周阻力降低、血壓下降、組織灌注不足、細胞缺氧、大量乳酸產生，一些毒素可直接對心肌造成損傷，使心排量降低。以往的經驗認為體外膜氧合對感染性休克的作用有限，為體外膜氧合的相對禁忌證，但多年的實踐證明高流量體外膜氧合可有效地對此類患者進行支持，有利於患者的早日康複[29，30]。
7.我國體外膜氧合臨床應用的進展
我國體外膜氧合的工作起步較晚。1993年北京阜外醫院成功地用體外膜氧合搶救一例心髒手術後急性呼吸功能衰竭的老年患者，但此患者的救治並非真正意義上的體外膜氧合，采用的是開放式膜肺進行轉流，患者在體外膜氧合期間全程采用肝素抗凝，激活全血凝血時間（ACT）大於480s。上世紀末廣東中山市醫院也開始體外膜氧合的臨床應用，此後在多家醫院得到開展。本世紀初，北京和上海一些醫院如阜外醫院、安貞醫院、上海胸科醫院等相繼開展體外膜氧合工作，治療應用範圍很廣，如體外循環後的心肺支持、燒傷後ARDS的治療、在體外膜氧合支持雙肺停止呼吸情況下對肺泡蛋白沉著症行支氣管肺泡灌洗術、肺移植後的支持、肺栓塞開胸取栓和心髒移植的前期準備等。到2008年為止全國有43家醫院可開展體外膜氧合，總例數為185例，涉及範圍主要在心髒外科術後。阜外醫院體外膜氧合的循環支持臨床療效突出，報道出院生存率達57%[31]。
H1N1的爆發流行促進體外膜氧合臨床應用的快速進展，國內多家醫院開展體外膜氧合治療H1N1相關性ARDS，取得良好的效果。世界上各國體外膜氧合治療ARDS的經驗使國內體外膜氧合的發展獲得了新的機遇，相信在不遠的將來，隨著國家經濟不斷發展，體外膜氧合治療技術不斷成熟，我國體外膜氧合輔助心肺支持將步入快速增長的發展階段，更好更多地為患者服務。但是體外膜氧合並非常規治療手段，操作複雜，適應證選擇和臨床管理均需要專業團隊進行，風險高，費用高，因此體外膜氧合在我國發展過程中需要不斷學習，建立專業團隊，進行正規培訓，建立國內專業數據庫[32]。
體外膜氧合可以在一段時間內維持患者的心肺功能，從而為治療爭取時間，挽救部分病人的生命，是一個很重要的支持治療手段，但它不是病因治療，如果患者器官功能短期內不能恢複或無其他治療方法如器官移植，體外膜氧合雖可以延長患者的生存時間，但病人仍會死於原發疾病或體外膜氧合所導致的並發症。隻要能慎選真正需要的病人，盡早臨床使用，並在訓練有素精誠合作的團隊強力支持下，相信體外膜氧合必能幫助更多的患者度過最危急的階段。體外膜氧合技術複雜，人力、物力、財力消耗大，持續時間長、涉及方麵多、遠期效果尚需證實，很多問題有待進一步探討。隨著體外循環設備的完善以及對體外膜氧合各種問題的深入理解，其臨床療效將會不斷提高。