口腔頜麵外科臨床解剖學-第三章

稍加寬，亦可放置引流物。ｍｍ，針孔距創緣２～３ｍｍ；在眼瞼、鼻、唇、耳等一，。、章創口已經發生感染，一般不應立即作初期縫部更要仔細地縫合損傷的組織如有缺損移合，而應在感染控製後再考慮縫合。位，或由於水腫以及並發感染清創後不能作嚴密黏１，，膜（）衝洗創口軟組織損傷處理的第一步，縫合者應盡可能先使組織恢複正常位置等後和就是徹底清洗創口；剪短創口周圍的毛發。先用期再作進一步處理。可采取定向拉攏縫合。皮一塊消毒的軟布保護創口，然後用肥皂水洗淨創方法有兩種：①鋼絲鋁丸縫合法：所用材料膚口周圍的皮膚，再在麻醉下用生理鹽水或１．５％是：直徑０．２５～０．５ｍｍ的不鏽鋼絲或其他金屬～３％雙氧水衝洗創口，同時用紗布團反複拭洗。絲，中央有孔的鋁丸或軟金屬片。縫合時用大彎通過機械衝洗，盡可能清除創口內的細菌、組織針穿帶不鏽鋼絲，從一側創緣外１～１．５ｃｍ處穿碎片、炸藥、泥土、砂粒、煤渣等一切異物。通過入皮膚，經過皮下和深層組織，穿入創口對側組衝洗創口，同時可檢查組織破壞的範圍和程度。織，再由對側創緣外１～１．５ｃｍ處穿出皮膚，鋼絲（２）清理創口衝洗創口以後，再用１％新潔的兩端分別穿上折疊３～４層的碘仿紗布塊、小金爾滅溶液消毒創口周圍的皮膚，鋪放消毒巾，進屬片和兩個鋁丸，先將一側外端一個鋁丸夾扁，行清創處理。頜麵部由於血運豐富，組織再生愈固定在鋼絲的一端，然後從另一側抽緊鋼絲，使合能力強，為了減少組織缺損畸形，原則上應盡創口邊緣靠攏，待組織瓣達到一定位置後，再夾可能地保存組織。除壞死組織外，一般僅將破碎扁這一側外端的鋁丸，這樣就可將裂開、移位、外的創緣略加修整，不要犧牲過多的組織。新鮮而翻的組織瓣固定在適當的位置上，使創口的邊緣整齊的切割傷，常可不切除組織。眼瞼、耳、鼻、盡可能合攏（圖１－１２７）。如此可保持創口不裂唇、舌等處的撕裂傷，即使大部分遊離，也應盡量開，並使創口有引流條件。經過抗感染等治療，保留，甚至有時完全離體，在沒有壞死、感染的情創口腫脹消退後，還可再從任何一側抽緊鋼絲，況下，切除皮下組織以後也應力爭縫回原位，仍將組織瓣進一步拉攏，然後將下麵一個鋁丸於貼有可能愈合。近皮膚的位置夾扁，使組織瓣固定在更好的位置如淺部組織內有金屬異物，可用刮匙、刀尖上，如二次拉攏仍不理想，還可再作一次拉攏。

或蚊式血管鉗逐個取出，也可用磁鐵幫助吸出；如無組織缺損，待創緣能完全對合時，即可作創深部組織內異物，通過Ｘ線攝片，明確部位後，可緣縫合。在有組織缺損的創口，經此法縫合後可在清創時取出。手術時應避免損傷鄰近的神經有效地減少其缺損範圍，減少自然愈合所造成的和血管。如彈片位置較深，或位於重要的解剖結大量瘢痕攣縮，為後期整複治療創造良好的條構附近，定位不明確，或在手術中可能引起嚴重件。②紐扣褥式縫合法：用較粗的絲線或細不鏽合並者，可暫時讓其存留，待後期再設法取出。鋼絲，按褥式縫合法，穿過創口兩側組織，在穿出（３）縫合縫合前要注意有無與腔竇相通的兩側組織的線上，都穿上襯衫紐扣，在紐扣與皮創口。口腔頜麵部的損傷常與口、鼻等腔竇相膚之間，也穿上碘仿紗布塊，以減輕紐扣對皮膚通，為了預防感染，促進創口早日愈合，應盡早關的壓迫和預防穿線孔感染。在拉緊縫線或鋼絲閉穿通口。暴露的骨麵，應設法用鄰近的軟組織時，使組織瓣回複至適當的位置，然後將線頭打覆蓋。對於很表淺的損傷，隻作清洗、消毒、包紮結紮緊（圖１－１２８）。

即可。麵部擦傷，也可任其暴露。點狀或小於（４）大麵積撕脫傷的處理頭麵部如有大麵１ｃｍ的小傷口，清創之後，也可不做縫合而采用外積撕脫傷，並有骨麵暴露者，常出血很多，加之受科膠布使創口閉合；較大的傷口，應盡量進行縫傷時的驚恐和疼痛，故容易發生休克，因此應該合。首先注意全身情況的處理。

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圖１－１２７鋼絲鋁丸縫合法創口清洗後應盡可能設法消滅創麵。在傷後６ｈ內，如撕脫的頭皮或麵部皮膚尚清潔、完整，而且可以找出知名血管（如麵動脈、麵前靜脈、顳淺動靜脈）斷端，可在清創後作血管吻合，皮膚遊離再植。如無上述條件，可將撕脫的頭皮或皮膚切削成中厚皮片再植。如果撕脫的皮膚已不能利用，此時創麵可用生理鹽水紗布濕敷；為了預防感染，也可加用抗生素。如果創麵已有明顯化膿感染，可用１∶５０００呋喃西林溶液作濕敷。當創麵已有健康肉芽組織生長時，應立即作遊離植皮以消滅創麵。暴露骨麵的處理也是如此，不過費時較久，因為要等待周圍創緣及骨內生長肉芽組織後才能植皮；為了縮短等待時間，可早期在骨麵上鑽孔或鑿除皮質骨，促進肉芽組圖１－１２８紐扣褥式縫合法織生長，爭取早日植皮，消滅創麵。

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ｎｅｃｋｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｓｔ．Ｌｏｕｉｓ：ＭｏｓｂｙＹｅａｒｂｏｏｋ，Ｉｎｃ．，１９９２：２４－２１．ＢｒａｎｈａｍＧＨ，ＴｈｏｍａｓＪＲ．Ｓｋｉｎｇｒａｆｔｓ．ＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＣｌｉｎＮｏｒｔｈ膜４１Ａｍ．，１９９０，２３（５）：８８９－８９７和１０．ＭａｒｔｉｎｉＦＨ，ＴｉｍｍｏｎｓＭＪ．ｅｄｓ．ＨｕｍａｎＡｎａｔｏｍｙ．２ｎｄｅｄ．Ｎｅｗ２２．ＴａｒｒｏＪＭ，ＷｉｌｌｅｔＪＭ．Ｔｈｅｃｌａｓｓｉｃｆｏｒｅｈｅａｄｌｉｆｔ．Ｉｎ：ＷｉｌｌｅｔｔＪＭ．Ｆａ皮膚

Ｊｅｒｓｅｙ：ＰｒｅｎｔｉｃｅＨａｌｌＩｎｃ．，１９９７：８８－１０８ｃｉａｌｐｌａｓｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．Ｓｔａｍｆｏｒｄ：Ａｐｐｌｅｔｏｎ＆Ｌａｎｇｅ，１９９７：１５９－１６６１１．ＳｐｅｒｂｅｒＧＨ．ｅｄｓ．ＣｒａｎｉｏＦａｃｉａｌｅｍｂｒｙｏｌｏｇｙ．４ｔｈｅｄ．Ｏｘｆｏｒｄ：２３．ＦｉｓｈｅｒＪ，ＧｉｎｇｒａｓｓＭＫ．Ｂａｓｉｃｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｆｓｋｉｎｆｌａｐｓ．Ｉｎ：ＧｅｏｒｇｉａｄｅＷｒｉｇｈｔ，１９８９：３－１９１ＧＳ，ＲｉｅｆｋｏｈｌＲ，ＬｅｖｉｎＬＳ．Ｇｅｏｒｇｉａｄｅｐｌａｓｔｉｃ，ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌａｎｄｒｅ１２．ＤｅｌｌｏｎＡＬ，ＴａｒｐｌｅｙＴＭａｎｄＣｈｒｅｔｉｅｎＰＢ．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙ．３ｒｄｅｄ．Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ：Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９９７：ｉｎｔｒａｏｒａｌｓｋｉｎｇｒａｆｔｓａｎｄｐｅｄｉｃｌｅｆｌａｐｓｉｎｈｕｍａｎｓ．ＪＯｒａｌＳｕｒｇ，１９－２８１９７６，３４（９）：７８９２４．ＳｗａｒｔｚＷＭ，ＢａｎｉｓＪＣ．ｅｄｓ．Ｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ．Ｂａｌｔｉ１３．ＳｔｒａｃｈａｎＤＳ．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｙｏｆｔｈｅｏｒａｌｍｕｃｏｓａａｎｄｔｏｎｓｉｌｌ．Ｉｎ：Ａｖｅｒｙｍｏｒｅ：Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９９２：３６－８２ＪＫ．ｅｄ．ＯｒａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄＨｉｓｔｏｌｏｇｙ．２ｎｄｅｄ．ＮｅｗＹｏｒｋ：Ｔｈｉ２５．ＳｔｒａｕｃｈＢ，ＹｕＨＬ．ｅｄｓ．Ａｔｌａｓｏｆｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｅｒｙ．ＮｅｗＹｏｒｋ：ｅｍｅＭｅｄｉｃａｌＰｕｂｌｉｓｈｅｒ，Ｉｎｃ．，１９９４：２９８－３２０ＴｈｉｅｍｅＭｅｄｉｃａｌＰｕｂｌｉｓｈｅｒ，Ｉｎｃ．，１９９３：１２－３３５１４．Ｃｈｅｎｅｙｍｌ，ＢｉｌｙｋＪＲ．Ｓｕｒｇｉｃａｌａｎａｔｏｍｙｏｆｔｈｅｆａｃｅ．Ｉｎ：Ｃｈｅｎｅｙｍｌ．２６．ＳｅｒａｆｉｎＤ．ｅｄ．Ａｔｌａｓｏｆｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌｃｏｍｐｏｓｉｔｅｔｉｓｓｕｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｅｄ．Ｆａｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｌａｓｔｉｃａｎｄｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ．Ｐｅｎｎｓｙｌｖａｎｉａ：Ｗｉｌｔｉｏｎ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｗ．Ｂ．ＳａｕｎｄｅｒｓＣｏｍｐａｎｙ，１９９６：３３－４８２ｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９９７：１７－５１２７．ＧｏｇｌｙＢ，ＧｏｄｅａｕＧ，ＧｉｌｂｅｒｔＳ，ｅｔａｌ．Ｍｏｒｐｈｏｍｅｔｒｉｃａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｏｌ１５．ＳｔｏｅｌｉｎｇａＰＪＷ．Ｏｒｔｈｏｇｎａｔｈｉｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｍａｘｉｌｌａ，ＬｅＦｏｒｔＩ，ＩＩａｎｄＩＩＩ．ｌａｇｅｎａｎｄｅｌａｓｔｉｃｆｉｂｅｒｓｉｎｎｏｒｍａｌｓｋｉｎａｎｄｇｉｎｇｉｖａｉｎｒｅｌａｔｉｏｎｔｏＩｎ：ＬａｎｇｄｏｎＪＤ，ＰａｔｅｌＭＦ．ｅｄｓ．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ．ａｇｅ．ＣｌｉｎＯｒａｌＩｎｖｅｓｔｉｇ，１９９７，１（３）：１４７－１５２Ｌｏｎｄｏｎ：Ｃｈａｐｍａｎ＆Ｈａｌｌ，１９９８：４４７－４６１２８．ＤｕｌｇｕｅｒｏｖＰ，Ｋｅｒｎｅｒｍｍ，ＭａｒｃｈａｌＦｅｔａｌ．Ｐａｌａｔａｌｍｕｃｏｐｅｒｉｏｓｔｅａｌ１６．ＰｅｔｅｒｓｏｎＬＪ．Ｃｏｍｐｌｅｘｏｄｏｎｔｏｇｅｎｉｃｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ．Ｉｎ：ＰｅｔｅｒｓｏｎＬＪ，Ｅｌｌｉｓｆｒｅｅｇｒａｆｔ：ａｎｏｔｈｅｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｐｔｉｏｎｆｏｒｏｒａｌｄｅｆｅｃｔｓ．ＯＲＬＪＩＩＩＥ，ＨｕｐｐＪＲ，ＴｕｃｋｅｒＭＲ．ｅｄｓ．ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙｏｒａｌａｎｄｍａｘｉｌｌｏＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌＲｅｌａｔＳｐｅｃ，１９９８，６０（３）：１５３－１５８ｆａｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ．２ｎｄｅｄ．Ｓｔ．Ｌｏｕｉｓ：ＭｏｓｂｙＹｅａｒＢｏｏｋ，Ｉｎｃ．，１９９３：２９．ＳｃｈｍｅｌｚｅｉｓｅｎＲ，ＳｃｈｌｉｅｐｈａｋｅＨ．Ｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｒｅ４０９－４５１ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｍａｘｉｌｌａｒｙ，ｍｉｄｆａｃｉａｌａｎｄｓｋｕｌｌｂａｓｅｄｅｆｅｃｔｓ．Ｊ１７．ＢｅｎｇｅｌＷ，ＶｅｌｔｍａｎＧ．ｅｄｓ．ＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅＣｒａｎｉｏｍａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９９８，２６（１）：１－１０ｏｒａｌｍｕｃｏｓａ．Ｃｈｉｃａｇｏ：ＱｕｉｎｔｅｓｓｅｎｃｅＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＣｏ．，Ｉｎｃ．，１９８９：３０．ＴｓａｉＣＹ，ＵｅｄａＭ，ＨａｔａＫ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｕｌｔｓｏｆｃｕｌｔｕｒｅｄｅｐｉｔｈｅ２１－４０ｌｉａｌｃｅｌｌｇｒａｆｔｉｎｇｉｎｔｈｅｏｒａｌａｎｄｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｒｅｇｉｏｎ．ＪＣｒａｎｉｏｍａｘｉｌ１８．ＨａｒｒｉｓＭ，ＲｅｙｎｏｌｄｓＩＲ．Ｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｓｏｆｏｒｔｈｏｇｎａｔｈｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＬｏｎｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９９７，２５（１）：４－８７９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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解第二章肌、筋膜和間隙剖

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第一節概述頭頸部位置顯露，血管、神經豐富，腔隙繁２．頸肌頸部肌群除頸闊肌之外皆為長形帶多，且結構複雜。頭頸部肌群協助行使咀嚼、吞狀肌，胸鎖乳突肌將頸部分為頸前區及頸後區。

咽、呼吸、語音、表情等多種複雜的生理功能。掌頸部肌群中二腹肌及肩胛舌骨肌為雙肌腹結構，握頭頸部肌群的結構和功能，對於完成複雜的頭中間以肌腱相連。它們又將頸部分為多個三角頸部手術，恢複良好的生理功能，具有十分重要區，熟悉這些肌的起止點及解剖位置，是開展頸的意義。部手術特別是頸清術的基礎。頸部肌參與頭部運動及下頜（張口）運動，由舌下神經頸襻及副神一、頭頸部肌群、筋膜和間隙的經等支配。

解剖特點（二）頭頸部筋膜（一）頭頸部肌群人體筋膜大體分為淺筋膜和深筋膜兩層，頭頭頸部肌群（ｍｕｓｃｌｅｓｏｆｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋ）位置頸部筋膜（ｆａｓｃｉａｏｆｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋ）的解剖結構比較表淺，可分為頭肌和頸肌。較複雜。

１．頭肌頭肌按其功能分為表情肌和咀嚼１．頭麵部筋膜頭部主要由前起於額肌後止肌。表情肌菲薄而細小，起於骨麵或肌肉，止於於枕肌的帽狀腱膜所覆蓋，腱膜下筋膜層次清皮膚，運動時牽動麵部皮膚，產生麵部豐富的表楚，容易分離。這是臨床上較常見的頭皮撕脫傷情。圍繞孔裂（如眼眶、口裂）的表情肌則呈環形的解剖學基礎。麵部筋膜淺層不發達，深筋膜則或放射狀排列，完成張閉口及睜閉眼運動。麵部在顳肌、頰咽筋膜及腮腺咬肌筋膜處較為明顯。

表情肌皆由麵神經支配，單側麵神經麻痹可導致２．頸部筋膜頸部淺筋膜不發達，包含頸闊口眼歪斜，雙側麵神經麻痹者則表現為麵部表情肌，該層次是頸部手術中的標誌性層次。頸深筋呆板，無皺紋。咀嚼肌較粗大，又稱“升頜肌群”，膜由淺至深分別為淺層、中層、頸部髒器筋膜及皆止於下頜骨，分布於顳下頜關節周圍，受下頜深層。頸深筋膜淺層呈圓桶狀，環繞頸部，形成神經運動纖維支配，參與咀嚼運動。其他部位肌頸部“封套”結構，它包繞頸部的斜方肌及頸部的肉亦具有一定的特殊性，如舌肌分為舌內肌與舌胸鎖乳突肌，向前覆蓋舌骨下肌群並於頸部中線外肌，舌內肌纖維有縱、橫及垂直三種方向，排列處形成頸白線，該層筋膜還包繞下頜下腺及腮錯綜複雜，功能多樣；齶部肌細小，舌齶部肌對於腺；頸深筋膜中層位於舌骨下肌群的深麵，包繞進食、吞咽及語音功能起十分重要的作用。甲狀腺；頸部髒器筋膜包括氣管及食管，頸血管８０鞘包裹頸總動脈、頸內靜脈及迷走神經；頸深筋臨床的難點，有待進一步深入研究。ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ膜又稱椎前筋膜，覆蓋椎前諸肌，頸神經的前支、１．舌、齶成形在舌成形方麵，近年多用各種膈神經、臂叢及頸交感幹等都位於筋膜的深麵。帶蒂或遊離皮瓣，如前臂皮瓣、胸大肌皮瓣等。

第３．頭頸部筋膜間隙頭頸部筋膜之間充滿疏對舌、齶成形術，特別是惡性腫瘤切除後即刻整、二鬆結締組織，成為錯綜複雜的筋膜間隙，各間隙複，目前認為舌缺損１／２以上是舌成形術的適應ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章之間存在著廣泛的交通。充分認識筋膜及其間證，臨床資料表明，舌癌切除後整複組與未整複肌

隙，對於了解頭頸部氣腫、血腫與炎症的彌散途組間生存率不存在統計學差異。在齶成形問題筋徑以及腫瘤的擴散方向皆有重要的意義。此外，上，軟齶成形比硬齶意義更大，因為贗複體不能膜和

頭頸部手術質量的高低與手術醫生對筋膜間隙行使齶咽閉合功能，前臂皮瓣遊離移植是目前軟間的掌握程度密切相關，手術中如能熟練運用這項齶成形中最佳供體。舌、齶與語音功能恢複有密隙技術，就能避重就輕，獲得清晰的解剖層次，完成切關係，近來語音治療發展迅速，在有些單位已較高質量的頭頸部手術。成為獨立學科，語音治療不僅對於唇齶裂患者，而且對於其他任何原因所致口腔缺損發生語音二、功能性外科障礙的病員都同樣重要。

功能性外科在口腔頜麵外科領域內受到普２．頜骨成形與重建下頜骨及其牙列直接參遍的重視，近年來發展較快。所謂功能性外科，與咀嚼功能，下頜骨又是維持麵下１／３形態的重實際上包括兩方麵含義，一是保存性功能外科，要結構，同時維持舌及其周圍肌肉的正常位置，二是修複性功能外科。保持呼吸道通暢，協助完成吞咽及語音功能。因（一）保存性功能外科此下頜骨缺損的修複受到口腔頜麵外科醫師的保存性功能外科（ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓｕｒ廣泛重視，特別是應用顯微外科及牙種植技術以ｇｅｒｙ）主要是與根治性外科相對而言，即在不影響後，下頜骨成形同時恢複咀嚼功能已變成現實。

治療效果的前提下盡可能保留一些重要組織，最目前，根據下頜骨的不同類型缺損，可選擇髂骨大限度地保存其生理功能。在頭頸部腫瘤的治或腓骨肌（皮）瓣進行血管化骨移植。由於這兩療過程中，主要集中在下頜骨的保存及功能性頸種骨肌（皮）瓣有可靠的血供係統、骨質好及骨量清術方麵。下頜骨在口腔頜麵部生理功能中具較大，已成為自體骨移植的首選供區，術中同期有非常重要的作用。目前觀點是：除非下頜骨原或術後數月行牙種植術，可望使多數患者恢複咀發性腫瘤或周圍惡性腫瘤已侵犯下頜骨骨膜，原嚼功能。

則上都應當保留下頜骨；根治性頸淋巴結清掃術同樣，上頜骨的缺損嚴重影響麵中１／３的外在口腔頜麵部惡性腫瘤外科治療中占據十分重形，並可導致咀嚼及語音功能障礙。對於上頜骨要的地位，是口腔頜麵部惡性腫瘤徹底根治的有缺損的修複，目前有兩種具有代表性的方法：一力保證，但往往給患者帶來功能障礙，如肩胛綜是製作上頜骨及牙列的贗複體，通過假體的支撐合征等。功能性頸清術（ＦＮＤ）或肩胛舌骨上頸來恢複麵中１／３外形，同時義齒可進行咀嚼，另外淋巴結清掃術（ＳＯＨＮＤ）在保存患者功能方麵的良好的封閉可使口鼻腔分開，進而恢複患者的語作用毋庸置疑，對於這些手術在處理區域轉移灶音功能，其優點是手術程序簡化，並可使腫瘤術的有效性，經近年臨床研究，可以認為除臨床證後隨訪更為直觀，對於腫瘤術後複發情況進行嚴實頸淋巴已轉移的病例外，ＦＮＤ是完全有效的。密監視，做到早期發現、早期治療；另一種方法即（二）修複性功能外科於術中進行同期修複術，典型的術式是“肌瓣、鈦修複性功能外科（ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ網支架及自體骨鬆質”一期上頜骨重建術，術後ｓｕｒｇｅｒｙ）即對腫瘤手術所遺留的組織器官缺損予數月（半年）行種植義齒修複，在這方麵，不少學以整複的外科技術，其目的是恢複缺損組織器官者在不斷探討，試圖以自體骨移植取代鈦網支的解剖形態結構，同時盡可能恢複這些組織的感架，但目前尚難以解決上頜骨複雜的成形問題。

覺及運動功能，後者又稱為動力性修複，是目前至於麵中１／３的外形恢複還需深入研究。

８１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ展，但腫瘤根治後所遺留的缺損得不到良好的修三、口腔頜麵部腫瘤與修複外科複和重建，使一些重要器官暴露，術後並發症多，︽口腔頜麵部腫瘤根治性手術後往往遺留相甚至帶來嚴重後遺症。由於修複外科的發展，特口，７０腔應部位的組織缺損包括軟組織缺損和骨組織缺別是年代末顯微外科技術在口腔頜麵外科得頜損，給患者帶來功能喪失和麵容破壞。以舌癌手到日益廣泛的應用，大型的口腔頜麵部缺損即刻麵２／３外術為例，半側舌體缺損對功能影響較輕，舌體整複成為可能，擴大了腫瘤根治術的適應證，使科或全舌體缺損，可引起較明顯的語音功能障礙，不少較晚期的口腔頜麵部惡性腫瘤患者獲得新臨

床舌根部缺損者影響吞咽功能，如果包括口底前部生。除此之外，由於腫瘤外科與修複外科的密切解肌肉缺損，可造成舌後墜而堵塞口咽腔，發生呼結合，患者術後生活質量亦得到較大程度的恢剖

學吸困難或窒息。另外，頜骨本身或其周圍組織腫複，並能夠在較短時間內重返工作崗位，參加社︾瘤手術後可造成各種類型的頜骨缺損，直接導致會活動。所以說修複外科是提高患者生存質量咀嚼功能部分或全部喪失。的關鍵，是保證根治性外科徹底性的重要保證。

外科醫師在治療口腔頜麵部腫瘤時，必須考口腔頜麵部腫瘤外科的根治與修複重建外科的慮如何恢複和改善患者的外形和功能。實際上進一步發展，將對提高患者的生存率及生存質量修複重建外科一直伴隨著口腔頜麵外科特別是作出巨大貢獻。與此同時，口腔頜麵腫瘤的綜合腫瘤外科的發展。２０世紀３０～４０年代，外科治治療、功能性修複外科以及術後康複治療工作的療腫瘤的並發症及複發率較高，不少口腔頜麵部開展，終將推動口腔頜麵－頭頸腫瘤外科治療更腫瘤以放射治療為主。隨著外科基礎科學的不加趨於完善。

斷進步，口腔頜麵腫瘤的聯合根治術得以普遍開第二節口腔頜麵部肌肉頭頸部的肌肉組成主要包括頭肌和頸肌。

頭肌又包括表情肌和咀嚼肌；頸肌又包括頸淺肌群，舌骨上、下肌群和頸深肌群。

一、表情肌（一）解剖結構和功能表情肌又稱麵肌（ｆａｃｉａｌｍｕｓｃｌｅｓ），是一類菲薄的皮肌，位置淺表，位於麵部淺筋膜麵，起始點均為顱骨的不同部位，止點均為麵部皮膚。表情肌主要分布在頭麵部的孔裂周圍，如眼裂、口裂和鼻孔周圍，其功能是由環形肌和輻射肌分別行使開大或閉合上述孔裂。表情肌全部由麵神經支配。人類有別於動物的喜怒哀樂等細微的麵部表情，是由不同組合的表情肌的協同收縮並牽動皮膚來實現的。以下主要敘述眼部周圍肌和口周圍肌（圖２－１）。圖２－１表情肌８２ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ眼部周圍肌主要是眼輪匝肌（ｏｒｂｉｃｕｌａｒｏｅｕｌｉ處交叉或不交叉的至於上、下唇的肌束組成。口ｍｕｓｃｌｅ）。該肌為圓形環狀肌，由眶部、瞼部和淚輪匝肌的作用是關閉口裂，深部肌束可使唇靠近囊部組成。眶部和瞼部起於瞼內側韌帶，止於皮牙，口唇突出，成為吹口哨樣動作，並可與頰肌共第

膚及瞼外側縫。淚囊部起於淚骨和淚囊後壁，連同作用作吸吮動作。此肌受麵神經頰支和下頜、二接到瞼部肌束。眶部肌束的收縮是緊閉上、下眼緣支支配。ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章瞼，瞼部肌束作用是閉鎖上、下眼瞼。淚囊部肌枕額肌（ｏｃｃｉｐｉｔｏｔｒｏｎｔａｌｉｓｍｕｓｃｌｅ）覆蓋著顱蓋肌

束的作用是牽引眼瞼和淚乳頭，並擴張淚囊，促前、後部，有兩個肌腹，額腹（額肌）位於額部皮筋使淚液流入淚囊。眼輪匝肌受麵神經顳支、顴支下，枕腹（枕肌）位於枕部皮下，兩腹之間以帽狀膜和

支配。腱肌相連。額肌收縮可使額部皮膚出現額紋。間口部肌肉分為上組、下組、頰肌和口輪匝肌（二）毗鄰關係及臨床意義隙四組。由於表情肌位於皮膚下、淺筋膜和顱骨之１．上組肌肉包括上唇方肌（ｌｅｖａｔｏｒｌａｂｉｉｓｕ間，其止點又均為皮膚，尤其是表情肌纖維排列ｐｅｒｉｏｒｉｓｍｕｓｃｌｅ）、顴肌（ｚｙｇｏｍａｔｉｃｕｓｍｕｓｃｌｅ）和笑方麵均與麵部的皮紋相交錯。因此，臨床上在麵肌（ｒｉｓｏｒｉｕｓｍｕｓｃｌｅ）。①上唇方肌：近似四角形，部不同位置施行手術切口時，應沿著肌纖維的排有三個起點分別是內眥頭、眶下頭和顴頭。內眥列方向設計，以避免表情肌的橫向斷離。另外，頭起於上頜骨額突，止於鼻翼和上唇皮膚。眶下在遇外傷或其他原因切斷表情肌後，由於表情肌頭起於上頜骨眶下孔上方，止於上唇皮膚。顴頭的牽引會導致傷口裂開較大，因而應對表情肌縫起於顴骨，止於鼻唇溝內側皮膚。上唇方肌的作合，並盡量準確對位。同時由於表情肌與筋膜關用是上提上唇，開大鼻孔，該肌受麵神經顴支、頰係密切，口腔頜麵部因皮膚源性感染、皮脂腺囊支支配。②顴肌：呈帶狀，起自顴骨顴顳縫前方，腫感染及牙源性感染後，導致間隙感染如眶下間斜向下前方，經咬肌、頰肌及麵動脈、麵前靜脈淺隙感染等需行外科切開排膿時，切口應避免垂直麵，止於口角皮膚和黏膜。顴肌的作用是牽引口肌纖維方向。另外，內眥動靜脈、眶下神經均在角向外上方，受麵神經顴支支配。③笑肌：呈帶眼輪匝肌的內側和下緣深麵走行，上唇動脈在口狀，起自腮腺咬肌筋膜，行向前下，越過咬肌與麵輪匝肌上唇部穿行，在臨床上設計手術切口及切動脈、麵前靜脈，止於口角皮膚和黏膜。該肌的開皮瓣時，應注意對其保護或加以結紮。

作用是牽引口角向外上方，受麵神經頰支支配。

２．下組肌肉包括三角肌、下唇方肌和頦肌。二、咀嚼肌①三角肌：又稱口角降肌，呈三角形，起於下頜骨咀嚼肌（ｃｈｅｗｉｎｇｍｕｓｃｌｅｓ）包括咬肌（ｍａｓｓｅ外斜線，止於口角皮膚，作用是降口角，受麵神經ｔｅｒ）、顳肌（ｔｅｍｐｏｒａｌ）、翼內肌（ｐｔｅｒｙｇｏｉｄｅｕｓｍｅｄｉａ頰支支配。②下唇方肌：下唇方肌（ｄｅｐｒｅｓｓｏｒａｎｌｉｓｍｕｓｃｌｅ）和翼外肌（ｐｔｅｒｙｇｏｉｄｅｕｓｌａｔｅｒａｌｉｓｍｕｓｇｕｌｉｏｒｉｓｍｕｓｃｌｅ）也稱下唇降肌，呈方形，起於下頜ｃｌｅ）。

骨斜線，止於下唇皮膚和黏膜，作用是下降下唇，（一）解剖結構和功能受麵神經頰支支配。③頦肌：呈圓錐狀，起自下咬肌起自顴弓下緣及內麵，向後下方止於下頜中側切牙下方，止於頦部皮膚，作用是上提頦頜支外麵及下頜角的咬肌粗隆。顳肌起自顳窩，部皮膚，受麵神經下頜緣支支配。肌束呈扇形向下會聚，通過顴弓的深麵止於下頜３．頰肌位於深層，起於上頜骨牙槽突的後骨的喙突。翼內肌有兩個起頭，淺頭起自齶骨及外側麵，翼突下咽縫，頰肌脊止於口角皮膚。頰上頜骨，較大的深頭起自翼突窩。咬肌、顳肌及肌的作用是牽引口角向外。該肌受麵神經頰支翼內肌收縮均使下頜骨上提，上下頜牙互相咬及下頜緣支支配。合。這些提下頜肌群在息止期保持下頜骨上提，４．口輪匝肌口輪匝肌（ｏｒｂｉｃｕｌａｒｉｓｏｒｉｓｍｕｓ所以下頜關節的自然姿勢是閉口位。翼外肌有ｃｌｅ）呈橢圓形，淺層肌束為固有肌束，中層肌束來上、下兩個起頭，上頭起自蝶骨大翼的下麵，下頭自三角肌和尖牙肌的纖維。深層肌束由在口角起自蝶骨翼突外側板，兩頭共同向後外方，止於８３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ下頜髁頸及下頜關節囊。翼外肌一側收縮使下腦膜炎、腦膿腫。顳肌寬大肌束的豐富組織是口頜向側方運動，兩側同時收縮使下頜關節盤連同腔頜麵外科修複鄰近組織缺損時常用的肌瓣。

︽下頜關節頭向前至關節結節的下方，使下頜向前如上頜骨全切除術後，顳肌瓣可填補組織缺損，口。，、防止眼球下陷。顳肌筋膜瓣亦是顳下頜關節手腔運動兩側翼外肌交替收縮使下頜骨向左右頜方移動。術或髁突切除術中的組織襯裏材料。臨床上行麵

外（二）毗鄰關係及臨床意義下牙槽神經阻滯麻醉時，行針方向不佳及未達骨科麵，會刺激翼內肌而造成暫時的張口受限。同臨咀嚼肌由筋膜包繞，在解剖學上同相鄰的顱床骨、頜骨及皮膚等結構之間由疏鬆結締組織或脂時，臨床上不明原因的疼痛及張口受限，應考慮解翼齶凹原發腫瘤侵犯翼內肌所致，需要及時行ＣＴ剖肪組織充填。由於感染等原因常造成這些疏鬆學結締組織或脂肪組織等薄弱結構的擴散，故使炎等輔助檢查。在行顳下頜關節手術時，注意避免︾症等局限在特定的潛在間隙中。因此咀嚼肌在翼靜脈叢及頜內動脈損傷十分重要，因為此處較解剖學上與潛在間隙關係密切。咬肌的淺麵前難止血。另外，翼外肌功能亢進是顳下頜關節紊份是頰間隙的一部分，即咬肌與頰肌之間的一個亂征的早期病變。因支配神經麻痹所致的咀嚼狹小筋膜間隙，頰脂墊正好位於其中，此間隙又肌癱瘓及破傷風內毒素所致的神經肌肉傳導阻稱為咬頰間隙。來源於上、下頜後牙的根尖感染斷而造成的張口受限和苦笑麵容，臨床上並非罕或牙槽膿腫，頰部皮膚損傷，頰黏膜潰瘍，頰部、見。

頜上淋巴結炎，均可導致此間隙感染。如炎症波、及此間隙並刺激咬肌，會出現張口受限。咬頰間三頸淺肌群隙的頰脂墊，在臨床上常見於充填鄰近小組織缺（一）解剖結構和功能損。咬肌深麵與下頜支外側骨壁之間為咬肌間頸淺肌群（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｎｅｃｋｍｕｓｃｌｅｓ）是由頸闊隙，是最常見的頜麵部間隙感染之一。臨床上可肌（ｐｌａｔｙｓｍａｍｕｓｃｌｅ）和胸鎖乳突肌（ｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏ有咬肌區腫脹、充血、壓痛，伴明顯張口受限。由ｍａｓｔｏｉｄｅｕｓｍｕｓｃｌｅ）組成。頸闊肌是一種薄而寬闊於咬肌肥厚，膿腫難以自行潰破，臨床檢查可無的皮肌，起自胸大肌和三角肌表麵的筋膜，向上波動感。炎症如持續較長時間，常會引起下頜支止於口角，亦屬於表情肌的一部分。其作用是拉的邊緣性骨髓炎，應及時切開排膿。人類的咬肌口角向下，並使頸部皮膚出現皺紋。胸鎖乳突肌可因兩側肌束發達程度上的明顯差異而致麵部位於頸闊肌深麵，下端有內、外兩個起頭。內側不對稱。臨床因咬肌不對稱希望治療的患者，亦頭起自胸骨柄，外側頭起自鎖骨的內側端，兩頭因生活水平的提高和美觀要求的提高而逐漸增斜向後上方，止於顳骨的乳突及上項線。其作用多。另外，咬肌區往往是海綿狀血管畸形的好發是，一側收縮使頭向同側傾斜並向對側回旋，臉區，應結合臨床體征，如體位試驗等臨床檢查、穿轉向對側。兩側同時收縮使頭後仰；如頭部固定刺、Ｂ型超聲檢查，同咬肌肥大相鑒別。另外，在則可上提胸骨及肋骨而深吸氣。

行正頜手術如下頜骨矢狀劈開術時，應注意避免（二）毗鄰關係及臨床意義咬肌斷裂等損傷，以防產生瘢痕而影響張口。顳頸闊肌位於頸淺筋膜深麵，臨床上是頭頸部肌的淺麵是顳淺間隙，深麵是顳深間隙。由於其手術翻瓣時的重要解剖層次標誌。同時因麵神與顳下間隙、翼下頜間隙、咬肌間隙和頰間隙相經下頜緣支在下頜骨下緣的頸闊肌深麵走向極通，臨床上顳間隙感染往往由上述諸間隙感染擴淺表，手術中翻瓣暴露時應仔細操作，避免損傷。

散而來。另外，耳源性感染或化膿性中耳炎、顳麵神經的頸支是頸闊肌的運動神經，出現於腮腺部疼痛及顳部損傷繼發感染，可造成顳間隙感下緣，向前走行分布於該肌。行腮腺手術時，頸染。臨床上主要症狀是病變區的凹陷性水腫、壓闊肌是尋找麵神經的標誌之一。頸部手術完畢，痛、咀嚼痛和不同程度的張口受限。與咬肌間隙應注意分層縫合，即需將切斷的頸闊肌縫合好，感染相似，慢性的感染會造成顳骨骨髓炎，甚至以免愈合後出現較寬的瘢痕。胸鎖乳突肌淺麵感染從骨髓或從進入腦膜的血管內蔓延而導致有耳大神經垂直走行。另外，頸皮神經即頸淺神８４ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ經的Ｃ２、Ｃ３分支在胸鎖乳突肌後緣中點出現，有停、血壓下降。其後方的頸動脈小球是一種化學分支分布於頦下及胸骨上切緣之間的皮膚。頸感受器，通過血液中二氧化碳濃度的感受可反射外靜脈走行於該肌的表麵。在胸鎖乳突肌的深性調節呼吸運動。在該兩個結構附近操作時，應第

麵有包裹頸內靜脈、頸內動脈、頸總動脈及迷走先將其封閉。胸鎖乳突肌是口腔頜麵部手術中、二神經的筋膜鞘。頸深淋巴結經頸內靜脈排列成組織修複的肌瓣，由於其血供具有節段性的特ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章一條垂直的淋巴鏈，行根治性頸淋巴結清掃術時點，臨床上應嚴格掌握蒂的長寬比例，以避免不肌

應予注意。在胸鎖乳突肌前緣下份平環狀軟骨應有的肌瓣壞死。另外一側胸鎖乳突肌攣縮時，筋處，下方是頸外動脈，用拇指壓迫可對一側頭頸會出現斜頸畸形。先天性斜頸畸形往往是由於膜和

部出血行暫時止血。另外，頸內動脈起始處是頸胎兒娩出時，此肌受到損傷而發生血腫，血腫機間動脈竇，有特殊感覺神經末梢，為壓力感受器。化後形成瘢痕，使兩側肌的長短不一所致（圖２－隙臨床不當的外力作用會致心跳減慢，甚而心搏驟２）。

圖２－２頸肌車係帶連於舌骨。二腹肌前腹變異很多，如二腹四、舌骨上、下肌群肌間腹及二腹肌副肌等。

（一）解剖結構和功能莖突舌骨肌起自莖突，居二腹肌後腹之上，舌骨上肌群每側由四塊肌肉組成（圖２－２）：並與之伴行，向下止於舌骨。莖突舌骨肌多數經二腹肌（ｄｉａｇａｓｔｒｉｃｕｓｍｕｓｃｌｅ）、莖突舌骨肌（ｓｔｙｌｏ過二腹肌中間腱之後，少數被中間腱穿過。

ｈｙｏｉｄｅｕｓ）、下頜舌骨肌（ｍｙｌｏｈｙｏｉｄｅｕｓｍｕｓｃｌｅ）和下頜舌骨肌寬而薄，位於二腹肌前腹的上方頦舌骨肌（ｇｅｎｉｏｈｙｏｉｄｅｕｓｍｕｓｃｌｅ）。深麵，起自下頜骨內麵的下頜舌骨肌線，向內下二腹肌有前、後兩腹，前腹起自下頜骨內麵止於舌骨，並與對側肌會於中線，組成口底。

下方的二腹肌窩，斜向後下方，後腹起自顳骨乳頦舌骨肌在下頜舌骨肌的上方，起自下頜骨突切跡，兩腹會於中間腱，借頸深筋膜形成的滑內麵的頦棘，分淺深兩層止於舌骨。

８５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ舌骨上肌群的功能是上提舌骨，並可使舌抬肌瓣修複口底等組織的缺損，臨床上在行頸淋巴高，協助推進食團入咽。舌骨固定時，下頜舌骨結清掃手術時，二腹肌常常是一個重要的解剖標︽肌、頦舌肌和二腹肌前腹均能拉下頜骨向下而作誌。頸清手術層次在二腹肌上操作是正確的和口，。。，腔張口的動作故與升頜肌群作用相對抗安全的對於曾行手術過的患者由於瘢痕形成頜舌骨下肌群位於頸前部（頸中線的兩旁、喉解剖層次不清，再次手術時，必須注意臨床解剖麵

外和甲狀腺的前方）。胸骨舌骨肌為薄片帶狀肌，標誌的確定，否則因二腹肌後腹下與頸鞘相鄰，科起自胸骨柄的後麵，止於舌骨。胸骨甲狀肌位於極易誤傷血管造成嚴重並發症。再者，下頜舌骨臨

床胸骨舌骨肌深麵，起自胸骨柄的後麵，止於甲狀肌和二腹肌前腹由三叉神經支配，二腹肌後腹、解軟骨的斜線。甲狀舌骨肌起自甲狀軟骨斜線，止莖突舌骨肌由麵神經支配，因而上述神經病理性剖

學於舌骨。肩胛舌骨肌位於胸骨舌骨肌的外側，為改變可造成相應肌肉麻痹。舌骨下肌群的胸骨︾細長帶狀肌，分為上腹和下腹，上腹起自中間腱，舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌受頸袢、第１～３近乎垂直上行，止於舌骨，下腹起自肩胛骨的上頸神經支配，甲狀舌骨肌受第１、２頸神經通過舌緣，前行至胸鎖乳突肌下部的深麵，止於中間腱。下神經支配。該肌群的毗鄰關係是甲狀腺、甲狀中間腱借筋膜係帶連於胸骨柄、鎖骨和第１肋骨。旁腺、氣管頸段、頸總動脈、頸內靜脈、喉上神經、舌骨下肌群的作用是下降舌骨，其中胸骨甲狀肌喉返神經和迷走神經。

可拉喉向下。如舌骨固定，甲狀舌骨肌可拉喉向上。五、頸深肌群（二）毗鄰關係及臨床意義（一）解剖結構和功能舌骨上肌群的二腹肌和下頜骨下緣構成下頸深肌群（ｄｅｅｐｎｅｃｋｍｕｓｃｌｅｓ）由內、外側兩頜下三角的周界，而下頜舌骨肌、舌骨舌肌、莖突群組成，外側群包括前斜角肌（ｓｃａｌｅｎｕｓａｎｔｅｒｉｏｒ舌肌和二腹肌後腹組成了該三角的頂部，並與皮ｍｕｓｃｌｅ）、中斜角肌（ｓｃａｌｅｎｕｓｍｅｄｉｕｓｍｕｓｃｌｅ）及後膚、淺筋膜、頸闊肌、深筋膜淺層組成的下頜下三斜角肌（ｓｃａｌｅｎｕｓｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｕｓｃｌｅ）。前斜角肌起角的底一起構成下頜下三角。其中主要結構是於第３～６頸椎橫突前結節，止於第１肋斜角肌結下頜下腺及周圍的神經、血管、脂肪和淋巴結，臨節。中斜角肌起於第３～７頸椎橫突後結節，止於床上下頜下三角清掃術就是上述結構的清除手第１肋中份上麵。後斜角肌起於第５、第６頸椎術。下頜下腺的深麵靠近二腹肌後腹、莖突舌骨橫突後結節，止於第２肋中份。斜角肌作用是上肌、下頜舌骨肌和舌骨舌肌。腺體內下方有舌下提第１、２肋，助深吸氣，如肋骨固定，兩側同時收神經呈弓狀彎向下方，行於舌骨舌肌淺麵進入舌縮，可使頸前屈，一側收縮可使頸側屈。頸深肌體，並有靜脈與之伴行。舌下神經是舌的運動神內側群位於頸部脊柱的前方，有頭長肌、頸長肌，經。在舌下神經以上，舌骨大角稍上方，有發自合稱椎前肌，其作用是屈頭和屈頸。

頸外動脈的舌動脈及其伴行靜脈，呈弓狀彎向上頭夾肌（ｓｐｌｅｎｕｓｃａｐｉｔｉｓｍｕｓｃｌｅ）起自項韌帶前方走行，並潛入舌骨舌肌深麵。臨床上舌動脈的下部及第３胸椎棘突，斜向上外，止於上項線和插管介入性化療對舌癌也是一種有效的非手術乳突後緣，該肌收縮可使頭向外下側運動。

治療手段，如常規抗腫瘤藥物及３２磷玻璃微球的肩胛提肌（ｌｅｖａｔｏｓｃａｐｕｌａｅｍｕｓｃｌｅ）起自上位４介入療法等。舌神經在腺體深麵的上方行經舌個頸椎橫突，止於肩胛骨。該肌收縮有上提肩胛骨舌肌淺麵入舌，管理舌前２／３的一般感覺和味的作用。

覺。舌神經連接副交感節，即頜下神經節。近年斜方肌（ｔｒａｐｅｚｉｕｓｍｕｓｃｌｅ）上外側部分纖維起來的研究發現舌下神經和舌神經之間有交通，遠自枕骨上項線內１／３部和枕外隆凸、項韌帶、第７顱端纖維至舌前份顯叢狀結構成為混合神經。項椎棘突、胸椎棘突及其棘上韌帶，止於鎖骨外因此，在舌根癌手術切除後舌剩餘肌采用舌下神１／３部，中部纖維平行向外止於肩峰和肩胛岡上經－舌神經轉位移植，使剩餘肌動力性重建研究緣，下部纖維斜向上外，止於肩胛岡下緣。斜方取得了一定的成功。另外，舌骨肌肌群可以用作肌收縮可使肩胛骨向脊柱靠攏，受副神經支配。

８６（二）毗鄰關係及臨床意義應避免造成氣胸及損傷胸導管而致乳糜漏。前ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ前斜角肌是頸根部的重要標誌。頸根部毗中角肌之間有鎖骨下動脈和臂叢穿過，因前斜角肌肥厚或痙攣，可壓迫鎖骨下動脈和臂叢，引起鄰的結構有膈神經、迷走神經、交感幹、交感神經第２～７節、鎖骨下動靜脈、胸導管、右淋巴導管、胸膜頂前斜角肌綜合征。同時因斜角肌是由第頸、二神經前支支配，手術時應注意不要損傷。臂叢位ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章和肺尖、臂叢。膈神經位於前斜角肌前麵的椎前筋膜內，由外上斜向內下或垂直下降於頸總動脈於前、中斜角肌之間的部分是臂叢的根和主幹，肌

外側，走行於胸膜頂前內側、鎖骨下動靜脈之間，參與臂叢的下幹，經過胸膜頂和鎖骨下動脈的後筋方，臂叢出現於前斜角肌外側緣以後，行經頸後膜在迷走神經外側進入胸腔。頸部手術中應防止和誤傷，否則會致膈肌一側麻痹，並隨腹壓而隆起，三角下份，在鎖骨和鎖骨下動脈的後上方進入腋間將同側肺下葉壓陷１／３。迷走神經位於膈神經內窩。頸根部手術時，常在前、中斜角肌之間相對隙側，於鎖骨下動靜脈之間下降入胸腔。這兩側神環狀軟骨平麵行臂叢阻滯麻醉，應注意不要誤刺經在頸淋巴結清掃術中均應暴露清晰。前斜角肺尖或鎖骨下血管。

肌後方有鎖骨下動脈和臂叢的一部分，其前方有在頸部手術時應注意辨認頭夾肌和肩胛提鎖骨下靜脈及其分支。前斜角肌內後方有胸膜肌，一旦誤傷會導致頭部側向及提肩胛作用喪頂、肺尖、胸導管和右淋巴導管，是臨床頸淋巴結失。在行頸淋巴結清掃術時，斜方肌位於手術區清掃術徹底的解剖標誌。因有上述與胸膜腔的的後緣，在手術中如犧牲副神經，則該肌將癱瘓，關係及與左側胸導管的毗鄰，臨床上在此區手術並可產生塌肩。

