21.脊髓損傷激素衝擊治療的指征是什麼？劑量如何？
甲基強的鬆龍是唯一被證實具有減輕急性脊髓損傷繼發損傷的糖皮質激素，可改善脊髓血流量，減少脂質過氧化，穩定細胞膜的離子通道，促進鈣離子外移，減少細胞內鈣超載，提高神經元的興奮性和傳導性，抑製兒茶酚胺的代謝與積聚等。
明確診斷脊髓損傷8小時內的患者應立即給予甲基強的鬆龍衝擊治療，首先15～30mg/kg於15分鍾內靜脈推注，45分鍾後給予每小時5.4mg/kg持續靜脈泵入，在損傷3小時以內接受甲基強的鬆龍治療時，應維持治療24小時；在損傷後3～8小時開始的，如無複雜的內科疾病，應接受甲基強的鬆龍維持治療48小時[42]。美國3次大規模的多中心研究表明，甲基強的鬆龍可減輕脊髓損傷的繼發性損害，促進脊髓神經功能的恢複，並不明顯增加感染和消化道出血的發生率。受傷8小時後給予甲基強的鬆龍治療無明顯益處，而並發症有所增加，因此不建議使用。
22.脊髓損傷治療措施有哪些？
明確診斷的脊髓損傷可立即行甲基強的鬆龍衝擊治療。脊髓損傷的功能恢複主要取決於脊髓損傷程度，故及早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢複的首要問題。手術治療是對脊髓損傷患者全麵康複治療的重要部分。手術目的是恢複脊柱正常軸線，恢複椎管內徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對脊髓神經根的壓迫，穩定脊柱（通過內固定加融合），其手術方法包括前路和後路減壓+融合+內固定術，可根據患者和醫師的情況具體選擇融合方法和內固定材料。頸椎現多采用前路手術，胸腰椎可采用後路或前路手術。
其他綜合療法包括：①脫水療法，應用20%甘露醇250ml，2次/天，目的是減輕脊髓水腫；②自由基清除劑，如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑、利多卡因等的應用被認為對防止脊髓損傷後的繼發損害有一定好處；③促進神經功能恢複的藥物，如三磷酸胞苷二鈉和維生素B1、B6、B12等；④支持療法，注意維持患者的水和電解質平衡，注意熱量、營養和維生素的補充；⑤早期康複鍛煉。
近年來，隨著分子生物學技術及幹細胞研究的深入，基因治療及細胞移植技術在實驗室已取得可喜的進展。有學者將神經營養因子（NT-3）基因導入骨髓基質幹細胞，通過基因轉移和細胞移植從而加強神經生長因子的表達，促進受損神經纖維再生，並且在遠端形成更多的突觸連接，提高了脊髓損傷修複水平。亦有學者強調早期控製脊髓的炎症反應，減輕脊髓的繼發性損害，進而保護脊髓功能。
脊髓損傷尤其是高位脊髓損傷易發生下述並發症：①呼吸衰竭和呼吸道感染；②褥瘡；③泌尿係統感染；④自主神經係統功能紊亂如體溫失調；⑤便秘等。應給予積極防治。
23.脊髓損傷預後如何？
脊髓損傷的預後與損傷部位及嚴重程度相關。頸髓如頸1、2完全橫斷性損傷，患者多因呼吸衰竭立即死亡，如能及時氣管插管輔助呼吸，可能挽救生命，但高位截癱，自主呼吸能力差，並發症多，預後不良；頸3、4、5的損傷由於影響到膈神經，未及時治療患者也常早期因呼吸衰竭死亡。隨著醫療水平和院前急救的發展，送達醫院則多能存活，因呼吸功能受到影響，較易出現肺部感染等並發症；下頸髓損傷患者，隨著手術及內固定技術、重症醫學科監護治療、綜合治療和康複治療水平明顯提高，早期病死率已明顯下降，功能恢複與脊髓損傷程度和病理改變有關。胸腰段脊髓損傷常遺留感覺運動等功能障礙。
脊髓損傷治療費用高，大多遺留不同程度的功能障礙，患者喪失工作能力，生活質量下降，後續治療仍需大量費用，給家庭和社會帶來沉重的負擔。目前仍需積極探索脊髓損傷治療手段，以求改善脊髓損傷患者的預後。
（五）腹腔間隔室綜合征和骨筋膜室綜合征
24.什麼是腹腔間隔室綜合征？哪些疾病可導致腹腔間隔室綜合征？
腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome）是指4～6小時內3次準確的測量腹內壓，其最小值＞20mmHg和（或）6小時內兩次測量腹腔灌注壓＜50mmHg，或腹腔內出現新的髒器功能障礙。
