山東省減鹽防控高血壓項目實施及其幹預效果評價—364—附錄人群終末評估調查附件2
附表小時膳食回顧詢問表8-524姓名:個人代碼:ID□□當日人日數:調查日:第一天第二天第三天HE1□.□HE21.2.3.□是否為原料原料重進餐進餐製作製作食物食物原料可食部編碼量(克)時間地點方法地點編號名稱名稱重量HE3HE4HE5HE6HE7HE8HE4a注::是否;HE4a1.2.
:早餐上午午餐下午晚餐晚上;HE51.2.3.4.5.6.
:在家單位飯館親戚\/朋友家學校或幼兒園攤點其他;HE61.2.3.4.5.6.7.
:煮炒炸蒸烙熟食烤生吃其他;HE71.2.3.4.5.6.7.8.9.
:在家(調查天內製作)單位飯館親戚\/朋友家學校或幼兒園攤點其他預包裝HE81.32.3.4.5.6.7.8.
食品(食品加工廠製作)在家製作(調味品稱重前);9.
:用過否。
HE91.2.
—365—山東省減鹽防控高血壓項目實施及其幹預效果評價質量控製表格附表9-1縣(市\/區)終末評估調查工作人員登記表填表人簽名:填表日期:年月日(單位公章)承擔工作c技術行政專業聯係姓名性別年齡工作單位學曆a(可填個職稱職務背景b1電話以上編號)學曆:初中或以下高中\/中專大專本科碩士或以上a.1-2-3-4-5-專業背景:預防醫學臨床醫學體測檢驗管理其他b.1-2-3-4-5-6-承擔工作編號:負責人問卷調查體測實驗室檢測數據錄入質控c.1-2-3-4-5-6-注:此表由調查點所在縣(市、區)疾控中心填寫並加蓋單位公章;調查前報省疾控中心。
—366—附錄人群終末評估調查附件2
附表9-2人群終末評估調查現場工作人員核查表縣(市\/區)鄉(街道)調查員姓名性別年齡職稱工作單位承擔工作編號a培訓情況b承擔工作編號:負責人問卷調查體測實驗室檢測數據錄入質控a.1-2-3-4-5-6-培訓情況編號:省級培訓縣級培訓未參加培訓b.1-2-3-注:此表由省級督導員在現場抽查審核調查員資質時填寫。調查完成後報省疾控中心。
督導員簽名:填表日期:年月日—367—山東省減鹽防控高血壓項目實施及其幹預效果評價附表9-3人群終末評估調查體格測量現場情況記錄表縣(市\/區)鄉(街道)村(居委會)調查點編碼□□□□評價項目質量評價體重測量1.
是否使用規定體重測量儀是否①②測量前是否校準體重計是否①②受試者測量前是否脫去鞋及外套是否①②身高測量2.
是否按要求固定測量皮尺是否①②測量時是否脫鞋是否①②是否保證受試者正確的站立姿勢是否①②是否確保放置在頭頂的水平板與刻度標尺呈度角是否90①②腰圍測量3.
是否使用統一提供的皮尺是否①②是否男女分開測量是否①②是否做到肚臍上緣水平處測量是否1cm①②在收攏軟尺時,是否做到緊貼皮膚表麵而沒有使皮膚下陷或內凹是否①②臀圍測量4.
是否使用標準測量軟尺是否①②是否男女分開測量是否①②是否做到臀部最寬大部位測量是否①②血壓測量5.
是否使用統一提供的血壓計是否①②是否使用室溫計是否①②受試者坐姿是否正確是否①②是否按規定保持現場秩序是否①②是否按要求靜坐是否5min①②血樣采集6.
是否登記核實調查對象是否①②是否采集兩管標本是否①②—368—附錄人群終末評估調查附件2
(續表)評價項目質量評價是否及時(半小時內)離心分裝血清是否①②標本是否冷凍保存是否①②尿標本采集7.24h是否詳細解釋標本采集要求是否①②采集時間是否當天上午到第二天上午是否①②尿量是否足夠是否24h①②標本是否冷凍保存是否①②鹽樣的采集8.
膳食戶是否完成鹽樣采集是否①②采集量是否達標(以上)是否50g①②鹽樣采集登記表是否填寫完整是否①②注:由省級督導員在每個調查村(居委會)前、中、後查看體格測量現場,記錄各項情況,調查完成後報省疾控中心。
督導員簽名:填表日期:年月日—369—山東省減鹽防控高血壓項目實施及其幹預效果評價附表9-4人群終末評估調查問卷二次調查質量控製表縣(市\/區)鄉(街道)村(居委會)調查點編碼□□□□原始問卷調查員:調查日期:與第一次調查序號問題編碼問題是否符合調查對象姓名:一般情況性別:()男()女1A112一般情況出生日期(陽曆):年月日2A2您是否患有高血壓?
高血壓3B12()是()否()不知道129膳食習慣與家人及朋友相比,您認為您個人的飲食以什麼為主?
4C41請回憶在過去一年裏,食用鹹菜次\/膳食習慣5C44(天\/周\/月\/年),平均每次食用量克您知道每人每天吃鹽不宜超過幾克嗎?
鹽與高血壓6D5()()()()()不知道12g26g39g412g9您知道少吃鹽有助於降血壓嗎?
鹽與高血壓7D6()知道()不知道12您自己是否采取過主動減鹽措施?
鹽與高血壓8D25()是()否()不清楚129鹽與高血壓您家曾經使用過定量鹽勺嗎?
9D10您在購買包裝食品時是否關注過食品的鹽\/鈉含量?
鹽與高血壓10D21()關注過()未關注過()不知道129督導員判斷所抽問卷是否合格(個或以上符合為合格):是否8①②注:以縣(市、區)為單位,分別在調查前、中、後期共抽取問卷(家庭個人)進行複核。符合請打“”,不符合請打5%+√“”。如果個問題有個或以上不符,提示該調查隊調查質量存在嚴重問題,該隊所有問卷及所有問題都需重新×103複核;如果是錯一兩個問題,說明調查員不認真,需要對他的技術和責任心進行教育和約束。調查完成後此表報省疾控中心。
督導員簽名:填表日期:年月—370—!\"!\"#$%&''''(!)!\"#$\"%$##!%$#&#$%&''''()*+,-.\/\"01#%$###$%$#%#$%$#!#$%$#''''#$%$#&#$!\"%&''''()*+!,-)%&''''()*+!,-)%&''''()*+!,-)%&''''()*+!,-)%&''''()*+!,-).\/012342—56237827
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山東省減鹽防控高血壓項目實施及其幹預效果評價—372—附錄政策環境調查附表3