第三節頭頸部筋膜筋膜介於多種組織之間，並將多種組織連接下頜韌帶，將腮腺與下頜下腺分隔開。頰咽筋膜在一起。神經血管多沿筋膜的層次走行或分布，為覆蓋在頰肌和咽肌外麵的筋膜，在翼突鉤與下因而筋膜是手術操作的重要解剖標誌。麵頸部頜體內側之間明顯增厚形成堅韌的腱狀帶，為翼筋膜係統極為複雜，潛在間隙多，神經血管豐富，下頜韌帶或頰咽縫，其前方為頰肌，後方為咽上因而熟悉筋膜解剖層次有助於手術野清晰，出血縮肌，外方為頰脂墊。

少，組織損傷小，達到精確手術操作的目的。顳區的淺筋膜為顳頂筋膜，是麵部淺肌腱膜係統向上方的延續。顳頂筋膜位於皮膚、皮下組一、麵部筋膜織的深麵，向上、向前在顳上線部位分別與帽狀（一）解剖特點腱膜、額肌相連接。顳頂筋膜與其深方的顳肌筋麵部的淺筋膜不發達，該解剖層次主要為淺膜之間有一層疏鬆脂肪結締組織。顳肌筋膜覆肌腱膜係統（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｍｕｓｃｕｌａｒａｐｏｎｅｕｒｏｔｉｃｓｙｓ蓋於顳肌表麵，並隨顳肌穿過顴弓深麵而附著於ｔｅｍ，ＳＭＡＳ）。該係統位於皮下脂肪層深方，腮腺下頜骨喙突。

咬肌筋膜的表麵，向上越過顴弓延伸為顳頂筋（二）臨床要點膜，向前與眼輪匝肌、口輪匝肌及上唇提肌纖維麵神經各個分支走行於腮腺實質內，出腮腺連接，向下移行為頸闊肌的封套層。麵部深筋膜後，顴、頰、下頜緣支被腮腺咬肌筋膜所覆蓋，分隻在兩處較為明顯，即腮腺咬肌筋膜和頰咽筋布到麵部表情肌。腮腺導管位於上下頰支中間，膜。腮腺咬肌筋膜覆蓋在腮腺和咬肌表麵，厚而向前穿過頰肌，開口於上頜第２磨牙尖頰近中相致密，向上附著於顴弓，前緣與頰咽筋膜彙合，後對的頰黏膜。在腮腺咬肌區域手術，沿頸闊肌深方固定於乳突和外耳道軟骨，向下與頸深筋膜淺方ＳＭＡＳ平麵進行翻瓣，既可有效地避免損傷麵層相延續。腮腺深麵的筋膜增厚移行成為莖突神經的多個分支，又利於辨認和尋找各個重要組８７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ織結構。ＳＭＡＳ平麵也是麵部拉皺術常用的解剖麵，向外遮蓋頸外側三角之底部，臂叢、頸叢根層次。麵神經顳支出腮腺後亦位於ＳＭＡＳ平麵以部、膈神經及交感幹均位於該筋膜的深方。椎前︽下，跨過顴弓走行於顳頂筋膜深方的脂肪結締組筋膜向上直達顱底，向下與胸內筋膜相續。椎前口。０．５ｃｍ。

腔織後支配額肌臨床上可從耳屏下到眉筋膜與頸髒筋膜之間的間隙稱為咽後間隙頜弓上２ｃｍ畫一直線來判斷顳支的走行路線。在（二）臨床要點麵

外顳區翻瓣，為保護麵神經顳支，在顴弓根部前上在麵頸部手術中，頸闊肌是非常重要的解剖科方向４５°線的位置上切開顳頂筋膜至顳肌筋膜，臨標誌。沿該層次翻開組織瓣，即可暴露頸深筋膜床沿後者平麵分離至顴弓深方後向前分離至顴弓，淺層以及頸外靜脈、胸鎖乳突肌、耳大神經、下頜解這樣可有效地保護好麵神經顳支。

剖下腺等重要髒器結構。沿此層向上剝離至學顳頂筋膜較為厚實致密，臨床上可作為顳頜ＳＭＡＳ，可暴露腮腺咬肌筋膜，以便尋找麵神經分︾關節強直假關節成形術的襯墊，或用作顱頜根治支以及導管。此舉也能夠保護頸闊肌至皮膚的術中硬腦膜修補的材料。也可通過顳淺動脈供血管穿支免受損傷，從而保證翻起皮瓣的血供，血建立帶蒂或遊離顳頂筋膜瓣，用於頭皮、耳廓、這對頸部遭受大劑量放療後手術尤為重要。但鼻等多處組織缺損的修複。在惡性腫瘤患者頸部淋巴結轉移與周圍組織粘連的情況下，其表麵的頸闊肌應予以切除。在頸二、頸部筋膜部外傷手術創口縫合時，應注意頸闊肌層次的對（一）解剖特點合，減少皮膚的張力，以減輕瘢痕的產生。

頸部的淺筋膜（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｃｅｒｖｉｃａｌｆａｓｃｉａ）欠頸部重要的髒器結構，如胸鎖乳突肌、頸總發達，一般以其包裹的頸闊肌表示其解剖層次。動脈、頸內靜脈、神經、淋巴結，均被各自的筋膜深筋膜除包被頸部肌肉以外，還覆蓋重要的髒器組織所包裹，因此對於一些需行選擇性頸淋巴清血管，一般可分為淺層、中層、頸髒筋膜和椎前筋掃的病例，在未發現頸部淋巴結出現明顯轉移的膜。情況下，可以保留頸內靜脈、胸鎖乳突肌副神經１．淺層位於頸闊肌深麵，包繞整個頸部。等重要結構，在保證腫瘤根治效果的同時，注重此層筋膜向前在正中線與對側會合，向後附著於腫瘤患者術後功能的恢複，以提高其生存質量。

頸椎的棘突，向上附於下頜骨下緣、乳突及枕骨頸鞘是由頸髒筋膜包繞頸部大血管形成的上項線，與腮腺咬肌筋膜相連繞，向下附著於鎖重要結構，其內部除頸總動脈、頸內靜脈以外，還骨及胸骨板。此層筋膜分別包繞了斜方肌、胸鎖有迷走神經。頸部手術如頸動脈體瘤、迷走神經乳突肌及下頜下腺。鞘瘤以及頸淋巴清掃涉及到這一部位時，應仔細２．中層位於淺層的深麵，向上附於舌骨，向辨認頸鞘筋膜，並按層次精確切開，避免損傷其下附於頸靜脈切跡後緣，包繞舌骨下肌群，即肩內部結構而造成不必要的出血和並發症。

胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和甲狀舌骨椎前筋膜是頸部手術重要的解剖標誌。頸肌，構成各肌的肌纖維鞘。部的頭夾肌、肩胛提肌、前中後斜角肌、頸叢根部３．髒筋膜包裹頸部喉、氣管、食管、淋巴結、及部分分支、膈神經、臂叢等，均由該層筋膜所覆頸總動脈、頸內靜脈及迷走神經，分為髒層和壁蓋。頸淋巴結清掃術通常以椎前筋膜作為底麵層，髒層貼附於髒器的表麵，而壁層位居頸深筋的界限，沿此層清除大塊組織，不但剝離方便快膜中層的深麵，與舌骨下肌纖維鞘相鄰。壁層向捷，組織結構清晰，出血少，而且保持該筋膜的完外包繞頸內靜脈、頸總動脈和迷走神經三結構而整，可有效地避免傷及其深方的神經、肌肉。在構成頸動脈鞘。頸髒筋膜的前部與頸深筋膜中齶裂手術咽後壁瓣製取時，也應切開至椎前筋層之間的間隙為氣管前間隙。膜，以使咽縮肌和黏膜不致分離而不影響黏膜瓣４．前筋膜位於食管、咽部的後麵，覆蓋頸椎的血液供應，從而保證手術質量。

和頸長肌、頭長肌、前中後斜角肌等椎前肌的前８８ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ第四節口腔頜麵部間隙第

、二口腔頜麵部間隙較多，熟悉這些筋膜間隙、（）ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章二臨床要點筋膜與肌肉間以及肌肉與骨膜間存在的潛在間１．頰間隙感染主要來自上、下牙根尖感染及肌

隙及其交通，對了解口腔頜麵部的膿腫、血腫、氣下頜智牙冠周炎，或為皮下及黏膜下較局限的膿筋腫形成及擴展方向，具有指導意義。膜腫，當波及頰脂墊時，膿腫可迅速擴散至整個間和一、眶下間隙隙甚至相鄰的間隙。間２．頰黏膜下膿腫可在口內直接切開，而頰間隙（一）眶下間隙的部位、內容與交通隙廣泛膿腫需作頜下切口，分離中應注意麵神眶下間隙位於眶下緣上頜骨前壁尖牙凹的經，腮腺導管及頜外動、靜脈的部位與走向。操淺麵與尖牙肌及其周圍的上頜表情肌肌筋膜之作要點是：切口設計在距下頜骨下緣１．５ｃｍ的平間。間隙內有距眶下緣中點下方０．８ｃｍ處的眶行線上，切至皮下組織後，以並攏的血管鉗向膿下孔，孔內有眶下神經血管束的終末支穿出。該腫最低點方向捅入，進入膿腔（有突破感）後用力間隙向後通頰間隙，內側有麵動脈的終末支鼻外撐開血管鉗，然後保持撐開狀態，並拔出血管鉗。

動脈、麵前靜脈及內眥動、靜脈通過。注意在進入膿腫前及拔出的過程中，不可隨意開（二）臨床要點閉血管鉗。

１．上頜前牙、前磨牙、鼻側、上唇部化膿性炎３．頰間隙盲孔傷，有時可經頰間隙至翼頜間症，可侵及眶下間隙，形成以尖牙凹為中心的眶隙進入咽旁間隙，形成頸部氣腫。

下間隙感染，可同時伴有下瞼水腫。４．頰黏膜癌未穿過頰肌，常可保留頰部皮膚，２．間隙內的麵前靜脈、內眥靜脈經眼靜脈與一旦穿破頰肌，則應切除全頰部組織，形成洞穿海綿竇相通，炎症可循此蔓延形成顱內感染。缺損。

３．眶下間隙感染膿腫與口腔前庭溝黏膜較近，故切開引流可選於上唇、頰部前庭溝處，橫行三、咬肌間隙切開黏骨膜，分離至膿腔。（一）咬肌間隙的部位、內容與交通４．上頜竇柯氏手術可沿此間隙暴露上頜竇前咬肌間隙位於咬肌與下頜升支外側骨膜之壁，注意勿損傷眶下神經血管束。間，向內與翼頜間隙相通，向前通頰間隙，向上內５．上頜竇內的囊腫或良性腫瘤可呈膨脹性生與顳、顳下間隙相通。

長，使此壁內側骨壁壓迫性吸收，觸摸時有捫及（二）臨床要點乒乓球感；惡性腫瘤可破壞其前壁，而侵及並擴１．咬肌間隙感染主要來自下頜智牙冠周炎，展至整個眶下間隙。膿腫形成後不易捫及波動，但張口受限極明顯。

長期積膿，易形成下頜骨升支邊緣性骨髓炎。

二、頰間隙２．咬肌間隙膿腫切開引流常采用口外切開，（一）頰間隙的部位、內容與交通術中注意保護麵神經下頜緣支及麵動脈。

頰間隙位於頰肌所在的皮膚與黏膜之間，間３．肌間隙內的海綿狀血管瘤往往侵及咬肌，隙內有頰脂墊、麵神經頰支、下頜神經的頰長神在患者下頜放鬆時腫塊鬆軟可壓縮，而在牙關咬經、頜外動靜脈。腮腺導管在咬肌前緣，垂直穿緊時變得堅硬而突出。

過頰肌進入口內，並可有頰淋巴結和頜上淋巴結。頰間隙交通較廣泛，向後上通顳間隙、顳下四、翼頜間隙間隙；向前通眶下間隙；向後外通咬肌間隙；向後（一）翼頜間隙的部位、內容與交通內通翼頜間隙。翼頜間隙位於下頜升支內側與翼內肌之間。

８９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ舌神經、下牙槽神經經翼外肌深麵進入間隙內，或舌下腺、下頜下腺導管炎症。膿腫形成時作舌舌神經居下牙槽神經前內方１ｃｍ處呈弓形進入下皺襞外側平行切口，要注意導管、神經及血管，︽頜下區。下牙槽動脈於翼外肌下緣，緊貼下頜升防止損傷。

口支內側，在間隙內與前方下牙槽神經及其伴行靜２．下頜下腺導管開口於口底舌下肉阜，導管腔

頜脈一同進入下頜孔。此間隙向上通顳下、顳間長而迂曲，異物進入易形成導管結石。取石時，麵

外隙，向前通頰間隙，向外繞過下頜支前緣與咬肌可沿導管長軸切開黏膜及導管上壁，取除結石後科間隙相通，向前下與舌下、下頜下間隙相通，向後將導管原位縫合，或將切開的導管壁與口底黏膜臨

床與咽旁間隙相通，經顱底血管神經周圍孔隙可通縫合。如下頜下腺反複發炎，則應作下頜下腺摘解入顱內。除術，並注意盡量向前追蹤其導管一並切除，防剖

學（二）臨床要點止遺留殘餘結石。

︾１．頜智牙冠周炎、下後磨牙炎症感染，易擴散３．下腺導管堵塞後易形成舌下腺囊腫，囊腫至翼頜間隙形成間隙感染。膿腫形成時，無明顯可將整個間隙充滿，甚至進入下頜下間隙。

波動，常需穿刺方可確定。４．舌下腺摘除時，可打開舌下間隙，暴露舌下２．常采用口外下頜後下切口，切開後要保證腺，手術中要特別注意保護其內側的舌神經、下引流通暢，否則感染易擴散至周圍間隙，甚至逆頜下腺導管及走行於其間的血管。

行進入顱內，引起嚴重並發症。六、顳間隙３作下牙槽神經阻滯麻醉時，因神經與血管關係密切，易誤入血管，應回抽無血後方可注射。（一）顳間隙的部位、內容與交通顳間隙位於顳肌所在的顳深筋膜與顳凹之五、舌下間隙間，間隙內的顳肌將該間隙分為顳淺、顳深間隙。

（一）舌下間隙的部位、內容與交通顳間隙可與顳下間隙、翼下頜間隙、咬肌間隙和舌下間隙位於舌、口底黏膜與下頜舌骨肌、頰間隙相通。

舌骨舌肌之間。頦舌肌和頦舌骨肌將間隙平分（二）臨床要點為左右兩部分，在舌下肉阜處相通。間隙主要由１．間隙感染可來自周圍間隙感染及牙源性感舌下腺、下頜下腺深部所占據。下頜下腺導管由染。顳淺間隙膿腫明顯，顳深間隙感染則較隱蔽。

下頜舌骨肌與舌骨舌肌之間進入舌下間隙，此處２．顴弓骨折時，可沿顳淺間隙分離至顴弓，矯舌神經先從導管的上方至其外側，繼繞過導管的正骨折，此時需緊貼顳深筋膜表麵操作，以免損下方至其內側，沿頦舌肌外側進入舌體。舌下神傷顳淺筋膜內的麵神經顳支，而導致額紋消失。

經則於導管下方進入，在舌骨舌肌淺麵分支分布３．顳深間隙與顱腦僅隔一薄層顳骨鱗部，顳於舌外各肌，在其前緣進入舌內。下頜下腺導管深間隙感染可穿過骨板，引起腦膜炎、腦膿腫。

則移行於頦舌肌與舌下腺之間，並集合沿途舌下故對該間隙感染應該引起重視，一旦形成膿腫應腺分支導管，開口於舌下肉阜。舌深動脈在舌骨早期切開引流。

舌肌前緣經舌神經內側穿過舌下間隙，在舌係帶黏膜下進入舌體。舌動脈的主要分支為舌下動七、顳下間隙脈，在舌骨舌肌前緣處起始，在間隙黏膜下走行（一）顳下間隙的部位、內容與交通於頦舌肌與舌下腺之間，分支供應舌下腺等組顳下間隙位於頜骨深部，翼頜間隙的上方，織。舌下動脈可闕如，由頦下動脈的穿支所代蝶骨大翼的顳下麵和顳下脊的下方，以上頜結替，這種變異為舌下動脈起源於麵動脈。舌下間節、上頜顴突後麵及蝶骨翼外板、莖突、莖突諸肌隙向後下通頜下間隙，經後上通翼頜間隙，向後以及下頜支上份為周界。間隙內有翼靜脈叢、頜內通咽旁間隙。內動脈及其分支和上、下頜神經穿越其中。顳下（二）臨床要點間隙與顳間隙、翼頜間隙、頰間隙、翼齶間隙及咽１．舌下間隙感染較少見，感染可來自下頜牙旁間隙交通，且經眶下裂通眶內，借卵圓孔、棘孔９０通顱腔，由翼叢進入海綿竇。三角區頸深筋膜淺層在下頜下腺處分為淺、深兩ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ（二）臨床要點層包繞腺體，間隙內有下頜下淋巴結及在下頜下１．腺上麵穿行的麵動脈和麵前靜脈；頸深筋膜淺層顳下間隙感染很少發生，感染往往由鄰近第間隙擴展而來。與頦下皮膚之間形成頦下間隙，間隙內主要有頦、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ２．下淋巴結。頸深筋膜不同層次之間，與頸髒器筋章下牙槽後神經阻滯麻醉，易進入此間隙而損傷翼叢，形成間隙內血腫。膜之間均形成間隙，如咽後間隙、氣管前間隙、食肌

３．上頜竇惡性腫瘤後外壁破壞，易進入此間管後間隙及椎前間隙等。筋（二）臨床要點膜隙而引起張口受限或感覺異常等症狀。和１．頸部間隙位於頸深筋膜、髒器筋膜及椎前間八、咽旁間隙筋膜之間，上通顱底，下達胸腔縱隔。因此，感染隙（一）咽旁間隙的部位、內容與交通一旦進入頸部間隙，上行易達顱底，下行則可經咽旁間隙位於翼內肌和腮腺深葉與咽側壁氣管前間隙進縱隔，造成嚴重的頸胸間隙聯合感咽上縮肌之間，莖突及莖突諸肌將其分為前後兩染，應予高度重視。

部，前部稱咽旁前間隙，後部稱咽旁後間隙。咽２．頜下及頦下間隙感染多因下頜牙源性病灶旁後間隙內有頸內動、靜脈及第Ⅸ～Ⅻ對腦神經引起，亦可起源於化膿性淋巴結炎。頜下間隙感和頸深上淋巴結，咽旁間隙與翼頜、顳下、舌下、染偶可因化膿性下頜下腺炎所致。該兩間隙切下頜下、咽後諸間隙相通，向上可通顱內，向下可開引流時，需注意切口位置應平行下頜骨下緣連通頸部間隙。１．５～２ｃｍ處，避免傷及麵神經下頜緣支，刀片切（）入深度不宜過深，以血管鉗鈍分離的方式進入膿二臨床要點腔。

１．扁桃體僅隔咽上縮肌與咽旁前間隙相鄰，３．氣管切開時，注意避免過分分離，特別是氣扁桃體周圍膿腫可穿破咽上縮肌而進入咽旁前管前間隙，因為氣體可進入頸部間隙，形成廣泛間隙。間隙氣腫及皮下氣腫，甚至經過氣管前間隙進入２．腺深葉腫瘤越過莖突下頜韌帶後進入咽旁間隙，表現為咽旁腫脹。胸腔而形成縱隔氣腫。

４．頸部手術時，了解各筋膜間隙的內容及毗３．淋巴清掃術進入此間隙內，要注意保護頸鄰關係，保持筋膜層次，有利於解剖結構的辨認內動脈及第Ⅸ～Ⅻ對腦神經。與保護，術野層次清晰，出血少，對於完成頸淋巴九、頸部間隙結清掃術等較複雜的頸部手術有較大的幫助。

（一）頸部間隙的部位、內容與交通頸部間隙位於頸部各層筋膜之間。下頜下第五節臨床應用、顳肌的血供主要依靠來自頜內動脈的顳深動脈一顳肌瓣成形術前支和後支，前支位於喙突前１．０ｃｍ，顴弓下（一）手術設計解剖原理２．４ｃｍ，後支位於喙突後１．７ｃｍ，顴弓下１．１ｃｍ，顳肌為扇形咀嚼肌，位於雙側顳部皮下，被每支長約２ｃｍ，並於深麵進入顳肌。此外，來自顳深筋膜包繞，上方附著於顳骨之顳窩，向下穿顳淺動脈的顳中支供應顳肌表麵的筋膜，並有少過顴弓深麵，附著於下頜骨喙突及下頜支前緣。量血管供應顳肌。臨床上應用顳肌筋膜瓣主要９１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ作為上頜骨等口腔內組織缺損的一種修複方法，（四）手術操作技巧皆需從顴弓深麵穿入口內。因此，顳淺動脈的顳顳肌的血供來源已如前述，其內的血運分布︽中支往往被切斷，其血供主要來自於頜內動脈的更有特點。顳肌由其中肌腱膜分為淺深兩層，淺口

腔顳深動脈前支和後支。層較寬大且表麵顳筋膜較致密，可直接用作口腔頜（）麵二手術進路中解剖結構辨認內修複。其間血管亦分為淺深兩層，相對獨立，外１．切口設計由顳上線向後轉向耳上，止於這是將顳肌矢狀一剖為二的解剖學基礎。同時，科

臨耳屏前，切口呈“問號”狀（圖２－３）。由於顳深動脈分為前後兩支，又可將顳肌分為前床

解後兩塊。但在解剖過程中要注意位置不宜過低，剖應高於顴弓上１ｃｍ，否則有可能損傷血管主幹而學導致修複失敗。在將顳肌瓣穿過顴弓下隧道前，︾需先作鈍性分離，因其間充滿疏鬆結締組織，並富含血管，包括顳深動脈，術者可用手指操作，以保護血管。充分分離後，全顳肌瓣即可輕易穿過，進入口腔內。

二、舌骨下肌群（帶狀肌）皮瓣成形術（一）手術設計解剖原理舌骨下肌群位於頸部，舌骨與胸骨之間，皆為細長扁薄的帶狀肌，故稱舌骨下肌群皮瓣為帶圖２－３顳肌筋膜瓣狀肌皮瓣。舌骨下肌群分為淺深兩層，淺層有胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌；深層有胸骨甲狀肌和甲２．層次及結構辨認切開皮膚即進入顳淺筋狀舌骨肌。帶狀肌皮瓣可不包括深層肌肉。甲膜層，該層組織較疏鬆，有顳淺動靜脈穿過，前下狀腺上動脈在進入甲狀腺之前，沿途發出分支供方有麵神經顳支走行其間。深部的顳肌表麵有應舌骨下肌群，並經肌—皮穿支供應表麵的皮致密的顳筋膜覆蓋，並借助於筋膜附著於顳上膚，其回流則主要通過甲狀腺上靜脈進入頸內靜線。沿顳上線切至骨麵，翻顳肌筋膜瓣向前下，脈。若同時行頸淋巴結清掃術，則應選擇保留頸可見顳深間隙僅為少量脂肪結締組織，無重要結內靜脈的術式。

構。（二）手術進路中解剖結構的辨認（三）解剖結構的保護和挽救１．切口設計因頸白線血管吻合支較少，舌在顳肌筋膜瓣製備的過程中，應注意保護其骨下肌群一般設計於頸中線的一側，且因肌皮穿淺麵的麵神經顳支，並對顳淺動脈的頂支行切斷支欠豐富，所以皮瓣的寬度不宜過寬，應設計在結紮，以減少出血。麵神經顳支自麵神經麵顳幹４～５ｃｍ之間，其上緣平舌骨水平，下緣可達胸骨發出後，經顳下頜關節前方斜向前上，分布於額上凹，常用長度５～７ｃｍ（圖２－４），可修複口腔肌、眼輪匝肌等。麵神經顳支於顴弓上方走行於內的一般缺損，對於半側舌體缺損尤為適合。

顳淺筋膜之中，術中翻瓣應注意緊貼顳肌筋膜，將顳淺筋膜及皮瓣一同翻起，翻至顴弓時應緊貼骨麵，以免損傷麵神經顴支。此項技術在作冠狀切口翻瓣過程中同樣適用。如此操作一般不會損傷麵神經。

９２ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ第

、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章肌

筋

膜和

間隙

圖２－４舌骨下肌群皮瓣２．層次及結構辨認在皮瓣製備過程中應注膜的感覺，手術過程中應注意保護，即於遊離血意解剖層次。舌骨下肌群皮瓣包含皮膚、頸淺筋管蒂（甲狀腺上動脈）時不帶過多血管周圍組織，膜（部分頸闊肌）、頸深筋膜淺層及中層。甲狀腺尤其應保護深麵組織，以確保喉上神經完好無上動脈自頸外動脈分出以後，穿入頸深筋膜中損。萬一發生甲狀腺上動脈或喉上神經損傷斷層，並發出分支供應上述各肌。胸骨甲狀肌與甲裂，則應即刻行顯微外科吻合術。

狀腺表麵緊貼，幾無間隙，在肌皮瓣製備過程中（四）手術操作技巧如取全層帶狀肌，則需仔細解剖甲狀腺表麵筋舌骨下肌群皮瓣的血供主要來源於甲狀腺膜；如取淺層帶狀肌則應自胸骨甲狀肌表麵翻上動脈的肌支及肌皮穿支，要保證皮瓣的血供，起，將該肌保留，以覆蓋保護甲狀腺。則應注意如下幾點操作技巧：①肌皮瓣應包含的（三）重要解剖結構的保護和挽救肌肉為胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，下方可將在舌骨下肌群皮瓣成形術中應注意保護頸胸鎖乳突肌、胸骨頭或其表麵筋膜一同切取；鞘、甲狀腺上動靜脈及喉上神經。頸鞘位於帶狀②在肌皮瓣的製備過程中，應將側緣的肌肉與皮肌兩側，其中頸總動脈居內，頸內靜脈居外，迷走下縫合數針，以防止皮膚與肌肉脫離，特別是肩神經居其後。頸鞘的辨認與保護十分重要，否則胛舌骨肌上腹的下份更易分離；③肌皮瓣於帶狀有可能引起致命的大出血，一般有經驗的口腔頜肌外側緣由下而上翻起，緊貼甲狀腺表麵，以保麵外科醫師都能做到正確的鑒別和有效的保護，證肌皮瓣內血供不受損傷；④肌皮瓣內應包含頸不再贅述。甲狀腺上動脈為頸外動脈的第１個分前靜脈及其靜脈，有利於肌皮瓣內部的靜脈回流；支，約平舌骨大角處分出，其主幹先向上升，然後⑤肌皮瓣上方的帶部包含甲狀腺上動靜脈及舌下返折向下，在進入甲狀腺之前沿路分支供應帶狀神經（頸）襻，有人認為舌下神經（頸）襻可以一定肌，所以它是該肌皮瓣成功與否的關鍵。一般仔程度地恢複肌皮瓣的運動功能，為“動力性”修複。

細遊離不難保護。當肌皮瓣沿甲狀腺外緣表麵翻起時，要注意進入腺體上緣的甲狀腺上動脈終三、胸鎖乳突肌皮瓣成形術末支，可緊貼甲狀腺將其結紮切斷，肌皮瓣即得（一）手術設計解剖原理以遊離。喉上神經由迷走神經發出，斜向前下位胸鎖乳突肌為節段性供血，其血供自上而下於甲狀腺上動脈深麵進入喉室，主司會厭及喉黏分別來自枕動脈、耳後動脈、甲狀腺上動脈和頸９３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ橫動脈。臨床上多設計蒂在上的肌皮瓣，其上方織，中份深麵為頸動脈鞘，前下份覆蓋深麵的部枕動脈和耳後動脈的供血尤其重要。分帶狀肌外下緣。

︽枕動脈分為兩支供應胸鎖乳突肌，上支平第（三）重要解剖結構的保護和挽救口２，腔頸椎處進入肌肉下支起自枕動脈的起始部進胸鎖乳突肌淺麵幾乎無重要結構，但其深麵頜入胸鎖乳突肌的上、中１／３交界處；耳後動脈的分有頸動、靜脈，迷走神經和副神經等，術中應妥善麵

外支在胸鎖乳突肌前緣供應該處的肌肉及皮膚，起保護。迷走神經與頸動、靜脈一起被包裹在頸鞘科到輔助供血的作用。胸鎖乳突肌的中份由甲狀內，一般不易破壞，副神經自頸內靜脈孔出顱後臨

床腺上動脈的分支供應，下份則由頸橫動脈分支供向下後方向走行，有一分支穿入胸鎖乳突肌上部解應。術中設計蒂在上的胸鎖乳突肌皮瓣，實際上剖之深麵，支配該肌的運動。此外有枕動脈的胸鎖學僅僅保留了其上１／３的血供來源，即保留了枕動乳突肌支相伴行，副神經主幹繼續下行，穿過頸︾脈的上、下支及耳後動脈，其中下份則由肌肉及外側三角，進入斜方肌，副神經沿路由頸第２～４筋膜內豐富的網狀交通支供應，但有一定比例的神經加入形成神經叢，實際上胸鎖乳突肌及斜方下份供血不足情況出現。因此，該肌皮瓣設計時肌的運動是由副神經及頸神經共同支配的。對一般不宜過低，而且上部血供的保護尤為重要。於副神經的保護有不同看法，傳統觀點認為其周（二）手術進路中解剖結構辨認圍有較豐富的淋巴組織，頸淋巴清掃時應一並切１．切口設計胸鎖乳突肌皮瓣如與頸淋巴結除；目前的趨勢是重視對副神經的保留，以減輕清掃術（功能性）同期進行，則與頸清切口相協術後肩功能障礙。如果術中誤傷了副神經，原則調，皮瓣（皮膚部分）大小、形狀及位置應根據缺上應行神經吻合術。

損的情況而定，但不宜過寬或過低，一般不超過５（四）手術操作技巧ｃｍ×７ｃｍ為宜，其下緣不可低於鎖骨上緣。皮瓣胸鎖乳突肌皮瓣的血供主要來自上方的枕盡可能設計為與胸鎖乳突長軸相一致的梭形，以動脈分支及肌肉筋膜內的網狀吻合支，因此手術便供區拉攏縫合（圖２－５）。中需特別注意保護肌肉及其周圍筋膜組織的完好無損。在其表麵翻瓣時，應緊貼頸闊肌深麵，保留頸外靜脈於肌肉蒂上；解剖胸鎖乳突肌深麵時，應緊貼頸鞘表麵；尤其應注意保護胸鎖乳突肌上方深麵的枕動脈分支。在下頜骨下緣以上不作過分解剖，此處淺麵的皮膚不可翻瓣，以保證胸鎖乳突肌上方的供血。另外，胸鎖乳突肌皮瓣中，皮膚與肌肉之間極易分離，因此在肌皮瓣製備過程中，需注意對肌皮穿支的保護，應保證大於皮瓣麵積的皮下組織與肌肉的附著，並用數針縫線將皮膚與肌膜相固定，以免術中剝脫。皮瓣修複缺損區就位時，需檢查蒂部不應受壓，不應有張力。

四、頸闊肌皮瓣成形術（一）手術設計解剖原理圖２－５胸鎖乳突肌皮瓣頸闊肌皮瓣為一薄型肌皮瓣。蒂在上的頸闊肌皮瓣主要由麵動脈及頦下動脈營養頸闊肌２．層次及結構辨認胸鎖乳突肌位於頸深筋膜中層，其表麵由頸闊肌覆蓋，並有頸外靜脈自的分支供血，但供血範圍較局限，皮瓣較小，臨床上而下越過；上後份深麵為副神經及周圍結締組上多用於頰黏膜缺損的修複。該肌皮瓣蒂部平下頜骨下緣，常以咬肌前緣為中心；寬度約４ｃｍ，９４ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ便於創麵拉攏縫合；長度不超過頸中１／３以下，以（四）手術操作技巧確保肌皮瓣末端的血液循環。頸闊肌皮瓣解剖結構較簡單，手術不複雜，（二）手術進路中解剖結構辨認術中操作技巧有如下幾點：首先應合理設計皮第１．切口設計頸闊肌皮瓣可設計為蒂在上的瓣，不應過長、過寬，一般不低於頸中１／３下界，同、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩＵ章“”形，蒂部以麵動脈與下頜下緣交界處（咬肌前時注意皮瓣長軸略向後下，以保持與頸闊肌方向緣）為中心，肌皮瓣寬約４ｃｍ，長６～７ｃｍ，上起下一致，最大限度地保留側支循環血管網。其次，肌

頜骨下緣，下至頸中部（圖２－６）。在處理蒂部皮膚時應特別當心，因為如果去除皮筋膜

膚過深可能影響整個肌皮瓣的血供甚至導致皮和瓣壞死；相反，如果去除皮膚過淺則可能引起蒂間部皮膚附件炎症，影響傷口愈合。可以在術中不隙作蒂部處理，待手術２周後行二期斷蒂術。

五、胸大肌（肋骨）皮瓣成形術（一）手術設計解剖原理胸大肌為扇形闊肌，位於胸廓的前上部。起點範圍大，可分為鎖骨部、胸肋部和腹（肋）部三個部分。鎖骨部肌塊厚實，起自鎖骨內部，肌纖維斜向下外方；胸肋部起自胸骨外側１～６肋軟骨，肌纖維大多平行向外。腹（肋）部起自腹直肌鞘前層和５～７肋骨遠端，肌纖維斜向上外。三部分向外聚合形成腱膜止於肱骨大結節脊。止點圖２－６頸闊肌皮瓣的腱膜卷折形成前後兩層，分別來自鎖骨、胸肋上部和胸肋下部腹（肋）部的肌纖維。

２．層次及結構辨認頸闊肌皮瓣包括皮膚、胸大肌的血液供應有三個主要來源，即胸肩皮下組織及頸闊肌，解剖結構較簡單。頸闊肌纖峰動脈的胸肌支及三角肌支，腋動脈的胸肌支，維走行方向為由前上斜向後下，就一側頸部而胸廓內動脈的前肋間動脈和穿支。此外，胸最上言，其前下區及後上區頸闊肌闕如，如果肌皮瓣動脈和胸外側動脈的分支亦供應胸大肌。上述的設計考慮到與頸闊肌的走行方向一致，則更能血管在胸大肌各部之間以及肌肉內部，都有廣泛有效地保護血循環。的吻合。同一知名動脈多有兩根靜脈與之相伴（三）重要解剖結構的保護和挽救行，單獨或幾支合幹後彙入腋靜脈或頭靜脈。

頸闊肌皮瓣的下端多位於胸鎖乳突肌的中胸大肌肌皮瓣常利用的血管為胸肩峰動脈。

段表麵，由於胸鎖乳突肌後緣中點處有頸叢神經該動脈發自腋動脈第２段，為一短幹，經胸小肌上感覺支穿出，其中包括上行的耳大神經，以及與緣穿過鎖胸筋膜發出鎖骨支、肩峰支、三角肌支耳大神經伴行的頸外靜脈，這些結構皆位於頸深及胸肌支，其中三角肌支的一分支供血鎖骨部，筋膜的淺層與中層之間，術中隻要掌握層次，一胸肌支供應胸腹部。臨床多以胸肌支的走向來般均可避免損傷。頸闊肌皮瓣的蒂部（上端）位設計胸大肌皮瓣。另外，亦可以利用胸肩峰動脈於下頜骨下緣，此處有麵動脈及麵前靜脈通過，的三角肌支設計鎖骨部的肌皮瓣。

並且麵神經下頜緣支由後向前跨越血管束，術中（二）手術進路中解剖結構辨認注意緊貼頸闊肌深麵翻起肌皮瓣，多能清楚地看１．切口設計從肩峰到劍突畫一直線，再從到這些結構，一些肥胖患者可能不易清晰辨別，鎖骨中點上作一直線與其垂直相交，此乃胸肌支此時可選用鈍性分離的手法，以避免損傷血管神走向的體表投影（圖２－７）。以此線為中心軸，根經。據受區的需要，畫出切取肌皮瓣的範圍，注意內９５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ界可達胸骨緣，外界達腋前線，上界為腋皺紋平管束的走向，嚴防錯誤地切斷或結紮。如萬一血麵，下界不過劍突平麵。管蒂誤傷，可以用顯微外科技術進行修補或是作︽血管吻合術。

口胸大肌與肋間肌之間有明確的筋膜界限，且腔

頜兩者的纖維走向有著明顯的差別，故而按照其解麵

外剖層次進行解剖，不至於損傷深方的胸膜。但在科製備帶肋骨的肌皮瓣時，除注意保持骨膜與肌附臨

床著的完整性，防止骨肌脫離以外，還應注意保護解胸膜。斷除肋骨後將其提起，用手指在肋骨膜與剖

學壁層胸膜間進行鈍性分離。肋骨殘端應銼鈍，以︾免術後繼發氣胸。若損傷胸膜，術畢宜將肺擴張後再縫合胸膜，胸腔內若有較多積血、積氣，宜做閉式引流。

（四）手術操作技巧胸大肌皮瓣在製備過程中需注意皮膚和肌圖２－７胸大肌皮瓣肉、肌肉和血管走向的關係，血管走向是皮瓣設計的關鍵。在皮島、切開線設計完成以後，在皮胸大肌肌皮瓣的製作，傳統上可先於鎖骨下島周圍沿胸大肌表麵翻開組織，可清楚地顯露胸１ｃｍ作橫切口，切開皮膚和筋膜，將胸大肌的鎖大肌肌纖維的走向，有助於對胸大肌整個附著範骨部暫時切斷，拉向兩側，可見從臂叢發出的胸圍，腹直肌、前鋸肌解剖部位的判斷，亦有利於肌前神經，循其向深方即可見胸肩峰動脈及其伴隨肉蒂寬度、長度的設計。肌肉切開多選擇皮島的靜脈，然後循其分支切取肌皮瓣。內側，此處肌肉較薄，附著少，很容易向上暴露胸２．層次及結構辨認目前臨床上多采取在肌肩峰動脈的胸肌支。在弄清楚血管蒂的走行方皮瓣切取的過程中暴露胸肩峰動脈分支的方法，向之後，即可在血管蒂的兩旁循肌纖維方向切開即皮島設計畫線完成以後，切開皮膚、皮下組織，製備皮島上方的肌肉蒂。傳統上胸大肌鎖骨部暴露皮島周圍的胸大肌肌束，自皮島內側切斷胸分多切開，以便暴露胸肩峰動脈及其伴行靜脈。

大肌肌束及其在肋骨上的附著，至第５肋骨時由近年來臨床上常常保留鎖骨部的皮膚，肌肉不切於此處已無肌附著，因而可以用手指在胸大肌內開，在血管蒂上方的肌肉離斷之後，即於胸大肌層筋膜與胸小肌之間分離，這時用手指即可摸到深方分離，解剖胸肩峰動脈及其伴隨靜脈，結紮胸肩峰動脈血管神經束的存在，掀起胸大肌，在其他分支至鎖骨附麗，爾後從鎖骨下方製作隧其內側筋膜內可見動脈的搏動和深紅色伴隨靜道，將胸大肌皮瓣通過隧道轉移至頜麵部受區，脈的存在。這樣可達到美觀、保存胸大肌部分功能的良好效（三）重要解剖結構的保護和挽救果。

在胸大肌肌皮瓣的製作過程中，應注意對胸肌支以及肌肉穿支的保護。皮島上方的肌肉蒂，六、背闊肌皮瓣成形術應以血管蒂為縱軸，寬度不少於２ｃｍ；維持肌肉（一）手術設計解剖原理蒂足夠的長度，在胸肌支總幹發出肌肉穿支之前背闊肌是人體最大的闊肌，位於胸背部和腋的部位斷蒂，可以保證皮瓣血供係統的完整性。部，為三角形。腱膜起自下６個胸椎和全部腰椎、在斷肌肉蒂時，注意勿傷及胸大肌內側筋膜內的骶椎的棘突、棘上韌帶。髂脊後外緣以及８～１０血管蒂，可以將其分離出來加以保護，或者在確肋骨前份，肌纖維斜向外上，止於肱骨結節間溝。

認無損傷可能的情況下逐步斷除肌肉束。同時，背闊肌為多源性血供，主要營養血管為肩胛沿胸肌支向上分離時應弄清整個胸肩峰動脈血下動脈分出的終末支———胸背動脈，並通過肌肉９６穿支經筋膜供應覆蓋在背闊肌表麵的皮膚。肩方向，切斷肌束附著後，按需要寬度在背闊肌與ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ胛下動脈自腋動脈分出後不久即變為兩個分支：肋間肌及後鋸肌之間向上分離，至適當位置後即旋肩胛動脈和胸背動脈，前者穿過三邊孔繞肩胛可看到胸背動脈的外側或內側分支，繼續解剖至第

骨側緣走行，後者則越過大圓肌，進入背闊肌前其主幹即可。、二緣深麵，分為兩支，外側支位於肌前緣後２ｃｍ下（）ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章三重要解剖結構的保護和挽救行，內側支循肌肉內上緣走行。胸背動脈外徑為背闊肌肌皮瓣的製備與其他肌皮瓣一樣，應肌１．５～４ｍｍ，通常有一條胸背靜脈與其伴行。肌注意肌肉穿支的保護。如穿支損傷嚴重，皮島血筋肉的運動神經來源於臂叢後束發出的胸背神經，膜供不足，可導致皮瓣部分或全部壞死。在取瓣時和與營養血管一起進入肌肉，支配背闊肌。可將皮島與下部表情肌縫合固定數針以防皮島間背闊肌肌皮瓣的設計，可根據臨床修複的需與下部表情肌分離；應保持肌肉蒂適當的長度至隙要來選擇合適的部位、肌肉量、血管蒂的長度。胸背動脈的分支主幹，以保證整個肌皮瓣的血原則上背闊肌表麵任何區域上皮瓣均可成活，但供。切斷上方的肌肉蒂時，應嚴密注意下方筋膜在胸背動脈內、外側分支的走行路徑上有著較豐中的血管蒂。此時亦可先將其遊離後再斷肌蒂。

富的肌肉穿支，故而通常皮島均以其分支作為長如果萬一出現血管破裂或切斷，可用顯微外科技軸設計。亦可以同時製取單蒂雙瓣（圖２－８）。術進行修補或吻合。將血管蒂向根部遊離時亦要注意解剖層次清晰，弄清整個分支係統的走向，以防誤紮、切斷胸背動脈主幹。

（四）手術操作技巧切取背闊肌皮瓣時，肌肉部分應與表麵皮島的邊緣形狀大小一致，也就是說，有多大的皮島，就應帶相應寬度的肌肉，以保護更多的肌肉皮膚穿支血管。有時受區邊緣較中心區為淺，可以將皮膚設計超出背闊肌邊緣２～３ｃｍ，但要注意肌肉部分不宜過小。

在背闊肌肌皮瓣皮島設計畫線完成以後，可沿切口線切開，暴露背闊肌肌纖維方向，然後於背闊肌前緣或上緣分離尋找胸背動脈及其分支，或者直接沿皮島下方按修複要求切斷肌束。在背闊肌與其周圍肌肉、肋骨之間有明顯的筋膜層次，亦可通過辨別不同肌纖維走向來判斷解剖層次。然後沿肌纖維方向向上分離解剖，肌肉翻起後可見胸背血管束的分支，切開至其主幹部位後圖２－８背闊肌皮瓣即可逐步切斷其表麵的肌束，或是先將血管蒂遊（二）手術進路中解剖結構辨認離後再切斷其表麵的肌束。血管束可繼續向胸術中可通過兩種途徑來尋找胸背動靜脈，製背血管起點方向解剖以滿足需要，可遊離至肩胛取肌皮瓣。一種方法是在腋皺襞下緣作橫切口下動脈，結紮旋肩胛動脈或是保留形成背闊肌皮至腋中線，暴露背闊肌前緣和上緣，並將肌前緣瓣和肩胛皮瓣的單蒂雙瓣係統，以適合大麵積多適當牽開，於其深麵可見相伴行胸背血管神經種組織的組合移植。在切取肋骨肌皮瓣時，根據肌肉的附著部位可在第８、９肋部位取骨，一般情束，然後沿該血管束以下製取肌皮瓣；第二種方況下都要一周切取部分後鋸肌。由於肌肉和肋法是根據臨床需要設計好皮島以後，沿皮島周圍骨間的血供關係非常薄弱，要注意防止肌肉與肋切開直至背闊肌筋膜，翻瓣後顯露背闊肌肌纖維骨分離。

９７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ時進行修補或吻合，或者直接轉移至受區，長度七、股薄肌皮瓣成形術不夠時可行靜脈移植。在解剖遊離閉孔神經時，︽（一）手術設計解剖原理要注意切斷的部位，防止傷及其長收肌、縫匠肌口

腔股薄肌是股內側肌瓣中位置最淺、扁薄的長的分支，引起不必要的功能障礙。

頜麵帶狀肌，上端借寬腱起於恥骨下支前麵的閉孔前（四）手術操作技巧外緣，下端腱索位於縫匠肌後側，止於脛骨粗隆內股薄肌皮瓣皮膚切取的位置應設計在肌肉科

臨側。該肌的主要營養血管來自股深動脈，起點位的表麵，為更加精確地定位，可以在內側髁處切床９６～１２ｃｍ解於腹股溝中點（）處，營養動脈與兩條開皮膚，暴露股薄肌肌腱。牽拉後可見上端股薄剖伴行靜脈向內下走行，通過長收股深層進入股薄肌表麵皮膚繃緊。亦可以暴露股薄肌前緣及血學

︾肌上中１／３交界處的外側麵。動脈外徑為１．５～管蒂後，根據需要切取皮瓣。注意保護肌肉和皮２ｍｍ，長５～１０ｃｍ。支配股薄肌的神經來源於閉膚間的聯係，勿使分離，可將肌筋膜與皮緣暫時孔神經的前支，經長收肌深層，至股薄肌上１／３縫合，以免損傷肌肉皮膚穿支。在股薄肌前緣發處，於營養血管蒂的附近入肌。股薄肌位置較表現血管蒂後，即可掀起肌皮瓣整塊組織，顯露血淺，主要血管神經行經恒定。在肌皮瓣設計時，管蒂，循其向股深動靜脈分離，結紮細小分支，在可將患者供區下肢適當外展、外旋，於恥骨結節靠近股深動靜脈處予以切斷。若血管外徑小，可與脛骨內側髁之間作一直線，股薄肌前緣恰在此切除一段股深動脈一起移植。閉孔神經在進入線之後，切開皮膚、皮下組織及深筋膜達股薄肌股薄肌後都有分支支配不同的部位，在動力性修前緣，即可找到進出該肌的營養動脈和靜脈，然複麵神經癱瘓時，可根據其行經進行分束，以滿後根據受區需要設計皮瓣的大小。足麵部肌肉功能的重建。

（二）手術進路中解剖結構辨認切開皮膚及皮下組織後，可見大隱靜脈的八、闊筋膜張肌皮瓣成形術２～３條皮下靜脈分支，可解剖至大隱靜脈處切斷，（一）手術設計解剖原理結紮留線備用。在大隱靜脈的後麵，打開深筋膜闊筋膜張肌屬髖肌前群，為一塊寬而扁的肌即可見肌纖維呈縱向的股薄肌。仔細辨認長收肉，位於臀部外方皮下，恰在臀中肌與縫匠肌之肌和股薄肌之間的肌間隔並切開之，股薄肌皮瓣間，包含在闊筋膜鞘內，起於髂脊外唇的前部及的血管蒂即可在長收肌深方出現，可循血管蒂分髂前上棘，上端完全移行為髂脛束，止於脛骨上支切斷股薄肌的肌束。在近股薄肌入肌處的血端外側的粗隆。闊筋膜張肌的血供主要來源於管束內分離找到閉孔神經，並沿其向上追蹤，注旋股外側動脈。旋股外側動脈起自股深動脈或意保護該神經至其他肌肉的分支。股動脈，發出後外行，進入闊筋膜張肌前分為升（三）重要解剖結構的保護和挽救支、橫支和／或降支。旋股外側動脈及其分支都製取股薄肌皮瓣過程中，當沿切口線切開皮有兩條伴行靜脈。血管蒂主幹長度為１．７ｃｍ，膚、皮下組織後，應注意辨認大隱靜脈及其分支，外徑３．９ｍｍ；升支長度１．７～７．２ｃｍ，橫支長度作為重要的解剖結構，防止誤傷出血。在切開長３．１～６．７ｃｍ；降支長度２．９～６．９ｃｍ。闊筋膜張收肌與股薄肌之間的肌間隔和尋找血管蒂的過肌的支配神經為臀上神經至臀小肌的一個分支，程中，必須使解剖層次清晰，術野無出血，注意防在臀中肌與臀小肌間走行，於闊筋膜張肌的中１／３止血管蒂到股薄肌的數個分支遭受損傷。為使處進入該肌。闊筋膜張肌皮瓣可以闊筋膜張肌血管蒂有足夠的長度，常循血管蒂向股深動脈解為中心，根據受區組織缺損的大小，畫出需切取剖，這時需充分遊離，掀起股薄肌外側的長收肌皮瓣的切口範圍。上自髂脊緣，下至膝關節平麵或者橫行切斷該肌，仔細辨認血管及其分支走上約５ｃｍ，前後縱切口可沿該肌及髂脛束的前後向，以防誤紮，切斷血管蒂。如血管蒂誤傷，可同緣切開。旋股外側動脈起始處的體表投影，可以９８ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ髂前上棘作為Ａ點，旋股外側動脈起始處作為Ｃ為充分遊離血管蒂將這些分支結紮，並不會導致點，自Ａ點向下作一垂直線，自Ｃ點向外作一水這些肌肉缺血壞死，但應注意不要誤紮、誤斷血平線，兩線相交為Ｂ點。ＡＢ垂直線距離為８～５８管蒂到闊筋膜張肌的分支，以免損害肌皮瓣的血第