腹內壓即腹腔內的壓力，正常腹內壓為0～5mmHg，腹腔灌注壓即腹腔內髒器的灌注壓=平均動脈壓-腹內壓。腹腔內高壓（intra-abdominal hypertension）是指4～6小時內3次準確的測量腹內壓其最小值＞12mmHg和（或）6小時內兩次測量腹腔灌注壓＜60mmHg。腹內高壓根據腹腔內壓力可分為四級：Ⅰ級12～15mmHg；Ⅱ級16～20mmHg；Ⅲ級21～25mmHg；Ⅳ級＞25mmHg。
根據發病原因可分為原發性、繼發性腹腔間隔室綜合征。原發性腹腔間隔室綜合征常常為腹腔或盆腔損傷或手術所致，如嚴重腹部創傷手術或損傷控製手術、腹膜炎、急性重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜後血腫、肝移植術後等；繼發性腹腔間隔室綜合征為腹外原因所致的腹內壓增高，常見於嚴重感染、燒傷、毛細血管滲漏、大量液體複蘇等。有研究報道，在綜合性重症醫學科連續收治的256例患者中，內科患者、擇期手術、急症手術和創傷患者分別占46.8%、27.9%、16.6%和8.7%，28天內32.1%的患者發生腹腔內高壓，4.2%的患者發生腹腔間隔室綜合征。
25.腹腔間隔室綜合征的治療措施有哪些？
腹腔間隔室綜合征可引起的嚴重病理生理改變，包括胃腸道和肝髒血流減少、功能障礙，胸腔容量和肺順應性下降，回心血量減少，心輸出量降低，血壓下降，腎髒灌注不足，腎功能不全，顱內血流減少，腹壁血流減少等，病情發展可迅速導致多器官功能障礙綜合征，因此一旦確診須積極處理[22]。
腹腔間隔室綜合征的治療可分為非手術和手術治療方法[19]。非手術治療包括積極控製原發病，鎮靜，半臥位體位，胃腸減壓，使用呋塞米（速尿）或白蛋白加呋塞米脫水，應用胃腸動力藥物，保持腸道通暢，避免過度複蘇，連續腎髒替代治療等。手術腹腔減壓是治療腹腔高壓綜合征的有效手段，但手術指征尚存在爭議。有學者認為當腹內壓＞20mmHg時即應行手術減壓。但也有學者認為外科減壓的指征不一定是這些監測指標，隻要患者出現明顯病理生理損害就應該手術減壓。現大多采用開腹手術，延遲閉合傷口或使用各種人工材料暫時關閉傷口，後期手術修複。
26.什麼是骨筋膜室綜合征，如何診斷？
骨筋膜室綜合征（limb compartment syndrome）指四肢密閉的骨筋膜室內壓力驟然升高，使血流量大幅度減少甚至中斷，而導致受累組織壞死的臨床綜合征[23]。肢體遭受外傷、外界壓迫、缺血再灌注、筋膜室容積減小等損傷後，組織水腫可使筋膜室內的壓力升高，首先阻礙毛細血管靜脈回流，繼而因微小動脈受壓引起肌肉和神經缺血性壞死。
受傷肢體局部腫脹是最明顯的局部體征：患處疼痛，牽拉患肢和所累及的肌肉時有劇痛；局部張力升高伴有腫脹，並在短時間內不斷加重，皮色蒼白，不能捫及動脈搏動，感覺異常；晚期患肢出現典型的5P征——疼痛（pain）、感覺異常（paresthesia）、蒼白（pallor）、肢體癱瘓（paralysis）和脈搏消失（pulseless）。X線攝片和多普勒檢查可以幫助明確病因，骨筋膜室內壓力的測定有助於明確病情程度。
如有發生骨筋膜室綜合征的原發疾病存在，就要考慮到此疾病發生可能，傷後要密切關注肢體腫脹情況、皮膚顏色、遠端血運和感覺運動情況。一旦出現典型的症狀和體征，診斷不難。但處理已較困難，關鍵是早期診斷和早期治療。正常的骨筋膜間室壓力為0～15mmHg，當壓力達到20～30mmHg時，疼痛和感覺異常會出現，當壓力達到30～40mmHg時，如不及時降低室內壓，肌肉神經將發生缺血性壞死。此時骨筋膜間室壓力尚未到患者的動脈舒張壓，因此遠端動脈搏動仍然存在，所以不能以遠端動脈搏動情況來判斷肢體是否已出現嚴重缺血。最直觀的做法是用壓力測定儀測定各筋膜室壓力。
27.骨筋膜室綜合征如何處理？
骨筋膜室綜合征影響預後的關鍵是診斷和治療的時機，如能及時做出正確的診斷，早期綜合治療可能避免手術。如病情持續進展，即應盡早及時切開減壓治療。血管源性本征預後較差；不能及時治療的病例將造成肢體的不可逆損傷殘疾，甚至威脅患者的生命。因此，一旦確診為骨筋膜室綜合征，就必須立即行筋膜切開術，同時積極治療原發病。對將發生骨筋膜室綜合征的患肢抬高，並不能增加筋膜間室內的血流。