對於自發性腦出血患者，2007年美國卒中學會推薦的血壓控製方案包括：
（1）當動脈收縮壓高於200mmHg或平均動脈壓高於150mmHg時，應以持續靜脈給藥的方式積極降低血壓，並每5分鍾監測血壓一次；
（2）當動脈收縮壓高於180mmHg或平均動脈壓高於130mmHg時，若有證據或懷疑顱內壓升高，應進行顱內壓監測，並將腦灌注壓維持在高於60～80mmHg的水平；
（3）當動脈收縮壓高於180mmHg或平均動脈壓高於130mmHg，但無顱內壓升高，應以間斷或持續靜脈給藥的方式緩慢降低血壓，目標為平均動脈壓110mmHg或160/90mmHg，並每15分鍾監測血壓一次。
對缺血性腦卒中患者的血壓控製，目前還存在爭議。多數患者會在卒中發生後24小時內出現自發性血壓下降。總的來說，除非患者具有需要緊急降低血壓的其他適應證，對這類患者的降壓治療應持謹慎態度。對具有重組組織型纖溶酶原激活劑治療適應證的患者，在溶栓前應將血壓控製在185/110mmHg以下，並維持該血壓水平直至重組組織型纖溶酶原激活劑治療後24小時。該原則適用於接受其他血管再通治療的患者，如動脈內介入溶栓。對於無法實施溶栓的患者，或患者接受溶栓治療超過24小時，現有共識推薦的高血壓處理界值為220/120mmHg[9，10]。目前正在進行缺血性腦卒中患者急性期血壓控製對轉歸影響的相關研究，在新的研究結果發表前，上述高血壓處理界值，仍然是臨床參照的標準。
對於動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血患者，由於腦血管痙攣造成的遲發性腦缺血，一直是臨床處理的難點問題。臨床也曾出現以高血容量、高血壓和血液稀釋為代表的3H治療策略。2011年，美國神經重症學會發表了蛛網膜下腔出血臨床處理指南，其中對患者的循環支持，提出了相應的推薦意見[11]。尼莫地平具有預防腦血管痙攣的作用，口服60mg、每4小時一次，療程21天。若患者出現血壓降低，可減小劑量，縮短用藥間隔。對於不能耐受的患者，應停止使用。蛛網膜下腔出血患者容量支持目標是正常血容量，不推薦誘導性高血容量。對於臨床懷疑遲發性腦缺血的患者，可進行誘導性高血壓試驗。應用升壓藥物逐步提高患者血壓，並進行神經係統體檢，以確定最佳血壓水平。對於升壓治療仍不能緩解腦缺血症狀的患者，可應用正性肌力藥物。使用β2受體激動劑——如多巴酚丁胺，可能會導致平均動脈壓降低，這時應增加升壓藥劑量。除非患者存在紅細胞增多症，不推薦應用血液稀釋治療。
26.如何評價低溫治療的腦保護作用？低溫治療的臨床實施應注意哪些問題？
現有資料表明，低溫治療可改善心跳驟停後全腦缺血性損害患者的遠期神經係統功能轉歸。但是對於局灶性腦損傷患者，如顱腦創傷、缺血性卒中和腦出血，並未獲得循證醫學證據支持。由於存在嚴重的副作用，現對低溫治療多持謹慎態度。然而，對於常規內科治療無效的重度顱高壓患者，低溫又往往成為臨床治療時不得不選擇的控製顱高壓的方法[12]。
臨床實施低溫治療時應注意的問題主要包括：
（1）通常將目標體溫控製在33～35℃（中心體溫，如膀胱溫度或血溫）。
（2）療程為24～48小時。目前無研究探討長時間低溫治療的效果。低溫治療需要注意的是，應嚴格控製複溫速度，過快的複溫將導致顱內壓反跳性升高。文獻報道的複溫方法多為被動複溫。若進行顱內壓監測，可根據顱內壓的變化控製複溫速度。
（3）由於多數患者在低溫過程中發生寒戰，推薦應用鎮靜劑和肌鬆劑。目前鎮靜劑多選擇咪達唑侖和異丙酚，部分研究同時應用芬太尼。綜合低溫治療的文獻報道，聯合應用肌鬆劑的情況超過80%。
（4）低溫治療的並發症主要包括心律失常、電解質紊亂、凝血功能異常和感染，治療過程中應密切監測，降低發生並發症的危險。
（5）現有資料表明，單純頭部降溫不能獲得確切的臨床效果。
27.何為腦損傷的程序化治療？
重型顱腦損傷屬多因素影響的危重症，目前尚缺乏單一有效的治療手段，臨床治療中多采用程序化救治策略，也可稱之為集束化治療。這種治療策略包括兩個特點，首先是設定治療目標，現在多選擇顱內壓或腦灌注壓為治療目標，部分研究整合了腦氧監測目標；其次是將治療手段由簡單到複雜分成不同級別，對照治療目標判斷是否達到分級實施。可以發現一線治療包括針對所有危重患者均需實施的處理措施，當這些措施不能達到治療目的時，啟動下一級治療。
（周建新）
參考文獻
1.Cooper DJ.Rosenfeld JV,Murray L,et al.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury.N Engl J Med，2011.364（16）：1493-1502.
2.Clifton GL.Valadka A,Zygun D,et al.Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury（the National Acute Brain Injury Study：Hypothermia II）：a randomized trial.Lancet Neurol.2011，10（2）：131-139.
3.劉大為，實用重症醫學，北京：人民衛生出版社，2010，155-167，758-765.
4.Messerer M.Daniel RT,Oddo M.Neuromonitoring after major neurosurgical procedures.Minerva Anestesiol.2012，78（7）：810-822.
5.Rao GSU,iXirga P.Changing trends in monitoring brain ischemia：from intracranialpressure to cerebral oximetry.Curr Opin Anaesthesiol.2011，24（5）：487-494.
6.Hillered L.Persson L.Nilsson P.et al.Continuous monitoring of cerebralmetabolism in traumatic brain injury：a focus on cerebral microdialysis.Curr Opin Crit Care，2006-12（2）：112-118.
7.Nyquist I），Stevens RD.Mirski VIA.Neurologic Injury and Mcchanical Ventilation.Neurocrit Care.2008，9（3）：400—408.
8.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.J Neurotrauma.2007，24（S1）：1-106.
9.Broderick J.Connolly S.Feldmann E.et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults：2007 update：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council.High Blood Pressure Research Council,and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group.Stroke，2007，38（6）：2001-2023.
10.Adams HI）.Jr..del Zoppo G,Alberts MJ.et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council.Clinical Cardiology Council.Cardiovascular Radiology and Intervention Council,and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.Stroke，2007，38（5）：1655-1711.
11.Diringer MN,Block TP.Hemphill JC,et al.Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：recommendations from the Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference.Neurocrit Care，2011，15（2）：211-240.
12.Polderman KH.Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries.Lancet.2008，371：1955-1969.
13.Vincent JL.Berre J.Primer on medical management of severe brain injury.Crit Care Med，2005.33（6）：1392—1399.