ｃｍ，ＢＣ水平線距離為４～１８ｃｍ。臨床上可根據液供應。、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章這個距離的體表投影，尋找旋股外側動脈及其分（四）手術操作技巧支（圖２－９）。，肌闊筋膜張肌皮瓣切取範圍要適當皮膚麵積。，筋可三倍於肌肉的大小在解剖血管蒂後先自皮膜島外側、下緣切開，通過闊筋膜將闊筋膜張肌與和皮瓣一起從下外側翻起，進行肌肉下筋膜分離，間以保護血管的穿通支。外側切開向上延長，將闊隙筋膜張肌從髂脊上起點剝離，並小心分開臀小肌，結紮到臀小肌的動靜脈。遊離肌肉皮瓣時，注意邊切開、邊縫合皮膚和肌筋膜。肌肉皮瓣向內側分離作內側切口時，小心保護已解剖出的血管蒂。待受區準備就緒，切斷血管神經蒂。供區圖２－９闊筋膜張肌皮瓣創麵移植皮片覆蓋。

（二）手術進路中解剖結構辨認九、腹直肌皮瓣成形術肌皮瓣畫線設計完成以後，先在腹股溝下（一）手術設計解剖原理３～５ｃｍ的股動脈搏動處作縱形切口，切開皮膚、腹直肌位於腹壁正中線兩側，中間由腹白線皮下組織至深筋膜，在內側找到股靜脈和自下方分隔，前後由腹直肌鞘包裹，上端附著於劍突及彙入的大隱靜脈。向外側分離即可分離出股動第５～７肋軟骨，下端附著於恥骨聯合及恥骨脊以脈、股深動脈及股神經。於股深動脈外側、股神下的恥骨體前麵。腹直肌的前麵，借腱劃與腹直經深麵細心分離，可發現旋股外側動靜脈的多個肌鞘前壁緊密連接，腱劃一般橫貫全腹直肌。

分支。為爭取血管蒂的長度，可暫時切斷覆蓋於腹直肌皮瓣的血液供應主要來源於腹壁上其表麵的縫匠肌和股直肌（肌皮瓣切取完畢再縫下動脈。腹壁上動脈為胸廓內動脈的直接延續，合），如受區需修複感覺神經，可在髂脊和脊前上經胸肋三角下達腹直肌，在腹直肌後穿入肌質脊處分別找出切取第１２胸神經支和股外側皮神內。腹壁下動脈起自髂外動脈的前壁，起點位於經，遊離一段後予以切斷並加標記保留在皮瓣腹股溝韌帶上下，發出後斜向上內側進入腹直內。肌，腹壁上下動脈一般在臍平麵上下形成吻合。

（三）重要解剖結構的保護和挽救腹直肌的神經支配為第７胸神經～第１腰神經，切取闊筋膜張肌皮瓣的重要步驟在於解剖由肌後外側進入呈節段性支配。

分離旋股外側動靜脈血管蒂，常需細心解剖暴露（二）手術進路中解剖結構辨認股動脈、股深動脈、股靜脈、大隱靜脈以及股神經１．切口設計根據受區組織缺損大小，以腹等重要組織結構。在整個分離過程中，應仔細輕直肌為中心，畫出切取肌皮瓣的切口範圍，上界柔，術野清晰，對上述結構嚴格保護，避免操作不不超過劍突，下界抵恥骨聯合內側不過中線，外當引起不必要的出血或是功能障礙。股神經如側可在腹直肌肌緣處２～３ｃｍ（圖２－１０）。皮瓣誤紮、誤斷，應即時吻合修複，血管壁破裂出血亦範圍劃定後，再於腹股溝韌帶中點上作縱形切口應以無損傷縫線修補。旋股外側動脈在行程中直至與皮瓣切口線相連。

還發出一些分支供應臀中肌、股直肌及縫匠肌，９９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ膚、腹直肌鞘和腹直肌上端纖維，這時帶血管蒂的腹直肌瓣即完全遊離。當切開皮膚、腹直肌鞘︽膜及遊離肌肉時，注意邊切開邊將皮膚、鞘膜及口肌肉暫時用縫線縫合固定，以免皮膚與肌肉部分腔

頜分離而損傷肌皮穿支，影響皮膚的血液供應。

麵外

科十、腓骨肌（皮）瓣成形術臨

床（一）手術設計解剖原理解

剖腓骨位於小腿外側，上端與脛骨構成上脛腓學關節，下端參與踝關節的組成。腓骨呈直線形，︾橫斷麵上段呈四邊形，下段呈三邊形，含有皮質骨和鬆質骨。成年人腓骨長度為３０～３５ｃｍ，通圖２－１０腹直肌皮瓣過骨間膜與脛骨連接，是小腿前外及後間隙的肌肉附著骨。腓骨的血供來自腓動脈。９０％的腓動２．層次及解剖結構辨認於腹股溝韌帶中點作縱行切口，切開皮膚、皮下組織，暴露腹外斜肌脈起始於脛後動脈，１％由脛後動脈分出，１％由脛腱膜及腹股溝韌帶，在切口內可暫時切斷腹股溝前動脈分出，還有８％完全替代脛後動脈。腓動韌帶（縫合皮膚之前注意修複），顯露髂外動、靜脈自脛後向外下走行，外徑２．６～４．２ｍｍ，伴行靜脈，在腹股溝韌帶平麵上下尋找發自股動脈或髂脈有兩條，外徑３．５～４．５ｍｍ，血管束與腓骨平行外動脈上的腹壁下動脈，可見該動脈位於腹膜和下行，走行於脛後肌與拇長屈肌之間，發出滋養動脈於腓骨中１／３段入骨，為其骨髓供血。另有腹橫筋膜之間走向內上方。沿血管束鈍性分離眾多節段性血管分支圍繞腓骨提供豐富的骨膜直至腹直肌鞘後壁，至半環線下緣進入腹直肌為血管網。腓動脈同時供應周圍肌肉，特別是比目止。魚肌和拇長屈肌，並經其筋膜中隔或肌束間發出（三）重要解剖結構的保護和挽救穿支供應腓骨外側皮膚，這就是腓骨肌皮瓣賴以如需切斷腹股溝韌帶，注意應在其中１／３段存活的生理基礎。因此，腓骨肌（皮）瓣的製取就內切斷。男性患者內１／３段有精索通過，應妥善是以腓動靜脈係統為血管蒂，截腓骨中部的骨段保護。腹壁下動脈一般有兩根伴行靜脈，從股動和部分附著肌肉，以滿足臨床上軟、硬複合組織脈或髂外動脈發出後走行於腹膜與腹橫筋膜之修複的需求。

間，注意解剖層次，鈍性分離要輕柔，防止誤紮、腓骨瓣通常能提供２５ｃｍ長的骨段，上部由誤斷血管蒂，同時在半環線下分離時慎勿損傷腹於腓總神經、脛骨韌帶聯合的限製，下端由於需膜及腹腔器官。如腹膜損傷破裂，應及時嚴密縫保留下１／４段（８～１０ｃｍ）以保持踝關節的穩定合。性，而使取骨不能隨心所欲。若切取較小的骨（四）手術操作技巧段，最好以滋養動脈入骨點或其稍下為中心點切按設計於腹股溝韌帶中點上方的切口線切取，以便保證血供，延長血管蒂。

開皮膚、皮下組織，切斷腹股溝韌帶，暴露股動靜（二）手術進路中解剖結構辨認脈（或髂外動靜脈）、上腹壁下動靜脈的發出端，１．切口設計目前切取腓骨瓣通常采用小腿然後順血管束向內側切開腹外、內斜肌腹橫肌及外側進路，這樣可使患者下肢在臀部和膝關節處筋膜，一直解剖分離至腹直肌後壁血管蒂進入腹屈曲，小腿盡可能直立。於小腿外側標示出腓骨直肌端。妥善保護好血管束，鈍分離腹直肌深頭、腓骨體、外踝和腓總神經位置，腓骨瓣的切口麵。然後按畫線切開皮瓣下內外側皮膚及腹直即沿此線或是比目魚肌與腓骨長肌形成的線輪肌鞘，切斷該肌下端纖維，內側切開腹白線，外側廓進行（圖２－１１Ａ）。

切開腹直肌肌鞘前壁外緣，然後在上端切開皮腓骨骨皮質厚，質地堅硬，具有良好血運，可１００ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ行種植牽引或常規種植術（圖２－１１Ｂ－Ｆ）。

第、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章肌

筋

膜和

間隙

圖２－１１腓骨肌（皮）瓣移植Ａ．腓骨肌（皮）瓣；Ｂ．腓骨肌瓣製備術；Ｃ．腓骨截開成形，血供良好；Ｄ．口內義齒基台；Ｅ．Ｘ線顯示牽引間隙新骨形成；Ｆ．義齒就位２．層次及結構辨認切開皮膚、皮下組織，小腿至深筋膜，仔細辨認筋膜下肌纖維的方向，與１０１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ腓骨長軸平行呈直上直下的肌纖維為腓骨長肌，支前緣切開肌筋膜並向深部分離找到腓骨，向前而呈自前上斜向後下的肌纖維為比目魚肌。二分離切斷腓骨長肌、趾長伸肌、長伸肌的附著，０．５ｃｍ︽者之間即為筋膜間隔，其中自上而下有數根穿支向後分離切斷比目魚肌附著並保留左右口血管向外走行，應加以保護，以便以此為中心設的肌袖。規劃好所取腓骨的長度和部位後，在截腔

頜計皮島。順筋膜間向深層分離即可顯露腓骨。骨點切開骨膜，剝離，深麵妥善保護後即將腓骨麵

外然後沿腓骨表麵向前切斷腓骨長短肌、趾長伸鋸斷。用持骨鉗將骨段向後拉開，剪開牽拉的致科肌、長伸肌的附著，向後斷除比目魚肌的附著，密骨間膜，輕輕分離脛後肌肉纖維，即可清楚地臨０．５ｃｍ床並保留的肌袖於腓骨上。這時，向後分離顯示腓動脈血管蒂。自遠中開始自上解剖分離解即見長屈肌的纖維束，於其上端可解剖辨認出血管蒂，保留１ｃｍ的長屈肌和脛後肌肌袖與血剖

學脛前動脈、脛後動脈、腓動脈，向前分離可見脛前管蒂和腓骨相連，結紮至其他肌肉的血管分支直︾血管束以及乳白色的骨間膜。此後的步驟應視至脛後血管。在腓骨上段，伴行靜脈、交通靜脈截斷所需腓骨，逐步剪開骨間膜，切斷部分長與腓動脈之間的關係比較複雜，交通靜脈位於伴屈肌和脛後肌肌束，遊離保護腓動脈血管蒂，至行靜脈和／或脛後靜脈之間，在動脈前方橫過，可骨瓣切取完成。作適當分離，以將腓動脈解剖至其起點，至此組（三）重要解剖結構的保護和挽救織瓣已完全遊離於血管蒂上，除去驅血帶，將組術前應進行雙側小腿血管造影，排除腓動脈織瓣恢複原位，使其充分灌流，待受區血管準備硬化閉塞、變異（腓動脈替代脛後動脈）的可能好後即可斷蒂行遊離移植。

性，以免引起腓骨肌瓣的切取失敗或是造成小腿足端血循障礙。在腓骨肌皮瓣的切取過程中，應十一、髂骨肌皮瓣成形術十分熟悉小腿部骨、肌肉的解剖位置和神經血管（一）手術設計解剖原理的走行方向。小腿外側皮膚切口上端位置較高髂骨是全身最大的扁骨，髂脊前起髂前上棘時，可事先標出腓總神經的位置加以保護，或將後止髂後上棘，此處骨質較厚，骨量較大，加上其切口上部向後彎曲，在分離腓骨長肌、長伸肌血供恒定，來自內側的旋髂深動脈（ＤＣＩＡ），血管時，應注意辨別保護腓淺、腓深神經；在遊離腓動蒂長度適中，是臨床上十分理想的單側下頜骨缺脈血管蒂的過程中，脛神經通常十分靠近，且平損修複材料。由於髂骨有足夠的骨量和良好的行走行於血管蒂內側，手術中應仔細辨別並加以血運，髂骨肌皮瓣使得下頜骨缺損的修複不再是保護。如出現損傷或誤斷，應及時進行顯微外科單純的形態恢複，而且為種植義齒修複、咀嚼功修複。筋膜間隔內的血管穿支對皮島的成活至能重建打下了良好的基礎。

關重要，應仔細分離，避免損傷。在整個取瓣過ＤＣＩＡ於腹股溝韌帶上下約１ｃｍ範圍內自髂程中，應十分重視腓動脈、脛後動脈、脛前動脈部外動脈或股動脈分出，男性多起於股動脈，女性位及其走向的辨別，以保證小腿及足端血循環的多起於髂外動脈。ＤＣＩＡ沿腹股溝韌帶後側斜向完整性，血管蒂至其他肌肉的分支應細心結紮，外上，經由腹橫筋膜與髂筋膜合成的鞘中，行至防止損傷出血。腓靜脈血管壁通常十分薄弱，應髂前上棘內側約２ｃｍ處分為升支和終末支。升謹慎分離，避免動作粗暴造成撕拉破裂。如果破支分出後上行，沿路發出分支供應腹內斜肌、上裂出血，可根據情況進行修補。份腹外斜肌及其表麵的皮膚；終末支經腹橫肌深（四）手術操作技巧麵緊貼髂骨內側上行，一路分支供應腹橫肌，並切取腓骨肌（皮）瓣時患者通常取仰臥位，大經髂脊內側骨孔進入髂骨。ＤＣＩＡ是髂骨血供來腿上放置驅血蒂，下肢屈曲，小腿直立並適當固源的主要動脈，其回流靜脈是與ＤＣＩＡ相伴行的定。沿事先標記好的切口線切開，如準備同時切旋髂深靜脈（ＤＣＩＶ）。

取皮瓣，可於線輪廓前１～２ｃｍ切取。顯露筋膜（二）手術進路中解剖結構辨認間隔以及血管穿支，辨認、選擇理想的穿支並以１．切口設計沿髂脊切開皮膚至骨脊表麵，之為中心設計皮島的位置、大小、形狀，爾後於穿此切口長度根據取骨範圍而定，再經髂前上棘切１０２ＤＩＥＲＺＨＡＮＧＪＩ至腹股溝韌帶中點（圖２－１２Ａ）；亦可作改良“Ｓ”髂骨骨量豐富，血供好，是常規種植修複的形切口。選擇（圖２－１２Ｂ～Ｄ）。

第、二ＪＩＮＭＯＨＥＪＩＡＮＸＩ章肌

筋

膜和

間隙

圖２－１２髂骨移植Ａ．髂骨肌（皮）瓣；Ｂ．髂骨肌瓣製備術；Ｃ．髂骨—腹內斜肌複合瓣；Ｄ．Ｘ線顯示髂骨—種植體生長情況２．層次及結構辨認在髂骨肌（皮）瓣切口明顯的脂肪隔，ＤＣＩＡ的終末支走行於其間，沿腹範圍內的層次，由淺入深分別為：皮膚、皮下組橫肌附著線深麵貼髂骨內側麵上行。

織、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌以及其深麵（三）重要解剖結構的保護和挽救的腹膜外脂肪及腹膜壁層。腹外斜肌下部分為髂骨肌（皮）瓣解剖較複雜，術者應掌握有關較致密的肌腱膜，隱約可見其纖維方向斜向前解剖知識，特別重視對其周圍重要結構的保護。

下，上部分逐漸移行為肌肉；腹內斜肌纖維方向１．旋髂深動、靜脈蒂部的處理ＤＣＩＡ與斜向前上，與腹外斜肌之間緊密而無脂肪組織間ＤＣＩＶ於腹股溝韌帶附近發自髂外動（靜）脈或股隔；腹橫肌纖維為水平向，與腹內斜肌之間有少動（靜）脈，此處位於腹股溝韌帶中點，而腹股溝量結締組織分隔，其中於髂前上棘內側附近有旋韌帶的內１／３有精索（男性）或子宮圓韌帶（女髂深ＤＣＩＡ升支穿行，並緊貼腹內斜肌深麵向內性）通過，因此手術中切口設計由外向內不能超上方走行，沿途分支進入該肌；腹橫肌深麵有較過腹股溝韌帶的中點，操作過程中應盡量不切斷１０３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ腹股溝韌帶。另外，在遊離ＤＣＩＡ及ＤＣＩＶ時，應中認真對待，術後的腹疝並發症一般皆可避免。

緊貼血管，以免損傷周圍組織，尤其在處理血管（四）手術操作技巧︽蒂根部時，要注意保護髂外動靜脈或股動靜脈，髂骨肌（皮）瓣成功的關鍵在於血管蒂的尋口，ＤＣＩＶ腔此處靜脈位於動脈內側血管蒂中的跨過找，臨床上可采用兩種方法尋找血管蒂。其一是頜髂外（股）動脈表麵而進入髂外（股）靜脈，在結紮“順行法”，即先解剖血管蒂根部。此法目標明麵０．５ｃｍ外切斷蒂部血管時，應保留分叉處左右，予確，可借助術者對股動脈搏動的觸診，於腹股溝科以雙重結紮，以免滑脫而引起大出血。韌帶的中點上方逐層深入，接近血管時，仔細進臨２．ＤＣＩＡ床髂前上棘附近的處理在髂前上棘行鈍性分離，以免誤傷血管蒂。充分暴露後，可解內側約２ｃｍ處分出升支並移行為終末支，其升支剖沿血管蒂向外上分離解剖。其二是“逆行法”，即學緊貼腹內斜肌深麵上行，此處應注意不可把升支先由髂脊內側２～３ｃｍ處逐層切開腹外、腹內及︾誤認為ＤＣＩＡ的終末支而將腹橫肌下方的ＤＣＩＡ腹橫肌，發現腹膜外脂肪層後即可尋找緊貼腹橫終末支結紮，因髂骨的血供來源主要為ＤＣＩＡ終肌深麵的ＤＣＩＡ終末支，由此繼續向其起始端解末支。另外，在髂前上棘前下方１～２ｃｍ範圍內剖，最終解剖血管蒂。這兩種方法在臨床上都較有股外側皮神經通過，一旦損傷可引起相應區麻實用，術者可根據自己的習慣加以選擇。還需強木或感覺異常，如果術中發現該神經誤切，應行調的一點是，在髂骨肌（皮）瓣製備過程中，要保神經吻合術。留其內側的肌肉附著，即“肌袖”。一般而言，腹３．供區創麵關閉時注意事項在髂骨肌外斜肌可不保留，腹內斜肌在皮瓣的血供方麵較（皮）瓣製備過程中，將髂脊內側附著的部分腹壁重要，而髂骨的血供是來自ＤＣＩＡ終末支的直接肌肉連同骨瓣一並切取，術後容易發生腹壁薄弱穿支及腹橫肌的肌骨穿支。因此，術中應保留髂甚至腹壁疝等並發症。為防止該並發症的出現，骨內側腹橫肌至少２ｃｍ作為肌袖。

供區創麵的關閉十分重要。術者需將腹壁各層肌肉逐層縫合，將腹橫肌殘端縫合於髂骨內側的（張陳平）髂肌上，將腹內斜肌殘端及腹外斜肌腱膜縫合於髂骨外側諸肌上，並將皮下及皮膚逐層縫合，隻要術參考文獻１．於彥錚．局部解剖學．上海：上海醫科大學出版社，１９９３９．朱家愷．顯微外科學．北京：人民衛生出版社，２００８２．皮昕．口腔解剖生理學．北京：人民衛生出版社，１９９４１０．ＴｈｏｒｗａｒｔｈＭ，ＥｕｌｚｅｒＣ，ＢａｄｅｒＲ．Ｆｒｅｅｆｌａｐｔｒａｎｓｆｅｒｉｎｃｒａｎｉｏ３．張陳平，張誌願，邱蔚六．口腔頜麵部缺損的修複重建———１９７３ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｄａｔａ．ＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃ例臨床分析．中國修複重建外科雜誌，２００５，１９（１０）：７７３－７７６Ｓｕｒｇ，２００８，１２（３）：１１３－１２４４．侯春林，顧玉東．皮瓣外科學．上海：上海科學技術出版社，１１．ＦｕＣｈａｎＷｅｉ，ＳａｍｉｒＭａｒｄｉｎｉ．ＦｌａｐｓａｎｄＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅＳｕｒｇｅｒｙ．２００６Ｓａｕｎｄｅｒｓ，２００９５．季彤，張陳平．下頜骨節段性缺損５４１例臨床回顧性研究．中１２．ＹｕＰ，ＣｈａｎｇＤＷ，ＭｉｌｌｅｒＭＪ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ４９ｃａｓｅｓｏｆｆｌａｐｃｏｍ華口腔醫學雜誌，２００６，４１（１２）：７０５－７０８ｐｒｏｍｉｓｅｉｎ１３１０ｆｒｅｅｆｌａｐｓｆｏｒｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｈｅａｄ６．ＣｏｒｄｅｉｒｏＰＧ．ＦｒｏｎｔｉｅｒｓｉｎｆｒｅｅｆｌａｐｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｈｅａｄａｎｄＮｅｃｋ，２００９，３１（１）：４５－５１ｎｅｃｋ．ＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２００８，９７（８）：６６９－６７３１３．ＶａｕｇｈａｎＥＤ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｆｒｅｅｔｉｓｓｕｅｔｒａｎｓｆｅｒｉｎｈｅａｄ７．ＢｏｚｅｃＡ，ＰｏｉｓｓｏｎｎｅｔＧ，ＣｈａｍｏｒｅｙＥ．Ｆｒｅｅｆｌａｐｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｒｅａｎｄｎｅｃｋｃａｎｃｅｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．ＯｒａｌＯｎｃｏｌ，２００９，４５（４－５）：ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ：ａ２ｙｅａｒｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．Ｌａｒｙｎ４２１－４３０ｇｏｓｃｏｐｅ，２００８，１１８（５）：８７４－８８０１４．張陳平，ＮａｂｉｌＳａｍｍａｎ．下頜骨重建的基礎與臨床．上海：上８．ＢｉａｎｃｈｉＢ，ＦｅｒｒｉＡ，ＦｅｒｒａｒｉＳ．Ｆｒｅｅａｎｄｌｏｃｏｒｅｇｉｏｎａｌｆｌａｐａｓｓｏｃｉａ海科技教育出版社，２００９ｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｅｘｔｅｎｓｉｖｅｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｄｅｆｅｃｔｓ．ＩｎｔＪ１５．ＰｅｔｅｒＣＮｅｌｉｇａｎ，ＦｕＣｈａｎＷｅｉ．ＭｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，２００８，３７（８）：７２３－７２９ｔｈｅＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋ．ＱｕａｌｉｔｙＭｅｄｉｃａｌＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇ，２０１０１０４ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第

三章

脈管

係第三章脈管係統統第一節概述宜選用右側頸內靜脈。

一、口腔頜麵頸部血管係統正常解剖特點二、口腔頜麵頸部血管係統異常口腔頜麵頸部的血液供應來自頸外動脈及解剖特點鎖骨下動脈。頸內、外動脈和鎖骨下動脈之間存頸總動脈分叉高度存在個體差異，高位分叉在吻合，同時左右兩側動脈之間也有吻合。因者可達舌骨大角高度，低位者則在甲狀軟骨上緣此，麵頸部的血供十分豐富，外傷及手術均可引水平以下。臨床上在進行頸深部手術時應注意起大出血；但另一方麵，血運豐富能促進傷口愈這一解剖變異，小心勿傷及頸總動脈。舌下動脈合和提高抗感染能力。麵動脈在麵部肌肉的淺在少數人可能闕如，而由頦下動脈的穿支代替；麵或深麵迂曲走行，有利於麵部的表情肌運動。另一種變異為舌下動脈起源於麵動脈，這有一定顱內、外動脈之間有著廣泛交通，在進行介入栓的臨床意義。當使用銳器或牙科砂片不慎損傷塞治療時，應首先做腦血管造影，排除病變與顱口底黏膜時，在舌下腺摘除術或口底手術時可損內血管相通後，再注入栓塞劑，以免引起腦栓塞傷舌下動脈而導致較為嚴重的出血。此動脈如等嚴重並發症。麵頸部的知名血管供應呈區域為變異的舌下動脈，則即使結紮舌動脈也達不到性分布，臨床上可以利用較粗大的知名血管製作有效的止血。臨床上在進行舌動脈插管化療時各種島狀皮瓣，例如鼻唇溝皮瓣、頦下島狀瓣等，須注意，有時舌動脈與甲狀腺上動脈共幹，而且用於組織缺損的修複。麵頸部的靜脈血液主要此甲狀腺—舌動脈幹又在頸總動脈分叉部發出，通過頸內靜脈回流，各靜脈之間以及顱內、外靜藥物可誤入頸內動脈而導致顱內並發症。此外，脈之間均有廣泛交通。頸內靜脈為顱內乙狀竇由於兩動脈共幹或起始部位緊鄰，亦可使藥液經的直接向下延續，顱內靜脈竇栓塞可蔓延至此而甲狀腺上動脈分支進入喉內，引起喉水腫和呼吸發生繼發感染。結紮一側頸內靜脈不會引起腦道梗阻。麵動脈末端有時分為上、下唇動脈而無部的血液回流障礙，故口腔頜麵部腫瘤根除術時內眥動脈，此時闕如的部分由眼動脈或眶下動脈常將其切除，有時可切取一段靜脈作為血管移植代替。

材料，例如用於腸係膜上靜脈與下腔靜脈搭橋麵頸部靜脈變異較少，有時頸外靜脈不是注術。右側頸內靜脈較粗，而且與頭臂靜脈幾乎呈入鎖骨下靜脈，而是彙入頸內靜脈。頸外靜脈常一直線通上腔靜脈，因此頸內靜脈穿刺和插管術被用作遊離組織瓣靜脈吻合的血管，遇到上述情１０５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ況時，如頸內靜脈近心端已被結紮，頸外靜脈即上有瓣膜者僅占５．７％，瓣膜主要位於麵深靜脈不能用於血管吻合。假如臨床上仍采用頸外靜彙入麵靜脈處附近。

，，︽脈為受區血管就應作改良將頸內靜脈結紮部口。、四、口腔頜麵頸部血管係統解剖腔位移至頸外靜脈彙入處上方頸部淺層深層靜頜脈有時會發生不明原因的局限性梭形膨大，稱為特點與腫瘤麵ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｅｃ１５～３０外先天性頸靜脈擴張症（頸深淋巴結數目眾多，一般為個，均科ｔａｓｉａ）。上海第九人民醫院口腔頜麵外科曾遇４沿頸內靜脈排列，且與頸內靜脈關係密切。口腔臨

床例此類病例，臨床易誤認為血管瘤或其他腫瘤，頜麵部惡性腫瘤發生頸淋巴轉移時，為求手術徹解需注意鑒別。頸外靜脈末端的管腔內有一對瓣底，一般均需將頸內靜脈一並切除（根治性頸淋剖

學膜，但是功能不完全，不能阻止血液回流。少數巴結清掃術）。由於顱內、外靜脈存在廣泛交通，︾人的頸外靜脈垂直注入鎖骨下靜脈，在插管時應因而切除一側頸內靜脈不會影響腦的血液回流。

予注意，隨時調整插管的角度。口腔頜麵部血液供應主要來自頸外動脈和鎖骨頸總動脈可發生粥樣硬化斑塊，多見於頸動下動脈，其主要分支管徑較粗，解剖標誌明確，臨脈分叉處，累及頸總、頸內及頸外動脈。由於頸床上常選擇頸外動脈、顳淺動脈、舌動脈等進行外動脈在起始部的分支較多，故頸外動脈的病變插管化療，以提高腫瘤的局部控製率，降低化療段一般較短；而頸內動脈起始部缺少分支，可以藥物的全身毒性。與身體其他部位組織一樣，口使較長的一段頸內動脈內血栓形成而閉塞。口腔頜麵部血管也可發生良、惡性腫瘤。良性腫瘤腔頜麵部的動脈、靜脈和毛細血管可發生異常增以血管瘤多見，惡性腫瘤以血管內皮瘤或血管肉生或形成腫瘤。靜脈畸形、毛細血管畸形在臨床瘤居多。常見的血管病變如下。

上十分常見，治療也較困難；動靜脈畸形（瘺）可（一）伴內皮增殖的病變為先天性，也可由外傷引起，治療以手術為主。１．真性血管瘤（草莓痣）。

三、口腔頜麵頸部血管係統解剖２．膿性肉芽腫。

３．腫瘤血管肉瘤，血管外皮細胞瘤。

特點與感染（二）不伴內皮增殖的病變（血管畸形）口腔頜麵部血管豐富，使組織的抗感染力和愈合力增強，故口腔頜麵部感染一般很少播散至１．微靜脈畸形。

全身，這是對機體十分有利的一麵。但是，麵部２．靜脈畸形。

靜脈內瓣膜發育不良，少而薄弱，同時關閉不全，３．動—靜脈畸形①先天性；②後天性，原因不能阻擋血液逆流。當麵部發生感染（癤、癰等）如：外傷骨折、穿通傷，自發性，醫源性（如手術）。

時，尤其是鼻根部與口角連線三角區內的感染，（三）淋巴管畸形易在麵靜脈內形成血栓。由於頜麵部的靜脈借１．微囊型。

助交通支與顱內靜脈相交通，因而炎症產生的水２．大囊型（囊性水瘤）。

腫阻塞正常的靜脈血回流，或遭受不恰當的處理（四）伴血管瘤或血管畸形病變的綜合征後（如擠壓），可逆流至眼上靜脈，經眶上裂通向１．ＳｔｕｒｇｅＷｅｂｅｒ綜合征（ＰＷＳ）。

顱內蝶鞍兩側的海綿竇，將麵部炎症播散至顱２．ＫｌｉｐｐｅｌＪｒｅｎａｕｎａｙ綜合征（ＰＷＳ）。

內，產生海綿竇化膿性血栓性靜脈炎。因此，在３．ＫａｓａｂａｃｈＭｅｒｒｉｔｔｓ綜合征真性血管瘤，靜處理麵部“危險三角區”感染時，應特別慎重。過脈畸形。

去一般解剖均稱麵靜脈無瓣膜，但自從石橋恒雄４．Ｍａｆｆｕｃｃｉｓ綜合征（Ｏｌｌｉｅｒ瘤）。

報告麵靜脈７３．５％有瓣膜以來，國內亦相繼有所、

發現。其出現率為２５．３％～８６．２％不等，其中以五口腔頜麵頸部血管係統解剖一處瓣者最多（４３％）。麵靜脈瓣呈袋狀，袋口向特點與外傷心開放，多數位於口角平麵以下，在口角平麵以口腔頜麵頸部動脈通過廣泛的吻合使組織１０６血液供應十分充足，傷後出血較多，易形成血腫；管出血）、壓迫止血（創麵滲血）、藥物止血、熱凝ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ組織水腫反應快而重，如口底、舌根或頜下等部止血、低溫及降壓止血等。止血應求徹底、可靠，位損傷，可因水腫、血腫而影響呼吸道通暢，甚至防止再次繼發出血。頸部淺靜脈無動脈伴行，其第

引起窒息。由於動脈的吻合支豐富，當損傷引起組合和位置變異較多。頸部淺靜脈穿深筋膜處，三大出血時，雖壓迫或結紮傷側主供動脈，仍不能其管壁與筋膜緊密粘連。當靜脈切斷或損傷時，章達到完全止血。但是另一方麵，由於血供豐富，由於筋膜的牽拉，靜脈管壁不易塌陷閉合，有發脈組織抗感染能力和再生修複能力較強，創口易於生空氣栓塞的危險，臨床上應予注意。管愈合，因此初期清創縫合的期限較其他部位損傷係、統為長，即使傷後４８小時甚至更久的傷口，隻要未六淋巴係統與口腔頜麵外科疾病出現明顯的化膿感染，清創後仍可進行初期縫在口腔頜麵外科疾病中，與淋巴係統關係最合。密切的當屬感染性疾病與腫瘤性疾病兩大類，一槍傷、刺傷、切傷、爆炸傷或車禍，均可造成些自身免疫性疾病或免疫缺陷性疾病也與淋巴頸動脈或合並頸靜脈損傷。常見的損傷類型為係統功能有關。

側壁傷、撕裂傷或斷裂，也可發生動靜脈瘺。頸涉及口腔頜麵外科淋巴係統的疾病可概括外動脈或頸內靜脈損傷可做結紮術，如果頸內動分為兩大類：①發生於淋巴組織本身的疾病，如脈挫傷缺損，可做頸內、外動脈交叉吻合術。頸淋巴結炎、惡性淋巴瘤、淋巴上皮病等；②淋巴組動脈橫斷傷且伴有嚴重神經功能障礙體征者，即織反應性疾病，如牙源性感染、惡性腫瘤淋巴道使手術修複動脈裂口，也會因腦組織缺血時間過轉移以及結節病、貓抓病等。

長而致神經功能不能恢複。因此，隻有對未引起為了能正確診斷和處理與淋巴係統有關的嚴重神經功能障礙的頸動脈損傷病例，經做動脈口腔頜麵外科疾病，必須首先了解淋巴係統的有修複術後才能取得效果。頸動脈吻合或移植術關基礎知識，同時也應熟悉頭頸部的有關解剖結時，可采用內外支架轉流。對於麵頸部血管損傷構，最後方能結合臨床正確診斷和處理有關疾而引起的出血，可視具體情況，采用鉗夾、結紮止病，特別是手術中對解剖結構的辨認，以及在發血（如小動、靜脈出血）、阻斷止血（知名或較粗血生意外時的處理。

第二節口腔頜麵頸部動脈係統動脈由內膜、中膜和外膜三層構成，中膜是動脈，外徑大於０．２ｍｍ。中動脈的解剖特點是中三層中最厚者，主要為彈力纖維和平滑肌。頸總膜內有大量平滑肌，故又稱肌性動脈。小動脈的動脈屬於大動脈。大動脈的中膜含有大量彈性外徑一般不超過２００μｍ，管壁有完整的平滑肌組織，又稱彈性動脈。大動脈具有以下結構特層、少量的彈力纖維和膠原纖維，受交感神經和點：①內膜較其他動脈的內膜厚，由內皮、內皮下激素控製而收縮或舒張，是調節微循環灌注量的層和內彈力膜組成；②中膜是由彈性組織所形成“總開關”。口腔頜麵外科醫生必須熟悉頸動脈的窗膜，每個大動脈有許多層窗膜環繞管壁，膜的解剖走行和毗鄰關係，以便手術時尋找、保護間隔內夾有一層平滑肌和少許結締組織。中膜或切斷；手術中還可以知名動脈為標誌，識別組內還含有一種特殊的基質，在某些病理情況下，織層次和周圍組織關係。

基質可形成軟骨，甚至鈣化成骨質，使動脈壁失去彈性和收縮力，即動脈硬化；③外膜相對較薄，一、動脈係統臨床解剖主要成分為縱行排列的膠原纖維。中膜與外膜之間並無明顯界限，外膜中含有滋養血管和神（一）頸總動脈經。除頸動脈以外，頜麵部所有知名動脈均屬中頸總動脈（ｃｏｍｍｏｎｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ）位於頸動脈１０７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ鞘的內側（圖３－１）。兩側頸總動脈的起始方式辨的分支。頸總動脈在頸動脈三角內的一段行不同，右側絕大多數（９８．５％）起於頭臂動脈幹，程表淺，僅有皮膚、淺筋膜及頸闊肌覆蓋，臨床上（１．５％）；（８９．７％）。

︽偶見起於主動脈弓左側多數可在此處測脈或進行頸動脈穿刺造影等當頭口起於主動脈弓凸麵的最高處，分為胸、頸兩段，少頸部發生危急大出血時，可將頸總動脈壓向第６腔

頜數起於頭臂幹（１０％）或與左鎖骨下共幹起於主頸椎橫突，以達到臨時緊急止血的目的（第６頸麵０．５％外動脈弓（）。兩側頸總動脈的頸段行程相椎橫突的前結節又稱頸動脈結節）。將一側頸總科同，包繞在頸動脈鞘內，於氣管、喉的外側，胸鎖動脈或頸內動脈結紮後，約有１／２～１／３的患者出臨

床乳突肌前緣深麵上行，進入頸動脈三角。約有半現大腦血液循環障礙，發生腦軟化或偏癱，故除解數在甲狀軟骨上緣處分為頸內和頸外動脈，另有非在不得已的情況下，一般不結紮頸總動脈或頸剖

學半數分叉或高或低，最高者達舌骨大角，最低者內動脈。頸總動脈被包於頸動脈鞘內，在鞘內有︾達環狀軟骨平麵。位置的高低與患者的臥位及頸內靜脈和迷走神經伴行，頸總動脈在內側，頸頭頸伸仰的程度有關。極少數人的頸內、外動脈內靜脈居外側，迷走神經居動靜脈之間的後方。

直接發自鎖骨下動脈，而無頸總動脈。右側頸總頸動脈鞘由結締組織形成，頸內靜脈和迷走神經動脈的平均長度為９．５４ｃｍ，左側平均為１２．５ｃｍ。之間還隔有薄層結締組織。

頸總動脈和頸內動脈的顱外段，一般沒有肉眼可圖３－１頭頸部動脈１０８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ（二）頸總動脈與周圍組織的關係（圖３－２）紅色橢圓形小體，高５～７ｍｍ，寬２～４ｃｍ。在１．淺層毗鄰在相當於環狀軟骨平麵有肩胛８１％的標本中，於頸總動脈分叉部的後上壁內，可觸摸到呈結節狀的扁平小體，由結締組織緊密連舌骨肌越過，在肩胛舌骨肌以上部分由胸鎖乳突第肌前緣掩蓋；在肩胛舌骨肌上方，橫過甲狀腺上於頸總動脈分叉處的後壁或其附近。頸動脈體三含有豐富的毛細血管網和感覺神經末梢。毛細章動脈的胸鎖乳突肌支，稍往上又有甲狀腺上靜脈橫過，並掩以頸內靜脈之前緣。由於此段頸總動血管來自附近動脈幹發出的小動脈分支，感覺神脈，經末梢為竇神經的分支。頸動脈體是一個化學管脈位置較淺因此結紮頸總動脈的手術常在此段係ＣＯ進行。在肩胛舌骨肌平麵以下，頸總動脈的淺麵感受器，對血液中氧及２含量的變化極為敏統除掩以胸鎖乳突肌外，還有胸骨舌骨肌和胸骨甲感。當血液中ＰＯ２降低、ＰＣＯ２升高時，化學感受狀肌。在鎖骨上緣以上，胸鎖乳突肌的深麵有頸器受到刺激，衝動經竇神經傳至中樞，反射性引前靜脈越過。頸總動脈之前麵還有舌下神經袢起心率加快，血壓升高和呼吸加快加深。頸動脈從其表麵下降，並有甲狀腺的靜脈橫過。體可發生腫瘤，稱為頸動脈體瘤（副神經節瘤）。

手術前多需經頸動脈造影檢查才能確診。手術中常發現腫瘤包繞在頸總動脈或頸內動脈上，有時需切除受累動脈才能完全切除腫瘤。

（２）頸動脈竇頸動脈竇（ｃａｒｏｔｉｄｓｉｎｕｓ）是頸內動脈起始處（７１％）的梭形膨大，９％位於頸內、外動脈分叉處，４％在頸總動脈末段，１％在頸外動脈起始處。此處動脈壁變薄，壁內肌肉少而彈性組織增加，其內含豐富的感覺神經末梢。來自舌咽神經的竇神經，將血壓的衝動傳至延髓的血管舒縮中心。頸動脈竇為壓力感受器，受刺激時可反射性引起心率變慢，血壓下降，甚至暈厥等，稱為頸動脈竇綜合征。全身的壓力感受器並不隻限於頸動脈竇，右鎖骨下動脈和主動脈弓也有類似功能。因此，切除一側或兩側頸動脈竇神經，對血壓並無影響。手術中如果暴露和刺激了頸動脈竇，可導致心率減慢和血壓下降。因此，應在頸內動脈和頸外動脈之間，或於頸內動脈外膜內，注射１％普魯卡因１～２ｍｌ阻斷神經衝動的傳導。在某些情況下，例如動脈硬化、腫瘤壓迫或圖３－２頸總動脈分叉：頸內、頸外動脈起始部術後瘢痕攣縮等，頸動脈竇可變得相當敏感。觸２．內側毗鄰下段有氣管、食管及與之相鄰診、加壓包紮甚至轉頭動作等因素也可刺激頸動的喉返神經，上段有喉及咽。在頸總動脈與氣管脈竇而發生頸動脈竇綜合征。注射普魯卡因或之間有甲狀腺葉。去除加壓包紮後，常能自行恢複，也可采用切除３．後部毗鄰為頸椎橫突及頸長肌、頭長肌、頸動脈竇神經的方法進行治療。

前斜角肌之起端，頸交感幹位於其後，迷走神經（三）頸內動脈居其後外。頸內動脈（ｉｎｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ）為供應腦、４．在頸總動脈分叉處有兩個重要的司感覺的眶內結構及鼻、額部的主要動脈。自頸總動脈發結構，即頸動脈體和頸動脈竇。其解剖結構和生出後，沿咽側壁上行達顱底，經顳骨岩部的頸動理作用各不相同。脈管入顱，在蝶骨體外側進入海綿竇，水平前行（１）頸動脈體頸動脈體（ｃａｒｏｔｉｄｂｏｄｙ）為棕至前床突內側至海綿竇頂彎向後行，於前、後床１０９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ突連線之上，在視交叉外側分為大腦前、中動脈。為咽升動脈，其終末支為顳淺動脈和上頜動脈。

頸內動脈可分為頸、顱兩段。頸內動脈頸段無任兒童的頸外動脈較頸內動脈略細小，但在成人二，，，。

︽何分支行程稍彎曲可隨頸部活動而伸展頸內者幾近相等口動脈可隨年齡的增長而彎曲增加。老年人的頸１．甲狀腺上動脈甲狀腺上動脈（ｓｕｐｅｒｉｏｒ腔

頜內、外動脈的正常位置關係常發生改變，頸內動ｔｈｙｒｏｉｄａｒｔｅｒｙ）多數起自頸外動脈起始部前麵麵５３．１％３２．８％外脈和頸外動脈的關係沿途不一，通常頸內動脈開（），少數起於頸總動脈分叉處（）或科始位置較淺，在頸動脈三角內，頸內動脈位於頸頸總動脈（１４．１％）。其起始點的高度，多數在甲臨８２．５％床外動脈的後外側。離開頸動脈三角時，頸內動脈狀軟骨上緣與舌骨大角之間（），部分平下解於頸外動脈深麵上行，在二腹肌後腹上方，頸內、頜角（１４．５％），少數在甲狀軟骨後緣中點（３％）。

剖２．２ｍｍ３ｃｍ學外動脈之間隔以莖突、莖突舌肌、莖突咽肌和舌甲狀腺上動脈的外徑為，長度為。

︾咽神經等。在頸上部，彎曲的頸內動脈可凸向咽有時甲狀腺上動脈與舌動脈共幹發出，形成甲狀側壁，亦可緊貼齶扁桃體後方。頸內動脈後部為腺—舌動脈幹，動脈起始後，呈弓形彎曲行向前頭長肌及頸交感幹，後外側為舌咽神經、迷走神下，沿甲狀軟骨繼續下行，達甲狀腺側葉上端，在經、副神經和舌下神經，再往後外為頸內靜脈，迷此通常分為前支和後支，前支與對側同名動脈相走神經之喉上神經則經其深麵。頸內動脈內側吻合，後支則與甲狀腺下動脈吻合。

鄰為咽縮肌、咽升動脈及齶帆提肌。在成人，從下頜小舌之內側緣向內後１．５ｃｍ處，即遇頸動脈孔的開口處。從口咽部看，頸內動脈離翼突下端的後方約３ｃｍ，因此用咬骨鉗咬除翼突不會損傷頸內動脈。頸內動脈位於咽後壁和咽側壁交界後外部，離扁桃體的距離約１．５ｃｍ。自甲狀軟骨上緣向上至下頜頸後緣間的連線，即頸內動脈的表麵投影。頸內動脈顱內段分支多，且與顱外動脈有廣泛吻合，其主要分支有眼動脈、大腦前動脈、大腦中動脈和後交通動脈。

（四）頸外動脈頸外動脈（ｅｘｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ）約有半數起於甲狀軟骨上緣水平（相當於第３、４頸椎間）。

向上潛行於二腹肌後腹和莖突舌骨肌深麵，越過莖突舌肌和莖突咽肌淺麵（此二肌將頸外動脈和頸內動脈隔開），幾乎與下頜支後緣平行進入腮腺深部。個別情況下，頸外動脈從二腹肌後腹和莖突舌骨肌之間穿出淺麵而入腮腺深部。頸外動脈進入腮腺深部的平麵一般高於乳突至下頜角之間的聯線，至下頜髁突頸水平分為上頜動脈、顳淺動脈兩個終支。頸外動脈在頸動脈三角時，內側為咽側壁，隔以喉上神經的喉內、外支。在一較高圖３－３頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈的分支的平麵，其內側鄰為迷走神經咽支、莖突咽肌、舌咽甲狀腺上動脈的主要分支有喉上動脈、胸鎖神經及莖突或莖突舌骨韌帶（圖３－３）。乳突肌支、環甲支和腺支。甲狀腺上動脈的弓形頸外動脈沿途發出９個分支，在前麵者為甲部分，在手術中為顯露頸外動脈的重要標誌。動狀腺上動脈、舌動脈和麵動脈；發自後麵者為胸脈上段淺麵由頸闊肌、頸淺筋膜和皮膚覆蓋，下鎖乳突肌動脈、枕動脈及耳後動脈；發自內側者段則由舌骨下肌群被覆，兩側動脈發出二級分支１１０進入甲狀腺實質，供應腺體。此外尚有腺外支分脈還穿過下頜舌骨肌與麵動脈發出的頦下動脈ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ布於喉黏膜和喉肌。的肌支相吻合。舌深動脈是舌動脈在舌骨舌肌臨床上常將導管經甲狀腺上動脈的起點插前緣發出的另一終支，上行至舌的下麵後，再向第

入頸外動脈，進行化學藥物動脈灌注，治療口腔前方至舌尖與對側同名動脈吻合。舌深動脈沿三頜麵部惡性腫瘤。有時為減少頜麵部手術時的途發出分支向上行，與舌下神經和舌神經的終末章出血（例如行舌切除術），也可在甲狀腺上動脈與支伴行，分布至舌、口部的肌和黏膜。脈舌動脈之間結紮頸外動脈。甲狀腺上動脈與喉兩側舌動脈分支之間的交通，多位於黏膜下管係

上神經的關係密切，甲狀腺手術並發喉上神經損層內，數量不多，而且細小。結紮一側舌動脈進統傷並非少見，發生率為０．４％～１％。施術時應注行該側舌的手術時，實際上很少出血。但在舌尖意二者之間的關係，有意識地仔細分離，可減少處則出血較多，這是因為該處有舌深動脈的最大此種並發症。當喉上神經外支入環甲肌點平甲吻合支。當手術切口僅限於舌的一部分時，可在狀腺上極上方時，神經距動脈７ｍｍ。入肌點若平口底側方切開黏膜，找出舌深動脈，在其從舌骨上極下方，則神經距動脈１１ｍｍ。因此，結紮甲狀舌肌前緣露出處加以結紮。在舌體側部手術時，腺上動脈的位置，越靠近腺體安全係數越大。結舌動脈可被切斷。此動脈位於肌層內，為了顯紮部位過高，可能牽涉到喉上神經外支，施術時露，多將舌體前拉，血管斷端退縮至肌內，出血點應慎重分離緊靠血管內後方的喉上神經外支。不清，不易鉗夾。此時可將止血鉗盡量伸入肌內甲狀腺腫大時，血管被推向上內，使其靠近神經，鉗夾，並將該處肌肉連同血管一並縫合結紮。

故緊貼腺體表麵結紮血管非常重要。舌下動脈有時闕如，而代之以頦下動脈穿２．舌動脈（ｌｉｎｇｕａｌａｒｔｅｒｙ）為供應舌及口底支，這種變異為舌下動脈起源於麵動脈，有一定的動脈主幹，約平舌骨大角處起於頸外動脈前內的臨床意義。在牙科操作不慎損傷口底黏膜時，側壁。動脈起始後先行向上內側，然後彎向下可累及舌下動脈而導致較為嚴重的出血。此動前，形成一個短袢，在舌骨舌肌的後緣，動脈轉入脈假若是變異的舌下動脈，則結紮舌動脈無助於該肌深麵，先水平前行，然後垂直向上，經頦舌肌止血。臨床上常進行舌動脈插管化療，治療舌部與舌下縱肌間，最後在舌下麵迂曲向前達舌尖。腫瘤。應該注意的是，有時舌動脈與甲狀腺上動舌動脈尚未進入舌骨舌肌深麵時，其淺麵有舌脈共幹，而且又在頸總動脈分叉部發出，藥物可下神經。當其進入舌骨舌肌深麵時，與舌下神經以誤入頸內動脈，導致顱內損傷。此外，由於兩動肌肉相隔，舌動脈以舌骨舌肌為界分為三段：第一脈共幹或起始部緊鄰，藥液可經甲狀腺上動脈分段從舌動脈起點至舌骨舌肌後緣，位於頸動脈三角支進入喉內，引起喉水腫而導致呼吸道阻塞。

內。此段呈弓形，舌下神經由動脈淺麵越過。手術３．麵動脈（ｆａｃｉａｌａｒｔｅｒｙ）在頸動脈三角內，中為減少出血，可在舌骨大角水平結紮舌動脈，但舌骨大角的稍上方（４１％～４９％）平下頜角高度。

須注意舌動脈與舌下神經的關係，慎勿傷及。第二麵動脈單獨（８６％）或與舌動脈共幹（１４％）於二段為舌動脈在舌骨舌肌深麵的一段，水平行於舌骨腹肌後腹下緣，起於頸外動脈的前壁。麵動脈起上方，位置較深，深麵鄰接咽中縮肌。第三段為舌始部外徑約２．８ｍｍ。麵動脈初在頸闊肌與咽上、動脈的終末段，稱為舌深動脈。中縮肌之間，行向前內上方，經二腹肌後腹、莖突舌動脈發至舌的分支有舌背動脈、舌深動脈舌骨肌和舌下神經深麵，至頜下三角。繼彎轉向和舌下動脈。舌背動脈是舌動脈在舌骨舌肌深前下方，進入下頜下腺鞘內，或經下頜下腺後上麵時發出的２～３個小支，上行至舌咽部，分布於方的麵動脈溝（８６．８％），或穿經下頜下腺實質後舌黏膜、齶扁桃體、軟齶及會厭等處，並與對側同出下頜下腺鞘，在咬肌附著處前緣鉤繞下頜骨下名動脈吻合。舌下動脈是舌動脈在舌骨舌肌前緣轉至麵部，移行於麵動脈的麵段。在下頜骨下緣處從肌深麵穿出的兩個終末支之一，位於口緣處，麵動脈位於麵靜脈的前方（７８％）、深麵底，行於舌下腺內側，沿途發支至舌下腺、舌肌、（１３％）、淺麵（８％）或後方（１％）。麵動、靜脈淺下頜舌骨肌、口底黏膜（包括舌係帶）、牙齦等處，麵僅覆以皮膚、頸闊肌及由後向前走行的麵神經在口底前份黏膜下與對側同名動脈吻合。此動下頜緣支（７８％）。所以，麵動脈在下頜骨下緣處１１１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ位置表淺，是臨床上觸摸麵動脈搏動，壓迫或結（１）下唇動脈於口角附近發出，迂曲前行，紮麵動脈的適宜部位。麵動脈到達麵部後，漸與經三角肌深麵，穿口輪匝肌，在該肌與唇黏膜之，、、，。

︽麵靜脈分開在頸闊肌笑肌顴肌的深麵與頰間行向中線與對側同名動脈吻合此外還與下口肌、尖牙肌的淺麵之間迂曲行向前內上方，經口牙槽動脈分支頦動脈相吻合。

腔頜角外側、鼻外側至內眥部，與眼動脈分支———鼻（２）上唇動脈較下唇動脈大，彎曲亦較明麵，，，外背動脈吻合。顯於口角附近發出後進入上唇穿口輪匝肌沿科由外眥向下作一垂線，再自鼻翼下緣外側與唇黏膜下前行至中線，與對側同名動脈相吻合，臨

床口角分別向外側畫上、下兩條水平線與上一垂線並發小支至鼻中隔前、下部及鼻翼下緣。上、下解相交，此兩條水平線將麵動脈分為三段：口角水唇動脈離黏膜麵較近，離皮膚表麵較遠，僅位於剖２．０～學平線以下為第一段，此段中部的外徑為黏膜與口輪匝肌纖維之間，雙指捫診可捫出其搏︾２．４ｍｍ（４９％），多數經口角水平線的中１／３段動。兩側上、下唇動脈在唇紅緣深麵的黏膜下組（４２％～７０％）行向內上。在上、下兩水平間的一織內行向中線，互相吻合成圍繞口裂的動脈環，段為第二段，此段中部外徑為１．５～１．９ｍｍ分支供應上、下唇，此動脈環在唇缺損修複手術（４６％）。麵動脈繼續向上，有６９％～７１％經鼻翼中十分重要。如遇出血，可以拇指、示指夾住口下緣外側的水平線的內１／３段，延續為麵動脈第唇進行暫時止血。唇裂修複術時，可在口角附近三段，此段中部外徑為１．０～１．４ｍｍ（５１％）。縫紮上唇動脈各一針，以減少術中出血。

麵動脈的終止部位變化較大，最高可達內上、下唇動脈可能有兩條，位居下麵的一條眥，最低僅至下唇。其中以終止於鼻翼下緣外側離唇緣和黏膜都較遠，而上麵者位置不變。當切水平線以上者最多（７７％），止於鼻竇底與口角水開唇部時，通常可見２～４個小血管出血點，其位平線間者次之（１５％），止於口角水平線以下者最置在紅唇和白唇交界處的肌層內，但主要位於紅少（８％）。通常將止於口角水平線以下的麵動脈唇部。這些小血管對唇部組織瓣的血運極為重稱為較弱的麵動脈。此時口角以上區域的血液要，當上唇瓣轉向下唇或下唇瓣轉向上唇時，組供應，常由對側的上唇動脈，或同側的眶下動脈、織瓣蒂很窄，但如包括這些小血管在內，壞死的麵橫動脈、頰動脈、鼻背動脈等血管增粗來補償。危險性極小。換言之，在製作唇組織瓣時，蒂部約有５％的麵動脈進入麵部後，分為大小相近的必須包括紅唇和２ｍｍ左右的白唇。上、下唇動前、後兩支。前支的走行部位如正常的麵動脈，而脈如有兩支，遠離唇緣的一支稱為副上唇動脈後支則與麵靜脈伴行，此後支稱為副麵動脈。副麵（出現率６％）和副下唇動脈（出現率１７％）。

動脈向上分支至咬肌和頰部後，終止於眶下部。（３）內眥動脈又名角動脈（ａｎｇｕｌａｒａｒｔｅｒｙ），麵動脈在麵部彎曲的行程為其特點，以適應為麵動脈的終支。當麵動脈經過上唇方肌的眶唇頰部的活動。其分支包括麵部及頸部兩組，計下頭深麵，進入上唇方肌內眥頭時，即改名為內有下唇動脈、上唇動脈、內眥動脈、頦下動脈、齶眥動脈。該動脈沿鼻外側向上行至內眥部，與眶升動脈、扁桃體動脈和鼻外側動脈（圖３－４）。內動脈分出的直徑相似的鼻背動脈相吻合，改稱為滑車上動脈。以額部轉移皮瓣修複鼻背缺損時，如果皮瓣以此處為蒂，即包括滑車上動脈。

製作鼻唇溝皮瓣時出血較多，係損傷上述血管之故。

麵動脈末段有時隻有上、下唇動脈而無內眥動脈，此時闕如的部分由眼動脈或眶下動脈替代。

（４）頦下動脈為麵動脈在頦部較大的分支，在接近下頜骨下緣處起於麵動脈，於下頜舌骨肌淺麵前行至頦部，抵下頜聯合處附近時，變圖３－４麵動脈的走行（動脈鑄型）更方向往上，越過下頜骨下緣，分布於下唇皮膚１１２ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ和肌肉，與舌下動脈、下唇動脈及頦動脈均有吻６．耳後動脈（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒａｕｒｉｃｕｌａｒａｒｔｅｒｙ）在下合，有時則替代舌下動脈。頜後窩內，二腹肌後腹和莖突舌骨肌上緣，起自（５）齶升動脈起自麵動脈的起始部，為齶頸外動脈後壁。其行程起初較深，往上後介於乳第

肌的主要滋養動脈。動脈上升於莖突舌肌與莖突與腮腺後內側麵之間。經麵神經總幹淺麵上三突咽肌之間，然後循咽側壁上升至顳骨岩部，在升，至外耳道軟骨與乳突之間，最後到達耳後區，章此處偕齶帆提肌至齶部。分支供應鄰近皮膚、肌肉和腮腺，並與顳淺及枕脈（６）扁桃體動脈沿咽側壁上升，經翼內肌動脈分支吻合。少數耳後動脈起於枕動脈。管和莖突舌肌之間，然後向內穿咽上縮肌入齶扁桃耳後動脈與麵神經幹關係密切，粗細也大致係體。相同。在尋找麵神經主幹時，如耳後動脈破裂出統（７）鼻外側動脈由麵動脈終末支———內眥血，可予仔細結紮。耳後動脈經腮腺深麵，至耳動脈發出，至鼻翼與鼻中隔，並與上唇動脈鼻翼廓軟骨與乳突之間，分為耳支和枕支。

支、鼻中隔支，眼動脈的鼻背動脈和上頜動脈的（１）耳支發出後上升，經耳後肌深麵，分布眶下動脈等相吻合。於耳廓外側麵。

４．胸鎖乳突肌動脈胸鎖乳突肌動脈（ｓｔｅｒ（２）枕支係耳後動脈的終末支，行向後上，ｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄｍｕｓｃｌｅａｒｔｅｒｙ）在麵動脈起點之高經胸鎖乳突肌附麗點表麵，分布於耳廓後上方的度，起自頸外動脈後壁，約在胸鎖乳突肌上、中１／３頭皮。分離耳後頭皮的深層組織修複耳廓時，可交界處進入肌內。胸鎖乳突肌的上部血供主要見發自耳後動脈的小分支，在皮下組織內向後分來自枕動脈分支，中部血供主要為甲狀腺上動脈布。枕支的末支與枕動脈的小分支吻合。

的分支和頸外動脈直接發出的小分支（即胸鎖乳耳後動脈在耳廓上部的頭皮內與顳淺動脈突肌動脈），下部血供主要來自甲狀頸幹和頸橫後支的分支吻合，已被血管造影所證實。以顳淺動脈的小分支。肌肉內動脈吻合成網，互相交動脈為蒂的耳後皮瓣修複麵前側部或鼻部缺損，通。因此，無論利用胸鎖乳突肌上端或下端為皮瓣血運就是依靠耳後動脈與顳淺動脈的吻合。

蒂，均可製成帶蒂胸鎖乳突肌（皮）瓣。７．咽升動脈（ａｓｃｅｎｄｉｎｇｐｈａｒｙｎｇｅａｌａｒｔｅｒｙ）５．枕動脈枕動脈（ｏｃｃｉｐｉｔａｌａｒｔｅｒｙ）約在麵是從頸外動脈發出的最小一支動脈，起自頸外動動脈起始部高度自頸外動脈後外側壁發出，沿二脈起始部的內側壁，沿咽側壁垂直上升達顱底，腹肌後腹下緣行向後上，越過頸內動脈和頸內靜分支供應咽側壁及軟齶。咽升動脈之內側為咽脈背麵，迷走神經和副神經淺麵，經過乳突、二腹縮肌，咽升動脈起點和頸總動脈分叉平麵，與耳肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌和頭最長肌深麵，橫行於屏中心點的垂直距離分別為５．８ｃｍ和７．３ｃｍ。

乳突內側的枕動脈溝內，最後在胸鎖乳突肌與斜８．上頜動脈上頜動脈（ｍａｘｉｌｌａｒｙａｒｔｅｒｙ）方肌附麗點之間穿出筋膜至皮下，供應鄰近肌位於麵側深區，係頸外動脈終支之一。在下頜骨肉。枕動脈的末端與枕大神經伴行，其主要分支髁突頸部後方與顳淺動脈呈８９°角（３０°～１３５°）有胸鎖乳突肌支、降支和耳支。分出，經下頜頸與蝶下頜韌帶之間水平向前，至（１）胸鎖乳突肌支往往有上下兩支。上支翼外肌後緣進入顳下窩，然後向外上呈弧形繞經在枕動脈越過副神經時分出，行向後下，越過頸翼外肌下頭淺麵，至上頜骨後方，再經翼外肌兩內靜脈，伴隨副神經進入胸鎖乳突肌上部。下支頭之間，穿翼突上頜裂進入翼齶窩。翼突上頜縫起自枕動脈起始部或直接發自頸外動脈，向後越的高度為１５．７（１２～１８）ｍｍ，上頜動脈翼齶段下過舌下神經和頸內靜脈淺麵至胸鎖乳突肌，與甲壁至翼突上頜縫下端距離為２０ｍｍ，動脈的翼齶狀腺上動脈的胸鎖乳突肌支吻合。窩段在發出分支前的外徑為２．４ｍｍ。

（２）降支當枕動脈經過頭上斜肌表麵時發上頜動脈的起點定位法有兩點定位法和多出，向下分為深淺兩支。淺支與頸橫動脈淺支吻點定位法。兩點定位法有兩種，其一是從上頜動合，深支與椎動脈分支相吻合。臨床上結紮頸外脈起點至下頜角的距離，為３７（２８～５１）ｍｍ。其動脈後，此處的吻合即成為側支循環的通路。二是從耳屏間切跡至口角的連線，９０％的上頜動（３）耳支至耳廓後麵，與耳後動脈吻合。脈起點在此連線上，距耳屏間切跡的距離平均為１１３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ１６ｍｍ。多點定位法即上頜動脈在髁突後方０～牙槽動脈起始後緊貼下頜支內麵，於下牙槽神經１０ｍｍ，距顳淺動脈跨過顴弓上緣處的距離為２２後方下行，經下頜孔進入下頜管。伴行靜脈一般～４４ｍｍ，４７～５７，，︽距下頜角水平麵的垂直距離為有兩條在進入下頜孔前分出下頜舌骨肌動脈口ｍｍ，距皮膚的深度為１０～２４ｍｍ。伴同名神經在下頜骨深麵行向前下，至下頜舌骨腔

頜上頜動脈與翼外肌及下頜神經的關係，８９％肌。下牙槽動脈進入下頜孔後，經下頜管分出切麵，９．６％，、、，外的上頜動脈行於肌肉淺麵位於肌肉深麵牙支牙動脈牙槽支或穿支供應下頜牙和下頜科動脈絕大多數經過下頜神經分支的深麵。骨。經頦孔穿出至頦部形成頦動脈，供應頦部及臨

床上頜動脈依其與骨和肌的毗鄰關係可分為下唇，並與頦下動脈及下唇動脈相吻合。

解三段，即下頜段、翼肌段和翼齶段。主要分支有（２）翼肌段為最長的一段，上頜動脈自第剖

學腦膜中動脈、下牙槽動脈、咬肌動脈、顳深動脈、一段斜向前上方，經顳肌與翼外肌下頭之間，或︾上牙槽後動脈、眶下動脈、蝶齶動脈和齶降動脈。經翼外肌深麵，再經翼外肌兩頭之間，移行於第三（１）下頜段係位於下頜骨內側麵的一段，段。從第二段發出的分支主要分布於咀嚼肌，計有水平方向經下頜髁突頸的內側，向前內行於耳顳咬肌動脈、翼肌動脈、顳深前和顳深後動脈以及頰神經下方，橫過下牙槽神經，至翼外肌下緣。臨床動脈。頰動脈多起自第二段，也可起自第一段或第上進行下頜髁突切除手術，必須注意保護該段動三段，與頰神經伴行，經翼外肌淺麵下行至頰肌，發脈。下頜段的主要分支有耳深動脈、鼓室前動脈、出部位距上頜動脈起點約３６ｍｍ，外徑為０．７ｍｍ。

腦膜中動脈和下牙槽動脈，前兩者常共幹起始。（３）翼齶段為上頜動脈的末段，從翼外肌１）腦膜中動脈為最大的腦膜動脈，發自上兩頭之間經翼突上頜裂進入翼齶窩，至蝶齶神經頜動脈第一段的占９７％，起自第二段的占３％。節的外側，分出兩個終支，即齶降動脈和蝶齶動其發出部位距上頜動脈起點７～８ｍｍ，外徑為脈。上頜動脈的主要分支有上牙槽後動脈、眶下１．６ｍｍ。動脈經蝶下頜韌帶與翼外肌之間行向動脈和終支。

前上，穿棘孔入顱腔。因耳顳神經根的數目不１）上牙槽後動脈上頜動脈進入翼齶窩前同，與動脈的關係有三種類型，即神經根夾持動發出，沿上頜骨體後麵下行，緊貼骨膜，多為一脈，神經位於動脈之前和之後，以前者最多見。支，占８７％；與眶下動脈共幹者占４３％，外徑為２）腦膜（中）副動脈大多數在腦膜中動脈１．５ｍｍ。部分分支經牙槽孔入牙槽管至上頜雙入棘孔前發出，少數直接起自上頜動脈。它僅分尖牙及磨牙區，以及上頜竇黏膜；另一些分支沿布於鄰近的肌肉和骨組織，較大時可經卵圓孔入著骨麵繼續向前下行，分布於牙齦、牙槽骨骨膜、顱，分支供應三叉神經節及附近的硬腦膜。腦膜頰肌和頰黏膜。

副動脈的出現率為８５％，多數僅有一條，一側有２）眶下動脈常與上牙槽後動脈共幹發出，兩條者甚少。大部分不經卵圓孔入顱，而是以主穿過眶下裂進入眶腔，伴隨眶下神經，經眶下管幹進入“翼棘孔”（翼棘韌帶與顱底圍成的孔），少出眶下孔，在上唇方肌深麵供應頰的前部及上唇數以其分支入翼棘孔或不經該孔入顱腔。腦膜根部，並與上唇動脈及內眥動脈相吻合。眶下動中動脈入顱後向前外走行，分為前、後兩支。前脈在眶下管內分出上牙槽中動脈和上牙槽前動支較粗大，先稍向前上，隨即彎向後上經翼點或脈，與同名神經伴行，經上頜竇前外側壁到達上其附近入顱頂部，分布於該處的硬腦膜及骨。由頜牙，互相吻合成網，供應上頜切牙及尖牙區，以於腦膜中動脈前支在翼點處位於骨溝或骨管內，及上頜竇黏膜。

而翼點又是顱骨的薄弱部分，故開顱尋找腦膜中３）蝶齶動脈是上頜動脈的終支，經翼齶窩動脈時，常從翼點進入。頭部外傷骨折可發生腦上部，穿過蝶齶孔至鼻腔，分為兩支。鼻後外側膜中動脈破裂，形成硬膜外血腫。支在鼻腔外側壁上分支供應鼻腔外側壁及鼻旁３）下牙槽動脈為下頜的主要動脈，起自上竇，鼻中隔後動脈沿鼻中隔斜向前下行，至切牙頜動脈第一段者占９４％，其餘可起自上頜動脈第管與齶大動脈的鼻齶支相吻合。蝶齶動脈是鼻二段或腦膜中動脈（偶見）。該動脈的發出部位部的主要血供來源，嚴重鼻出血在保守治療無效距上頜動脈起點１０～２０ｍｍ，外徑為１．０ｍｍ。下時，采用結紮動脈幹及蝶齶動脈可獲得暫時止血１１４ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ的效果，最新研究成果提示，采用微型導管介入（４）顳中動脈外徑為１．２ｍｍ，平顴弓高度栓塞蝶齶動脈能達到理想的止血效果。（５８％），或於顴弓稍下方（３０％）或上方（５％），４）齶降動脈自翼齶管下降，伴隨齶神經，自顳淺動脈發出（９３％），穿顳筋膜入顳肌，行於第

經翼齶管出齶大孔至硬齶，移行為齶大動脈。齶顳鱗外麵的顳中動脈溝內，與上頜動脈的分三大動脈前行，末端經切牙管與蝶齶動脈的鼻齶動支———顳深動脈吻合。章脈吻合。齶降動脈在翼齶管內分出數小支，經齶（５）顴眶動脈１～２支，外徑１．０ｍｍ，在顴脈小管下降，分布於軟齶及齶扁桃體。齶降動脈是弓平麵或其稍上方，起於顳淺動脈或其額支，沿管齶裂手術中兩側齶黏骨膜瓣的主供血管，手術中顴弓上緣，經顳筋膜的淺麵前行，至眶外側，分布係切勿傷及，以免導致齶瓣壞死、穿孔等並發症。於眼輪匝肌，並與淚腺動脈分支吻合。統上頜動脈為頜麵部的主要動脈，位置深，分（６）耳前動脈和耳上動脈耳前動脈數目較支多，吻合豐富，除腦膜中動脈進入顱內外，大部多，可分別起自顳淺動脈、顳中動脈、麵橫動脈和分分支供應上、下頜骨，牙，齶，咀咬肌及鼻腔等，顴眶動脈。當顳淺動脈分叉點較低時，也可發自施行上頜骨擴大切除術時，可在翼外肌上、下兩顳淺動脈頂支。耳前動脈一般從耳廓前中、上部頭之間結紮上頜動脈，以減少手術失血。進入耳廓。耳上動脈的出現率為８％，外徑為９．顳淺動脈（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｔｅｍｐｏｒａｌａｒｔｅｒｙ）為０．８ｍｍ。除起於顳淺動脈外（６２．５％），還可起自頸外動脈的另一終支，在腮腺深麵，平下頜頸的顳淺動脈頂支，或與顳中動脈共幹發出。

後方起始，與頸外動脈間呈向外開放的角度，左（７）額支也稱前支，為顳淺動脈的前終支，側平均為１５８°，右側為１６８°。垂直上行與耳顳神斜向前上，迂曲走行於額部皮下組織內，供應額經及顳淺靜脈伴行，在顳下頜關節與外耳道之部軟組織。其分支向前與眶上動脈及額動脈吻間，於腮腺上緣淺出至皮下，此時適位於耳顳神合，並越過中線與對側動脈吻合。

經與顳淺靜脈的前方。繼續上行，越過顴弓根部（８）頂支也稱後支，較額支粗大，是顳淺動淺麵，在眶上緣平麵以上（６５％）分為額、頂兩個終支。額支向前與眼動脈的分支———額動脈交脈的後終支，在顳區皮下組織內行向後上，與對通，頂支向後與耳後動脈及枕動脈吻合。顳淺動側同名動脈、耳後動脈及枕動脈吻合，分支供應脈在麵部分支有腮腺支、咬肌動脈、麵橫動脈、顳顱頂部軟組織。

中動脈、顴眶動脈、耳前動脈和耳上動脈等。顳淺動脈起始部的外徑為２．６ｍｍ，耳屏顴弓高度處的外徑為２．２ｍｍ。由於顳淺動脈位置表（１）腮腺支有數小支，分布於腮腺。淺、恒定，淺麵僅覆以皮膚和筋膜，於此可觸及動（２）咬肌動脈有１～３支，以１支者最多脈搏動。行頸外動脈結紮術時，常以顳淺動脈有（７５．９％），外徑０．８ｍｍ。咬肌動脈主要起於麵無搏動作為鑒別結紮是否正確的重要參考。動橫動脈，也可起自頸外動脈（６０．４％）、頸外動脈脈的深麵為顳肌及顳骨鱗部，基底堅硬，固定較分叉處（２７．５％）、顳淺動脈（１１％）及上頜動脈好，臨床上不僅可用以測量脈搏，當顳區頭皮外（１．１％）。咬肌動脈自咬肌後緣進入該肌後，行傷或手術大出血時，還可壓迫此處顳淺動脈以止於咬肌淺、深層纖維之間。。，（３）麵橫動脈有１～３支，１支者占９５％，血由於頜麵部結構為頸外動脈各分支供應在外徑１．７ｍｍ。此動脈在腮腺內起自顳淺動脈治療口腔頜麵部惡性腫瘤時，可經顳淺動脈進行逆（６２．８％）、頸外動脈分叉處（２９．５％）、上頜動脈行插管，作動脈灌注化療。顳淺動脈還常被用作顱（４．８％）及頸外動脈（２．９％）。麵橫動脈起始後內、外動脈吻合的供血動脈，治療區域性腦梗死。

緊貼咬肌淺麵，向前穿經腮腺實質逐漸淺出，行（五）鎖骨下動脈於顴弓與腮腺導管之間（９２．４％），或在麵神經顴鎖骨下動脈（ｓｕｂｃｌａｖｉａｎａｒｔｅｒｙ）為較粗大的動支、頰支深麵（４１％），或在此兩支淺麵（３９％），或脈幹，兩側起始部位不同。左側鎖骨下動脈與之平行（２０％）前行，橫過麵側部，沿途發出數（９９．８％）直接起於主動脈弓，右側（９８％）於胸鎖條分支至腮腺、咬肌及鄰近皮膚，並與麵動脈、頰關節後方起自頭臂幹，因此左側鎖骨下動脈長於動脈、咬肌動脈和眶下動脈的分支相吻合。右側。動脈起始後，沿兩則肺尖的前內側麵，斜１１５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ越胸膜頂前麵，經胸廓上口至頂部，呈弓狀彎向粗，約２．１ｍｍ，從動脈起始點到斜方肌前緣長達外下，經斜角肌間隙、第１肋至其外側緣，移行為６．５ｃｍ，是常利用的斜方肌肌皮瓣或頸肩部皮瓣。。

︽腋動脈鎖骨下動脈常以前斜角肌為界分為三的血管蒂頸橫動脈多數經過臂叢前方口段，主要分支有椎動脈、胸廓內動脈、甲狀腺下動（７１．７％），但也有少數穿過臂叢或經過其後方。

腔頜脈、頸升動脈、頸淺動脈、肩胛上動脈、頸橫動脈、利用頸橫動脈作為血管蒂時，如動脈穿經臂叢深麵９外頸深動脈和最上肋間動脈等支。這些分支的若部，無法分離，可利用頸淺動脈作為血管蒂。

科幹支組成甲狀頸幹和肋頸幹。肋頸幹的組成較頸淺動脈多數（６７．２％）作為頸橫動脈的升臨

床為恒定，而甲狀頸幹則變異很大。支形式出現，故又稱為頸橫動脈淺支。進行皮瓣解１．椎動脈（ｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙ）偶見直接起自轉移時，可將頸橫動脈與頸淺動脈一起，作為血剖１．２ｍｍ學主動脈弓，按其行程可分為四段：自鎖骨下動脈發管蒂加以利用，頸淺動脈起始部外徑為。

︾出至進入第６頸椎橫突孔以前部分稱為頸段，穿經３．胸廓內動脈和肋頸幹胸廓內動脈和肋頸上位５～６個頸椎橫突孔部分為椎骨部，位於枕下幹（ｉｎｔｅｒｎａｌｔｈｏｒａｃｉｃａｒｔｅｒｙａｎｄｃｏｓｔｏｃｅｒｖｉｃａｌｔｒｕｎｋ）三角的部分為枕段，進入顱腔後稱為顱內段。由鎖骨下動脈的第一段或第二段發出後，向下越椎動脈因穿行於各頸椎橫突孔內，一般手術過胸膜頂，分布於胸部。

都不予顯露。如受損傷，其危險性很大，不易鉗夾和結紮。在戰時椎動脈受傷的傷員可出現嚴二、毗鄰關係及臨床意義重後果，如發生繼發性出血，可因搶救不及時而（一）頭頸部的動脈吻合致死。當頸椎有病變時，骨質增生明顯，或椎體頭頸部的血液供應十分豐富，且有廣泛的吻退行性變，總長度明顯改變時，可壓迫椎動脈或合。兩側動脈之間，一側頸內、頸外動脈之間，以及使之迂曲，導致血管腔狹窄，引起椎－基底動脈頸內、外動脈與鎖骨下動脈之間，均有許多吻合，形係統缺血。成了具有廣泛聯係的動脈網。具體吻合如下：２．甲狀頸幹（ｔｈｙｒｏｃｅｒｖｉｃａｌｔｒｕｎｋ）較短，組成１．頸外動脈分支間的吻合左右上、下唇動變化最多，參加組成的分支中主要有甲狀腺下動脈在黏膜下形成圍繞口裂的動脈環，兩側顳淺動脈脈、頸升動脈、肩胛上動脈、頸橫動脈和頸淺動脈。分支在顱頂吻合成網。此外，一側頦下動脈與舌下（１）甲狀腺下動脈多數（９４．３％）起於甲狀動脈及頦動脈間也有豐富的吻合（圖３－５，６）。

頸幹，少數起自鎖骨下動脈（３．２％）、椎動脈（１．２％）、胸廓內動脈（０．４％）或闕如（０．８％）。

動脈沿斜角肌內緣上行，約在環狀軟骨平麵，急轉向內，橫過椎動脈和頸長肌前方、頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經和頸交感幹後方，至甲狀腺。

（２）頸升動脈由甲狀腺下動脈急轉向內側時發出，較小。行經前斜角肌與頭長肌之間，於膈神經內側和頸動脈鞘後方上行，發支供養頸深部肌肉，並通過椎間孔至椎管內結構。此動脈位置深在，手術時不易損傷。

（３）肩胛上動脈多數（５８．２％）發自甲狀頸幹，也可直接發自鎖骨下動脈或與頸橫動脈共幹起於鎖骨下動脈。動脈發出後，向外下方經前斜角肌和膈神經表麵、頸內靜脈和胸鎖乳突肌後方，至肩胛鎖骨三角，經臂叢和鎖骨下動脈前方到達肩胛部。穿過臂叢者占３７．３％，經臂叢後方者占２．０％。圖３－５麵部淺層血管豐富，呈網狀分布（４）頸橫動脈和頸淺動脈頸橫動脈外徑較１１６搏動，手術時意外損傷的危險性較小，多可用鈍ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ性分離法剝離血管與腫瘤的粘著。但遇惡性腫瘤侵蝕則易剝破，應提高警惕。

第靠近頸部大動脈的異物，如槍彈和彈片等，三原則上應及早摘除。這類異物術前雖經Ｘ線片章檢查，但常不能確定異物與血管壁的確切關係，脈也不易確定血管壁是否已有損傷以及損傷的程管度，所以手術時應高度警惕。手術切口要足夠係大，暴露應清楚。暴露後應首先仔細將血管壁和統異物分離開，不要急於拉出異物。如果見到異圖３－６麵頰部動靜脈血管網物，在不明了異物和血管關係的情況下，因彈片帶刺角，硬向外拉可導致致命性大出血。手術時２．頸內、外動脈間的吻合頸內、外動脈在如遇到困難，並有可能損傷大血管時，應先將該眼、鼻、額等部位均有吻合，如內眥動脈與眼動脈處大血管的上下端找出，並用細膠管纏繞，以便分支間在眼內眥部的吻合，篩動脈（眼動脈的分在血管破裂出血時立即勒閉血管，否則大出血時支）與蝶齶動脈在鼻腔的吻合，以及顳淺動脈額手術野瞬間充滿血液，視野不清，若盲目鉗夾易支與眶上動脈之間的吻合。損傷動脈、靜脈或神經。盲目使用止血鉗損傷的３．頸內、外動脈與鎖骨下動脈間的吻合如血管壁，可在術後破裂，增加導致致命性大出血在腦基底部借腦動脈環使頸內動脈係與椎—基的機會。如在下頜支後方的深麵有頸內動脈出底動脈係相交通；甲狀腺上、下動脈在甲狀腺周血，需鋸斷和掀起下頜支，才能充分暴露手術野圍或實質內互相吻合；在頸部，枕動脈降支與頸和在明視下止血。

深動脈及頸橫動脈之間均有吻合。頸部大動脈損傷常引起猛烈出血，在短時間（二）麵、頸部皮瓣的動脈供應內可導致患者死亡。如果傷口狹窄（刺傷或彈麵、頸部的知名血管管徑較粗，可用以製作傷），血液不能向外流出，則可引起很大的血腫，多種帶蒂或遊離組織瓣，修複鄰近或遠位組織缺不但壓迫氣管使呼吸困難，往往還可形成搏動性血損。以麵動脈為蒂，可製作帶蒂鼻唇瓣、皮下蒂腫（假性動脈瘤）；如果同時損及頸部大靜脈，則往滑行島狀瓣、麵動脈島狀瓣。頸闊肌肌皮瓣上部往可在頸總動脈和頸內靜脈間形成動、靜脈瘺。

粗大的血供來源為頦下動脈，下部粗大的血供來在頸部大動脈的損傷中，以頸總動脈損傷最源是頸橫動脈淺支。以唇動脈為蒂，可形成Ａｂｂｅ為常見。其緊急處理方法是，在鎖骨上方將頸總瓣、Ｅｓｔｌａｎｄｅｒ瓣、Ｇｉｌｌｉｅｓ扇形瓣和Ｋａｒａｐａｎｄｚｉｃ瓣。動脈直接壓向頸椎橫突，手術處理須在胸鎖乳突以枕動脈為蒂的組織瓣有上蒂型斜方肌肌皮瓣肌內緣進行切開暴露。對４０歲以上的患者，結紮和胸鎖乳突肌瓣（上部）。以顳淺動脈為蒂，可製頸總動脈或頸內動脈易引起同側大腦半球嚴重成外蒂型額瓣、頭皮瓣和耳後皮瓣。以顳淺動脈血循環障礙（約４０％病例），發生偏癱或死亡；對和耳後動脈為蒂，可製作耳前島狀瓣、耳後帶蒂年輕患者，因顱內兩側頸內動脈間經動脈環灌注皮瓣（以對側顳淺動脈為蒂）以及耳後頭皮瓣。尚充分，結紮頸總動脈或頸內動脈後多不發生嚴額瓣的血液供應主要來自滑車上動脈和眶上動重後果。原則上，在頸總動脈或頸內動脈損傷脈。以鎖骨上動脈分支為蒂，可形成局部軸形時，應盡力施行動脈修補，對端吻合或行血管移瓣。以頸橫動脈為蒂，可製作外側斜方肌肌皮植手術。隻有在不得已的情況下，才結紮頸總動瓣、頸背及頸肩胛瓣、帶血管神經的頸後三角遊脈或頸內動脈。

離皮瓣。鎖骨下動脈損傷時，如果加以結紮，引起上（三）頜麵頸部動脈損傷出血的防治肢壞死的可能性雖然不大（約１０％病例），但仍應１．頸動脈損傷頸動脈粗大，管壁厚韌，且有以急診施行修補、對端吻合或血管移植手術為原１１７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ則。顯露鎖骨下動脈常需切斷鎖骨和前斜角肌。化膿，則應及早打開傷口，建立通暢的引流。

在頸部除頸總動脈、頸內動脈和鎖骨下動脈如果頸部大血管周圍存有異物，一時無條件︽三條主要動脈外，其他動脈如頸外動脈等損傷取出並有感染者，應建立充分引流。頸部深筋膜口，，，，腔時均可在其損傷處的上下予以結紮而不致發的層次較多筋膜常阻礙分泌物流出因此應將頜生嚴重後果。破損的管壁應加以切除，以避免發異物淺麵的每層筋膜都剪開。

麵外生繼發感染和術後再出血的危險。繼發性出血常有先兆，如患者傷口反複小量科２．頸動脈繼發性出血頸部手術後常遇到頸出血，傷口疼痛或疼痛加重時，應提高警惕，尤其臨

床動脈出血，出血原因是手術損傷或結紮了頸動是引流不暢的傷口。對有發生繼發性出血可能解脈，術後傷口感染，血管破裂。另一個原因是術的傷員，應派專人護理。一旦發生大出血，應立剖

學前曾做過放射治療，術後傷口感染或形成瘺管。即用大紗布團緊緊壓在頸動脈部位。在壓住頸︾此外異物存留傷口引流不暢也是戰傷時發生繼動脈的情況下將患者送至手術室，先做氣管切開發性出血的原因。術，再尋找出血部位。尋找的方法是將壓在頸動術前進行過放射治療的患者，如預計術後有脈部位的大紗布團，由上而下，逐漸一點一點卷出血可能，術中應轉移肌瓣覆蓋動脈淺麵，如斜動，仔細尋找出血點，然後根據具體情況進行止方肌、提肩胛肌或斜角肌肌瓣。對放療患者施行血處理。必要時應補充血容量和輸血。頸外動頸淋巴清除術，其皮膚切口應力求避免位於頸動脈各分支出血，可采用指壓止血，其方法已在有脈表麵，以防止術後傷口裂開頸動脈暴露。術後關節中講述。頸外動脈結紮術及血管重建術方應保持負壓引流通暢，消滅死腔。如果傷口感染法，詳見本章第四節。

第三節口腔頜麵頸部靜脈係統口腔及麵頸部的靜脈分支多而細小，常常彼此吻合成網。多數靜脈與同名動脈伴行，其靜脈血液主要通過頸內、外靜脈回流至心髒，一般可分為淺靜脈與深靜脈兩大係統（圖３－７）。多數靜脈可安全結紮，但結紮個別靜脈時宜慎重。

一、靜脈係統臨床解剖（一）口腔頜麵部靜脈係統１．淺靜脈係統（１）麵靜脈（ｆａｃｉａｌｖｅｉｎ）也稱麵前靜脈，是麵部的主要靜脈（圖３－８），在內眥處（８５．４％）由滑車上靜脈和眶上靜脈彙合而成，並與眼靜脈相吻合。在麵部下行時與動脈伴行，二者均位於麵部表情肌深麵。在麵部，靜脈位於動脈後方。

在頜下部，動脈居下頜骨內側，麵靜脈則越過下頜骨淺麵向外下行。麵靜脈在頸部僅位於頸闊肌和頸深筋膜淺層深麵，至頸上部下頜角下方與麵後靜脈前支彙合成麵總靜脈，也可直接注入頸外靜圖３－７頭頸部靜脈（右側）脈、頸內靜脈、頸前靜脈與麵後靜脈（圖３－９，１０）。

１１８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第

三章

脈管

係統

圖３－８麵靜脈及其交通圖３－９頸外靜脈與頸內靜脈的組成（血管鑄型）麵靜脈沿途收集鼻外側靜脈、麵深靜脈、上唇靜脈與頦下靜脈，在內眥處借內眥靜脈與眼上靜脈相交通。麵靜脈在鼻翼、口角及下頜骨下緣處的外徑分別為１．７ｍｍ、２．４ｍｍ和２．９ｍｍ。由於麵靜脈的解剖恒定，位置表淺，故常用作遊離組織瓣的受區吻合靜脈，臨床上多選用下頜角下圖３－１０頸部淺靜脈網緣至口角的一段靜脈。麵靜脈內瓣膜少而薄弱，１１９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ在口角平麵以上有瓣膜者僅占５．７％，主要位於下方與麵靜脈彙合成麵總靜脈；後支與耳後靜脈麵深靜脈彙入麵靜脈處附近。因而麵部“危險三合成頸外靜脈。但約有２８．６％的麵後靜脈不分︽角區”的感染，特別是上唇與鼻部感染，若處理不支，而是直接注入麵總靜脈或頸外靜脈。麵後靜口，、、腔當可借眼靜脈眶下靜脈麵深靜脈和翼叢向顱脈在行程中還接受麵橫靜脈及來自耳廓和腮腺頜內播散，引起海綿竇化膿性血栓性靜脈炎等嚴重的小靜脈支。

麵外並發症，臨床上需特別重視。由於麵後靜脈出腮腺下極後，麵神經下頜緣科（２）顳淺靜脈（ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｔｅｍｐｏｒａｌｖｅｉｎ）是支越過其淺麵，因此腮腺手術中常以麵後靜脈作臨

床由起始於頭皮內的靜脈網組成的額支及頂支彙合為尋找下頜緣神經的標誌。

解而成。額支和頂支的出現率分別為８６％和９８％，（４）麵總靜脈（ｃｏｍｍｏｎｆａｃｉａｌｖｅｉｎ）是頸內剖

學它們在彙合成顳淺靜脈幹處的管徑較顳淺動脈粗。靜脈較粗的屬支，由麵靜脈和麵後靜脈前支在下︾顳淺靜脈與動脈伴行，經顳淺筋膜及耳廓前方，於頜角後下方彙合而成，向後下方越過舌下神經及顴弓根部淺麵進入腮腺，沿途接納來自腮腺、顳下頸內、外動脈淺麵，於舌骨大角外側注入頸內靜頜關節及耳廓的小靜脈，最後與上頜靜脈在腮腺內脈。麵總靜脈於頸動脈三角內，僅被頸闊肌和固合成麵後靜脈。顳淺靜脈與眶上靜脈、枕靜脈及耳有筋膜覆蓋，有時尚接受舌或舌下靜脈、甲狀腺後靜脈等相交通，在製作額部島狀瓣時慎勿傷及，上靜脈及咽深靜脈等屬支，或注入頸外靜脈。麵以免皮瓣回流靜脈受阻而發生壞死。總靜脈粗而短，無靜脈瓣。在行頸外動脈結紮２．深靜脈係統時，常需牽開或結紮切斷此靜脈方能顯露頸外動（１）翼叢頜麵部的靜脈由深、淺兩個靜脈脈。

叢構成，深叢借交通支與淺叢相連，向深麵經顱（二）頸部靜脈係統底的孔裂與海綿竇相通。麵部的深靜脈叢為翼頸部的主要靜脈有頸外靜脈、頸內靜脈、頸叢（ｐｔｅｒｙｇｏｉｄｐｌｅｘｕｓ），它是致密的靜脈叢，位於翼前靜脈和椎靜脈，在頸下部有頸橫靜脈、肩胛上外肌兩側，一部伸展至翼內肌內側，大部分包繞靜脈和鎖骨下靜脈。頸部靜脈的大小和相互之上頜動脈。翼叢的屬支有腦膜中靜脈、下牙槽靜間的聯係常有變化，皮靜脈、頸外靜脈和頸前靜脈、顳深靜脈、翼肌及咬肌靜脈等，主要回流靜脈脈的大小和行經變化特別多。

為上頜靜脈。在行上牙槽神經阻滯麻醉時，如注１．淺靜脈係統（圖３－１０）射針頭刺入角度不當，可刺破此靜脈叢而形成血（１）頸外靜脈（ｅｘｔｅｒｎａｌｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎ）為頸部腫。翼叢與口腔頜麵部各解剖區有廣泛交通，可較大的表淺靜脈，一般由耳後靜脈與麵後靜脈後經卵圓孔靜脈網及破裂孔導血管通向顱內海綿支在下頜角附近彙合而成，但變異頗多。頸外靜竇。口腔頜麵部感染，可經翼叢逆行播散至顱脈在胸鎖乳突肌淺麵向後下斜行，至該肌後緣距內。翼叢在行顳下部和翼齶窩部位手術時易顯鎖骨約２．５ｃｍ處穿深筋膜彙入鎖骨下靜脈或頸露和損傷，出血不易鉗夾、結紮，宜采用壓迫填塞內靜脈，沿途接納頸橫靜脈、肩胛上靜脈及頸前止血。靜脈，並有頸皮神經橫過。在頸上部與耳大神經（２）上頜靜脈（ｍａｘｉｌｌａｒｙｖｅｉｎ）起自顳下窩伴行，神經位其後方。

內的翼叢，粗而短，向後下方走行，與上頜動脈第頸外靜脈末端的管腔內有一對瓣膜，但其功一段伴行，經髁突與蝶下頜韌帶之間，在升支後能不全，不能完全阻止血液回流。當上腔靜脈回緣附近注入麵後靜脈。流受阻或右心衰時，頸靜脈怒張或作肝靜脈回流（３）麵後靜脈（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｆａｃｉａｌｖｅｉｎ）為顳淺試驗，就是通過頸外靜脈的高度充血顯示出來的。

靜脈的延續，由顳淺靜脈和上頜靜脈在髁突部水頸外靜脈的管徑較粗（０．６ｃｍ），位居表淺，平的腮腺內彙合而成，自腮腺的前內側麵穿入腮操作容易，臨床上已開展頸外靜脈穿刺術，用於腺，貼近外耳門前方，下行於頸外動脈淺麵及麵長期靜脈營養或中心靜脈壓測定。穿刺或切開部各分支的深麵間。出腮腺下極，通常分為前、部位可選擇在鎖骨上方６ｃｍ處的胸鎖乳突肌淺後兩支（７０．６％），前支行向前下，在二腹肌後腹麵至肌後緣的一段，穿刺方向沿胸鎖乳突肌後緣１２０斜向前下。頸靜脈上球發生腫脹可累及鄰近腦神經和中耳。ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ頸外靜脈臨床上常用作遊離組織瓣靜脈吻頸內靜脈在動脈鞘內居於外側，下行至胸鎖合的血管。Ｎｉｓｈｉｈａｒａ等的研究表明，在４９條彙入關節深麵，與鎖骨下靜脈彙合形成頭臂靜脈，該第

鎖骨下靜脈的頸外靜脈中，均存在數量不等的瓣彙合點稱為頸靜脈角。三膜，左側１～３個，右側１～４個，以鎖骨下靜脈交頸內靜脈周圍的解剖關係比較複雜，手術時章彙處和靜脈中段最多，瓣膜多為二尖形和半月應仔細解剖，以免損傷周圍重要的血管、神經。脈形。為此，在進行血管吻合手術時，如在吻合區頸內靜脈周圍有頸深淋巴結群與之緊密相連，鄰管係

遇到瓣膜，可切除一段２倍於內徑長度的血管，以近的知名血管、神經在前方有舌下神經降支，後統防止在瓣膜處吻合血管形成血栓（圖３－１１）。方有副神經，內側有頸總動脈和頸內動脈。在頸總動脈與頸內靜脈之間的後方還有迷走神經、頸叢；後下方有膈神經、甲狀頸幹及鎖骨下動脈；左側有胸導管；右側有淋巴導管；頸內靜脈壁薄，並與頸深筋膜結合緊密，使靜脈呈擴張狀態。手術時勿使其受損破裂，以免受胸腔負壓影響，吸入空氣導致空氣栓子形成。

頸內靜脈與頸淋巴結關係密切，在施行口腔頜麵部惡性腫瘤根治術時，往往需切除一側或雙側頸內靜脈，這時顱內靜脈血的回流主要通過顱內、外靜脈交通來代償。頸內靜脈可作為血管移植材料，進行血管搭橋術。臨床上還可通過頸內靜脈穿刺和插管通至上腔靜脈，作為測定中心靜脈壓和輸入高價營養的途徑之一。頸內靜脈穿刺和插管術宜選在右側施行，部位多取胸鎖乳突圖３－１１頸外靜脈的屬支及走行肌前緣中點或稍上方，將肌前緣推向後施行。也（２）頸前靜脈（ａｎｔｅｒｉｏｒｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎ）是頸外可在胸鎖乳突肌後緣中、下１／３交界處，或在該肌靜脈的屬支，位於頸前正中線兩側，由頦和下頜兩頭之間的三角形間隙內進行。

等處的靜脈彙合而成。有時僅有一條位於前正（２）鎖骨下靜脈（ｓｕｂｃｌａｖｉａｎｖｅｉｎ）為腋靜脈中線附近，稱為頸正中靜脈。沿中線下行至胸骨向上的延續，起於第１肋的外側緣，至胸鎖關節後上方再分為兩支，分別注入左右頸外或頸內靜方與頸內靜脈彙合形成頭臂靜脈，彙合處稱為靜脈。頸前靜脈在頸根部附近，穿入胸骨上筋膜間脈角。左側靜脈角接納胸導管，右側接納右淋巴隙，兩條靜脈下部有橫行的交通支，稱為頸靜脈導管。鎖骨下靜脈還接納頸外靜脈、肩胛上靜弓，在行氣管切開術時易致損傷。頸前靜脈下端脈，有時頸前靜脈也注入鎖骨下靜脈。

行向外側，經胸鎖乳突肌深麵，彙入頸外靜脈。鎖骨下靜脈始末兩端都有瓣膜，靜脈與周圍靜脈內無瓣膜，有時可考慮用作受區吻合靜脈。結構密切相連，其管壁與頸部筋膜融合，因而位２．深靜脈係統置固定。當吸氣和臂上舉時，可使鎖骨下靜脈管（１）頸內靜脈（ｉｎｔｅｒｎａｌｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎ）為頸部腔加大。手術時損傷該靜脈後止血困難，還可發最大的靜脈，是顱內乙狀竇直接向下的延續，故生空氣栓子，上提鎖骨可使靜脈傷口擴大。鎖骨顱內靜脈竇血栓可蔓延至此而繼發感染。頸內下靜脈距皮膚較近，管徑大（外徑１．２ｃｍ），變異靜脈起端膨大，稱為頸靜脈上球，右側較左側大，小，位置恒定，鄰近無重要結構，臨床上常選作穿位於頸靜脈窩內。頸內靜脈末端也較膨大，稱為刺插管的靜脈。穿刺插管時，首先考慮在右側進頸靜脈下球，位於胸鎖乳突肌兩頭所形成的鎖骨行，深度以能抵達上腔靜脈為度。皮膚至鎖骨下上小窩的後方。在頸靜脈下球上方有一對瓣膜，靜脈前麵的垂直距離為２．２ｃｍ，可作為參考。穿１２１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ刺時角度為３５°～４０°，針頭緊貼胸廓與胸廓前麵術中會切斷很多靜脈，手術時要求視野清楚，對平行向後內方，稍向顱側，正對胸鎖關節刺入，緊出血點給以結紮，避免對視線達不到的部位作盲︽貼鎖骨後麵推進。目剪切。出血點經紗布壓迫一會再移去，就容易口找到。如一時難以找到，則可以采用卷敷尋找腔、頜二毗鄰關係及臨床意義法，即一麵壓住紗布團，一麵將其一邊向紗布團麵

外（一）顱內、外靜脈的交通中心部卷起，先露出小部分創麵，尋找有無出血科點，如果沒有再卷起一部分。這樣一麵卷，一麵臨顱內靜脈血主要經頸內靜脈回流，但在顱床內、外靜脈之間存在著廣泛的交通。一旦頸內靜尋找，必能查出出血點，並能看清血管的破裂情解況。這種卷敷尋找法也適用於動脈出血的止血。

剖脈回流阻斷，這些交通支可起到引導顱內靜脈血學回流的作用。其主要交通支有：２．填塞止血低位頸內靜脈破裂應予結紮，︾

１．導血管是通過顱內小孔的短靜脈，連接近顱底部位的出血，暴露不清時應作填塞。有時顱內靜脈竇及顱外靜脈，如頂導血管、乳突導血雖已暴露清楚，但破裂處位於顱底，無法進行結管、破裂孔導血管等，分別連接上矢狀竇、乙狀紮，不得不作填塞。頸內靜脈通過顱內靜脈孔處竇、海綿竇與顳淺靜脈、枕靜脈、翼叢及咽叢等處呈擴張狀，稱頸內靜脈球。球與骨孔壁粘連，球部的交通。不能縮小閉塞，因此有時不能結紮而隻能填塞。

２．板障靜脈穿行於顱頂骨的板障之中，連為了防止術後移去填塞的紗布或碘仿紗條接顱內靜脈竇與顱外靜脈，變異較大，一般可根時擴張的靜脈球口再度出血，手術中需先以明膠據其位置分為額、顳、枕板障靜脈。海綿填塞於頸內靜脈出顱口，再填塞碘仿紗條。

３．腦神經及血管周圍的靜脈網位於腦神經術後５～７天逐步抽出碘仿紗條，同時配合應用止和血管穿過顱底骨孔處，如舌下神經管、頸動脈血藥物。

管內的靜脈網、枕骨大孔周圍的靜脈網等。（三）頸靜脈的空氣栓子４．椎靜脈由頸深部肌肉內的小靜脈及椎管頸靜脈外傷或在術中不慎破裂，空氣可進入內的椎內靜脈叢小支合成，進入寰椎橫突孔，隨頸內靜脈和頸外靜脈，也可進入小靜脈。在頸淋椎動脈穿過頸椎橫突孔，在頸根部合成單支，出巴結清掃術時，頸外靜脈比其他靜脈有更大的可第３頸椎橫突孔向下，由鎖骨下靜脈注入頭臂靜能發生致死性空氣栓子。因為頸外靜脈有一定脈。椎靜脈上端借枕骨髁導血管、舌下神經管靜負壓，可將空氣吸入。頸內靜脈有一定正壓，破脈網與乙狀竇相接，是雙側頸內靜脈切除後主要裂時血液向外湧出，空氣不易進入；但隨呼吸運的顱內靜脈血回流通道。動的改變，胸腔內負壓產生時，頸內靜脈內壓改５．枕靜脈起於枕部頭皮內，穿過斜方肌的變，此時空氣也易進入。空氣進入靜脈時，常伴枕骨附麗，到達枕下三角，再經此處靜脈叢，最後有吸吮聲，患者有恐懼、呼吸急促、脈搏快而不規注入椎靜脈。有時也注入頸內、外靜脈。枕靜脈則以及胸痛等症狀。如果大量空氣進入心髒，心借乳突導血管通乙狀竇，借頂導血管通上矢狀髒搏動停止，患者立即死亡。

竇，並接納枕板障靜脈的血液。大靜脈損傷的緊急處理措施是暫用手指或６．眼靜脈位於眼眶內，經眶上裂與海綿竇相繃帶加以壓迫。手術處理時應將患者的頭、頸、通，由眶下裂注入翼叢，在內眥處與內眥靜脈相通。軀幹上部降低，同時給予加壓呼吸。一般應在靜顱內靜脈竇多數貼近顱骨內板，顱麵外科手脈傷處的上下予以結紮，不致發生嚴重後果。在術開入顱腔時，應確定靜脈竇的具體部位，以避頸內靜脈損傷時，應施行靜脈修補，以對端吻合免損傷。或血管移植手術為主。必要時，可作靜脈結紮（二）靜脈出血的止血術。在發生嚴重空氣栓塞時，應立即試行右心室１．尋找出血點麵頸部的靜脈十分豐富，手穿刺，吸出空氣，有時能挽救患者的生命。

１２２ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第四節口腔頜麵頸部淋巴係統第三

章本節主要敘述正常解剖結構以及部分解剖一種是將頭頸部淋巴結分為咽後、下頜下、頦下、脈結構變異。頸前及頸深等６個部位（圖３－１２）。臨床學家則管將頭頸部淋巴結分為環形鏈與垂直鏈兩大部分：係一、淋巴結環形鏈包括枕、耳後、耳前、腮腺、麵、下頜下、頦統頭頸淋巴結的解剖位置劃分，隨基礎研究及下、頸淺及頸前共９組淋巴結；垂直鏈包括咽後和臨床研究的區別而稍有不同。解剖學家對頭頸頸深淋巴結，後者沿脊副神經排列的淋巴結又稱淋巴結有兩種劃分法：一是將頭頸部淋巴結分為為副鏈，鎖骨上淋巴結亦稱為橫鏈（圖３－１３）。

枕、耳後、耳前、腮腺、麵、麵深及舌共７個部位；另圖３－１２頭頸部淋巴結位置示意圖從理論上說，在正常情況下淋巴結是不能觸訴、病史，淋巴結的質地、周界、大小和數目等，來及的；然而在臨床上即使觸及有腫大的淋巴結也共同評價是否為病理性的淋巴結腫大，以協助疾並不意味著一定就是病理狀態，因為在很多患病病的診斷。

的情況下均可導致淋巴結腫大，而當原發病痊愈臨床上檢查頭頸部淋巴結時必須按一定的後，腫大的淋巴結卻並不完全消退。因此臨床上順序按區進行，以防遺漏。以下將按臨床檢查順如需判斷腫大淋巴結的性質，必須參考患者的主序，對各區淋巴結進行敘述。

１２３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

頜麵

外科

臨床

解剖

學︾

圖３－１３頭頸部淋巴結分類Ａ．環形鏈；Ｂ．垂直鏈（一）枕淋巴結入頸深淋巴結上群。

枕淋巴結按部位不同分為淺、深兩群：枕淺除腮腺深淋巴結外，尚有在腮腺下極，沿麵淋巴結位於枕部皮下，於胸鎖乳突肌止點與斜方後靜脈分布的淋巴結稱為耳下淋巴結或腮腺下肌起始交界處之淺麵，１～３個不等，收納頭皮淋極淋巴結，此淋巴結有時被歸入腮腺淺淋巴結巴管引流，向下注入脊副淋巴結及枕深淋巴結。類。耳下淋巴結，除收納外耳、鼓室、麵頰部淋巴枕深淋巴結位於頭夾肌的深麵，沿枕動脈排列，引流外，還收納來自腮腺、鼻咽及齶後部的淋巴通常為１～２個。除收納枕淺淋巴結輸出管的引引流。腮腺下極淋巴結常可成為腮腺及鼻咽惡流外，還收納來自枕部肌肉及骨膜的淋巴引流；性腫瘤的首發轉移病灶，故有哨兵（或前哨）淋巴注入脊副淋巴結。結之稱。

（二）耳後淋巴結Ｍｃｋｅａｎ等專門對腮腺內外淋巴結的分布做亦稱乳突淋巴結。位於胸鎖乳突肌乳突附過研究，發現：淋巴結主要分布在腮腺淺葉，數目變異較大，在２～２２個之間；深葉的淋巴結較少著的淺麵，可有１～３個。收納頭皮、顳部、耳廓及外耳道的淋巴引流；注入頸深淋巴結及脊副淋巴（１～４個）甚或闕如，多在麵後靜脈的深麵。

結。（五）麵淋巴結麵淋巴結位於麵部皮下、表情肌淺麵，１～４（三）耳前淋巴結個不等。麵部淋巴結出現的概率較小，一般很難亦稱腮腺淺淋巴結。位於耳前皮下，腮腺咬觸及，王雲祥引證的資料（忽那，１９６８）指出，其顯４１～２肌筋膜淺麵，可多達個，通常為個。收納現率僅約２６％。

顳、額以及瞼外側、耳廓前上部等處的淋巴引流；麵淋巴結按部位不同又可分為：①眶下淋巴注入腮腺深淋巴結或頸深淋巴結上群。結，亦稱鼻唇淋巴結，位於眶下孔附近；②頰淋巴（四）腮腺淋巴結結，位於頰肌表麵，口角之後；③頜上淋巴結，位腮腺淋巴結主要指腮腺實質內的淋巴結，亦於咬肌前緣，麵動脈附近；④顴淋巴結，位於眼外稱腮腺深淋巴結。位於腮腺小葉之間，淋巴結數眥下方，顴部表麵。顴淋巴結隻有極少數書籍上變異較大，１～１０個不等。收納耳前、瞼外側、頰有此記載，臨床上也十分罕見腫大的顴淋巴結。

部、外耳道、鼓室、顳區皮膚等處的淋巴引流；注麵淋巴結收納眼瞼、結膜、鼻、頰等部位的淋１２４巴引流；注入下頜下淋巴結、腮腺及頸深淋巴結下頜下淋巴結位於下頜下三角區內，與下頜下ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ上群。腺、麵（頜外）動脈、麵前靜脈關係密切。通常為２（）個淋巴結以上，多者可達１０個。

六麵深淋巴結第麵深淋巴結位於麵側深區，下頜支內側，沿按下頜下腺與麵動脈、麵前靜脈血管束的關三係，可將下頜下淋巴結分為三型或三組：下頜下章頜內動脈排列，臨床上不可能觸及。麵深淋巴結收納顳下區、麵深區、齶、咽等區域淋巴引流；注前淋巴結（前組）；下頜下中淋巴結（中組）；下頜脈入頸深淋巴結上群。下後淋巴結（後組）。前淋巴結位於下頜下三角管前角，麵動脈之上前方；中淋巴結位於麵動脈、麵係（七）舌淋巴結前靜脈血管束之前後或其上；後淋巴結則位於下統很少有解剖學著作專門論述舌淋巴結，僅僅頜下三角後，下頜下腺之後上方。關於淋巴結的對舌的淋巴管討論較多。經典的格氏解剖學曾數目，劉牧之曾進行過統計分析，結果是：二結型“，２～３，敘述舌淋巴結甚小有個不等介於左右４％，三結型３４％，四結型２４％，五結型１７％，六１９３８Ｒｏｕｖｉｅｒｅ頦舌肌與舌骨舌肌之間”。年將舌結型１２％，七結型４％，八結型５％。顯然，以３～淋巴結分為舌中群及舌側群兩組。舌中群淋巴５個淋巴結者為最多，約占７５％。

結位於中央集合淋巴管旁，沿舌中隔流向舌底；一般認為下頜下腺被膜內（囊內）或實質內而舌側群淋巴結位於頦舌肌的側方表麵。Ｋａｔａｙ沒有淋巴結，但也有認為腺被膜內有淋巴結的研ｏｍａ１９４３（）對胎兒及嬰兒的解剖證實，舌淋巴結究報道。金碧磊等曾對１００例死嬰的下頜下腺進１５％的出現率為；其中舌側群淋巴結的出現率為行切片檢查，發現９％（８例９側）在下頜下腺被３０％。膜內有淋巴結存在。臨床工作中從未見有癌腫舌淋巴結收納舌及口底的淋巴引流；注入頸轉移至下頜下腺內的報道，據此，金碧磊認為腺深上群淋巴結。內淋巴結可能隻收納腺體本身的淋巴引流。總舌淋巴結由於位於舌深層，特別是舌中群淋之，對這一問題還有深入研究的必要。

巴結，很難被觸及；加之患癌症時常與舌一起被下頜下淋巴結幾乎可收納所有口腔頜麵部整塊切除，很少能注意到舌淋巴結是否有轉移，組織和器官的淋巴回流。由於位置比較表淺，恰因而常常為臨床醫師所忽視。在頸闊肌之下，因此不僅腫大的淋巴結出現率（八）咽後淋巴結高，而且易為患者本人及醫師所察覺。

咽後淋巴結位於咽後壁黏膜下，咽縮肌與椎下頜下淋巴結的輸出管直接通向頸深淋巴前筋膜之間的咽後間隙內。其上下界尚有不同結上群，有時亦注入頸淺淋巴結與肩胛舌骨肌淋看法：有記載稱上達顱底，下至胸骨之間，均有咽巴結。

後淋巴結存在；但多數學者認為僅限於鼻咽部水（十）頦下淋巴結平有咽後淋巴結。頦下淋巴結位於頦下三角內，恰在頸闊肌之咽後淋巴結根據其分布位置可分為咽後外下，臨床易於觸知。淋巴結數可為１～８個，平均側淋巴結與咽後內側淋巴結兩組。前者最多見，５個。從解剖學角度亦可將頦下淋巴結分為前、淋巴結多為１～２個；後者出現率較低，一般隻有後兩群：前群靠近三角尖的頦部，後群靠近三角１個淋巴結。底的舌骨部。解剖學研究指出：前者出現的概率咽後淋巴結主要收納鼻腔、鼻咽、口咽的淋為５０％；後者出現的概率為２／３。

巴引流；注入頸深淋巴結上群或脊副淋巴結。頦下淋巴結主要收納下唇、頦部、口及舌前由於解剖位置深在，臨床上咽後淋巴結一般份的淋巴引流；注入下頜下淋巴結及頸深淋巴結無法觸及，隻有行ＣＴ或ＭＲＩ檢查，或在手術時方上群。

可被探查證實。（十一）頸前淋巴結（九）下頜下淋巴結頸前淋巴結位於頸前中線及兩側，頸闊肌、下頜下淋巴結長期來被稱為頜下淋巴結。頸淺筋膜之下。頸前淋巴結分淺、深兩組：頸前１２５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ淺淋巴結在胸骨舌骨肌表麵，沿頸前或正中排收納喉前淋巴結及甲狀腺的淋巴引流；向外側可列，淋巴結數不多，一般１～２個；頸前深淋巴結則注入氣管旁或頸深淋巴結群，向下則注入前縱隔︽在胸骨舌骨肌深麵，頸部器官之淺麵或外側。頸淋巴結。

口：４．，腔前深淋巴結又按器官的不同而命名如下氣管旁淋巴結位於氣管旁氣管與食管頜１．喉前淋巴結位於喉的淺麵。按位置上下之間，故有時亦稱氣管食管溝淋巴結。此淋巴結麵１～７外又分為兩組：上群，又稱舌骨下淋巴結或甲舌淋常沿喉返神經排列，淋巴結數可為個。氣管科巴結；下群，亦稱環甲淋巴結。喉前淋巴結以下旁淋巴結除收納氣管前淋巴結的淋巴輸出外，還臨１３床群出現率較高。淋巴結數一般為個，多可至收納甲狀腺、甲狀旁腺、喉下部，以及頸部氣管、解個。喉前淋巴結上群收納喉的淋巴引流，彙入下食管的淋巴引流；注入頸深淋巴結下群，有時可剖

學群；下群除收納上群輸出管外，還收納聲門以下直接注入頸淋巴幹。

︾及甲狀腺的淋巴引流。喉前淋巴結的輸出管注（十二）頸淺淋巴結入氣管前及氣管旁淋巴結。亦稱頸外側淺淋巴結。位於頸闊肌之下，沿有的著作將喉前淋巴結上群單獨列出，直稱舌頸外靜脈排列分布。其上部與腮腺下極（耳下）骨下淋巴結；喉前淋巴結下群則直稱喉前淋巴結。淋巴結相延續，下部則位於胸鎖乳突肌淺麵。淋喉前淋巴結腫大有時為喉癌轉移的第一表征。巴結數１～５個。收納枕、乳突以及耳下淋巴結的２．甲狀腺淋巴結位於甲狀腺峽部淺麵。多輸出管；注入頸深淋巴結。

為１個，有時闕如。收納甲狀腺的淋巴管；注入氣（十三）頸深淋巴結管前、氣管旁或頸深淋巴結。亦稱頸外側深淋巴結或稱垂直鏈淋巴結。

多數解剖學著作沒有關於甲狀腺淋巴結的頸深淋巴結包括頸內側群及頸外側群：頸內側群單獨描述，可能是將其歸並在喉前淋巴結中。亦稱頸內靜脈淋巴結；頸外側群包括沿脊副神經３．氣管前淋巴結位於甲狀腺峽部至胸骨頸靜脈切跡之間的氣管前外側麵，包裹於氣管前的排列的脊副淋巴結（副鏈）和沿頸橫動脈排列的頸橫淋巴結（橫鏈）（圖３－１４）。

脂肪結締組織中。氣管前淋巴結可有１～６個。

圖３－１４頸深淋巴結三群分類法１２６ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ顧名思義，頸內靜脈淋巴結群係沿頸內靜脈排頸靜脈肩胛舌骨肌淋巴結。此淋巴結主要收納列分布，可按較恒定的解剖結構將其分為上下兩群舌尖部的淋巴管引流，成為一個特征性淋巴結。

或上中下三群。兩群分類法的解剖標誌是肩胛舌頸淋巴結中群的淋巴結數一般比上群少。頸淋第

骨肌與頸內靜脈交會處，在此交點之上為上群，在巴結中群除收納頸深淋巴結上群的輸出管外，還三此交點以下為下群。三群分類法的下群解剖界定直接收納來自咽、喉、甲狀腺及頸部氣管、食管的章與兩群分類法的下群界定相同，不同的是在頸動脈淋巴引流；注入頸深淋巴結下群，有時也可直接脈分杈處再將上群分成上中兩群，在頸動脈分歧以上注入頸淋巴幹。管係

稱為上群，而在頸動脈分歧以下到肩胛舌骨肌與頸３．頸深淋巴結下群大部分由胸鎖乳突肌所統內靜脈交會處則界定為中群（圖３－１５）。覆蓋，臨床上觸診常感困難。通常有２～７個。主要收納頸深淋巴結中群、脊副淋巴結、頸橫淋巴結、頸淺淋巴結、頸前淋巴結輸出的淋巴引流，也收納胸壁及乳房上部的淋巴引流；輸出淋巴管最終注入左胸導管與右淋巴導管。

頸深淋巴結除上中下三群外，向外側還有兩條所謂外側群或橫鏈，即脊副淋巴結與頸橫淋巴結。

（１）脊副淋巴結位於沿脊副神經排列的枕三角區內。淋巴結數可多達１３個，一般為４～７個。收納枕、乳突淋巴結的輸出管，並直接收納枕、頸、肩部的淋巴引流；輸出管注入頸橫淋巴結及頸深淋巴結下群。

（２）頸橫淋巴結位於沿頸橫動靜脈走行的鎖骨上三角區內，亦稱為鎖骨上淋巴結。淋巴結數可多達８個，一般為１～４個。收納脊副淋巴結及鎖骨下淋巴結的輸出管和胸上部的淋巴引流；注入頸深淋巴結下群或直入左胸導管或右淋巴導管。

位於鎖骨上三角前方，前斜角肌前淺麵的淋圖３－１５頸深部淋巴結群巴結，稱為前斜角肌淋巴結；在左側的前斜角肌在研究工作或著作中，解剖學家多采用兩群淋巴結亦稱Ｖｉｒｃｈｏｗ結，該淋巴結腫大常常是胃分類法，而臨床學家則多偏愛三群分類法。本章癌或食管下段癌轉移的表征之一。

亦將按三群分類法介紹。（十四）頸淋巴結的臨床分區１．頸深淋巴結上群淋巴結數較多，通常在臨床上可以將頸淋巴結分為六個區域，國外１０個左右，主要集中在二腹肌下、麵總靜脈及頸文獻常將區域稱為“平麵（ｌｅｖｅｌ）”。“平麵”之稱內靜脈近顱端。這些淋巴結也被稱為頸靜脈二始於２０世紀５０年代後期；１９９１年美國頭頸外科腹肌淋巴結或角淋巴結（角係指二腹肌後腹、麵學術委員會及美國頭頸外科學會教育委員會製總靜脈與頸內靜脈所構成的三角）。頭頸部淋巴定的頸淋巴結清掃術標準化分類報告中也采用引流大多可經各級淋巴結的輸出管注入頸深淋了“平麵”一詞。國內長期以來均采用“區”或巴結上群；頸深淋巴結上群還直接收納鼻腔、鼻“組”的概念。從中文理解，有的區域可理解為平咽、舌根、咽、喉的淋巴引流。頸深淋巴結上群的麵，例如下頜下淋巴結群、頦下淋巴結群；但有的淋巴輸出管可注入頸深淋巴結中群，有時也可直區域例如頸前淋巴結群，與其說是“平麵”，不如接注入頸淋巴幹。說是“切麵”或“垂直麵”。為此，從中文角度，本２．頸深淋巴結中群在肩胛舌骨肌與頸內靜書仍建議以“區”或“組”命名似最恰當。

脈交會處或其稍上方常有一恒定的淋巴結，稱為Ⅰ區（平麵Ⅰ）：包括頦下淋巴結組與下頜下１２７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ淋巴結組，相當於頦下三角及下頜下三角區。從臨床角度看，淋巴結遠比淋巴管更為重Ⅱ區（平麵Ⅱ）：頸深淋巴結上群及頸淺淋巴要。如前所述，淋巴結好比車站，淋巴管則好比︽結上部分，相當於頸動脈三角區之上部至顱底部道路，從哪裏來，到哪裏去，臨床醫師必須有清楚口，。。，腔分也包括胸鎖乳突肌後緣以內的脊副淋巴結的概念有關淋巴管細微的解剖結構概念應是頜Ⅲ區（平麵Ⅲ）：頸深淋巴結中群，相當於頸解剖學專著的任務。本章僅就與臨床關係密切的麵

外動脈三角之下份。有關口腔頜麵頸部淋巴管解剖結構和流向進行簡科Ⅳ區（平麵Ⅳ）：頸深淋巴結下群。略討論，而不是對淋巴管進行全麵係統的論述。

臨床Ⅴ區（平麵Ⅴ）：頸後三角淋巴結群，包括脊（一）淋巴管的分布特點解副淋巴結出胸鎖乳突肌後緣以下的淋巴結和頸１．剖頭頸部淋巴管分為淺、深兩大部分。淺淋學橫淋巴結。巴管包括頭皮、外耳、麵部皮膚、唇部皮膚及黏︾Ⅵ區（平麵Ⅵ）：頸前淋巴結群，相當於二側膜、頦部皮膚、頰部皮膚和黏膜，以及頸部皮膚等肌三角。部分的淋巴管；深淋巴管則係指分布於頭頸部各器官（眼球、淚器、鼻腔及鼻旁竇、舌、齦、齶、咽、二、淋巴管喉、唾液腺、扁桃體、甲狀腺等）的淋巴管。

淋巴管存在於皮膚、黏膜及各種有血液循環２．頭麵部淺淋巴管淋巴流向的一般規律為由的組織之中。淋巴管一般分淺、深兩類：淺淋巴上到下，由前向後，由內向外（圖３－１６）。深淋巴管多為皮膚及黏膜的淋巴管；深淋管多位於深管流向則不太恒定，一般視不同器官的特點而有部，如肌肉、骨及各類器官中。組織內的毛細淋所不同，例如頸部皮膚的淋巴流向（圖３－１７），舌巴管彙集成集合淋巴管，一般均以集合淋巴管的的淋巴流向（圖３－１８），喉的淋巴流向（圖３－形式再注入淋巴管。１９），以及甲狀腺的淋巴流向（圖３－２０），其引流由於淋巴管內存在有瓣膜，因此淋巴的引流方向沒有恒定的規律，同一器官的不同部位，其方向都是單一、向心性的，注入的淋巴結一般也淋巴引流方向也不同。

是恒定的；隻有在解剖變異或淋巴管通道梗阻的情況下才可能產生改道，甚或逆流。

圖３－１６麵部皮膚淋巴引流１２８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第

三章

脈管

係統

圖３－１７頸部皮膚淋巴引流圖３－１８舌的淋巴引流圖３－１９喉部淋巴引流１２９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

頜麵

外科

臨床

解剖

學︾

圖３－２０甲狀腺的淋巴引流３．頭麵部各部位間淋巴管的吻合十分豐富，脈、麵前靜脈注入下頜下前、中淋巴結。但如下表現在皮膚與皮膚，皮膚與黏膜之間（如外鼻皮頜下淋巴結已被手術摘除，或因其他原因而致此膚與鼻腔黏膜，唇部皮膚與唇黏膜）。一般說來，通路阻塞，淋巴液可沿交通支注入上唇或頰部淋在中線有連接的部位或位於中線的器官，兩側之巴管，最終流向上唇或頰部淋巴管注入的腮腺淺間的淋巴管常有豐富的吻合，例如頸前區皮膚的淋巴結。這一現象稱為“逆流”，也可稱為“改淋巴管，二側常在中線吻合，然後越中線走向對道”。

側；舌的毛細淋巴管網也與對側毛細淋巴管網廣（三）淋巴結的“跳躍”引流現象泛吻合，從而引流至對側；下唇兩側的毛細淋巴臨床上惡性腫瘤患者淋巴結腫大超出正常管網也相互連續，上唇集合淋巴管則很少越過正規律時，有人稱之為“跳躍”轉移。例如舌癌，特中線。王雲祥引證在１００例解剖研究中，僅見到別當原發灶位於舌尖部位時，臨床上可僅出現頸３例上唇集合淋巴管是超過中線的。李春芳的研中部轉移病灶而無頸上部的淋巴結腫大。對這究指出，兩側上唇毛細淋巴管網也在中線處有吻種現象有兩種解釋：一種解釋是，由於舌癌，特別合。是舌尖部癌，在解剖上，其淋巴引流可以直接通在中線沒有連接關係的成對器官之間，一般向頸內靜脈肩胛舌骨肌淋巴結（圖３－２１），並不很少有淋巴管吻合。器官之間距離愈遠，愈難吻一定通過頸深淋巴結上群；這種“跳躍”有其解剖合，例如眼、耳、聲帶及唾液腺等。基礎，因而並非真正的跳躍，而是一種假象。另（二）淋巴液的“逆流”或“改道”一種解釋則認為是由於正常淋巴道阻塞所引起，淋巴管注入的淋巴結一般決定於恒定的解這種情況下的“跳躍”才是真正的“跳躍”，實際上剖部位，例如下唇外側的淋巴管，總是伴隨麵動應屬於“改道”或稱“逆流”現象。

１３０ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第

三章

脈管

係統

圖３－２１舌淋巴引流直接至頸靜脈肩胛舌骨肌淋巴結示意圖（四）下頜骨舌側骨膜淋巴管與癌轉移的關係要討論胸導管。

多年來，曾強調口腔癌患者須行頜頸聯合根（一）胸導管治術，其理論根據之一就是腫瘤可通過下頜骨骨胸導管長３０～４０ｃｍ，起始於腹腔後第１腰膜轉移。同樣也有人認為，下唇、口底淋巴管在椎前方的乳糜池（ｃｈｙｌｏｃｙｓｔ），向上經主動脈裂孔進入頸深淋巴結之前，要通過下頜骨骨膜。然而進入胸腔，在胸主動脈與奇靜脈之間沿脊柱上以後有研究指出，下頜骨骨膜並不存在淋巴管行，俟近第５胸椎附近逐轉向左上方，在食管左（ＦｅｉｎｄａｎｄＣｏｌｅ，１９６８）。也有研究（程俊傑等，側，經胸廓上口到達左側頸根部，在頸根部形成１９９４）指出，舌側緣淋巴引流與下頜骨舌側骨膜弓形下降，最終彙入頸部靜脈。

淋巴管並無直接關係，從而認為下頜舌側骨膜淋胸導管收納橫膈以下、左胸部、左上肢及左巴管不是舌癌向下頜下或頸部淋巴結轉移的通側頭頸部的淋巴液，即全身約３／４的淋巴液。由道。這些研究結果，對目前提倡的功能性外科—於胸導管內有經腸乳糜管乳化過的脂肪和遊離部分或全部保留下頜骨，提供了有力的解剖學上脂肪小滴，故液體常呈乳糜狀，一旦損傷成瘺則的依據。被稱為乳糜瘺。頸部胸導管通常位於肩鎖三角深部，在頸長肌、前斜角肌和胸膜頂形成的斜角三、胸導管與右淋巴導管肌椎骨三角內，呈弓形，高出鎖骨的水平差異較胸導管（ｔｈｏｒａｃｉｃｄｕｃｔ）與右淋巴導管（ｒｉｇｈｔ大，可由０．５～５ｃｍ，約相對第５～７頸椎平麵。

ｌｙｍｐｈａｔｉｃｄｕｃｔ）在胚胎時期是全身兩條最粗大的據Ｇｒｅｅｎｆｉｌｄ研究觀察，６６．７％的頸部胸導管淺麵淋巴管。由於在成人右淋巴導管係退化後的胸前方為頸動脈鞘包裹的頸總動脈、頸內靜脈及迷導管，其臨床意義遠不如左胸導管，故本節將主走神經，其深麵後部則為星狀神經節、椎動脈、椎１３１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ靜脈、甲狀腺下動脈、膈神經及前斜角肌（圖３－很大，從１個到１９個，但多為１～３個。一般認為２２），但也有３３．３％的胸導管可位於頸內靜脈的胸導管注入靜脈角處有一對瓣膜，這對瓣膜可防︽淺麵。止靜脈血逆流。此外，還有人認為，胸導管本身口６６％～８９．３％腔頸部胸導管多為單幹型（），其可具有自發的、節律性收縮能力，即使胸導管與頜次為雙幹型（６．７％～３０％），三幹型與四幹型發周圍組織分離，其張力仍不消失。愈是壁厚的胸麵

外生的概率很小。頸段胸導管的直徑多為０．１～導管，其收縮能力愈強。由於這一特點，即使那科０．５ｃｍ０．０５ｃｍ０．５ｃｍ臨，但細可至，粗可逾。些少數沒有瓣膜的胸導管，也能推動淋巴液向心床胸導管壁上也有瓣膜，據統計其出現率為性流動而不至於逆流。

解剖８８％。可為單瓣，也可成對，數目則各家統計差異學

︾圖３－２２胸導管在頸部的位置及其毗鄰組織結構（二）右淋巴導管在人體，右淋巴導管可以闕如，有人認為右右淋巴導管是退化後的胸導管，故為一短淋淋巴導管的出現率僅２０％左右。在闕如的情況巴管，長僅約１．５ｃｍ，位於右鎖骨上窩，與胸導管下，則由各淋巴幹分別直接彙入靜脈。

相類似的解剖位置。右淋巴導管收納右頸淋巴應當注意的是，臨床上可能出現右位型胸導幹、右鎖骨下幹和右支氣管縱隔幹的淋巴引流；管，即左側胸導管退化，右側存留的變異現象。

收集頭頸右側部、右上肢及右胸部，即相當於全右位型胸導管的出現率，根據報道為０．７％～身１／４的淋巴液。右淋巴導管與胸導管相似，同４．６％。

樣最終彙入右靜脈角，或右鎖骨下靜脈，或右頸內靜脈。

１３２ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第五節臨床應用第三

章入。脈一、頸外動脈造影術（３）刺入頸動脈當預定好穿刺點後快速刺管係

頸外動脈造影術（ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｏｆｔｈｅｅｘｔｅｒｎａｌ入，拔出針芯後，如有鮮紅色血液噴出，表示已刺統ｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ）在口腔頜麵外科領域主要用於：入動脈內，如為暗紅色血液溢出，表示刺入靜脈①麵頸部血管畸形以及血管源性腫瘤（如動靜脈內，應重新穿刺。

畸形、頸動脈瘤、頸動脈體瘤等）的診斷；②了解（４）埋針當穿刺針頭刺入動脈後，要將穿口腔頜麵部晚期惡性腫瘤與頸動脈的關係；③了刺針向前推進，埋入動脈內，固定後做造影。根解大腦側支循環狀況。據解剖，頸動脈方向略為斜至外上後方，而椎動頸外動脈造影方法有切開法、經皮直接穿刺脈居於頸動脈內側深麵，幾乎呈直線方向進顱。

法、導管法三種。切開法早已被淘汰。經皮直接因此，在埋針操作時，如果埋針推進方向斜向有穿刺法於２０世紀８０年代以前是國內最常用的一阻力，而隻能呈直向推進埋入，表明穿刺針可能種方法，其最大優點是簡單，不需要特殊設備條進入椎動脈。此時可先推少量造影劑，以資鑒件。但是，由於需做造影檢查的口腔頜麵部疾病別。

大多要求頸外動脈係統顯影，以資明確病變的血２．經股動脈插管頸動脈造影術供、範圍，而直接穿刺法難以做到直接穿入頸外（１）部位選擇和切口設計①導管插入部位動脈（鄒兆菊報道１／１２，張誌願報道２／２３，說明僅遠離頭頸部，患者仰臥於Ｘ線機的機床上，頭頸個別病例能直接穿入頸外動脈）。臨床上，大部部可以相對自由移動，較為舒適。②股動脈解剖分病例隻能作頸總動脈造影。但頸總動脈造影位置較表淺，在腹股溝韌帶中點下２ｃｍ處股動脈往往會導致顱內、外血管混淆，以致圖像紊亂，造搏動最明顯，導管易於插入。手術損傷小，僅在影劑被稀釋，從而對比度不夠理想，有時會造成穿刺點皮膚作２ｍｍ左右小切口，經此穿刺股動診斷上的困難。而導管法最大的優點是能將導脈插入導管。

管選擇性或超選擇性插到欲要檢查的頸內、頸外（２）導管插入①導管選擇：選擇性頸內或及其某些分支動脈內，排除了其他動脈顯影的幹頸外動脈造影，成人用６～６．５Ｆ（１Ｆ＝０．３３ｍｍ）擾，能清晰地顯示出病變部位、分流範圍及其血導管，高齡者及超選擇性分支造影用４～５Ｆ導供，更有效地製訂出治療計劃。管。多數作者認為，細導管可避免損傷血管內（一）手術設計解剖原理膜，從而減少血管痙攣、血栓形成的並發症。在１．經皮穿刺頸動脈造影術導管形態方麵，國外文獻介紹導管端的形態繁（１）手術體位在直接穿刺術中，患者的體多，總的來說分為單彎曲和雙彎曲兩型。其目的位、頭位放置十分重要。患者仰臥位，頭位一定是希望通過導管端不同形狀來適應主動脈弓的要保持在正中位置，後仰過伸，以充分顯露頸動變化，臨床上多數作者采用雙彎曲導管。②導管脈三角，觀察到頸動脈搏動最明顯點。插入：根據主動脈弓三條血管開口的解剖關係，（２）穿刺點選擇頸動脈鄰近有頸內靜脈、正確把握體外的操作方法。通常左鎖骨下動脈、椎動脈、迷走神經、氣管、食管及其周圍結締組左頸總動脈及無名動脈均從主動脈弓發出（圖織。要正確刺入頸動脈，首先是穿刺針尖必須對３－２３）。無名動脈開口部在主動脈弓的右前方；準頸動脈前壁。根據解剖，在胸鎖關節上方３～左鎖骨下動脈開口部在主動脈弓的左後方；左頸４ｃｍ，相當於第６頸椎橫突平麵，胸鎖乳突肌內側總動脈開口居中；右頸總動脈從無名動脈發出。

緣交界處，頸動脈較表淺，搏動最明顯，較易刺當行右頸外動脈插管時，先將導管插到主動脈至１３３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ升主動脈遠端，然後再將導管後退，並逆時針方取半坐位，密切觀察患者情況。如有呼吸困難症向旋轉至無名動脈口（在沒有明顯主動脈弓扭曲狀或傷口繼續出血，應取出血塊止血，必要時行︽者相當於胸骨右緣）向前推進，則順利進入右頸氣管切開術。如處理不當，血腫可沿縱隔擴展，口（４），。

腔總動脈相當於第頸椎平麵再將導管尖端轉引起心跳驟停頜向前內方後，上升至第３頸椎水平即可進入右頸（２）空氣、微粒異物注入造影劑中混有空麵

外外動脈及其分支。如導管到達下頜支、髁突頸氣、微粒異物等注入頸動脈內，可導致腦栓塞、血科部，再將導管尖端轉向前內方，導管就會被強大栓形成，引起偏癱、失語、意識不清等。可采用脫臨

床的血流推入上頜動脈。左頸總動脈插管時，由於水劑、抗凝劑、高壓氧、星狀神經節封閉等方法治解它自主動脈弓發出與遠側端呈銳角，其插入難度療。

剖學較右側大。當導管插入升主動脈後逆時針方向（３）腦血管痙攣常因穿刺次數過多或藥物︾旋轉，使其尖端指向內上方，並慢慢退出經無名刺激所致，造影劑未進入頸內動脈的頸內段時，動脈開口部，再退左移１ｃｍ左右至左頸總動脈開易誤診為頸動脈阻塞。出現腦血管痙攣時，應立口部，導管尖端就能隨血流轉入左頸總動脈，再即停止造影，給予擴血管藥物，並嚴密觀察病情上升至頸外動脈。變化，及時給予相應治療。

（４）刺激反應造影劑刺激腦組織可引起癲癇、暫時性黑蒙、失語、精神症狀等，可給予對症處理。

（５）過敏反應造影劑引起全身過敏反應時，應中止造影，並針對各種過敏症狀實施搶救。

２．經股動脈插管頸動脈造影首先要在電視熒屏下辨明頸內、外動脈，區別二者有四點：①頸動脈分叉部位於甲狀腺上緣的平麵（相當於第３、４頸椎間）。頸內動脈從頸總動脈分出後，並不居於頸外動脈內側，而居於頸外動脈外側。但是在分叉後頸內動脈即逐漸斜向上後，而居於頸外動脈內深麵；②頸內動脈在顱外無任何分支顯影；③頸內動脈進入頸動脈孔以後，在顳骨岩部頸動圖３－２３導管Ａ．常用選擇性導管的頭端形狀；Ｂ．導管進入右頸動脈；Ｃ．導管進入左頸動脈脈管內向前行，然後再轉向上進入顱中窩。在血管造影時可以看出其彎曲的情況；④頸外動脈有。

（二）手術進路中解剖結構的辨認和並發多條分支症防治（１）造影劑引起的並發症常見的有：①過敏反應；②中毒反應，由造影劑過量引起，主要表１．經皮穿刺頸動脈造影首先要辨明頸動脈搏動最明顯處，確定穿刺點的確切部位，尤其是現為心動過緩、血壓下降和神經毒性反應；③血局部注射一定量的麻藥後，將會影響動脈搏動或栓形成，文獻報道發生率在１％以下，發生原因為使搏動趨勢彌散，因此必須在注射麻醉藥前作好造影劑濃度過高，穿刺損傷血管內膜，以及碘劑定位標記。穿刺後，拔出針芯，如有鮮紅血液噴促使血中紅細胞皺縮和凝集等。

出，說明針頭已進入動脈內；如為紫紅色血液溢防治方法：①造影前常規做碘過敏試驗；②操作過程中動作要輕柔；③避免對一根血管反出，則提示針頭誤入頸內靜脈。複多次穿刺、注藥，嚴格掌握造影劑濃度和劑量。

（１）局部血腫穿刺時產生較小血腫，壓迫止血後方可繼續穿刺。如血腫較大，應停止穿二次重複注藥時間不應少於１０ｓ，一般成人總量刺，壓迫止血後回病室觀察。局部敷冰袋，吸氧，以不超過１８０ｍｌ（約３．５ｍｌ／ｋｇ），每次最大用量為６０ｍｌ。

１３４ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ（２）局部並發症①局部血腫。多因造影後應在推進與回抽的動作中進行，這樣有利於力的局部止血不當，少數由於使用抗凝劑所致，後者傳遞，使導管尖端旋轉的方向和幅度與手指處的可發生於造影後２～３天；②足背動脈或橈動脈搏用力一致，尖端順利指向所需方向，容易深入所第

動減弱或消失。由於穿刺或插管動作粗暴引起選擇的動脈內。尋找動脈開口時，導管的推進和三動脈痙攣，多為暫時性，在造影２～３天後可自行回抽幅度要小，並反複進行。頸外動脈插管時，章恢複。因與早期動脈血栓形成難以區分，因此術患者頸部應過伸，頭偏向同側，這樣使頸外動脈脈後應常規給予抗凝藥物，並密切觀察肢體血循狀與頸總動脈在同一直線上，可增加插管成功的機管係

況。一旦發生供血不全，即應對症處理；③局部會。將導管內充滿含有肝素液的造影劑，可使導統假性動脈瘤，發生率為１‰，係局部血腫機化形成管顯影更清晰，更有利於插管。

纖維素包膜而致，需行手術切除；④引導鋼絲或（四）解剖結構和手術操作技巧導管打結或斷入血管內。術前仔細檢查造影用１．經皮穿刺頸動脈造影術患者取仰臥位，具，可避免此種並發症。如發生打結，可從另一頭過伸，常規消毒頸部皮膚。術者用左手食指、側股動脈送入鋼絲，在透視下解結；⑤損傷股神中指於甲狀軟骨平麵，胸鎖乳突肌內側，摸清頸經、正中神經等。多因操作粗暴或造影劑滲漏刺動脈並壓迫固定之。在胸鎖關節上方３～４ｃｍ，激所致，可給予營養神經藥物促其恢複。胸鎖乳突肌內緣處，作為預定穿刺點。先以１％（３）神經係統並發症①癲癇：發生率為普魯卡因作局部麻醉，再用１２號針在穿刺點刺一２‰，與造影劑濃度、注射壓力和微栓子有關，常為皮膚小孔，將動脈穿刺針經此孔插入皮下軟組織癲癇大發作，發生後應立即停止造影，給予抗癲中並探索頸動脈，將針尖壓在頸動脈上。此時左癇藥物；②動脈瘤破裂：發生率２‰，與注射壓力手指將感到動脈搏動消失或明顯減弱，將穿刺針過大有關，應立即組織搶救；③暫時性運動、感覺稍用力下壓，即可刺入頸動脈內。插入針芯，沿障礙：發生率為１１‰，如一過性黑矇、肢體無力、頸動脈走向將針推入２～３ｃｍ並固定之。待攝片麻木以及中腦綜合征等。發生原因為凝血塊脫準備就緒後，將６０％泛影葡胺或其他造影劑落導致腦栓塞，造影劑毒性反應等。處理方法為１０ｍｌ在２ｓ內推入，當注到最後３ｍｌ時立即拍片，立即拔出導管，吸氧，給予脫水劑和抗凝藥物。６ｓ內拍片２～３張。攝片應顯示動脈期、微血管（４）其他並發症心血管功能障礙、頸項抽期和靜脈期，必要時可加拍斜位片。在洗片過程搐、喉痙攣等，可視情況對症處理。中，應將針芯插入針內，防止針管被血凝塊堵塞，（三）重要解剖結構的保護和挽救以備再次注射造影劑。造影結束後拔針，用手指因頸動脈造影術不需做切口和暴露，因而對壓迫頸動脈穿刺處止血。

重要解剖結構的損傷輕微。根據我們的經驗，在２．經股動脈插管選擇性頸動脈造影患者仰行頸動脈穿刺時，患者的頭位一定要保持在正中臥，兩下肢分開，在腹股溝韌帶下２～３ｃｍ股動脈位置，後仰，以充分顯露頸部。局部麻醉劑不宜搏動明顯處，用尖刀切１～２ｍｍ長的切口，與皮注射太多，以免影響觀察動脈搏動。穿刺部位一紋平行。用紋式血管鉗行皮下潛行分離，以利導定要準確，穿刺成功後向前進針時不可強力推管送入。用動脈穿刺針呈４５°角穿刺股動脈，穿進，以免針頭刺破血管壁。對於體型瘦而頸長的入後拔出針芯，見鮮血噴出，立即將針管順動脈患者，以采取雙指法穿刺為妥，即將中、小指分別走向逆入１～２ｃｍ，以防滑脫。通過穿刺針逆入置於動脈內、外兩側，同時下壓將滑動的動脈夾引導鋼絲，在無阻力和患者無痛的情況下向前推於二指中，壓住後再行刺入。對於體胖而頸項短進。若遇阻力或患者訴痛，應調整針頭位置或退的患者，宜用單指法穿刺，以示指在穿刺點上方出鋼絲，重新送入。引導鋼絲逆入約２０ｃｍ後，拔觸得搏動，橫行壓住後快速刺入。在進行經股動出穿刺針，造影者用左手環、中指壓迫動脈壁，防脈插管選擇性頸動脈造影時，導管在血管內推止出血，用拇指、示指固定鋼絲，由助手經鋼絲引進，同時旋轉操作要輕柔，以減少動脈內膜損傷入擴張導管。當擴張導管觸及動脈壁時，應順鋼和粥樣硬化斑塊脫落的機會。旋轉導管方向時絲方向持續略微用力將導管抵在動脈壁上，待動１３５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ脈壁上的穿刺口自行鬆開（此時有明顯的落空ｍｉｎ），安全性及可靠性大。缺點是費用昂貴；對感），導管即很容易、無阻力地進入動脈腔。退出小血管顯示不清；動靜脈同時顯影，致血管重疊，︽擴張導管，更換造影導管，同法經鋼絲導入動脈不能精確提供血管畸形、腫瘤的供血及回流血口。，。；，。

腔腔一邊送入導管一邊由助手退出鋼絲在電管患者稍有活動易造成偽影使造影失敗在頜視透視下將導管逆行至降主動脈，繼續上行。進行ＤＳＡ檢查時，仍需注意造影劑的過敏反應和麵１外（）左頸動脈插管將導管插入左鎖骨下動毒性反應。心功能低下、心髒排血量減少的患科脈後，緩慢向下，邊拖拉，邊逆時針方向旋轉導者，應選用動脈注藥途徑。動脈ＤＳＡ對小血管顯臨ＤＳＡＤＳＡ床管，使導管彈入左頸總動脈開口。也可將導管先影優於靜脈檢查，故有可能取代靜脈。

解插入左頭臂動脈開口，然後再緩慢向下，邊拖拉，剖二、頸外靜脈逆行造影術學邊順時針方向旋轉導管，使導管滑入左頸總動︾脈。把導管向上推進，根據需要選擇性插入頸內（一）手術設計解剖原理或頸外動脈。全身的靜脈一般具有嚴格的抗逆流結構，因（２）右頸動脈插管按上法將導管插入頭臂此，過去認為靜脈不能用作逆行性造影。頸部靜幹後，把導管頭部向頭側推入，越過右胸鎖關節脈回流速度快，在頸內靜脈注入造影劑常不能使上緣，常提示導管進入右頸總動脈。取６０％泛影血管瘤組織顯影，因此往往需要直接穿刺瘤體。

葡胺或異泛影葡胺，劑量為每次１０～１２ｍｌ，徒手瘤體內造影的缺點是不能顯示瘤腔全貌，也不能加壓推注或用自動注射器推注。造影過程中，應完全顯示血管瘤的回流情況。頸部淺靜脈的瓣每隔５～１０ｍｉｎ開啟連接在導管末端的三路開膜發育不完善，封閉不全，從理論上講，頸外靜脈關，用肝素鹽水灌注導管，以防血栓形成。為減逆行造影術是可行的。趙來友等對頭頸部淺靜少並發症的發生，從插管算起，整個造影時間最脈的抗力結構、大小、造影時的分流量以及靜脈好不超過２ｈ，造影劑用量不超過２００ｍｌ。造影完回流的方向進行了研究，取得以下結果：５０例標畢，拔出導管時，讓股動脈穿刺口噴血，以清除導本的頸外靜脈均由耳後靜脈與麵後靜脈合成，麵管頭部可能形成的血塊。壓迫動脈穿刺口１０～靜脈直接或間接注入頸外靜脈者占４２％。頸外１５ｍｉｎ。臥床至少１２ｈ，觀察下肢血循狀況。肌注靜脈完整的抗逆流結構（雙瓣）均位其中下１／３，抗生素２～３天，靜滴低分子右旋糖酐５００ｍｌ，每麵頸部抗逆流結構的抗力大小順序為：麵靜脈、天１次，共３天；並口服腸溶阿司匹林０．６ｇ，每日頸外靜脈、麵後靜脈和耳後靜脈。發生逆流時各３次，連續３天。靜脈的分流量以耳後靜脈和顳淺靜脈為大。這３．數字減影血管造影術數字減影血管造影些結果表明，頸外靜脈逆行造影是可行的，靜脈術（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）是ＣＴ問逆行造影相當於阻斷了血管瘤的回流靜脈，此時世之後，影像學診斷領域的一大進展，其原理是造影劑隻能從其他靜脈回流。因此靜脈造影不應用數字計算機程序形成血管圖像。它首先把僅能起到確診作用，而且對確定血管瘤的範圍、組織圖像轉變為數字信號輸入電腦內儲存，然後回流靜脈具有重要意義。頸外靜脈造影最適於將造影劑注入血流獲取第２次組織圖像，並轉變耳後區、耳前區、顳區及顳下窩血管性病變的診為數字信號輸入電腦內。兩者數字相減，清除相斷，這些部位的靜脈均與頸外靜脈相通，最大抗同結構的圖像，即得到一個充滿造影劑的新的血力均小於頸外靜脈（１．１５±０．３２ｋｇ／ｃｍ２）。頸外管圖像。由於進行了減影，血液內造影劑的濃度靜脈灌注時，最早出現灌注液外溢的是耳後靜隻要達到２％～４％即可顯影，而常規動脈造影所脈，其後依次為顳淺靜脈、麵靜脈。溢出量最多需造影劑濃度高達４０％～５０％。ＤＳＡ檢查時，可的是耳後靜脈，最少的是麵靜脈。

以靜脈或動脈插管注藥。在口腔頜麵外科，ＤＳＡ（二）手術進路中解剖結構的辨認主要適用於血管係統本身病變的定位和定性診頸外靜脈逆行造影術是一種直接造影方法，斷，以及判斷腫瘤與頸動脈的關係、大腦側支循無需作切開和顯露，造影時需正確辨認頸外靜脈環狀況等。其優點是方法簡單，造影時間短（３５及其走行。經皮膚直接穿刺靜脈，回抽有紫紅色１３６血液回流，即說明已進入頸外靜脈。否則，需調邊拉開，便於平行於頸動脈走行方向打開頸鞘及ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ整穿刺方向和深度。暴露、分離、結紮頸外動脈。

（三）重要解剖結構的保護和挽救第

頸外靜脈逆行造影術操作簡單，對組織損傷三章

小，安全性大。但術中如穿刺方向和深度掌握不妥，或患者頭部固定不牢，穿刺時突然移動，可誤脈管

入深部頸動脈，如回抽有鮮血噴出，應迅速拔出係針頭，壓迫穿刺點數分鍾後，再作適當調整，重新統穿刺頸外靜脈。

（四）解剖結構和手術操作技巧造影時患者取仰臥頭低位，使頸外靜脈怒張，既便於穿刺又有助於逆流。作耳前區、顳區、耳後區造影時壓閉麵後靜脈前支，將在很大程度上幫助造影成功。因為麵後靜脈前支為順行性分流，其分流量非常大。另外，注射造影劑時速度應比一般靜脈造影快，因為隻有使靜脈內壓力迅速升高，超過造影靜脈的最大抗力，才能使之圖３－２４手術切口設計逆流，達到造影目的，並減少順行性分流。

３近年來，由於磁共振血管成像（ＭＲＡ）技術的（）暴露頸外動脈在頸鞘內，頸動脈居內出現，靜脈逆行性造影術在臨床上已很少應用。前，頸內靜脈居外後。由頸內靜脈之後方暴露頸逆行性造影對靜脈瓣造成的損傷是否會產生長動脈，或由其前方暴露，各有其不同的優缺點。

期不良影響，尚待研究確定。由後方暴露的優點是此處頸內靜脈前麵有分支，尤其是麵總靜脈，而後麵無分支，因此於後方暴三、頸外動脈結紮術露可避免遇到靜脈的分支。但目前臨床上一般頸外動脈結紮術（ｌｉｇａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｅｘｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔ多采用從前方暴露的方法，其理由是頸內靜脈居ｉｄａｒｔｅｒｙ）是臨床上常用的控製頜麵部大出血的方動脈之外後，容易向外後牽開，暴露頸動脈。其法之一，可為暫時性結紮，也可為永久性結紮。可方法是從前麵打開頸動脈鞘，將頸內靜脈連同其以是手術中為減少出血而進行的選擇性結紮，也可外後方的結締組織和胸鎖乳突肌一同拉向後方，以是在搶救頜麵部外傷、大出血時的緊急手術。不必將頸內靜脈從它周圍的結締組織中完全分（一）手術設計解剖原理及結紮術後血流開，與此同時可向深層分離，以便於暴露頸動脈。

２．動脈結紮後血流動力學變化頜麵部的血動力學變化供比身體其他任何部位都要豐富，因為它具有很１．解剖原理多吻合支。在胚胎發育時，頸內動脈起源於主動（１）手術體位為了充分暴露頸動脈，應使患者仰臥，肩墊高，頭轉向對側，並彎向後，使結脈背側，頸外動脈則起於腹側，兩根動脈之間由第２鰓弓動脈聯結；第２鰓弓動脈在發育為成人紮的血管變淺，頸總動脈分叉部位的位置可相對後就是腦膜中動脈，形成了顱內、外動脈的正常向下移，充分暴露頸外動脈，便於分離、結紮。吻合交通。此外，頸外動脈還經枕動脈和椎動脈（２）切口設計可以有三種切口設計（圖３－；２４），但通常采用在胸鎖乳突肌前緣做長約５ｃｍ吻合交通經甲狀腺上動脈和鎖骨下動脈吻合交的斜行切口。該切口設計方向與頸部大血管走通；兩側頸外動脈各分支之間也有吻合交通。根行方向近乎一致，在手術操作中便於將覆蓋於頸據血流動力學，血液流動就像流動的水，總是朝部大血管表麵及周圍的胸鎖乳突肌等組織向兩阻力最低的方向流動，有的學者把此現象稱為“蓄水池效應（ｓｕｍｐｅｆｆｅｃｔ）”。在正常狀態下，兩１３７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ側動脈壓是平衡的。因此，這些正常吻合交通處側的動脈壓。血流動力學的改變會促使這些正於相對靜止和封閉狀態，不起作用。但當一側頸常吻合支開放、擴張，最終血流反流入結紮區圖３－２５︽外動脈被結紮，其動脈壓力急劇下降時，原來平（圖）。

口，腔衡狀態就被破壞非結紮側的動脈壓力高於結紮頜

麵外

科臨

床解

剖學

︾圖３－２５頸外動脈結紮、栓塞術後血流動力學變化示意圖Ａ．結紮前；Ｂ．結紮後，形成側循環；Ｃ．注入栓塞劑；Ｄ．栓塞後無側支日本學者岸幹二曾在１９７５年采用微血管鑄脈外徑均值為２０７μｍ，每１ｍｍ２“十字中心”血管型法研究了家兔一側頸外動脈結紮後吻合血管截麵積為０．５６ｍｍ２，與栓塞組比較均有非常顯著開放、擴張的血管立體構像，從而提供了為什麼差異（Ｐ＜０．０１）。這些變化充分證實了結紮頸外一側頸外動脈結紮後仍然維持著豐富血供的客動脈後血流動力學變化的解剖學基礎，從根本上觀依據———側支循環的建立。張誌願等曾通過說明了頸外動脈結紮術臨床止血療效欠佳的原血管Ｘ線造影法、透明標本製作法和甲基丙烯酸因。

甲酯微血管鑄型法，以及掃描電鏡法進行家兔動脈實驗，從定性分析和定量分析進一步論證和揭（二）手術進路中解剖結構辨認示了這一客觀現象。觀察到在非結紮側頸外動１．頸外動脈結紮術的主要危險，就是把頸內脈內灌注造影劑、墨汁、塑料物質時，結紮側的頸動脈誤認為頸外動脈而加以結紮，這樣會給患者外動脈及其分支（枕動脈—耳廓前動脈，顳淺動帶來腦缺血、偏癱，甚至造成死亡。所以鑒別頸脈—耳廓後動脈、麵橫動脈、上頜動脈、麵動脈）內、外動脈是這一手術的關鍵，不可疏忽大意。

均能充盈，與非結紮側比較無明顯差異。在透明為了避免這種誤紮的危險，可依據以下方法區分標本中可以清晰見到，結紮側眼眶周圍的血管較頸內動脈和頸外動脈：非結紮側反而數量增多，管徑增粗，這是同側頸（１）頸外動脈有分支，頸內動脈無分支。

內動脈分支眼動脈末梢支與頸外動脈分支上頜、（２）頸外動脈比頸內動脈稍細，頸內動脈和麵動脈末梢支之間的吻合、交通；而非結紮側沒頸外動脈剛從頸總動脈分出後，頸外動脈居頸內有這些交通支。在鼻背部、口唇周圍近中線兩側動脈前內，頸內動脈居頸外動脈外後，而不像它的血管顯影清晰，也有擴張現象。這是兩側頸外們的命名那樣，頸外動脈在外，頸內動脈在內。

動脈各分支之間吻合、交通的標誌。掃描電鏡定這兩個動脈的命名是按照它們的分布部位而定，性分析結果表明，結紮組血管構築圖像規則，動、不是根據它們的相互部位而定。

靜脈伴行，近中線兩側１００～３００μｍ微動脈數量（３）結紮頸外動脈時，請助手觸摸有搏動的明顯增多。定量分析表明，結紮組近中線二側動顳淺動脈，結紮頸外動脈之後，顳淺動脈的搏動１３８即應消失或大大減弱。經，但結紮時應檢查結紮線是否套在迷走神經ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ２．結紮頸外動脈前還必須確定是動脈而不是上。手術中如意外剝破頸動脈壁，可有大量鮮血靜脈，動脈壁呈白紅色，而靜脈呈暗藍色。噴湧而出。在此種緊急情況下，可用橡皮條暫時第

３．結紮點應選擇在甲狀腺上動脈與舌動脈之阻斷頸總動脈，然後以７－０無損傷尼龍線迅速縫三間，其原因有二：一是為防止甲狀腺上動脈血液合動脈破裂口數針，切勿鉗夾破裂口。如術中發章倒流入被結紮的頸動脈上段。二是防止血栓進現神經損傷，應立即進行神經端端吻合術。脈入頸總動脈，再由頸內動脈上行至腦。（四）解剖結構和手術操作技巧管係

（三）重要解剖結構的保護和挽救１．切開頸闊肌後發現頸外靜脈，此靜脈從前統手術中除小心分離並嚴加保護頸動脈，防止上斜向下後，與胸鎖乳突肌前緣相交叉。剪斷結其破裂大出血外，還應注意保護舌下神經和迷走紮頸外靜脈，沿胸鎖乳突肌前緣切開頸深筋膜，神經。舌下神經約在頸總動脈分叉處上方１ｃｍ將胸鎖乳突肌連同其深麵包繞該肌的深筋膜一處越過頸內動脈和頸外動脈的淺麵，相當於麵動同向後分離，並向後拉開，即可暴露出頸動脈鞘。

脈與舌動脈之間。手術野清晰時，可以發現這條此時所發現的頸動脈鞘呈結締組織狀，一麵分神經，如果手術野不清楚，則舌下神經常隨結締離，一麵向深層摸捫，即可摸出頸部大動脈的搏組織被拉向上方而不易被發現。手術時不應損動。在鞘內頸動脈居內前，頸內靜脈居外後。由傷此神經。在成人，此處之迷走神經直徑約１．５頸內靜脈之後方暴露頸動脈，或由其前方暴露，ｍｍ，位於頸內動脈和頸內靜脈之間的深麵。無特但一般多采用從前方暴露的方法（圖３－２６）。

殊情況，結紮頸外動脈的手術不會暴露迷走神圖３－２６暴露頸外動脈２．如何打開頸動脈鞘並向深層暴露頸動脈，發現神經。在相當於頸總動脈分叉處之淺麵，有要看手術者的技巧如何。最好是以刀切開或挑麵總靜脈由前上向後下斜行越過動脈而彙入頸開，這樣可保證手術野清晰，但須有較高的技巧。內靜脈，需鉗夾、剪斷、結紮。在顯露頸外動脈最差的辦法是用鈍性分離，因為這樣做可以使結前，宜於動脈鞘內注射少量１％普魯卡因，以防止締組織形成組織束，導致手術野不清晰，可能與頸動脈竇反射。

血管神經相混。比較穩妥的方法是手術者和助３．頸總動脈分叉及頸外動脈暴露後，即可分手分別用兩把無齒鑷將結締組織鑷起，然後以剪開頸外動脈周圍的結締組織，在甲狀腺上動脈與刀剪開，每次鑷起的組織不宜過多。鑷起再剪開舌動脈之間穿７號粗線，結紮頸外動脈（圖３－可使結締組織離開血管壁，因此不易損傷血管。２７）。

鑷起再剪也可避免損傷神經，因為鑷起後更容易１３９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ四、頸外動脈栓塞術ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｅｍ︽經導管動脈栓塞術（口ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＣＡＥ）腔是指選擇性將導管插入預定的頜動脈內，然後通過導管注入人工栓子以阻塞動麵

外脈、阻斷病變區的血供，從而達到栓塞病變的目科的。根據導管插入動脈的不同部位，可分為選擇臨ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ床性和超選擇性兩種。選擇性（）是指導管解插入“二級動脈主幹”，如頸外動脈；超選擇性剖

學（ｓｕｐｅｒ－ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ）是指導管插入“三級分支動︾脈”，如上頜、麵及舌動脈等。

（一）手術設計解剖原理及栓塞術後血流動力學變化與療效評價１．解剖原理進行ＴＣＡＥ，首先要將導管正圖３－２７在甲狀腺上動脈上方結紮頸外動脈確地插入欲栓塞的動脈內。臨床上可采用間接插入和直接插入兩種方法。

４．結紮頸外動脈後，分層縫合傷口。（１）直接插入法經手術暴露頸外動脈或在手術時將兩側頸外動脈同時做暫時性結紮，某些易暴露的頸外動脈分支，如舌動脈、麵動脈也可取得良好的效果。它可使術中出血減少，暴前壁上直接插管。①手術體位：切口設計及顯露露清楚，術後組織立即獲得正常的血液供給，有頸外動脈的方法同頸外動脈結紮術；②插入導利於傷口愈合，對於手術時所形成的皮瓣更為有管：臨床上應用較多的是頸外動脈終末支之一的利。對術前已做放射治療，血運已受影響的患上頜動脈栓塞術，主要阻斷上頜骨血供，治療上者，也可考慮采用。其方法是暴露出頸外動脈頜部位因腫瘤（蔓狀動脈瘤、骨肉瘤）或外傷而致後，在甲狀腺上動脈和舌動脈之間穿一橡皮帶，的大出血，或減少術中失血量。上頜動脈起始部拉緊橡皮帶阻斷血流，以血管鉗夾住橡皮帶，再位相當於下頜骨髁突頸部，體表標誌在耳屏前用絲線結紮橡皮帶，以防鬆脫（圖３－２８）。當兩緣，因此插管前應首先測量患者下頜角至耳屏之條動脈都被暫時結紮後，傷口蓋以敷料，並用鉗間距，通常插管穿刺點相應於下頜角平麵，導管夾住固定，然後進行腫瘤切除手術。插入動脈內的深度可參照測量所獲得的間距長度。

（２）間接插入法將導管從股動脈、腋動脈、肱動脈逆行插入，一直插到頸外動脈或其某些分支動脈內。①部位選擇和切口設計：臨床上通常選用經股動脈插管頸外動脈栓塞術，其最大的優點是：導管插入部位遠離頭頸部，患者仰臥於Ｘ線機的機床上，頭頸部可以相對自由移動（直接插入法患者頭頸部必須處在相對固定位置，處於強迫體位），患者較舒適；股動脈解剖位置較表淺，在腹股溝韌帶中點下２ｃｍ處搏動最明顯，導管易於插入，損傷少，僅在穿刺點皮膚做２ｍｍ左圖３－２８頸動脈暫時阻斷法右小切口，經此穿刺股動脈插入導管。②導管插入：頸外動脈栓塞術成功的關鍵是將導管正確插入頸外動脈或其分支，即導管自股動脈插入後經１４０髂動脈，腹、胸主動脈，主動脈弓，頸總動脈，直至血供，減少術中出血。已知正常的小動脈管徑為ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ頸外動脈。根據血流動力學，導管插入後自股動０．３～１ｍｍ，微動脈在０．３ｍｍ以下。為達栓塞目脈至主動脈弓，導管走行方向是逆向於血流，被的，我們將明膠海綿製備成粗細不同的顆粒狀栓第

稱為逆行，導管前進是靠外加力量插入，是被動子，先采用細微粒栓子栓塞達到微動脈栓塞，然三走向；而導管插至主動弓再進入頸總動脈及其分後用粗栓子達到小動脈栓塞，二者合理配製，是章支導管，走行方向是順向於血流，被稱為順行，導提高栓塞療效的重要因素。脈管尖端能被強大的血流主動推入。比如，左頸總３．療效評價管係

動脈及右無名動脈均從主動脈弓發出，無名動脈（１）急症止血１９６７年Ｂａｕｍ和Ｎｕｓｂａｕｍ提開口部位在主動脈弓的右前方，左鎖骨下動脈開出，血管造影導管不僅可用於診斷出血部位，而統口部在主動脈弓的右後方，左頸總動脈開口居且還可選擇性灌注血管收縮劑，經導管直接滴入中，右頸總動脈從無名動脈發出。隻要操作者熟出血部位或立即施行動脈栓塞處理，達到即刻止悉它們在主動脈弓上發出的開口部位及其相互血的效果。許多資料表明，對於外傷性出血和腫關係，在電視熒屏透視下指導伸出導管尖端引導瘤等出血性病變的止血率可高達９０％以上，尤其鋼絲的頭部接近於某根頸動脈的開口附近，就會是發生在口腔頜麵部的蔓狀血管瘤、頜骨中心性被強大的動脈血流主動推入。例如，當行右頸外血管瘤，因意外外傷或感染後破裂可導致嚴重出動脈插管時，隻要先將導管插到主動脈至升主動血，甚至危及生命。這些均是應用栓塞技術最好脈遠端，然後再將導管後退並逆時針方向旋轉至的適應證。張誌願曾采用栓塞術搶救成功４例，無名動脈口向前推進，即可順行進入右頸總動其中有一例女性，２０歲，住院號２７７５１８。１９８４年脈。再將導管尖端轉向前內後上方至第３頸椎水１０月發現右眶下區膨隆，增長快，有搏動，右上牙平，即可進入右頸外動脈及其分支。當導管到達齦曾兩次出血，多達５００ｍｌ左右，１９８６年經外院下頜支、髁突頸部時，再將導管尖端轉向前內方，轉來上海。入院後經股動脈插管造影見頸外動導管尖端就會被強大的血流推入上頜動脈。左脈主幹、上頜動脈及其分支血管擴張迂曲，上頜頸總動脈插管，由於它從主動脈弓發出，與遠側骨內、眶下區廣泛腫瘤顯影，且早期出現靜脈顯端呈銳角，插入難度較右側大。當導管插入升主影像，麵前靜脈擴張，診斷為右上頜骨中心性蔓動脈後逆時針方向旋轉使其尖端指向內上方，並狀動脈瘤。當時因恐怕栓塞劑會直接經瘺進入慢慢退出，經無名動脈開口部，再退左移１ｃｍ左擴張的靜脈途徑反流，導致肺部栓塞，故造影後右至左頸總動脈開口部，導管尖端就能隨血流轉未進一步作栓塞術。造影返回病房後，當晚１２入左頸總動脈，再上升至頸外動脈。時，患者口腔內突發性出血，呈噴射狀，鮮紅色，２．動脈栓塞後血流動力學變化在正常狀態量約１０００ｍｌ。當即在局麻下緊急暴露頸外動下，兩側頸動脈壓是平衡的，許多正常吻合交通脈，直接插管法注入明膠海綿栓子總量３ｇ，栓塞處於相對靜止和封閉狀態，是不起作用的。當一後達到立即止血效果。眶下區搏動消失，局部疼側頸外動脈被完全性栓塞後，與對側動脈間的壓痛難忍。１０天後行上頜骨全切除，術中暴露上頜力仍保持著相對平衡狀態，不存在壓力差。因動脈，見無搏動，增粗，呈紫紅色，質變硬。檢查此，對側的血液不可能通過正常或異常的吻合血手術後大體標本，上頜動脈主幹、翼齶凹段及腫管進入被栓區，也就是說，不會建立有效的側支瘤內充滿血凝塊。病理診斷：上頜骨中心性蔓狀循環（圖２－２４）。然而，如果僅僅是一側動脈主血管瘤，組織內血管有廣泛性血栓形成。手術失幹被栓塞，相當於頸外動脈結紮的效應，即與對血量僅為３５０ｍｌ，輸血６００ｍｌ。

側動脈間還會有一定的壓力差。隻要有壓力差（２）術前輔助性動脈栓塞應用最廣泛的是存在，非栓塞側的血液就會倒流，還會建立一定對蔓狀血管瘤、頜骨中心性血管瘤等先天性動靜數量的側支循環，影響栓塞療效。隻有嚴格按照脈血管畸形病變的手術前栓塞。由於這些病變栓塞術的操作原則，由內到外，即先栓塞病灶內具有極為豐富的血供，術中常會發生難以控製甚部微動脈和動脈主幹，才能有效地栓塞病變區的至危及生命的大出血。又因出血多、手術視野不１４１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ清，可導致手術困難。傳統的、經典的控製失血力爭少輸血，甚至不輸血。因此，對於口腔頜麵方法是結紮頸外動脈或其營養動脈。但大量臨部血供十分豐富的腫瘤手術來說，尋找安全的控︽床實踐已證明，其結果是反而促使建立非正規的製失血量的方法也是一項十分有意義的工作。

口，。（４）“”腔側支循環病變發展更快這是因為根據血流動永久性栓療對於嚴重的頜麵部血頜力學，結紮側動脈壓力突然下降，它與對側及周管畸形，常因病灶範圍無明顯界限而難以手術治麵

外圍動脈間會產生一定的壓力差，從而導致血液反療。有的作者采用動脈栓塞技術，選用不吸收性科流，形成側支循環。然而，當一側動脈或營養動材料進行治療。如Ｌａｂｏｕｒ曾報道１例右上頜骨臨

床脈被完全性栓塞後，其動脈壓力仍保持著相對平中心性血管瘤，先用直徑為０．５ｍｍ和１ｍｍ的矽解衡狀態，不存在壓力差。因此，對側或周圍的血膠球各１００粒注入右上頜動脈，８天後用直徑相剖

學液就不可能通過側支循環反流至被栓區，可有效同的矽膠球８０粒注入左上頜動脈。栓塞後２個︾地減少病變區的血流量。自１９８６年以來，張誌願月Ｘ線顯示血管瘤體積明顯縮小，軟組織腫瘤幾等對２６例口腔頜麵部動靜脈畸形做了計劃性處乎全部消失。國內陳國華１９９０年報道對６例頜理，即先行選擇性或超選擇性頸動脈造影，再輔麵部血管畸形行永久性栓塞，顯效３例，有效２助動脈栓塞術，後行病灶根治術，對切除後缺損例，無效１例。盡管國內外都有成功報道，但到目立即行修複術，獲得令人滿意療效。其中２３例已前為止，由於永久性栓塞材料本身的限製和病變獲隨訪結果，最長６年１０個月，平均４年３個月。血供的多源性，“永久性”栓療的遠期療效尚難以複發僅２例，占８．４％。術中失血量最少４０ｍｌ，完全肯定，需要進一步進行基礎研究和臨床實最多１０００ｍｌ，平均失血量２９８ｍｌ，平均輸血量踐。

４００ｍｌ。應該指出的是，在口腔頜麵部血管畸形（５）栓療結合化療對於所有部位不適合手方麵，根據文獻報道及我們的經驗，栓塞術僅適術切除或晚期口腔頜麵部惡性腫瘤的治療，均可用於蔓狀血管瘤、動靜脈瘺和上頜骨中心性血管采用栓療結合化療的方法。１９７８年，日本學者瘤。國內有學者曾用於海綿狀血管瘤病例，療效Ｋａｔｏ首先采用微囊動脈化學栓塞療法，即將某些欠佳，這是符合血管解剖學、血流動力學理論的。抗癌藥物用一定的包料包裹製成微囊（ｍｉｃｒｏｃａｐ通過動脈導管灌注栓塞劑隻能栓塞動脈係統，栓ｓｕｌｅ），采用動脈栓塞技術阻斷腫瘤區的血供，以塞不了靜脈係統，故不適合用於海綿狀血管瘤、達治療目的。其作用機製是：①栓塞腫瘤區血毛細血管瘤的治療。管，可造成腫瘤缺血性壞死；②微囊中的抗癌藥（３）上頜骨惡性腫瘤對於某些諸如上頜骨物延緩釋放，對癌細胞可產生持續效應。Ｏｋａｍｏｔｏ骨肉瘤一類血供極為豐富的惡性腫瘤，術中失血用順鉑（ＣＤＤＰ）微囊治療頭頸部癌瘤１４例，其療一般較多，且因出血多而影響手術視野及無瘤操效為：特效２例，顯效９例，有效４例，無效１例。

作，還會造成腫瘤標本不完整或導致腫瘤殘留。在國內，楊傑等曾應用順鉑乙基纖維素微球（直因此，張誌願曾設計兩組，即結紮上頜動脈後的徑為２１６～４１４μｍ）栓塞犬的頜麵部動脈的實驗上頜骨切除術和栓塞術後的上頜骨切除術，總共研究，結論是國產乙基纖維素微球經濟，使用安２０例。比較兩組手術情況和失血量，其結果是前全可靠，具有永久性，可試用於臨床。王大章等者平均失血量５７９ｍｌ，輸血量７８０ｍｌ；後者平均出曾首次采用磷—３２玻璃微球（Ｐ－３２ＧＭＳ），經頸血量２１６ｍｌ，輸血４００ｍｌ，而且術野清楚，可以完外動脈分支灌注治療口腔鱗狀細胞癌１０例，其中整切除腫瘤，提高手術成功率。舌癌９例，頰癌１例，均為Ｔ３～Ｔ４。Ｐ－３２ＧＭＳ的近年來，國內外均有研究認為，惡性腫瘤手劑量為每例６０００～１００００ｃＧｙ。舌癌患者經舌動術輸血會降低機體的免疫功能，輸血量越多越易脈插管，頰癌患者經麵動脈插管，染色定位後，行導致腫瘤複發及遠處轉移，影響生存率。尤其是Ｐ－３２ＧＭＳ一次性灌注。結果癌瘤完全消失８近年來由於艾滋病的流行，輸血更成為艾滋病傳例，縮小５０％以上者２例，未出現白細胞降低以播的一條重要途徑。及其他不良反應。Ｐ－３２ＧＭＳ作用機製亦主要是此外，在目前血源較為緊張的狀況下，應該經局部灌注，使放射性微球濃集於腫瘤區組織，１４２對癌瘤產生根治性輻照作用。但靶器官正常組並發症是栓子意外流入頸內動脈引起嚴重的腦ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ織能良好地耐受且無全身放射反應，而達到治療栓塞甚至死亡。Ｌａｓｊａｕｎｉａｓ複習８８０例頭頸部栓惡性腫瘤之目的。塞資料後發現，意外原因有：①導管內注射栓塞第

陳國華１９９０年報道９例口腔黏膜惡性黑色劑時壓力太大，流速太快，或者已經反複多次栓三素瘤病例，術前采用頸外動脈插管栓塞性化療。塞，最先已將大部分供養血管和鄰近組織血供堵章化療栓塞劑由氟尿嘧啶１００ｍｇ與明膠海綿栓子住，後次注射的栓塞劑就容易從頸外動脈反流入脈和７０％泛影葡胺劑混合而成。通過動脈導管，把頸內動脈；②一些永久性栓塞劑如液態矽橡膠、管係

化療栓塞劑注入血供動脈。一般５天後化療效應組織粘堵劑，極易粘附殘留在導管內。在拔管統明顯，其中８例腫瘤縮小１／２～２／３，僅１例無效。時，導管退出頸外動脈後，粘附物脫落隨血流入其中１例隨訪２年未見腫瘤複發及轉移。栓塞性頸內動脈，造成誤栓。這一點是臨床上最難以發化學治療惡性腫瘤的理論基礎是：①動脈栓塞化現和預防的。正因如此，這些栓塞劑在頭頸部的療用藥物直接注入腫瘤的供血動脈，短期內瘤組應用受到極大限製；③導管誤入頸內動脈或接近織中藥物濃度達到高峰；同時明膠海綿吸附化療頸動脈分叉部位，以致栓子易入頸內動脈；④潛藥物形成血栓，滯留瘤區內時間延長，可增強藥在的解剖異常，顱內外有交通支存在。

物對腫瘤的殺傷作用；②惡性腫瘤的供血動脈及預防措施是：①在電視熒屏上反複證實導管瘤體自身循環被栓塞後，瘤組織可缺血壞死。瘤位置正確無誤；②超選擇到頸外動脈分支，導管體周界形成水腫區，靜脈及淋巴管受壓萎縮。瘤盡可能接近病變區，如有栓子反流就會返入其他體迅速縮小，這不僅可提高手術切除率，同時可頸外動脈分支，不會反流入頸內動脈；③采用流減少術中出血及腫瘤擴散機會。量控製低壓注射技術，在電視透視下緩慢注入混（二）手術進路中解剖結構辨認及並發症有造影劑的栓子，觀察其流速和流向，一旦流速防治變慢或停滯即停止注射，以防反流。此時切不可１．解剖結構的辨認用高壓注射，避免血管末端側支通道開放，造成（１）直接插入法即暴露頸外動脈直接插入意外栓塞；④在栓塞前要詳細了解靶血管的血流導管。按切口設計切開皮膚、頸闊肌後，可發現動力學情況及其血管解剖圖像，排除有顱內外交頸外靜脈。此靜脈是從前上斜向後下，與胸鎖乳通支；⑤栓塞後要臥床８～２４ｈ，以防栓子流動到突肌前緣相交。將頸外靜脈結紮，沿胸鎖乳突肌腦血管內。

前緣切開頸深筋膜，將胸鎖乳突肌連同其深麵包（三）重要解剖結構的保護和挽救繞該肌的深筋膜一同向後分離，並向後拉開，即１．直接插入法首先要辨認清楚頸內、外動可暴露出頸動脈鞘。頸動脈鞘呈結締組織狀，一脈。必須正確無誤地充分暴露頸外動脈，在保護麵分離，一麵向深層摸捫，即可摸出頸部大動脈好頸內動脈的條件下，行頸外動脈插管。其次要搏動。打開頸動脈鞘，在相當於頸總動脈分叉處保護好居頸動脈外後的頸內靜脈。此外，還應注之淺麵，有麵總靜脈由前上向後下斜行，越過動意保護舌下神經和迷走神經。手術中如意外剝脈彙入頸內靜脈，需夾住、剪斷、結紮。辨認出頸破頸內靜脈，可以將其結紮。剝破頸總或頸內動動脈居內前，頸內靜脈居外後。暴露頸總動脈分脈壁，可有大量鮮血噴湧而出，在此緊急情況下，叉，辨認分離出頸外動脈，辨別方法同前述。可用橡皮條暫時阻斷頸總動脈，然後以７－０無損（２）間接插入法即經股動脈、腋動脈、肱動傷尼龍線迅速縫合動脈破裂口數針，切勿用鉗子脈插入導管。臨床上通常經股動脈插入。一般鉗夾破裂口。如術中發現神經損傷，應立即進行選擇右腹股溝韌帶下２～３ｃｍ股動脈搏動最明顯神經端—端吻合術。

處為穿刺點，穿刺後拔出針芯，有鮮血噴出，說明２．間接插入法首先是在電視熒屏上正確辨針頭已進入股動脈內。如回抽為暗紅色血液，則認出頸外動脈或其分支動脈，避免導管誤入頸內提示針頭誤入股靜脈，必須拔出重新穿刺。動脈或椎動脈而發生誤栓，導致腦血管栓塞後死２．並發症防治頸外動脈係統栓塞最危險的亡的嚴重並發症。在電視熒屏上辨認頸內動脈１４３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ的依據同前述。在行栓塞術前，必須先做造影，管滑脫。然後從導管內注入１％偶氮藍１～２ｍｌ，發現並證實導管誤入頸內動脈時，應將導管退至同時觀察組織暫時染色之範圍，最後確定插管深︽頸總動脈，再將導管尖端轉向前內方後，上升至度是否適宜。如上頜動脈分布區出現藍色，動脈口３，。。，腔第頸椎水平使其進入頸外動脈插管即告完成除上述方法外還可采用頜（四）解剖結構和手術操作技巧Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ動脈前壁直接插入法。

麵外１．導管插入其插入途徑有直接法和間接法在臨床應用中，諸如麵動脈、舌動脈栓塞術科中的動脈插管方法，均同上述。

臨兩種。

床（１）直接插管法對於僅僅作頸外動脈及其（２）間接插管法股動脈具有位置較表淺，解易於經皮插入，而且損傷小，患者手術體位較舒剖分支栓塞者，一般可采用局部浸潤麻醉。以甲狀學腺上緣的平麵作為切口之中點，沿胸鎖乳突肌前適等優點，故目前臨床最為常用。操作方法通常︾

緣切開皮膚及頸闊肌，切口長度不小於５ｃｍ。切采用經典的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法，一般選擇右腹股溝韌帶開頸闊肌後可發現頸外靜脈，將其分離結紮。沿下２ｃｍ、股動脈搏動最明顯處作為穿刺點。局部胸鎖乳突肌前緣切開頸深筋膜，將胸鎖乳突肌連浸潤麻醉，在穿刺點皮膚作小切口，經此穿刺股同深麵包繞該肌的深筋膜一同向後分離，並向後動脈，一旦見血液從針孔內呈噴射狀湧出即為穿拉開。一麵分離，一麵向深層摸捫，即可摸出頸刺成功。從針孔內插入金屬引導絲，拔出穿刺針部大動脈的搏動。在搏動部位上方，手術者和助後，將導管套在導絲上，沿導絲插入股動脈。在手分別用兩把無齒鑷或紋式血管鉗將頸動脈鞘電視熒光屏的監視下將導管向前推進：①右頸外膜結締組織鑷起，然後以剪刀剪開，每次鑷起的動脈插管：當導管插到主動脈弓、升主動脈遠端組織不必過多。鑷起再剪開可使結締組織離開後，將導管後退，並逆時針方向旋轉至無名動脈血管壁，因此不易損傷血管。鑷起再剪也可避免口（相當於胸骨右緣），向前推進可順利進入右頸損傷神經，因為鑷起更容易發現神經。在相當於總動脈（相當於第４頸椎平麵），再將導管尖端轉頸總動脈分叉處之淺麵，有麵總靜脈由前上向後向前外方後，再上升至第３頸椎水平即可進入右下斜行，越過動脈而彙入頸內靜脈，需夾住、剪頸外動脈；如將導管升至下頜髁突頸部時將導管斷、結紮之。尖端轉向前內方，導管尖端就會被強大的血流推暴露了頸總動脈分叉處和頸外動脈以後，即入上頜動脈。②左頸外動脈插管：由於它自主動可分開頸外動脈周圍的結締組織。在甲狀腺上脈弓發出與遠側端呈銳角，其插入難度較右側動脈與舌動脈之間分離出頸外動脈後，在該處套大。當導管插入升主動脈後，逆時針方向旋轉，兩根７號線，用近心端結紮線結紮血管，並做牽引使其尖端指向內上方，並慢慢退出，經過無名動用。用遠端的結紮線向上牽拉，卡住血管，以使脈開口部，再向左移１ｃｍ左右至左頸總動脈開口頸外動脈逆行倒流的血液暫時不能通過。在兩部，導管尖端就能隨血流彈入左頸總動脈，再上線之間將動脈壁斜行剪一小口，然後將導管插入升至頸外動脈。用２ｍｌ造影劑作試驗性注射，從動脈腔內。一旦插入即將遠心端牽拉線放鬆，頸熒光屏上證實導管已插入所選擇的血管後先做外動脈逆流血液即進入導管內，並經導管口溢出造影，造影畢立即洗片；根據造影片圖像分析，確（證實導管已插入動脈腔內），再作進一步插入。定病變範圍及其主要供養動脈後，製定栓塞方插入的導管外徑應為１．５～２ｍｍ，導管端部應圓案。

鈍，以利導管的順利插入。插入的深度根據頸外２．注入栓子方法將栓子置入容器內，加入動脈分支解剖平麵不同而定，例如行上頜動脈栓生理鹽水（間接法需加入適量造影劑），充分混合塞時，導管插入深度應達髁突頸部相當於耳屏前成懸糊狀；用１０ｍｌ注射器抽吸，排除空氣後即可水平麵，因為上頜動脈起自該部位，因此導管插注入。如為間接插入法，為了防止栓子反流入頸入的長度可參照導管插入口到耳屏前相應部位內動脈和控製栓子量，在注入時，必須在電視熒的間距長度。導管插入深度適宜後，用遠心端牽屏的嚴密監視下，采用流量控製，低壓注射栓塞拉線結紮動脈以及固定導管，以防栓塞操作時導材料。一旦發現血管被阻圖像，病變區的動脈搏１４４ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ動有所消失時，提示動脈可能被栓，此時可作栓動脈每分鍾供應３６０ｍｌ，基底動脈供應３８０ｍｌ。

塞後的動脈造影加以證實。被栓後的動脈應不臨床上阻斷頸動脈後，２０％的患者在手術中出現顯影，如尚有顯影，可再次注入栓子，最終達到栓腦缺血症狀。手術後４８ｈ內，６０％的患者出現輕第

塞為止。如采用直接插入法，注入栓子後顳淺動度偏癱，２０％的患者於晚期出現，持續時間更長。三脈或病變區搏動消失，插入的導管內無血液反流一旦因血流減少而致腦動脈梗塞，則腦水腫、腦章現象時，提示注入的栓子量已足夠。移位和顱內壓升高可隨之而來，可發生繼發性惡脈性循環，最終導致患者死亡。管五、頸動脈重建術頸動脈重建術可迅速恢複大腦血流，防止腦係頭頸部惡性腫瘤侵犯頸總或頸內動脈，需行缺血的發生。用核素測定的正常大腦血流量為統手術治療時，如將腫瘤從頸動脈壁上剝離下來，每分鍾５０ｍｌ／１００ｇ，當減少到每分鍾２５～３０ｍｌ／通常不能獲得切緣陰性，而且剝除外膜後，殘留１００ｇ時，就會出現神經錯亂，甚至意識喪失。對腫瘤更容易侵犯頸動脈；動脈壁由於缺乏外膜支於頸動脈阻斷手術的患者，腦電圖檢查顯示，引持，容易破裂而發生大出血。如果切除腫瘤及受起神經細胞功能損害的臨界血流量為每分鍾１８累的頸動脈，則可提高局部區域控製率，為患者ｍｌ／１００ｇ。單純切除頸動脈後，盡管患者的大腦提供緩解或治愈的機會。但單純頸動脈結紮、切側支循環良好，結紮端血栓形成、栓子上行，或手除的危險性極大，文獻報道死亡率為０～３３％，神術後長期低血壓，可致術後腦缺血和中風。Ｍｅｌｅｃａ經係統並發症率為０～５０％。雖然已有多種預測等報道２０例行選擇性頸動脈切除術的病例，１２例大腦側支循環的方法可供利用，但迄今仍無一種單純結紮切除者，７例出現神經並發症（５８％），８例方法的預測結果完全可靠。因此，為了確保手術以股淺動脈或大隱靜脈行重建術，僅１例出現神經安全，降低手術並發症和死亡率，在條件具備的並發症，差別具有顯著意義（Ｐ＜０．０５）。因此，頸情況下，即使大腦側支循環良好，也應力爭進行動脈切除—重建術是保證腫瘤徹底切除，改善局頸動脈重建術。部控製和降低手術風險的重要措施，已越來越被頸動脈是頭頸部的主要動脈幹，是保持大腦臨床醫生所重視。

活力的生命線。頸總動脈由主動脈弓（左側）或（一）手術設計解剖原理無名動脈（右側）發出後，沿氣管和喉外側上升，根據頸動脈受累的程度和位置，頸動脈重建行至甲狀軟骨上緣平麵，分為頸內動脈和頸外動術可分為頸段頸動脈重建術和顱內、外頸動脈搭脈。頸外動脈發出若幹分支，分布於頸部、麵部、橋重建術。頸動脈重建術不是一個獨立的手術，硬腦膜及顱骨。而是腫瘤根治手術的一部分。其原理是利用人頸內動脈直徑約０．５ｃｍ，於頸部平舌骨大角造血管、自體靜脈或異體血管重建受累切除的頸處，自頸總動脈分出後，上行達顱底，入頸動脈管總動脈或頸內動脈，恢複同側大腦的血液供應。

（岩骨段）。在管內動脈由垂直方向轉為水平方如頸段頸動脈受累，可在切除腫瘤及受累頸動脈向，於破裂孔出管而入顱腔。入顱後，動脈沿蝶後，將移植血管與血管斷端行端—端吻合，術中鞍外側的頸動脈溝通過海綿竇（海綿竇段）。在應建立內分流術或外分流術以減少腦缺血時間，竇內，動脈平蝶鞍底由後向前行，在前行中漸偏也可利用鎖骨下動脈行近心端端—側吻合，遠心向外側，抵前床突下方後又彎向上，於前床突尖端行端—端吻合，以減少頸動脈阻斷時間。

端的內側出海綿竇而向後，入蛛網膜下腔，形成文獻報道的頸動脈重建材料有自體大隱靜一個向前的凸曲。彎曲的上部向後抵後床突上脈、股淺動脈和人造血管等，應用同種異體血管後方，又轉向上外側而達腦的底麵，末端分為大重建頸動脈尚未見報道。Ａｔｈｉｎｓｏｎ等認為大隱靜腦前動脈和大腦中動脈兩個終支。脈抗感染能力強，在低血流時暢通率也高，應作頸內動脈每分鍾通過３５０ｍｌ血液，兩條頸內為首選材料。Ｋａｒａｍ等報道２例頸動脈分叉受累動脈供應大腦全部血液的８５％，兩條椎動脈供應病例，切除腫瘤及受累頸動脈後，頸內動脈與頸１５％。估計１４００ｇ腦每分鍾需血７４０ｍｌ，兩側頸總動脈之間以大隱靜脈橋接，術中以Ｊａｖｉｄ管行１４５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ分流術，術後未出現任何並發症。２例患者接受３．喉上神經起自迷走神經結狀神經節，向術後放療（１例尚接受化療），隨訪期未見局部複前下行於頸內動脈深麵，分為內、外兩支，術中慎Ｂｉｌｌｅｒ２６２８︽發或遠處轉移。等對例患者行次頸勿傷及。

口（１），４．腔動脈重建術其中例為雙側頸動脈切除其中並發症及其防治頸動脈重建術後早期或頜２５例選用大隱靜脈，３例選用人造血管。１５例為晚期，可發生中風、動脈暴露、感染或破裂大出血麵１２外頸內動脈—鎖骨下動脈，例為頸內動脈—頸總等嚴重並發症。這類患者多經大劑量放療，放療科動脈，１例為頸內動脈—腋動脈缺損重建。術後後產生的頸部瘢痕和纖維化，可導致移植血管閉臨

床增強ＣＴ、多普勒檢查顯示，２５例移植血管通暢，３塞。手術如涉入咽部，咽皮膚瘺的發生率很高，解例阻塞，其中１例發生腦血管意外，１例於術後１０因而不是血管重建的理想指征。

剖學天並發涎瘺，導致傷口感染，頸動脈吻合口破裂。（１）腦缺血是較常見的嚴重並發症，輕者︾神經並發症率為７％，死亡率為１５％。偏癱，重者持續昏迷而死亡。研究表明，如大腦Ｌｏｒｅ等報道１０例頸動脈重建術患者，年齡ＣＢＦ減少至每分鍾１０～１５ｍｌ／１００ｇ，即發生不可４４～８０歲，７例用自體大隱靜脈，３例用Ｔｅｆｌｏｎ人逆性中風。為防止腦缺血的發生，除術前準確判造血管移植。其中９例移植血管吻合於頸總動脈斷腦側支循環外，采用控製性高血壓麻醉是一可和頸內動脈之間，１例吻合於鎖骨下動脈與頸總行而有效的方法。重建血管時，應盡量減少血流動脈之間。術後血管總通暢率為５５％，３例人造阻斷時間，可先吻合近心端而自遠心端輸血，或血管全部通暢，而大隱靜脈僅３／７永久通暢，術中放置分流管後再行吻合，也可在兩側頸動脈間以無死亡，術後死亡率為２０％，腦血管並發症率為大隱靜脈搭橋後，再切除患側頸總動脈。手術後２０％，７例患者生存９個月至４．２５年。Ｊａｃｏｂｓ等要嚴密監護患者，收縮壓要維持在１３ｋＰａ以上，並應用股淺動脈重建頸動脈１１例，股淺動脈缺損處及時補充血容量。

以ＧｏｒｅＴｅｘ人造血管修複。術後１４個月對１例（２）血栓形成多數發生在術後１～２個月，患者行血管造影，顯示移植血管通暢。作者認主要原因是局部感染、吻合口過窄或吻合技術欠為，大隱靜脈及人造血管不耐感染，不主張用於佳。為了防止血栓形成，切取大隱靜脈時應小心感染或放療區的動脈重建。而股淺動脈具有一勿傷及靜脈壁，保留靜脈瓣膜，吻合血管時不要定機械強度，抗感染力強，外徑合適，是頸動脈重損傷血管內膜，並全身或局部應用肝素。一旦確建的可靠材料。其缺點是附加一次血管吻合手定血栓形成，應立即手術探查，吸出血栓或重新術，血管栓塞的機會增加。移植。

（二）手術進路中解剖結構辨認（３）腦血栓或栓塞一般發生於術中或術後熟悉頸動脈三角的解剖，對於保證手術順利４８ｈ，也可發生於術後數周。主要原因是阻斷一進行十分重要。在進行頸動脈重建術時，需要辨側頸動脈後腦血流減少或減慢，以及腦血管痙攣認以下結構。而導致腦血栓形成。另外，吻合口血栓也可沿動１．頸動脈鞘及其內容頸動脈鞘是頸部的重脈幹延伸至顱內栓塞Ｗｉｌｌｉｓ環，出現昏迷、偏癱。

要結構，其內含有頸總動脈和頸內靜脈，頸總動為防止其發生，術中可使用低劑量肝素，術後繼脈在甲狀軟骨上緣水平，分為頸內動脈和頸外動續用１０餘天。手術中切斷或封閉頸上神經節，可脈，其鑒別已在前述。頸內靜脈位於頸內動脈和防止腦血管痙攣的發生。

頸總動脈的外側，壁薄，管徑較動脈粗。（４）頸動脈吻合口破裂由於局部感染，特２．舌下神經及其降支舌下神經呈弓形跨過別是咽瘺形成，可致頸動脈或吻合口破裂，出現頸內、外動脈和淺麵組織，於舌骨大角上方，經二致命性大出血，一般發生於術後１周左右。術前腹肌後腹深麵進入下頜下三角。舌下神經發出放療或繼發感染，手術涉及上消化道，手術中頸降支，在頸鞘前麵下行，與之疏鬆結合，且與第３部缺損未予以修複者較易發生。當手術中頸動頸神經分支組成舌下神經袢，由袢發出分支，布脈區被口咽分泌物汙染時，應避免嚐試頸動脈重於舌骨下肌群。建，更不宜采用人造血管。重建血管須用各種肌１４６皮瓣加以覆蓋保護，在移植靜脈外套用人造血管大小有關。動脈環變異以前部為主，主要是前交ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ等，是防止頸動脈破裂的有效措施。通動脈。發育不良者以環的後部多見，主要是後（）交通動脈。

三重要解剖結構的保護和挽救第在進行頸動脈重建手術時，應時刻牢記保護Ｗｉｌｌｉｓ環為兩側大腦血管之間和頸內動脈係三統與椎－基底動脈係統之間提供了側支循環的章大腦，盡量減少其缺血時間。術前須詳細詢問病史，特別注意有無中風、一過性腦缺血和頸部血通路。正常時兩側動脈環的血液互不混合，血液脈的流向取決於血管的通暢情況和血流的壓力梯管管雜音。在毫無準備的情況下突然結紮、切除頸係總或頸內動脈，同側大腦半球失去主要血供，如度。當頸部一條或多條動脈發生狹窄或閉塞後，統大腦Ｗｉｌｌｉｓ環交通不暢，患側大腦即發生缺血、壞動脈環的效能好壞是決定神經功能喪失程度的死，可引起嚴重的神經並發症甚至死亡。因此，一個因素，Ｗｉｌｌｉｓ環異常時腦梗死的發生率升高。

術前及術中如何精確預測大腦側支循環代償狀大腦動脈環是調節大腦血液循環的潛在性代償況，成為決定手術能否成功的關鍵。裝置，由於動脈環的類型不一，其潛在的代償能１．腦動脈的側支循環人的腦重量僅占體重力也有差異。例如在原始型動脈環，後交通動脈的２％，但其他耗氧量卻占全身總耗氧量的２０％，主要形成大腦後動脈，即該側半球的血液供應主腦血流量約占心髒搏出量的１／６。腦血流中斷或要來自頸內動脈係統。如突然結紮頸內動脈，因減少可導致神經細胞缺氧壞死，造成嚴重的神經為發自基底動脈的大腦後動脈交通前段的代償精神障礙。腦的供養動脈來自頸內動脈和椎動能力很小，故可引起半球顳葉下麵和枕葉缺血，脈兩個係統，並有豐富的側支循環。出現嚴重的視覺損害。在後交通動脈闕如或發（１）顱外吻合①頸內動脈與顱外動脈的吻育不良時，則起不到調節大腦動脈環前、後部血合：主要位於眼、耳和鼻區，其中較重要的為眼和流的作用，因而可引起一係列腦血管並發症。

鼻區的吻合。眼動脈的鼻背動脈與麵動脈的鼻Ｌｉｎｄｅｇａａｒｄ等（１９８６）采用脈衝式，經顱超聲外動脈在鼻背和內眥處相吻合，眼動脈的淚腺支多普勒，對２１例血管造影正常側半球的頸內動脈和瞼支與顳淺動脈的顴眶動脈在眼的外側相吻進行了檢測，大腦中動脈（ＭＣＡ）的流速範圍為合，眼動脈的鼻背動脈、篩動脈與頜內動脈的眶３８～８２ｃｍ／ｓ，平均５４ｃｍ／ｓ；頸內動脈（ＣＡ）流速下動脈、蝶齶動脈在上頜及鼻腔內吻合；②頸部為３２～６８ｃｍ／ｓ，平均４４ｃｍ／ｓ；基底動脈（ＢＡ）流顱外動脈吻合：一側頸外動脈各分支間，兩側頸速為３４～６６ｃｍ／ｓ，平均４８ｃｍ／ｓ；大腦前動脈外動脈相應分支間（特別是麵動脈、上頜動脈、甲（ＡＣＡ）流速為３０～７４ｃｍ／ｓ，平均４６ｃｍ／ｓ。

狀腺上動脈）均存在廣泛的吻合。當一側頸總動Ｗｅｃｈｓｌｅｒ等對正常人群中６２條ＭＣＡ和４０條脈閉塞時，血液可經吻合支由健側流入患側頸外ＡＣＡ進行測定，ＭＣＡ最大流速為１０５±１６ｃｍ／ｓ，動脈，再由頸外流入頸內動脈；③其他：頸外動脈ＡＣＡ最大流速為８５±１７ｃｍ／ｓ，左右ＭＣＡ最大流和椎動脈之間主要通過枕動脈相交通，鎖骨下動速比例為０．９９±０．１４。正常的腦動脈多普勒聲脈和椎動脈分支、頸外動脈與鎖骨下動脈間均有譜信號具有平滑和微風樣的特點。

吻合。充足的側支血管有助於減輕因顱外動脈２）各軟腦膜動脈的吻合在大腦半球和小病變所產生的神經損害。腦表麵的軟膜內存在著豐富的側支吻合，大腦（２）顱內吻合前、中、後動脈在大腦表麵分支、再分支，形成一１）Ｗｉｌｌｉｓ環為位於顱底麵、蝶鞍之上，圍繞個彌漫的軟腦膜動脈網。

視交叉、灰結節及乳頭體形成的一個動脈環，又２．監測大腦側支循環的方法文獻報道用於稱腦底或大腦動脈環。它由成對的大腦前動脈、監測大腦側支循環的方法有多種，且隨著科學技頸內動脈、大腦後動脈、後交通動脈和單一的前術的發展而不斷改進。這些方法各有優點與不交通動脈共同組成的多邊形環。動脈環變異很足，迄今尚無一種理想的、完全可靠的預測方法。

多，正常構形僅見於５０％的人。這些變異多數與臨床上應結合實際情況，盡可能多種方法並用，組成動脈環的數量無關，而與組成動脈環的相對根據幾種檢查結果綜合判斷。常用的監測方法１４７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ如下。驗的患者，其頸動脈殘壓（ｓｔｕｍｐｐｒｅｓｓｕｒｅ）小於（１）Ｍａｔａｓ試驗由Ｍａｔａｓ於１９４１年提出。３．３２５ｋＰａ（２５ｍｍＨｇ）。Ｈａｙｓ等發現，頸內動脈６．６５ｋＰａ５０ｍｍＨｇ︽清醒狀態下用手指在頸部壓迫頸總動脈於頸椎殘壓大於（）的患者，均能耐受口，１０～１５ｍｉｎ，３０ｍｉｎ。

腔橫突上阻斷血流觀察患者的神誌變頸動脈阻斷試驗以上當對大腦側支循頜化。如無腦缺血症狀，提示腦側支循環狀況良環產生疑問時，可於術中測定頸動脈殘壓，殘壓麵１０ｍｉｎ７．３２～７．９８ｋＰａ５５～６０ｍｍＨｇ外好，可安全進行手術。如阻斷血流不足，患在（）時，提示患者可科者即出現腦缺血症狀，可逐步延長阻斷時間，從耐受頸動脈結紮，不致發生嚴重的神經並發症，臨

床每日３次、每次壓迫５ｍｉｎ開始，逐漸增加壓迫時但術中及術後必須維持正常血壓及血容量。維解間，直至可耐受１０～２０ｍｉｎ的壓迫時間，以促進持腦組織存活的血壓臨界值為６．６５ｋＰａ，頸動脈剖

學側支循環的形成。但此法不能提供定量資料，而殘壓低於此值時，必須行頸動脈重建術。

︾且通常是壓迫頸總動脈，不是壓迫頸內動脈，僅頸動脈殘壓測定曾被一時推崇，但也不是一通過手指壓迫亦難以完全壓閉頸動脈。Ｂｒａｃｋｅｔｔ種十分可靠的預測方法。Ｋｅｌｌｙ等報道的病例中，（１９５３）發現，即使將壓迫時間增至３０ｍｉｎ，仍有雖然頸動脈殘壓大於６．６５ｋＰａ，但仍有６％的患者少數患者發生意外。另外，該法還能誘發中風或出現腦缺血症狀。Ｍｅｌｅｃａ等報道的２０例患者死亡，故需輔以其他檢查方法。中，１例頸動脈殘壓大於８．２５ｋＰａ（６２ｍｍＨｇ）者，（２）選擇性動脈血管造影於局麻鎮靜下，結紮頸動脈後，術中發生中風。另有３例患者在經股動脈插管行選擇性血管造影或ＤＳＡ檢查，除結紮後期出現神經並發症。

了解大腦的４條供血動脈和Ｗｉｌｌｉｓ環的循環狀況（４）腦電圖（ＥＣＧ）檢查將電極置於兩側大外，還可判斷頸動脈受累的程度，為製定手術方腦中動脈分布區的頭皮上，手術中鉗夾頸動脈案提供依據。觀察Ｗｉｌｌｉｓ環循環狀況的方法是交後，觀察腦電圖有無變化，可更準確地預測大腦叉充盈（ｃｒｏｓｓ－ｆｉｌｌｉｎｇ），即先壓迫阻斷患側頸總動側支循環狀況。本法可作為術中連續監測之用，脈，經對側頸總動脈注入造影劑，觀察患側大腦是目前臨床上常用的方法之一。Ａｔｋｉｎｓｏｎ等於術動脈內造影劑的充盈情況。如交叉充盈良好，表中記錄軀體感覺誘發皮層電位，方法是將銀電極明Ｗｉｌｌｉｓ環交通支循環良好，患側頸動脈可安全放於患者雙側腕部，刺激正中感覺神經，同時在切除；如造影顯示病變規則且局限於頸動脈分叉頭皮上放置記錄電極，記錄皮層電位。鉗夾頸動處，頸動脈外形正常，提示腫瘤可以切除，無需行脈前２ｍｉｎ記錄一次，鉗夾後每隔９０ｓ記錄一次，頸動脈重建；如造影見瘤體已越出移位的頸內、持續１０ｍｉｎ。如皮層電位減弱或消失，提示腦缺外動脈邊界，提示瘤體已將頸動脈包繞，術前應血，不能行頸動脈切除術。此法的缺點是不能預作頸動脈重建準備；如造影示頸內、外動脈管腔測大腦對頸動脈永久結紮後的耐受力。

不規則，提示腫瘤為惡性，應做頸部根治術，並做（５）氣壓式眼球體積描記儀（ＯＰＧ）眼動脈好頸動脈重建準備。雖然此方法比較安全可靠，係頸內動脈在顱內的第一條分支，其壓力變化與但為有創檢查，有５．３％～７．１％的患者出現造影頸內動脈壓變化相一致。當同側頸內動脈暢通劑外滲、局部血腫、暫時性偏癱、失明或灶性抽時，兩條動脈壓力的變化成正比。如阻斷同側頸搐。目前多用於頸部血管有雜音，或懷疑頸部血內動脈，大腦血供主要依靠對側頸內動脈，少量管因先前手術、腫瘤或放療導致解剖移位患者的來自同側頸外動脈和基底動脈係統。眼動脈壓檢查。力變化可反映大腦側支循環充分與否。

（３）頸動脈殘壓或回壓測定手術中阻斷頸ＯＰＧ的可靠性基於以下設想：手指壓迫點選總動脈和頸外動脈後，穿刺頸動脈遠端，用壓力中的頸動脈壓力能真正反映頸內動脈殘壓，而不傳感器測定頸動脈回流壓力（ｂａｃｋｐｒｅｓｓｕｒｅ）。受頸外動脈回壓的影響。阻斷同側頸總動脈後，ＭｃＣｏｙ和Ｂａｒｓｏｃｃｈｉｎｉ認為，阻斷頸動脈後血壓下來自對側交叉循環的臨界壓力值為６．６５～降不足２０％，提示頸總動脈可安全結紮。Ｍｏｏｒｅ７．９８ｋＰａ（５０～６０ｍｍＨｇ）。低於此值，結紮頸動等的研究顯示，於局麻下不能耐受頸動脈阻斷試脈易出現神經並發症。Ｇｅｅ等和Ｍａｒｔｉｎｅｚ等報道１４８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ的病例中，術前ＯＰＧ示眼壓在６．６５ｋＰａ者，切除半衰期短，不便普及應用。

頸動脈後均未發生神經並發症，術中頸內動脈殘（８）經顱彩色多普勒超聲檢查（ＴＣＤ）ＴＣＤ壓與ＯＰＧ的測定值十分相近。但此法並非直接是測定大腦側支循環狀態的較新方法。Ｔａｋｅｕｃｈｉ第

測量頸內動脈壓，易受大腦中動脈和眼動脈病變等在Ｍａｔａｓ試驗（６０ｓ）期間，應用ＴＣＤ測定大腦三的影響。如眼動脈存在病變，ＣＢＦ正常，但ＯＰＧ中動脈的相對血流量（％），對側頸總、頸內動脈章值可能低於正常。如大腦中動脈遠端有病變，和雙側椎動脈的血流增量，觀察同側頸動脈分叉脈ＯＰＧ值正常，但ＣＢＦ低於正常。由於腫瘤質硬，處的血流動力學改變以及Ｒｉｔｃｈｅｒ吻合支（枕動脈管係

無法完全壓閉頸動脈，故不能精確反映大腦側支與椎動脈之間的吻合支）的血流狀態，發現同側統循環狀況。患有頸動脈栓塞病變的患者，當收縮頸外動脈血流量的５０％由同側椎動脈經Ｒｉｔｃｈｅｒ壓瞬間升高時，可出現一過性紅視或黑視。另吻合支提供，大腦中動脈的相對血流量與頸內動外，操作時需將儀器壓力頭放置於鞏膜上，操作脈殘壓密切相關。作者認為，ＴＣＤ可反映大腦的不便，還可引起結膜下出血。血流狀況。在Ｍａｔａｓ試驗期間，如血流從頸內動（６）暫時性氣囊導管阻斷試驗（ＢＴＯ）係改脈流向頸外動脈，表明大腦尚有足夠的血供，可良的Ｍａｔａｓ試驗。於局麻下將雙腔ＳｗａｎＧａｎｚ氣直接進行頸動脈結紮或切除。反之，如血流由頸囊導管經股動脈插入頸內動脈，氣囊充氣膨脹，外動脈流向頸內動脈，說明頸內動脈殘壓過低，直至將頸動脈完全閉塞。操作時向血管內持續應考慮行頸動脈重建。這種檢查方法較Ｍａｔａｓ試注入肝素鹽水，以防血栓形成。試驗持續１５～２０驗在顯示大腦局部灌流方麵更為敏感和可靠，但ｍｉｎ，觀察患者的神誌反應。如出現神經係統症仍有不足之處。

狀，立即放氣拔管，終止試驗；如患者能耐受阻斷雖然用於監測大腦側支循環的方法有多種，試驗１５ｍｉｎ，提示可結紮頸動脈而不致出現嚴重但沒有一種方法的預測結果完全可靠。主要原後果。但這種方法不能預測永久性結紮頸動脈因是這些方法不能預測頸內動脈結紮後，因長期後大腦對缺血的耐受性。在試驗期間無症狀發缺血而致的腦組織損傷程度。能夠耐受暫時性生的患者中，仍有５％～２０％在結紮頸內動脈後頸內動脈阻斷，並不能確保長期阻斷此動脈的安發生腦梗阻。其原因之一是頸內動脈結紮處形全。為了提高預測的準確性，一些學者建議聯合成血栓，以後播散至腦內，發生腦栓塞。另一種應用幾種檢測方法，以確保手術安全。Ａｔｋｉｎｓｏｎ可能是，在試驗期間，局部血流降至維持腦功能等對１２例累及頸內動脈或頸動脈分叉的頭頸鱗的閾值。如永久性阻斷頸動脈後發生低血壓，局癌患者施行選擇性頸動脈切除術，術中記錄軀體部血流降低至閾值以下，遂出現腦梗阻。感覺誘發皮層電位，並測量頸動脈殘壓。作者認（７）氙電子計算機斷層腦血流圖（ＸｅＣＴ－為，當頸動脈殘壓小於６．６５ｋＰａ，誘發電位下降ＣＢＦ）檢查是評價腦血流狀況的方法之一。在５０％以上時，對局部條件合適（例如頸部做過放進行ＢＴＯ試驗期間，讓患者吸入含一定濃度氙的療，手術未涉及咽部）的病例，應進行頸動脈重建空氣，直至其呼氣末潮氣中氙濃度與動脈血中氙術。ＤｅＶｒｉｅｓ等報道８例侵犯頸內動脈的顱底腫濃度相等，然後立即進行穩態ＸｅＣＴ掃描，根據大瘤患者，經術前詳細檢查和評價，行計劃性頸內腦影像中氙的放射活性計算相應血流量，可反映動脈切除術。術中進行ＢＴＯ試驗，測定頸動脈殘大腦組織中血流的儲備能力。如阻斷頸內動脈壓並作ＸｅＣＴＣＢＦ檢查。耐受ＢＴＯ試驗１０～後，ＣＢＦ為每分鍾２５～３０ｍｌ／１００ｇ，患者可能不１５ｍｉｎ，頸動脈殘壓在６．６５ｋＰａ以上，ＸｅＣＴＣＢＦ會立即出現神經係統症狀。但如術中或術後患無明顯改變者，可安全施行頸內動脈切除術，術者血壓或血容量降低，結紮頸動脈後ＣＢＦ可能降後無一例發生神經並發症。Ｎａｙａｋ等在進行ＢＴＯ至臨界值以下，而導致中風。故行ＢＴＯ試驗後，試驗時，給患者靜注７４０ＭＢｑ９９ｍＴｃ－ＨＭＰＡＯ（六如ＸｅＣＴ示ＣＢＦ降低或患者不能耐受ＢＴＯ試驗，甲基丙二胺肟），行腦ＳＰＥＣＴ檢查。作者認為，能不應單純行頸動脈結紮或切除術，而應行頸動脈耐受ＢＴＯ檢查，ＳＰＥＣＴ掃描正常者，可考慮行頸重建術。ＸｅＣＴ檢查的缺點是設備昂貴，示蹤劑動脈切除術，較少發生神經並發症。不能耐受１４９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥＢＴＯ試驗，或ＢＴＯ試驗（２０ｍｉｎ）後ＳＰＥＣＴ示同護，修複頸部皮膚缺損，防止術後感染及頸動脈側大腦半球灌流量減少者，為頸動脈切除的高危破裂。

︽患者。如考慮切除頸動脈，必須做好分流或頸動可能時，術中應盡量避免進入上消化—呼吸口。ＴＣＤ，，腔脈重建準備阻斷頸動脈後作檢查其預測道因為傷口感染和瘺管形成可導致血管重建失頜準確性可達９５％。用氣囊導管暫時阻斷頸動脈敗，尤其在使用人造血管時。移植血管應置於斜麵ＥＥＧ７５％～９０％外後，臨床或檢查的特異性在之方肌前緣後方，以避開腫瘤易複發區。如血管吻科間。如采用ＳＰＥＣＴ、動脈殘壓測定或ＸｅＣＴ掃描合超過１ｈ，肝素用量應達２５０～３００Ｕ／ｋｇ，術後臨

床等檢查，其準確率可增加至９８％。一般不使用抗凝藥物。

解雖然上述檢查可在術中使用，但最好在術前２．顱內、外頸動脈搭橋重建術當切除頸動剖

學完成，以使術者心中有數，製定詳細的手術方案，脈位置過高、接近顱底時，在技術上無法進行頸︾尤其是確定術中如何處理頸內動脈，以便及早做段頸動脈重建術，此時可考慮施行頸內動脈頸—好準備，確保手術安全、成功。岩段搭橋術。取顳部進顱切口，在顳骨鱗部和顴（四）解剖結構和手術操作技巧弓上後份打洞，顯露顳窩底部，識別棘孔和卵圓１．頸段頸動脈重建術以自體大隱靜脈為孔，在腰部置引流管排放腦脊液，以利牽開顳葉。

例，手術時先分離腫瘤，遊離近、中段與腫瘤無粘在卵圓孔後方、棘孔內側打開中顱窩底，顯露頸連的頸動脈，準備重建頸動脈。近心端吻合處可內動脈水平段（岩段）。在切除頸部腫瘤時，遊離選擇頸總動脈、鎖骨下動脈或腋動脈，遠心端則頸動脈近心端，備好移植血管。在阻斷頸動脈前位於頸內動脈。如腫瘤向上累及頸內動脈位置給患者靜滴戊巴比妥，以抑製腦電興奮，同時靜較高，可附加耳後切口行乳突根治術，去除中耳滴肝素５０００Ｕ，用小血管鉗鉗夾岩段水平段的和內耳結構，麵神經改道前移，顯露顳骨段頸內近、遠中段，切斷動脈，結紮遠心端，用８－０單絲動脈進行吻合。大隱靜脈管徑較粗，可保證血流尼龍線將大隱靜脈遠心端與岩段水平段的近心通暢；分支較少，切取方便；管壁有一定厚度，可端作端－端或端－側吻合。靜脈近心端經耳前耐受動脈血流的長期衝擊，不致逐漸發生膨脹擴皮下隧道進入頸部（也可經下頜骨、顳肌和顴骨張或形成動脈瘤。切取大隱靜脈時，在大腿兩側深麵的隧道入頸），與頸內動脈遠心端吻合。放選一段與頸內動脈直徑相似的靜脈，長度應比實鬆血管鉗，當移植靜脈出現搏動後，將骨瓣複位，際動脈缺損大出１～２ｃｍ，以防靜脈移植後張力常規縫合傷口。

過大。取下大隱靜脈後，立即用１∶１０００肝素液３．內、外分流術的應用巨大腫瘤，尤其是包灌注備用。繞頸內動脈的腫瘤，手術時出血多，必須長時間為保證腫瘤徹底切除，需整塊切除腫瘤、受阻斷頸內動脈血流。為此，必須暫時性應用分流累頸動脈、鄰近副神經、舌下神經和麵神經分支、術維持大腦血液供應。

頸交感鏈和頸深部肌肉等。阻斷切除頸動脈前，（１）內分流術①將腫瘤與頸總動脈分離，全身應用肝素６２．５～１２５Ｕ／ｋｇ。吻合血管時，如充分顯露頸總動脈以利插管，靜脈注射肝素（１２５大腦側支循環良好，近心端可作端—側吻合，遠Ｕ／ｋｇ），防止血栓形成。②阻斷血流，切開頸總動心端則作端—端吻合。如大腦側支循環不良，需脈壁，將１４～１６號塑料管向頸內動脈方向插入。

采用Ｊａｖｉｄ分流管或１４號血管導管建立分流，以放鬆繞過頸內動脈的橡皮帶，當塑料管內有逆流前者應用較多（管徑大，不易閉塞，易抽出）。在血液充填時，排放氣泡。將導管的近心端由頸總近心端吻合完成前，將分流管抽出，完成血管吻動脈向近心端送入，越過控製血流的橡皮管，向合。靜脈瓣應向遠心端開放（倒置），以與血流方深部插入。拉緊上、下方的橡皮帶，在血流通暢向一致。為減少頸動脈阻斷時間，端—側吻合近的情況下，順利將腫瘤摘除。③腫瘤摘除後拔除心端時，可不阻斷頸動脈血流，僅在吻合遠心端動脈內的塑料管，此時必須注意防止因氣泡或血時阻斷血流。頸總動脈斷端以無創血管線作連凝塊而致的腦栓塞。導管拔除後，阻斷血流，用續縫合，暴露之頸動脈應當用各種皮瓣覆蓋保生理鹽水由動脈切開處衝洗動脈管腔，去除血凝１５０塊，切口用無創縫合線連續縫合。縫合完畢，留口分別向近心端及遠心端插入，越過血流阻斷ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ兩針縫線暫不打結，放鬆頸內動脈控製帶，使氣帶，然後拉緊。插管時需注意，應將導管的一端泡與逆流的血液一並流出，然後結紮縫線。放開先插入頸內動脈，待逆流血液充滿導管排出氣泡第

頸總動脈阻斷帶，血流再通。靜脈注射魚精蛋白以後，再將其另一端插入頸總動脈。應用外分流三１．５ｍｇ／ｋｇ體重，以中和肝素。術，以自體大隱靜脈重建頸內動脈的方法見圖章（２）外分流術方法基本同內分流術。所不３－２９；應用內分流術，以人造血管重建頸內動脈脈同的是，在頸總動脈切口後，還需要在瘤體上緣、的方法見圖３－３０；應用頸外動脈重建頸內動脈管係

血流控製帶下方做頸內動脈切口。導管經兩切的方法見圖３－３１。統圖３－２９應用大隱靜脈重建頸內動脈（外分流術）圖３－３０應用人造血管重建頸內動脈（內分流術）圖３－３１應用頸外動脈重建頸內動脈１５１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ將頸總、頸內、頸外動脈和腫瘤完全遊離，繞頸總和頸內動脈之間，整個過程大約需３０ｓ。當以塑料帶。根據動脈缺損長度，準備一條同種異第二個吻合口即將縫畢時，經吻合口將塑料管取體動脈或自體靜脈套在內分流塑料管上。靜脈出，完成吻合。由於頸內動脈直徑一般在５ｍｍ︽

口注射肝素（１２５Ｕ／ｋｇ），使全身肝素化。將腫瘤連左右，常采用同等外徑人造血管進行移植（典型腔

頜同部分頸總、頸內動脈切除，迅速將塑料管插入病例見圖３－３２）。

麵外

科臨

床解

剖學

︾圖３－３２頸動脈體瘤切除及頸動脈重建術Ａ．ＣＴ顯示巨大頸動脈體瘤；Ｂ．ＤＳＡ造影及ＴＢＯ試驗顯示陽性；Ｃ．切口設計；Ｄ．腫瘤標本顯示切除的頸動脈；Ｅ．殘端動脈壓測定；Ｆ．人工血管移植；Ｇ．術後彩色多普勒測定血流通暢４．自體大隱靜脈旁路移植術分離頸總、頸吻合時，僅部分阻斷頸總動脈血流。在第二個吻內和頸外動脈，繞以塑料帶。分離腫瘤，自對側合即頸內動脈和大隱靜脈端－端吻合時，才完全股部切取一段大隱靜脈，外徑相仿，長度相近或阻斷頸內動脈血流。行端－端吻合時，頸內動脈略長。大隱靜脈取下後，兩端鉗夾，腔內注入肝血流完全阻斷時間為１５ｍｉｎ（１２～２２ｍｉｎ）。

素溶液（２５００Ｕ／１００ｍｌ生理鹽水）使管腔擴張。

倒置大隱靜脈，使瓣膜開向遠心端。在頸總動脈內注入肝素１２５０Ｕ，用小號心耳鉗（Ｓａｔｉｎｓｋｙ）部分阻斷頸總動脈。將大隱靜脈一端剪成斜麵，與頸總動脈作端側吻合，以５－０尼龍線連續外翻縫合。縫畢，去除心耳鉗，用微血管夾夾住移植的大隱靜脈。切斷結紮頸外動脈，頸內動脈用小號Ｓａｔｉｎｓｋｙ鉗阻斷後切斷。采用上述縫合法，將大隱靜脈另一端與頸內動脈斷端作端—端吻合（圖３－３３）。在縫合最後１～２針前，暫時放鬆大隱靜脈上的阻斷夾，將凝血塊和空氣衝出。縫畢第二個吻合口，在吻合口的遠端切斷頸總動脈，將腫瘤連同包繞的頸總、頸內和頸外動脈一並切圖３－３３自體大隱靜脈旁路移植術Ａ．大隱靜脈與頸總除，頸總動脈殘端結紮加縫紮。動脈作端—側吻合；Ｂ．大隱靜脈與頸內動脈作端—端吻合本法勿需行分流術，其最大優點是能縮短腦六、頸內靜脈重建術部缺血時間，因為在頸總動脈和大隱靜脈端－側在經典的頸淋巴結清掃術中，頸內靜脈需與１５２ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ鄰近的淋巴組織一並切除。頭頸部癌，尤其是原驗和臨床研究。ＯｒｅｓＫｏｖｉｃ等切除１１隻犬的雙發於中線結構的癌，常發生雙側頸淋巴轉移，施側頸內靜脈後，用５ｃｍ長的自體股靜脈行一側頸行雙側根治性頸淋巴結清掃術，切除頭頸部的靜內靜脈重建，在未用抗凝劑的情況下，８隻犬手術１２７第脈主幹—頸內靜脈，可因顱內靜脈及麵靜脈淤滯成功，術後個月和個月仍有隻犬的重建靜三而引起一係列並發症，如麵部腫脹，傷口愈合延脈血流正常。Ｆｒｉｅｄｍａｎ用Ｔｅｆｌｏｎ人造血管行兔頸章遲，顱內壓升高，腦水腫甚至死亡。因此，如何妥靜脈重建，實驗結果也表明有效，但必須在手術脈善解決靜脈回流，成為口腔頜麵外科醫生關注的前後連續使用抗凝劑或抗血小板藥物，否則易致管重要問題之一。４０年代以前，由於雙側根治性頸管腔阻塞。係淋巴結清掃術的並發症多，死亡率高，雙側頸部（一）手術設計解剖原理統轉移癌通常被視為不治之症。４０年代以後證實，１．顱內、外靜脈的交通頸內靜脈為頭頸部頸內靜脈切除後有足夠的側支循環使靜脈回流，靜脈血液回流的主要通道，續於顱腔內的硬腦膜其中最主要者為椎靜脈叢。大量實踐表明，雙側靜脈竇。結紮一側頸內靜脈，一般不會引起腦部頸部轉移癌能夠采用同期或分期雙側根治性頸的血液回流障礙，導致死亡者更是罕見。Ｈｅｓｓ複淋巴清掃術予以有效的治療。但是由於組織的習文獻發現４例因結紮一側頸內靜脈而死亡的病適應性和側支循環容量不盡相同，手術後主要淋例，主要原因是兩側頸內靜脈的粗細不一致，結巴管閉合，淋巴液淤積而致麵、頸部浮腫加重，使紮側過粗，而保留側過細。頸內靜脈阻斷後可出側支循環容量大為減少。雙側同期手術，切除雙現顱內壓升高、水腫和紫紺。

側頸內靜脈後，死亡率及並發症發生率均較高，頭頸部的靜脈有豐富的交通吻合，靜脈壓較手術死亡率可達７．５％～１５．５％。Ｂａｚａｃｋ等報道低容易發生血液倒流。顱內外的靜脈有通暢的５１例患者，死亡率為１０％，有生命危險的並發症交通，主要是通過導血管、板障靜脈、顱底兩側的發生率為１１％，麵部明顯腫脹者占６２％。大靜脈叢、眼靜脈以及神經和動脈孔的靜脈。在為了解決雙側頸內靜脈切除後的靜脈回流顱內，很多靜脈竇都是通過下列途徑相互交通：問題，除采取一般對症處理、頸內外靜脈吻合術外，近年來還開展了一些有關頸內靜脈重建的實１５３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ２．在頸淋巴結清掃術中，由於頸內外靜脈已除後，椎靜脈叢即顯得尤為重要。Ｂｏｓｔｏｎ指出，椎被切除，因此翼叢、咽叢、甲狀腺上靜脈和中靜靜脈叢橫斷麵的總和可能大於兩側頸內靜脈橫脈、頸橫靜脈、麵後和麵總靜脈等，都與頸內靜脈斷麵的總和，也許椎靜脈叢足以引流出全顱腔的︽

口失去了通路。但由於靜脈的吻合十分豐富，頸上血液。雙側頸內靜脈切除後，顱腦的血液可通過腔

頜部的血液仍可向下回流。當頸內靜脈被結紮切下列途徑回流：麵

外科

臨床

解剖

學︾

顱內靜脈血一般可通過上述途徑分流，但也ｅｒｏｔａ等用螺旋狀大隱靜脈移植物重建頸內靜脈５有解剖異常者，一時無法完全代償，往往需要采例，４例成功，重建手術需時３０～６０ｍｉｎ，效果顯取各種降低顱內壓的措施來達到逐漸代償，以避著，成功率高，可保持管腔長期通暢，患者可安全免腦部並發症的發生。頸內靜脈重建術即是其耐受放療而不致移植物損傷或狹窄。Ｔｅｆｌｏｎ人造中的有效方法之一，其原理是利用自體大隱靜脈血管可作為頸內靜脈重建的次選材料。

或異體血管，重建頸內靜脈的完整性。（二）手術進路中解剖結構辨認３．療效評價頸內靜脈重建術在臨床上開展頸內靜脈重建術與頸動脈重建術一樣，不是尚不夠普遍，因而經驗十分有限。葉茂昌等進行一個獨立的手術，而是腫瘤根治手術的一部分。

頸靜脈人造血管搭橋的實驗研究，認為采用ＰＴＦＥ在進行頸內靜脈重建術時，術者除須掌握血管吻人造血管行顱內回流靜脈重建是可行的。這是合技術外，還須熟悉頸動脈三角的解剖（參見頸因為頸內靜脈外徑較粗，負壓回流量較大，流速動脈重建術），尤其是頸內靜脈的位置、走行、屬亦快，在對側結紮後尤為明顯，不會出現管壁萎支及其與鄰近結構的毗鄰關係。

陷或血液不能運行於其全長的現象，故不易形成頸內靜脈上端通過頸靜脈孔起始於乙狀竇，血栓。頸內靜脈雙側結紮後腦壓明顯升高，而以在胸鎖乳突肌深麵，頸動脈鞘內，向下前方向走人造血管搭橋後可使其恢複到基礎指標。Ｌｅａｆｓｔ行於胸鎖關節深麵，與鎖骨下靜脈合並，形成無ｅｄｔ等在３例雙側根治性頸淋巴結清掃術患者中，名靜脈。

應用螺旋狀自體大隱靜脈移植物進行頸內靜脈頸內靜脈在頸部接納一係列靜脈，由上而下重建，均獲成功，術後無靜脈壓增高症狀，靜脈造依次有麵總靜脈，舌靜脈，咽靜脈，甲狀腺上、中影顯示移植物管腔通暢。Ｃｉｔｒｉｎ等用此法的６例靜脈及胸鎖乳突肌靜脈，有時尚有枕靜脈。在腫患者也均獲成功，術後無死亡者，無並發症，術後瘤根治術中，這些靜脈屬支和頸內靜脈可一並切１４日內開始放療，移植血管長期保持通暢。Ｃｏｍ除。

１５４手術中需要識別的另一個結構是迷走神經。理鹽水衝洗，並將之縱行剖開，借助於一根與頸ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ迷走神經出頸靜脈孔進入頸鞘，沿頸內動、靜脈內靜脈上端直徑相似的橡皮導管，在其上纏繞。

之間及頸總動脈與頸內靜脈之間的後方下行達利用導管的增粗端，將靜脈條纏卷成兩端分別與第

頸根部。神經呈實性條索狀，色白，易於識別。頸內靜脈上、下端直徑相似的螺旋狀靜脈移植三頸內靜脈重建術的主要並發症是移植血管物，用６－０聚丙烯線連續縫合靜脈條邊緣，即可章栓塞，如血栓脫落後進入血液循環，可引起重要供移植。脈髒器栓塞，危及患者生命。在進行頸內靜脈重建切除頸內靜脈後，將製備的螺旋狀大隱靜脈管係

前，可於術中測量頸內靜脈殘端壓，如殘端壓大移植物一端與頸內靜脈相應殘端縫合後，抽出橡統於４．０ｋＰａ，重建靜脈易保持通暢。小於４．０ｋＰａ皮導管，再將另端與頸內靜脈另一殘端縫合。

提示在兩次手術期間可能已建立良好的側支循環，靜脈回流良好，移植血管內易形成血栓。一七、口腔頜麵部血管的ＣＴ、ＭＲＩ般左側頸內靜脈的平均壓力低於右側，左側頸內影像學診斷靜脈重建後發生血栓的機會可能大於右側。在斷麵成像技術的發展為口腔頜麵頸部血管已行頸內靜脈重建的患者，可采用Ｂ超、多普勒、係統解剖及病變顯示，提供了良好的基礎和前靜脈造影、ＣＴ強化掃描或ＭＲＡ，確定管腔是否通景。ＣＴ一經出現，即確定了其在頸部檢查中的重暢。要地位。它可以確定頸部腫塊的性質，了解腫塊如移植血管在術後近期發生血栓，應行探查的形態、大小、浸潤情況以及與血管的關係，還可手術，視情況重新吻合血管。如晚期形成血栓，發現臨床檢查無法測知的病變，對頸部及臂叢外就如同臨床上進行的壓迫訓練，為最終導致頸深傷的診斷亦很有幫助。ＭＲＩ是新一代斷麵成像部靜脈第二通道的建立爭取了必要的時間。技術，較ＣＴ具有更好的軟組織對比度，且能多維（三）重要解剖結構的保護和挽救成像。隨著ＭＲＩ技術的不斷發展與完善，ＭＲＩ越頸內靜脈周圍的解剖關係比較複雜，手術時來越廣泛地應用於口腔頜麵頸部血管係統病變應仔細解剖，以免損傷周圍重要的血管、神經。的檢查。頸部有大量軟組織，如肌肉、筋膜、軟頸內靜脈周圍有頸深淋巴結群與其緊密相連，其骨、淋巴組織及血管等，ＣＴ平掃多呈中等密度，多前方有舌下神經降支，後方有副神經，內側有頸數情況下ＣＴ平掃顯示不清，因而頸部血管係統總動脈和頸內動脈。在頸總動脈與頸內靜脈之行ＣＴ檢查時，常使用靜脈內注射造影劑作增強間的後方還有迷走神經、頸叢神經，後下方有膈檢查。頸部ＭＲＩ檢查必須配以合適的線圈，完整神經、甲狀頸幹及鎖骨下動脈，在左側尚有胸導的頸部檢查須同時行橫斷麵、矢狀麵以及冠狀麵管，右側有淋巴導管。頸內靜脈壁薄，並與頸深檢查，但為了節省時間，一般常根據需要選擇其筋膜結合緊密，使靜脈呈擴張狀態，破裂後易受中的兩個甚至一個平麵檢查。在頸部ＭＲＩ檢查胸腔負壓影響，吸入空氣導致空氣栓子形成。為中最常用的成像平麵為橫斷麵，它可以顯示整個了保護重要解剖結構免遭損傷，手術操作時止血頸部包括頜麵及臂叢的解剖；最常用的脈衝程序必須充分，以使手術野始終保持清晰。分離深度是自選回波（ＳＥ）程序。頸部血管係統檢查一般不宜超過椎前筋膜（頸深筋膜深層）。無論進行不用造影劑。頸部的主要血管位於頸動脈鞘，頸鈍分離還是銳分離，都要按部就班，不可急功近動脈鞘內的血管有頸總動脈、頸內動脈和頸內靜利，盲目操作。脈。右側頸總動脈發自頭臂幹，左側直接起自主（四）解剖結構和手術操作技巧動脈弓，兩側頸總動脈均經過胸鎖關節後方，沿頸內靜脈重建需用一直徑相似的血管，臨床氣管、食管和喉的外側上行，至甲狀軟骨上緣處上多采用自體大隱靜脈製備成螺旋狀靜脈移植分為頸內動脈和頸外動脈。之後，頸外動脈離開物，在病變較輕側施行頸內靜脈重建。一般所需頸動脈鞘，而頸內動脈繼續在頸動脈鞘內垂直上大隱靜脈的長度約為靜脈缺損段的３倍。行直達顱底，進入顱動脈管。在頸總動脈分叉處切取從腹股溝直至膝的大隱靜脈，用肝素生有兩個重要結構，即頸動脈竇和頸動脈體，前者１５５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ是頸總動脈末端和頸內動脈和起始處的膨大部次報道應用葉綠素加碘化油經淋巴管注射行頸分，為壓力感受器；後者在頸內、外動脈分叉處的淋巴造影術，不但能得到Ｘ線影像學變化的資︽後方，為化學感受器。頸內靜脈在頸靜脈處續於料，還能在頸淋巴結清掃術中清晰地看到被綠染口，，。，６０腔乙狀竇於頸內動脈和頸總動脈外側下行在胸的淋巴管及淋巴結在國內年代初期上海市頜鎖關節後方與鎖骨下靜脈彙合成頭臂靜脈。ＣＴ第九人民醫院口腔頜麵外科也進行過直接穿刺麵８０外平掃，頸總動脈、頸內動脈和頸內靜脈呈圓形或淋巴管頸淋巴造影術，年代，陳重光、趙福運等科類圓形、邊界光整的中等密度影，注入造影劑後，又相繼報道了他們的臨床經驗。

臨床動脈和靜脈均呈明顯強化，頸總動脈、頸內動脈頸淋巴管直接穿刺造影術的部位多選擇在解和頸內靜脈的位置關係在不同斷麵上可有變化，乳突區及頦部。於上述部位皮下先注射亞甲藍剖

學在頸上部靜脈位於動脈的後外側，在頸中部位於（可加入等量局麻藥）０．５～１ｍｌ，３～５ｍｉｎ後於注︾外側，而在頸下部則位於前外側。ＭＲＩ圖像，由射點下方切開皮膚即可見被藍染的淋巴管。選於快速流動的血液產生流空效應，頸總、頸內動擇最粗的淋巴管，將其下端壓迫後，可立見淋巴脈及頸內靜脈正常情況是在Ｔ１和Ｔ２加權圖像上管充盈增粗，此時有利於直接穿刺。由於淋巴管均呈低信號。橫斷麵可清楚顯示血管斷麵，矢狀十分纖細，故最好在手術顯微鏡下，應用顯微外麵有時可顯示整條頸動脈鞘內的動脈和靜脈，而科器械及極細的注射針頭穿刺，以保證成功。

冠狀麵則隻能斷斷續續顯示之，偶爾在冠狀麵上常用的造影劑為用於血管造影的水溶液碘可顯示位於舌骨水平的頸總動脈分叉。常規ＭＲＩ劑，如泛影酸葡甲胺（ｍａｇｌｕｍｉｎｅｄｉａｔｒｉｚｏａｔｅ，Ｕｒｏ的ＳＥ序列掃描常受偽影影響，如頸內靜脈頭側ｇｒａｆｉｎ），或用乙碘油（ｅｔｈｉｏｄｉｚｏｄｏｉｌ，ｌｉｐｉｄｏｌ）或碘芬端及頸總動脈近心端血管內均可出現高信號，血酯（ｉｏｐｈｅｎｄｙｌａｔｅｍｙｏｄｉｌ）。水劑排泄較快，油劑則管內的渦流也可出現異常信號，勿誤為病變。口在淋巴組織內的停留時間較長。

腔頜麵部的血管係統有著與頸部相同的ＣＴ、ＭＲＩ在注射造影劑時，應恰當地掌握壓力和速表現。度，最好應用自動注射器以保持注射壓力和速度八、口腔頜麵部淋巴係統的影像的恒定。一般注射速度以０．１～０．２ｍｌ／ｍｉｎ為宜，注入量３～４ｍｌ，根據情況也可適量增加。

學診斷正常人在注射造影劑後拍片，即可見已顯影淋巴係統的影像診斷技術包括淋巴造影術、的淋巴管，距注射點愈近顯示愈多。隨著時間的計算機Ｘ線斷層攝片（ＣＴ）、磁共振成像（ＭＲＩ）、推移，造影劑逐漸進入淋巴結及下一站的淋巴管超聲顯像以及核素顯像等多種方法，其核心是以及淋巴結。一般在注入２４ｈ後，淋巴管的顯影逐淋巴管特別是以淋巴結的影像學變化，來診斷淋漸消退；而淋巴結的顯影在４８ｈ最清晰，並可維巴係統疾病。持數天、數月甚至長達１年之久。如采用病灶區（一）頸淋巴造影術黏膜皮下注射造影劑，其到達淋巴結的時間則較淋巴造影術（ｌｙｍｐｈｏｇｒａｐｈｙ）可顯示淋巴管和遲，約４８ｈ後方可使各組淋巴結顯像。

淋巴結的情況，故有時亦稱淋巴管、結造影術正常人頸部淋巴管的管徑為０．２５～１ｍｍ，在（ｌｙｍｐｈａｎｇｉｏ－ａｄｅｎｏｇｒａｐｈｙ）。較粗的淋巴管，有時尚可見其中瓣膜的影像。淋淋巴結造影術係將對比造影劑直接注入淋巴結多呈卵圓形或紡錘形，邊緣光滑，中心可呈巴管或注入有關區域的皮下（或黏膜下），然後進微粒或細網狀。

行Ｘ線攝片以觀察淋巴管及淋巴結解剖圖像變臨床上，淋巴造影主要用於診斷原發性淋巴化的一種診斷方法。係統惡性腫瘤及淋巴結轉移癌。在惡性淋巴瘤，淋巴造影術在臨床上的應用始於１９５２年，淋巴結數目增加，體積變大，邊緣可仍較光滑，但Ｋｉｎｍｏｎｔｈ最先報道直接淋巴管穿刺注射造影劑中心可出現花邊狀或泡沫狀結構破壞，甚至出現獲得成功；６０年代初期相繼有頸淋巴造影的文獻充盈缺損區。轉移性癌的淋巴管可以有中斷、扭報道（Ｗａｌｌａｃｅ，Ｊａｃｋｓｏｎ等）。１９６２年Ａｖｅｒｅｔｔｅ首曲及擴張、移位等表現，淋巴結則出現蟲蝕狀邊１５６緣和充盈缺損，嚴重的轉移灶淋巴結甚至無任何病變又多了一項十分有益的診斷工具和技術。ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ充盈可見。１９８１年，Ｍａｎｃｕｓｏ首次報道並肯定了ＣＴ在頭頸目前，頸淋巴管造影對小的淋巴結轉移灶的部腫瘤頸淋巴結轉移診斷中的價值，之後，其他第

診斷仍有困難，加上淋巴管直接注射要求較高，研究也得出了相似的結論。大多認為，ＣＴ診斷頸三稍不注意就會導致造影失敗，而且這是一種侵襲淋巴結轉移比臨床檢查有更多的優點和更高的章性的診斷方法，因此一直未能被推廣應用。局部準確性。脈黏膜下注射葉綠素的方法，由於術野中的淋巴組ＣＴ診斷的頸淋巴結解剖學分組，除本章所介管係

織綠染顯著，對淋巴清掃，特別是治療性頸淋巴紹者之外，不少放射診斷學家喜歡采用Ｒｏｕｒｉｅｒｅ結清掃術應有一定的輔助性價值。的分類，即將頭頸淋巴結分為枕、乳突、腮腺、下統除碘過敏患者外，施行頸淋巴造影術一般是頜下、頦下、麵、舌（下）、咽後、頸前和頸外側等１０很安全的。個區域或淋巴結群，其中舌（下）、咽後淋巴結臨（二）淋巴係統病變的ＣＴ診斷床一般無法觸知，而ＣＴ診斷卻能對其很好顯示，自７０年代ＣＴ問世以來，對淋巴係統腫瘤性為其優勢之一（圖３－３４）。

圖３－３４ＣＴ片示頭頸部淋巴結淋巴引流Ａ．箭頭所指為咽後淋巴結；Ｂ．箭頭所指為頸深上淋巴結根據Ｍａｎｃｕｓｏ的研究，正常頭頸淋巴結為圓性淋巴結）的標準大致可歸納為：①頸內靜脈二形或梭形，密度均勻，ＣＴ值為１０～２０Ｈｕ，比血管腹肌下淋巴結和下頜下淋巴結最大橫徑（ＭａＤ）低，與周圍肌肉組織密度相近。正常情況下，淋大於１５ｍｍ，或其最小橫徑（ＭｉＤ）大於１１ｍｍ，頸巴結周邊不存在增強現象，而是由清晰的脂肪組部其他組淋巴結的ＭａＤ或ＭｉＤ大於１０ｍｍ；②在織相襯托，偶可見有偏心性脂肪化生（低密度透符合標準①的前提下，淋巴結呈球形；③在原發亮影）存在。正常頸淋巴結的最大直徑不大於１０腫瘤的區域性引流區內出現３個以上ＭａＤ在８～ｍｍ，咽後淋巴結不大於８ｍｍ。１５ｍｍ之間或ＭｉＤ在８～１０ｍｍ之間的淋巴結；根據多數學者的研究，診斷淋巴結轉移（陽④淋巴結中心壞死，邊緣呈薄壁環狀增強。

１５７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ上海市第九人民醫院口腔頜麵外科（汪衛峰，邱蔚六，羅濟程等，１９９６）也進行了這方麵的東，邱蔚六，羅濟程等，１９９５）根據上述標準，對３９研究。在對１９９４～１９９５的６２例６７側頭頸部惡５０ＭＲＩ︽例側頭頸部惡性腫瘤的頸淋巴結轉移情況進性腫瘤頸淋巴結轉移的臨床、、病理研究中，口、ＣＴ、。：，（）腔行了臨床病理對照研究結果指出應用與臨床觸診比較其診斷符合率準確率為頜ＣＴ診斷頭頸部惡性腫瘤的頸淋巴結轉移符合８９．６％（６０／６７），假陽性率８．０％（２／２５），假陰性麵９０．０％６６．６％１１．９％５／４２ＭＲＩ外（準確）率為，顯著高於臨床觸診的率（）。的敏感性、特異性分別為科（Ｐ＜０．００５）。ＣＴ診斷的敏感性和特異性分別為８５．７％及９４．９％，比臨床觸診的６７．９％及６８．７％臨

床８６．６７％和９５．０％，也比臨床觸診的６６．６３％和也明顯要高。這一結果與我們ＣＴ診斷的結果非解７０．０％明顯為高。ＣＴ診斷的假陽性率和假陰性常接近。

剖學率分別為３．７％和１７．３９％，明顯低於臨床觸診的與ＣＴ一樣，ＭＲＩ診斷淋巴結病變的性質也︾２４．０％和４４．０％。這一結論與Ｍａｎｃｕｓｏ的結論須從淋巴結大小、形態、邊緣和結構變化來加以基本一致。判斷。不同的是ＭＲＩ還須參考信號特征———Ｔ１、臨床上，頭頸部惡性腫瘤未能觸及陽性淋巴Ｔ２加權圖像的表現。根據我們的研究結果發現：結者，通常稱為Ｎ０病例。這些病例如術後檢查所有陽性淋巴結的ＭａＤ，９１．０％在１２ｍｍ以上，發現淋巴結內已有腫瘤轉移，則稱這種轉移為隱其形態以圓形或類圓形最多見。正常（陰性）淋匿性轉移（ｏｃｃｕｌｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓ）。上海市第九人民醫巴結在Ｔ１加權像中為均勻略低信號；在Ｔ２加權院口腔頜麵外科的經驗指出，ＣＴ在一定程度上可像中為等信號。如淋巴結內有腫瘤轉移（陽性），以提示隱匿性轉移。對２２例２６側Ｎ０病例的ＣＴ則Ｔ１加權像可變為等信號；Ｔ２加權像則表現為診斷結果顯示：診斷符合率（準確率）為８４．６２％高信號。如淋巴結中心出現癌性壞死缺血，則Ｔ１（２２／２６），不符合率（誤診率）為１５．３８％（４／２６），加權像信號更低，Ｔ２加權像則信號更高。淋巴結假陰性率為１８．７５％（３／１６）。中心壞死也是診斷腫瘤轉移的特征性影像。

應當指出的是，就目前水平，ＣＴ尚無法分辨當轉移性頸淋巴結侵犯頸動脈時，ＭＲＩ可以淋巴結內的細微結構，如生發中心及被膜下淋巴在不用增強劑的情況下顯示轉移淋巴結與血管竇等，因而對於淋巴結微小轉移灶（ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃ及其周圍組織的關係。

ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ）的診斷尚無能為力。此外，淋巴結轉從診斷的準確性、敏感性來看，ＭＲＩ與ＣＴ幾移的影像有時還需與淋巴結內的脂肪化生和壞乎沒有太大差別；但ＭＲＩ屬於無侵襲性檢查方死性結核性淋巴結炎相鑒別，前者的脂肪化生大法，且一般無須應用增強劑。遺憾的是，ＭＲＩ對多位於淋巴結周邊，呈偏心性而非中心性；後者微小轉移灶，ＭａＤ小於６ｍｍ的淋巴結，通常無法淋巴結邊緣呈極厚的增強，厚薄不均，而且不是確定診斷。

薄壁環狀增強。（四）淋巴係統病變的超聲診斷ＣＴ應用於惡性淋巴瘤的診斷也已有很長曆為數不多的文獻曾提到應用超聲對頸淋巴史，特別對診斷深部淋巴結，包括縱隔、腹膜後淋結轉移性癌的研究報道。根據回聲圖像判斷頸巴結有無侵犯具有重要價值。以前常用經足背淋巴結轉移的特征性並不很強，僅供參考。但對淋巴造影以診斷腹膜後淋巴結有無侵犯，目前已頸動脈是否被轉移淋巴結侵犯，由於Ｂ超不受層被ＣＴ診斷所取代。縱隔與腹膜後淋巴結有無被麵的影響，可以從各個不同角度綜合觀察頸淋巴侵犯對頭頸部惡性淋巴瘤的臨床分期有著十分結與頸動脈的關係，因而其準確性比ＣＴ為高。

重要的意義。有報道（Ｍａｒｅｍｏｎｔｉ，１９９７）用回波彩色多普勒（三）淋巴係統病變的ＭＲＩ診斷（ＥＣＤ）診斷頸淋巴結轉移，其陽性準確率高達眾所周知，與ＣＴ比較，ＭＲＩ在軟組織圖像顯９５．６％，假陰性率為１３．３％。

示方麵有其更大的優越性。為此，應用ＭＲＩ對淋（五）淋巴係統病變的放射性核素診斷巴係統病變診斷的研究也在８０年代末、９０年代應用單光子發射計算機斷層儀（ＳＰＥＣＴ）技初掀起。上海第九人民醫院口腔頜麵外科（顧雲術，皮下注射淋巴顯像劑９９锝－大分子右旋醣酐１５８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ（９９ｍＴｃ－ＤＸ），可以觀察淋巴係統的影像。正常完成），這種情況多為單個的淋巴結腫大。

情況下可顯示完整的淋巴管，淋巴結呈圓形或卵麵頸部淋巴結摘（切）除術施行部位最多的圓形，邊緣清晰，兩側基本對稱。病變情況下則是下頜下、頸深上或頸後三角淋巴結。腮腺區淋第

可見淋巴管擴張，回流受阻，淋巴結增大，結內放巴結腫大也是常見部位，但其處理多與腮腺切除三射性分布不均勻，或稀疏缺損，或完全不顯影，邊術有關，將在第七章涎腺中敘述。本段隻重點討章緣也不規整。顯示頸淋巴結時也采用乳突區皮論下頜下、頸深上及頸後三角淋巴結摘除術。脈下為注射點。９９ｍＴｃ－ＤＸ多用於診斷惡性淋巴瘤，（一）手術設計解剖原理管係

其優點是應用方便，但不能完全鑒別良惡性。對１．切口設計切口設計的原則是：①按皮紋統下頜下、咽環及縱隔等部位淋巴結的顯示不滿（圖３－３５）方向進行，以求減小術後切口瘢痕；意，是其缺點。②避開重要的解剖結構，如神經、血管；③要有足晚近有用９９ｍ锝－甲氧基異丁基異腈（９９ｍＴｃ－夠的暴露野，以利手術操作。下頜下切口通常應ＭＩＢＩ）作為顯像劑，經ＳＰＥＣＴ顯像，可較好地顯示在下頜下緣１．５～２ｃｍ處，順皮紋（大多與下頜下縱隔淋巴結。可用於惡性淋巴瘤及轉移性淋巴緣平行）切開。頸深上及頸後三角淋巴結摘（切）結的診斷，但其結果僅靠局部放射性核素的濃聚除時，切口除沿皮紋外，一般應通過欲摘除之淋程度而定，似嫌較粗糙。巴結頂部。頸深上淋巴結摘（切）除時，在個別情況下也可采用沿胸鎖乳突肌前緣的斜行切口，以九、淋巴管化學療法利於暴露術區。

淋巴管化學療法簡稱淋巴化療（ｌｙｍｐｈｏｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ），是近年來的化療應用方式之一。它的基本原理是利用淋巴係統具有吞噬大分子物質和微粒的生物學特性，將化療藥物與大分子或微粒結合，通過載體將藥物運輸到淋巴管中，停留在淋巴結內，從而起到對轉移性腫瘤的殺滅作用。在動物實驗中曾運用過多種載體，包括水—油乳劑、明膠海綿、右旋糖酐、脂質體，以及活性炭等，並初步證實淋巴化療的可能性和療效。在臨床上，目前用得較多的是胃癌患者，將結合載體的化療藥物於術前行原發癌灶周圍注射，俟其引流到區域性淋巴結。這種療法還被稱為“藥物性淋巴結清掃（ｍｅｄｉｃｉｎａｌｌｙｍｐｈｏｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＭＬＤ）”。頭頸部腫瘤中曾有用矽粒—博萊黴素治療會厭癌的報道，術後證實３６個陽性淋巴結中有１１個出現退變壞死。

從理論上說，淋巴化療具有更明確的目的性，可以提高局部的藥物濃度，減少進入血流的化學藥物，從而可望增加療效，減輕不良反應。

但淋巴化療還有不少問題需要進一步研究，特別是需要進一步從臨床證實和肯定其療效。

十、麵頸部淋巴結摘（切）除術麵頸部淋巴結摘（切）除術多用於淋巴係統疾病的診斷，摘取一個淋巴結送病理檢查，少數情況下可以是治療性的（也可以是診斷治療一期圖３－３５麵頸部皮紋Ａ．正麵；Ｂ．側麵１５９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ２．保護好神經血管下頜下淋巴結摘（切）向下外方，經前中斜角肌交界之溝中進入上肢。

除時，要保護好麵神經下頜緣支；頸深上淋巴結摘（切）除鎖骨上淋巴結時一般勿需暴露此二神︽摘（切）除時，要保護好迷走神經、舌下神經以及經。脊副淋巴結一般沿副神經前後幾乎同一平口

腔副神經；頸後三角淋巴結摘（切）除時，應保護好麵排列，摘除脊副淋巴結時極易損傷副神經。副頜副神經、膈神經以及臂叢神經；頸深上淋巴結摘神經穿過胸鎖乳突肌後緣斜向下外後方，至斜方麵

外（切）除時，須特別注意保護頸部大血管，特別是肌前緣約上２／３與下１／３交界處入肌，神經幹較科２～３ｍｍ臨頸內動脈和頸內靜脈。粗，通常有直徑，因此隻要小心亦不難床３．摘除或切除的概念摘除術指手術沿淋巴辨認。在此區可能遇到方向、平麵相同，但神經解

剖結包膜（外）進行解剖，適用於活動的良性淋巴直徑較小的頸叢神經肩胛支，它們屬於感覺神學

︾結。切除指手術在淋巴結外正常組織內進行斷經。如有疑問采用直流電刺激器即可判別。

離，適用於有粘連固定的，疑為惡性病變的淋巴３．血管下頜下淋巴結摘（切）除時，麵動、結。靜脈是一個重要標誌，淋巴結通常位於該血管束（二）手術進路中解剖結構辨認的前後，偶在其上。麵動脈在咬肌前緣，跨過下１．頸闊肌皮膚、皮下組織切開後便暴露出頜下緣，自下頜下腺深麵向上進入麵部，用手即頸闊肌。擴大切口顯露深部淋巴結之前，必須切可觸知搏動，不難鑒別。麵靜脈則與麵動脈伴斷頸闊肌，然後再在頸闊肌深麵，沿頸淺筋膜淺行。

層表麵、頸闊肌深部平麵向切口兩側分離。在女頸深上淋巴結摘（切）除時，由於基本是在頸性，頸闊肌甚薄，必須仔細辨認。動脈三角內操作，故要識別和注意的主要是頸動２．神經下頜下淋巴結摘（切）除時，應注意脈及其分歧部。牽拉胸鎖乳突肌向後即可暴露識別麵神經下頜緣支。淋巴結均位於麵神經下該血管。頸內靜脈在頸血管鞘內與頸動脈伴行，頜緣支之深麵，多數在其稍下方，此處的麵神經其與淋巴結的關係前已講述。

下頜緣支大多與下頜下緣平齊。頸後三角橫鏈淋巴結摘（切）除時，應注意識頸深上淋巴結摘（切）除時，要注意識別淋巴別頸橫動、靜脈。橫鏈之所以得名，正是由於淋結附近的重要神經，它們是迷走神經、副神經、舌巴結沿頸橫血管上下及其淺麵排列。由於動脈下神經。在此處，上述神經多在頸深上淋巴結群有搏動且管徑亦較粗，一般亦不難識別。應當注的深麵、前麵及後麵，這三條神經都比較粗大，隻意的是如向鎖骨下方向深入，則會遇見與頸橫動要留心不難辨認。牽胸鎖乳突肌前緣向後，即可脈方向大體一致，由內向外的肩胛上動脈，也應暴露頸內靜脈、頸動脈分歧及頸外動脈。頸深上有所認識。

淋巴結多在頸內靜脈平麵梢上偏後側。在解剖（三）重要解剖結構的保護和挽救淋巴結深麵、後麵時，要注意副神經；解剖深麵、１．保護神經保護麵神經下頜緣支有兩種方前麵時，應注意迷走神經和舌下神經。法：①顯露麵神經下頜緣支，在明視下避開下頜頸後三角淋巴結摘（切）除時，要注意識別副緣支摘除淋巴結；②在離下頜下緣１ｃｍ以下，沿神經、膈神經及臂叢神經。頸後三角淋巴結包括淋巴結外膜分離淋巴結，多可避免損傷下頜緣鎖骨上淋巴結（橫鏈）與脊副淋巴結（副鏈）兩組。支。

鎖骨上淋巴結位於鎖骨上三角的脂肪結締組織副神經必須保護，最好的方法是顯露副神中，在斜角肌的淺麵。這組淋巴結有時亦被稱為經，特別對有粘連的淋巴結進行切除手術時更應斜角肌淋巴結，它們常常是消化道癌腫（胃、胰、做到此點。臨床上行此區淋巴結摘（切）除術誤腸等）轉移的標誌性淋巴結，特別是在左側鎖骨傷副神經的病例並非罕見。

上區。膈神經及臂叢神經位於淋巴結的深麵，膈手術操作時沿淋巴結外膜及周圍組織分離，神經在前斜角肌淺麵斜向下內，臂叢神經則自上在分離淋巴結深麵底部時勿過分盲目深入，則損１６０傷迷走神經、舌下神經、副神經上段以及膈神經、癌瘤淋巴管擴散的方式是腫瘤細胞侵入淋ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ臂叢神經的可能性不大。巴管，即癌細胞沿淋巴管生長的過程，這個過程２．保護血管一般在做淋巴結摘除術時，很被稱為“滲透（ｐｅｒｍｅａｔｉｏｎ）”。“滲透”的觀點雖為第

少損傷血管。應注意的是在頸深上淋巴結摘眾多外科醫師所接受，然而病理學家則表示出不三章

（切）除時，由於回流至頸內靜脈的細小分支很同意見，病理學家認為“滲透”固然是一種轉移，多，應細心辨認，逐一結紮，特別應注意麵總靜脈但淋巴管轉移的最基本方式仍然為瘤栓播散。脈管

的處理，以免遭致不必要的出血。癌細胞沿淋巴管進入淋巴結，並在淋巴結內係術中如萬一切斷上述幾條主要神經，應爭取增殖。與感染不同的是癌細胞一般不會被淋巴統立即在手術顯微鏡下，應用顯微外科技術正確進結局限或消滅，而是作為一個中轉站，流向下一行神經端端吻合術，一般用外膜縫合即可，大多級淋巴管和下一站淋巴結。因此一般均認為淋神經功能可在１年之內恢複。嚴重的是切斷或鉗巴結對於癌細胞的播散並無屏障作用。當淋巴夾後術者尚不知曉，其神經功能一般均無法得到結或淋巴管被阻塞後，癌細胞（或癌栓）則可以改恢複。對這類病例，由於瘢痕形成，後期補救手道或逆流。

術也很難施行，即使行神經移植，效果也很差。淋巴管內的癌栓除進入淋巴結外，還可以直最易發生的血管損傷是頸內靜脈破裂。一接通過吻合支直接進入靜脈，這也是腫瘤血循環般情況下應力爭修補，用無損傷縫針、線縫合破轉移的第二條途徑或稱第二個入口。在頭頸部，裂口，不到萬不得已，不要行結紮術。這種情況最常見於甲狀腺癌。了解這一點，有助（四）解剖結構和手術操作技巧於了解為什麼在淋巴結轉移灶清除時，必須全部一般的淋巴結腫大，包括單個的、良性淋巴清除淋巴結、淋巴管以及與其伴行的靜脈等而形結（慢性淋巴結炎、竇組織細胞增生性淋巴結腫成的大塊切除或整體切除（ｂｌｏｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）的概大等）以及早期惡性淋巴瘤的淋巴結摘除術，手念。

術比較容易。可以沿包膜外進行解剖，以采用鈍近年來，由於基礎研究的進展，對腫瘤轉移分離為主。困難的是淋巴結結核及某些轉移性（包括各種轉移形式）的生物學行為增添了更多癌，或晚期已有融合的惡性淋巴瘤摘（切）除術。新的認識。

ｐｎｍ因為這些病例病變都已破壞淋巴結皮質，突出外基因５３與２３被認為是與腫瘤轉移有關的膜，浸潤周圍組織，故單純用鈍解剖極難完成手因素，前者是公認的抗癌基因，後者則係腫瘤轉ｐ

術，而且還容易使病變的淋巴結破裂，有遭致汙移抑製基因。龍彥等的近期研究指出，５３蛋白染，或癌細胞種植在創麵的危險。對於這些病例（ｐ５３基因的產物，失抑癌功能的突變型ｐ５３蛋白）往往須采用銳分離，或在正常組織內行鈍分離，與口腔鱗癌淋巴結轉移有密切關係（Ｐ＜０．０５）：即“切除術”。為了避免誤傷正常組織，切口設計ｐ５３蛋白表達陽性者，淋巴結轉移率隻有１０．５％應比摘除術更大，以使手術野暴露更加充分，手（２／１７）。盧勇等應用Ｎｏｒｔｈｅｒｎ斑點雜交法研究術方能順利進行。頰癌中ｎｍ２３－Ｈ１及Ｈ２ｍＲＮＡ與淋巴結的轉移，九、口腔頜麵部癌瘤的淋巴管轉移二者關係顯著（Ｐ＜０．０５）：頰癌患者有淋巴結轉移組，ｎｍ２３－Ｈ１ｍＲＮＡ呈現低表達（８１．８％，（一）癌瘤淋巴道轉移的途徑和機製９／１１）；而頰癌無淋巴結轉移組，ｎｍ２３－Ｈ１ｍＲＮＡ７８．９％１５／１９ｎｍ－ＨｍＲＮＡＷｉｌｌｉｓ的病理學曾經典地指出，癌細胞的播呈現高表達（，）。２３２散途徑為：①組織間隙；②淋巴管；③血流；④漿的表達在淋巴結轉移中則無顯著性差異（Ｐ＞膜腔；⑤中樞神經係統；⑥管道。按順序，腫瘤擴０．０５）。同樣，龔莉等采用定量逆轉多聚酶鏈反應Ｑ－ＲＴ－ＰＣＲｎｍｍＲＮＡ展的方式首先是組織間隙，其次才是淋巴管和血（）技術檢測２３在頰癌淋巴ｎｍｍＲＮＡ管。結轉移中的表達指出：頰癌２３低表達組的１６１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ１１例中，７例發生了淋巴結轉移，占６３．６％；頰癌新生血管易導致腫瘤轉移的基礎是：新生的ｎｍ２３ｍＲＮＡ高表達組的１９例中，僅４例有淋巴結毛細血管沒有完整的基底膜，在內皮細胞生長時２１．１％ｎｍｍＲＮＡ︽轉移，占。兩組比較也說明，２３的還會釋放出組織蛋白胺，使組織的結構更加鬆口

腔低表達與淋巴結轉移的關係十分密切（Ｐ＜０．０２）。散，這些都為腫瘤的擴散和轉移創造了條件。當頜

ｐ５３ｎｍ２３，血管密度達到一定程度時，腫瘤即會發生轉移。

麵除與被認為與腫瘤轉移有關外近年外來細胞黏附分子也是關於腫瘤轉移機製研究的不少統計學分析表明，血管密度和淋巴結的轉移科Ｐｅｎｆｏｌｄ臨熱點之一。細胞黏附分子為介導細胞與細胞、細呈顯著的正相關。建議頭頸部鱗癌應以床。１４０條／ｍｍ２新生血管為發生轉移的閾值。李龍解胞與基質之間相互作用的一類生物大分子生剖物黏附分子有５類，即整合素、免疫球蛋白超基因江等對頰黏膜鱗癌的研究則指出，４００倍視野內學４５／ｍｍ２１００％︾家族、選擇素、鈣黏附素和ＣＤ４４。其中Ｅ－鈣黏附血管密度超過條時，的患者均發素與ＣＤ４４受到更多的重視。研究資料表明，Ｅ－生轉移，包括淋巴結以及遠處轉移。隨血管密度鈣黏附素及其相關蛋白Ｃａｔｅｎｉｎ為抑製腫瘤轉移值的增加，淋巴結及遠處轉移的概率也均增加：的分子，它們的表達與腫瘤預後之間有顯著關血管密度在１５條／ｍｍ２時，僅１４．２９％的患者出係。在高度惡性癌瘤及有淋巴結轉移的腫瘤中，現轉移；血管密度增加到１６～３０條／ｍｍ２時，轉５０％３１～４５／ｍｍ２Ｅ－鈣黏附素表達減少意味著腫瘤轉移。ＣＤ４４ｓ移率也上升到；血管密度為條７１．４３％在某些腫瘤中可以抑製腫瘤的轉移；而ＣＤ４４ｖ能時，轉移率可高達。李龍江的研究還指促使局部生長的腫瘤出現淋巴管擴散。出，正常人頰部組織的血管密度為９．６７±３．３９２

８０年代中期，有的學者已注意到原發灶腫瘤條／ｍｍ；患頰癌但無轉移者，其血管密度約為正的厚度（浸潤深度）與淋巴結轉移有密切關係。常值的１．２倍；有淋巴結轉移時上升為２．２５倍；Ｓｐｉｒｏ及Ｍｏｈｉｔ－Ｔａｂａｔａｂｉ用目微測計對舌部及口出現遠處轉移時，則可高達３．５５倍。

底癌的厚度檢測結果說明：厚度在２ｍｍ以上時，如上所述，似可將血管密度看作判斷腫瘤有淋巴結轉移率達４０％；超過３．６ｍｍ竟上升到無淋巴結轉移的指標，並可以此指導臨床治療方６０％；而厚度在１．５ｍｍ以下時，淋巴結轉移率不案的選擇。

到２％。國內研究幾乎也得到了相似的結論。例從組織病理學角度研究新生血管的重要性如，劉少臣等對舌癌的研究也發現：浸潤厚度還認為，它對淋巴結轉移的提示遠遠超過其他指≤２ｍｍ時，淋巴結轉移為０；而厚度＞２ｍｍ時，轉移標，諸如腫瘤大小、生長速度、臨床分期表達等，率即遞增，＞５ｍｍ時，頸淋巴結轉移率達６２．７％。甚至認為分化程度也是通過新生血管這一環節自１９８６年Ｓｒｉｖｅｓｔａｖａ首先提出血管密度和腫和淋巴結轉移發生聯係的。然而在臨床上不能瘤轉移相關性之後，引起了臨床及病理學家的普不考慮眾多臨床因素與淋巴結轉移的關係，諸如遍重視。研究指出：腫瘤的新生血管是一個主動臨床分期、腫瘤部位、腫瘤病理類型等，都會影響的增殖過程；腫瘤的分化是以新生血管的形成為到淋巴結轉移的程度、特定途徑以及不同的轉移基礎的，腫瘤需要血管的形成為其提供營養。腫率等。血管密度雖可作為參考指標之一，畢竟受瘤的生長過程也可根據血管的形成分為兩期：到取材的限製，因為臨床上的病理活檢不能按純①血管形成前期：腫瘤營養來源受限，以局部浸科研要求進行取材。

潤為主，營養由周邊組織提供，致生長緩慢，很少（二）口腔頜麵部癌瘤淋巴結轉移的一般發生轉移；②血管形成期：腫瘤本身已具有血管規律形成的能力，此期營養豐富，腫瘤細胞生長活躍，口腔頜麵部癌瘤的淋巴結轉移除決定於前體積迅速增大，並出現轉移傾向。為此，腫瘤新述各種因素之外，還涉及到病理類型、病理分化生血管的密度也就成為研究腫瘤淋巴結轉移的程度、原發灶部位以及臨床分期等多種因素。

重要領域。１．病理類型及分化程度根據上海市第九人１６２ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ民醫院口腔頜麵外科（１９７３）的統計資料，口腔惡８０．９％與７５％；而肉瘤（包括軟組織與骨組織）的性黑色素瘤及未分化癌的轉移率最高，分別達轉移率最低，僅９．５％（表３－１）。

第表３－１４１９例口腔頜麵惡性腫瘤的頸淋巴結轉移率三章

鱗癌腺源上皮癌肉癌惡性黑色素瘤未分化癌其他總計病例數（例）２２１１１７４２２１１２６４１９脈管

（）９５４１４１７９３２１０轉移例數例係轉移率（％）４２．９３５．０９．５８０．９７５．０５０．０５０．１統在腺源性上皮癌中，其淋巴結轉移更受到病錫澤等，１９８１），以未分化腺癌為最高，高分化黏理類型的製約。據上海市第九人民醫院口腔頜液表皮樣癌最低（表３－２）。

麵外科８０年代的資料分析（林國礎、邱蔚六、張表３－２腺源性上皮癌的淋巴結轉移率病理類型病例數淋巴結轉移率（％）未分化腺癌１１８８．９鱗癌７７１．０乳頭狀囊腺癌１８７０．０腺癌６８５４．０低分化黏液表皮樣癌１１４４．４惡性混合癌７３３８．０腺樣囊性癌６６３４．０腺泡細胞癌１６３３．０高分化黏液表皮樣癌１５１１３．０病理分化程度與淋巴結轉移也有一定關係。位和轉移率。

一般的規律是分化愈差，轉移率愈高；分化愈好，（１）唇癌下唇癌位於二側者，主要轉移至轉移率愈低。例如，劉少臣等對舌鱗癌的淋巴結同側頦下淋巴結及下頜下淋巴結；位於中線部位轉移病理因素評價中指出：病理分級１級（高分的下唇癌，可向兩側頦下及下頜下淋巴結轉移。

化）淋巴結轉移率為１５．８％（３／１９）；２級（中分下唇中部皮膚及黏膜的毛細淋巴管網相互溝通，化）的淋巴結轉移率（中分化）為６６．７％（６／９）；３沒有明確的分界線。上唇癌除向同側頦下或下級（低分化）的淋巴結轉移率為１００％（２／２）。雖頜下淋巴結轉移外，還可向耳前及腮腺淋巴結轉因病例數少不能顯示其統計學意義，但趨勢十分移。上唇的集合淋巴管雖然大部分病例無吻合，明顯。但毛細淋巴血管網卻存在吻合，因此位於中線的２．原發灶部位原發灶解剖部位不同，其區上唇癌也可向兩側淋巴結轉移（圖３－３６）。在後域性淋巴結轉移部位也有不同；在同一病理類型期，唇癌還可通過上述部位淋巴結轉移到更下一的前提下，其轉移率也有差異。這裏主要討論口站———頸深淋巴結上群。

腔頜麵部原發部位癌瘤的區域性淋巴結轉移部１６３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

頜麵

外科

臨床

解剖

學︾

圖３－３６唇癌的淋巴結轉移示意圖在上海市第九人民醫院口腔頜麵外科診治頸深淋巴結上群；僅約８％轉移到頦下淋巴結。

的唇癌病例中，主要轉移至下頜下淋巴結及頦下上牙齦癌則以轉移到頸深淋巴結群最多，占４７％淋巴結。左右（其中頸深上、中、下群的轉移率分別約為唇癌在西方國家的白種人最多見，在我國則２１％、１４％及１０％）。下頜下淋巴結轉移率居第２較少見，其淋巴結轉移率各家報道差異較大：Ｍａｒ位，約為３０％。頦下及頸後三角轉移隻分別占ｔｉｎ報道為８％，ＴａｙｌｏｒＮａｔｈａｎｓｏｎ報道為９％，Ｆｉｇｉ５％左右。

報道為２．９１％，Ｒｉｃｈａｒｄｓ報道僅１％發生頸部轉上牙齦癌的淋巴結轉移率較下牙齦癌明顯移。上海市第九人民醫院口腔頜麵外科７０年代為高。據上海市第九人民醫院口腔頜麵外科７０統計頸淋巴結轉移率竟高達３７．５％（其中上唇年代資料，前者可達９０％以上，後者僅約３５％。

３８．１％，下唇３３．３％），可能與病期較晚有關。該組資料中下牙齦癌多為選擇性頸淋巴結清掃（２）頰黏膜癌頰黏膜癌的淋巴結轉移部位術，而上牙齦癌則多采用治療性頸淋巴結清掃主要是下頜下淋巴結，其次是頸深淋巴結。據國術，可能是造成這樣巨大差別的原因。

內文獻統計，約９０％轉移至下頜下淋巴結；轉移（４）齶癌硬齶癌的淋巴結轉移部位與上牙至頸深淋巴結上群者約為３０％；轉移至頸深中、齦癌相似，從下頜下淋巴結到頸深淋巴結上群，下各淋巴結者約占４％。此外，頰黏膜癌還可轉也可與上頜竇癌的淋巴結轉移途徑相同。軟齶移至頦下、頸後三角，甚至頸淺、腺淋巴結，但多癌可以通過下頜下淋巴結轉移至頸深淋巴結上為晚期，係個別病例。群，也可直接或通過咽後淋巴結轉移至頸深淋巴頰黏膜癌的淋巴結轉移率在４８％～５０％之結上群。

間，上海市第九人民醫院口腔頜麵外科資料（宋上海市第九人民醫院口腔頜麵外科７０年代伯錚、邱蔚六、劉世勳等，１９９１）轉移率為３９．９％。的資料表明，硬齶癌轉移至頸深淋巴結上、中、下（３）牙齦癌下頜牙齦癌的淋巴結轉移主要群的概率各為４０％、２０％和６．６％，下頜下淋巴結是下頜下淋巴結及頸深淋巴結上群；位於中線或轉移概率為３３．３％。軟齶癌轉移到頸深淋巴結近中線者可向頦下淋巴結及對側淋巴結轉移。上群的機會最多，可達７８％，下頜下淋巴結僅占上牙齦癌亦主要轉移至下頜下淋巴結或頦下淋１０％左右。

巴結，然後轉移至頸深淋巴結。上海市第九人民齶癌的淋巴結轉移率很高，一般均在４０％以醫院口腔頜麵外科７０年代的統計資料中，下牙齦上。上海第九人民醫院口腔頜麵外科７０年代統癌約６０％轉移到下頜下淋巴結；３０％左右轉移到計資料顯示，硬齶癌轉移率達７３．３％，軟齶癌為１６４ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ６１．５％。晚期齶癌常發生雙側頸部轉移，在我們淋巴結轉移多直接彙入頸深淋巴結上群，可通過行雙側頸淋巴結清掃術病例中，４８％原發灶在齶咽後淋巴結，也可不通過咽後淋巴結，也可以轉部。與上牙齦癌一樣，齶癌在我們的資料中，大移向下頜下淋巴結。

第多數也是行治療性頸淋巴結清掃術。據國內外資料分析，舌癌的頸淋巴結轉移以三（５），７０％，章舌癌舌癌的淋巴結轉移部位與原發灶頸深淋巴結上群為最多見可高達以上其部位關係密切，也與特定的解剖條件相關。舌體次為下頜下淋巴結，所謂“跳躍式”轉移的肩胛舌脈１／３。，管前主要轉移至頦下淋巴結和肩胛舌骨肌淋巴骨肌淋巴結臨床並不多見病期愈晚頸深淋巴係結，後者是解剖因素所決定的特定淋巴通道（見結中、下群，甚至頸後三角等均可波及。統圖３－２１）。舌體中１／３主要通過舌側緣淋巴管舌癌的淋巴結轉移率國內多在４０％以內（表轉移至下頜下淋巴結，或直接轉移到頸深淋巴結３－３），國外則一般在６０％左右，最高可達８０％。

上群的二腹肌下淋巴結。舌體背部癌則往往通舌根部的頸淋巴轉移率一般比舌體癌更高，上海過中央淋巴管向雙側下頜下或頸深淋巴結群轉第九人民醫院口腔頜麵外科７０年代資料中舌體移，這也是由於舌淋巴管在中線處吻合特別豐富癌頸淋巴轉移率３４．２％，而舌根癌為５３．８％。

所致。和軟齶部一樣，舌根癌屬口咽癌範疇，其表３－３舌癌的頸淋巴轉移率（％）作者病例數淋巴結轉移率李振權等（１９８０）２４１３２．１馬東白等（１９８２）２１３３５．２屠規益等（１９８５）１１２２９．４趙福運等（１９８６）１１８２８．８劉世勳、邱蔚六等（１９９０）２６０３８．１含舌根癌（６）口底癌口底癌的淋巴結轉移部位與舌中心性下頜骨癌的頸淋巴轉移率在４０％左體癌大致相似。口底淋巴管一側與舌淋巴管叢右；上頜竇癌的頸淋巴結轉移一般較晚，其轉移相通，另一側與牙齦淋巴管叢相連。前口底多先率為１５％～２７％。

轉移至頦下淋巴結、下頜下淋巴結，後（側）口底３．臨床分期一般的規律是病期愈早，淋巴則轉移至下頜下淋巴結，或直接通向頸深淋巴結結轉移率愈低；反之，病期愈晚，淋巴結轉移率愈上群。高。上海市第九人民醫院口腔頜麵外科９０年代７０據上海市第九人民醫院口腔頜麵外科年初期一組舌癌病例中，早期（Ｔ１，Ｔ２）病例頸淋巴代資料，口底癌轉移至頸深淋巴結上群與下頜下結轉移率為２８．３％（１７／６０），晚期（Ｔ３，Ｔ４）病例頸淋巴結的概率各為３１％，其次為頸深中群淋巴結淋巴結轉移率達４５．６％（６８／１５１），二者差別顯（１８．９％）及下頜下淋巴結（１２．５％）。著。劉少臣等的資料也說明，舌癌各Ｔ分類病例（７）中心性頜骨癌中心性下頜骨癌較為常的頸淋巴轉移率：Ｔ１為０％，Ｔ２為１４．３％，Ｔ３為見。中心性上頜骨癌主要指上頜竇癌；源於上頜４７．１％，Ｔ４為１００％。統計學處理顯著差異。

骨連接處或骨縫內的中心性上頜骨癌極為罕見。

中心性下頜骨癌的區域性淋巴結轉移以下頜下（三）口腔頜麵癌瘤的非規律性淋巴結轉移淋巴結最常見，偶可見於頸深淋巴結上群。上頜非規律性淋巴結轉移是指“逆行”轉移、“跳竇癌的淋巴結轉移可通過下頜下淋巴結至頸深躍”轉移以及原發灶不明的淋巴結轉移。

１．“逆行”轉移由於淋巴管阻塞（瘤栓或手淋巴結上群，也可以通過咽後淋巴結至頸深淋巴術等原因），常可引起“逆行”或“改道”。口腔頜結上群。麵部癌瘤的“逆行”或“改道”有三種情況：非正常１６５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ引流區對側頸淋巴結轉移，非正常引流區的腮腺顱頂部開始斜向外下方至耳輪頂稍前方，沿耳輪淋巴結轉移，以及頸淺淋巴結轉移。向下至耳垂至胸鎖乳突肌前緣，止於下頜角及下３－３７︽非正常引流區的對側頸淋巴結轉移常見於頜下緣處（圖）。在此區內的任何癌瘤均可口

腔複發性病例，由於同側已施行過頸淋巴結清掃能轉移至腮腺淺淋巴結或頸深淋巴結。超過此頜術，特別在原發灶有複發的情況下，會促使瘤栓區的癌瘤病灶（或原發灶不明）引起的腮腺淋巴麵

外改道而形成對側淋巴結轉移。結轉移，均應視為非正常引流區的腮腺淋巴結轉科非正常引流區的腮腺淋巴結轉移也常見於移。應當說Ｓｔｏｒｍ區更適合於皮膚和外眼部癌瘤臨

床複發病例。腮腺淋巴結收納的解剖部位，可以的引流範圍，因為在此區之外的上唇和頰部的癌解ＳｔｏｒｍＳｔｏｒｍ１９７７Ｓｔｏｒｍ剖區表示。區是年由等提瘤也可轉移至腮腺淋巴結。文獻報道也有不同學出的一個腮腺淋巴結轉移的解剖學區域性概念。比例數量的腮腺淋巴結轉移來自Ｓｔｏｒｍ區之外的︾

Ｓｔｏｒｍ區的界定是：前界沿麵動脈向上前走行，經原發病灶。

內眥部至鼻根中點，再沿中線至顱頂部；後界自圖３－３７Ｓｔｏｒｍ區示意圖頸淺淋巴結由於解剖的關係很少直接收納麼高的“跳躍”轉移率應引起臨床的高度注意：除口腔頜麵部，特別是口腔癌的淋巴引流，故臨床一方麵應繼續探索“跳躍”的真正機製外，另一方上一旦出現頸淺淋巴結轉移，常被看作是“逆流”麵應進一步研究頸淋巴結清掃術式的選擇。

或“改道”，應屬口腔癌的晚期。３．原發灶不明的淋巴結轉移原發灶不明的２．“跳躍”轉移或稱“跨越”轉移在第二節淋巴結轉移最常發生於頸淋巴結，偶見於腮腺淋中已提到“跳躍”轉移的概念。但臨床上也確有巴結，其他麵部淋巴結極罕見。Ｗｉｎｇａｒ曾複習多非正常解剖因素引起的“跳躍”轉移現象（實際上篇國外文獻，原發灶不明的頸部淋巴結轉移病例是一種“改道”轉移現象）。上海市第九人民醫院約占全部頸淋巴結轉移病例的５．５％。劉家琛複口腔頜麵外科一組２６０例舌癌中有９９例發生頸習文獻發現，在１０７４例原發灶不明的頸淋巴結部淋巴結轉移，其中７例屬“跳躍”轉移，占轉移轉移患者中，有７９７例（７４％）始終找不到原發病例的７．１％。Ｂｙｅｒｓ（１９９７）回顧性研究了２２７例灶。在找到原發灶的病例中，原發灶位於鎖骨上舌體癌患者，發現竟有４３例（１５．９％）出現“跳的占６３％，位於鎖骨下的為３７％。位於鎖骨上的躍”現象，其中包括Ⅲ區及Ⅳ區的跳躍轉移。這原發灶部位以鼻咽最多（２７．７％），以後依次為舌１６６ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ根（１６％），喉（１１．７％），下咽（１１％），扁桃體肺癌、胃癌為多見。

（８．８％），腮腺（４．４％），以及甲狀腺、唇、口底（各原發灶不明的頸淋巴結轉移部位來自鎖骨為３％）等。位於鎖骨下的原發病灶部位則以肺以上者以頸深淋巴結轉移最多見。口腔頜麵外第

居首位（５１．９％），以後為胃腸道原發癌，包括胃、科醫師除熟悉本專業範圍內的淋巴結轉移途徑三、（６．２％）（５％）。，、章食管結腸各占和胰腺等在我和部位外還應對鼻咽癌喉癌以及甲狀腺癌等國，有關原發灶不明頸淋巴結轉移大數量病例報的轉移途徑和部位有所了解。脈，，，３－３８，管道尚不多臨床最常見的隱匿原發灶是鼻咽癌鼻咽的淋巴引流如圖所示並可歸納係其次為甲狀腺癌。來自鎖骨下的原發病灶則以如下：統圖３－３８鼻咽部淋巴引流示意圖偶爾，鼻咽癌也可轉移到頦下、下頜下以及中、上群，聲門癌主要轉移至氣管旁和喉前淋巴腮腺區淋巴結。結，聲門下癌多轉移至頸深淋巴結下群。

鼻咽癌淋巴結轉移率可高達８０％，單側轉移聲門上癌淋巴管密布，通常分化程度較差，與雙側轉移均可發生，以單側轉移稍多。據閔華故易發生淋巴結轉移，轉移率在３３．３％～６２．０％慶的資料，頸深淋巴結上前組的淋巴結轉移占之間。聲門癌如未擴展至聲門區外，淋巴結轉移５３．４５％，頸深淋巴結上後組占３１．３６％；頸深淋率甚低，不到５％。聲門下癌的淋巴結轉移率在巴結中、下群占１５．７６％；頸後三角區１８．４８％，鎖１３％～２０％之間。

骨上組淋巴結占１４．７１％；其他包括頦下、下頜甲狀腺癌發生頸部淋巴結轉移概率最高的下、腮腺下極等淋巴結轉移僅占０．１８％。是乳頭狀甲狀腺腺癌，出現頸淋巴結轉移而臨床喉癌的淋巴結轉移部位根據原發部位而有檢查不能發現原發灶的稱為隱匿性甲狀腺癌或所不同：聲門上癌主要轉移至同側頸深淋巴結甲狀腺微癌。我們曾見到原發灶隻有２ｍｍ大小１６７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ的甲狀腺癌，手術後標本中經過極細心的觀察方多，生存率愈低；轉移部位距原發灶愈遠，其生存才找到。有文獻報道甲狀腺的微癌須經連續病率也愈低。上海市第九人民醫院口腔頜麵外科７０３︽理切片才能發現。甲狀腺乳頭狀腺癌的淋巴結年代的資料證實：淋巴結陽性者年生存率為口９０％８０％４１．４％３８３．６％腔轉移率可高達，一般均在以上。；淋巴結陰性者年生存率為。僅頜甲狀腺乳頭狀腺癌淋巴結轉移的好發部位１個區淋巴結陽性者，３年生存率為４３．１％；４個麵

外為頸深淋巴結中、下群，但亦可轉移到頸深淋巴區淋巴結陽性者，３年生存率隻有２０．０％。頦下科結上群及下頜下淋巴結，晚期可經過氣管前淋巴淋巴結陽性者，３年生存率為５０．０％；頸深下群及臨

床結轉移至上縱隔淋巴結。頸後三角淋巴結陽性者３年生存率各為２０．０％。

解５剖（四）癌瘤淋巴結轉移與預後宋伯錚等報道頰黏膜癌淋巴結陰性者年生存率學１．６８．３％，淋巴結陽性者５年生存率下降為︾淋巴結轉移與預後有淋巴結轉移（陽性）或無淋巴結轉移（陰性）對預後的影響很大。４３．０９％。如再以舌癌為例，也基本符合上述規律一般規律是：淋巴結陽性者其生存率比淋巴結陰（表３－４）。

性者要下降５０％左右，而且淋巴結轉移的區域愈表３－４舌癌淋巴結轉移與５年生存率（％）作者頸淋巴結陰性頸淋巴結陽性屠規益等（１９８５）７８．５４８．４趙福運等（１９８５）８１．４２９．５劉世勳，邱蔚六等（１９９０）７７．７４１．１２．淋巴結免疫功能狀態與預後淋巴結有轉巴細胞增生型、生發中心增生型患者預後最好，移可以使口腔頜麵部癌瘤患者生存率下降，然而５年生存率最高；對比之下無反應型及枯竭型則預淋巴係統的免疫功能狀態也能明顯影響患者的後差，５年生存率最低（表３－５、６）。我們的研究同預後。近年來絕大多數學者都注意到淋巴結內樣證實，免疫增強型預後較好（５年、１０年生存率分淋巴細胞、漿細胞狀態（反應淋巴係統免疫功能別為７５．６％與６１．１％），而免疫減退型預後甚差狀態的標誌性細胞）對生存率有顯著的影響。頸（５年、１０年生存率分別為１８．２％與３３．３％）。

淋巴結內的免疫反應主要表現在：①淋巴結反應淋巴結內竇組織細胞反應（ＳＨ反應），可根類型；②淋巴結內竇組織細胞反應；③癌周組織據淋巴竇的擴張程度、組織細胞（ＳＨ細胞）的數的淋巴細胞、漿細胞反應。淋巴結反應類型一般量多寡，將其分為四級（度）：０級淋巴竇間隙狹按Ｔｓａｋｒａｋｌｉｄｅｓ的標準分為四型，即淋巴細胞增生窄，僅有少量ＳＨ細胞；３級的淋巴竇擴張最明顯，（為主）型，生發中心增生（為主）型，無反應型及並出現呈片的ＳＨ細胞。王瑛等（１９８９）的研究結枯（衰）竭型。前二型可視為免疫功能增強型，後果顯示，０級５年生存率為３３．３％；１～３級的生二型則為免疫功能減退型。楊連甲等（１９８０）及王存率分別為５８．２４％、８５．０２％和１００％，有顯著性瑛等（１９８９）均分別報道過他們的研究結果，發現淋差異（Ｐ＜０．０２５）。

表３－５淋巴結免疫反應類型與生存率（楊連甲等，１９８０）生存例數類型病例數５年生存率（％）３年５年１０年淋巴細胞增生型１８１６１４７７７．８生發中心增生型５４３１６０．０無反應型１１３２１１８．２枯竭型５００００１６８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ表３－６淋巴結免疫反應類型與５年生存率（王瑛等，１９８９）類型病例數５年生存率（％）淋巴細胞增生型７１００．０第

生發中心增生型８０８１．０三無反應型３１４４．０章枯竭型２０脈管

係癌周組織淋巴細胞與漿細胞反應（ＲＬＰ）係按＋”５年生存率為８５．２２％，說明隨浸潤度的增統細胞浸潤強度分為“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”三加，預後也更好（Ｐ＜０．０２５）。楊連甲等（１９８０）將級。王瑛等的研究指出：“＋”５年生存率為ＲＬＰ分為四級，並證實隨細胞浸潤程度增加其５６２．６３％；“＋＋”５年存生存率為８２．１０％；“＋＋年生存率也逐漸遞增（表３－７）。

表３－７淋巴細胞、漿細胞浸潤與５年生存率（楊連甲等，１９８０）細胞浸潤度病例數生存例數５年生存率（級）３年５年１０年（％）０５００００Ⅰ５３２０４０．０Ⅱ１１９９４８１．８Ⅲ９９８５８８．９ｔｉｏｎ，ＭＲＮＤ）。按Ｃｒｉｌｅ術式，但保留了一個以上十一、頸淋巴結清掃術的非淋巴組織結構，如副神經、胸鎖乳突肌、頸內（一）手術設計解剖原理靜脈等。

１．手術術式頸淋巴結清掃術根據清掃解剖（３）區域性頸淋巴結清掃術（ｒｅｇｉｏｎａｌｎｅｃｋ區域的不同而有不同的臨床術式，這些術式在ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＲｅＮＤ）亦稱選擇性頸淋巴結清掃術１９９１年美國頭頸外科和腫瘤外科學術委員會及（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＮＤ）。按清掃術的解美國頭頸外科學會教育委員會聯合製定的“標準剖區域不同又分為以下五類：①肩胛舌骨上頸淋分類係統”中，稱為“選擇性”頸淋巴結清掃術巴結清掃術（ｓｕｐｒａｏｍｏｈｙｏｉｄｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ）。由於該名稱與以前曾ＳＯＮＤ）指清除肩胛舌骨肌平麵以上，包括頦下，用以代替“預防性”頸淋巴結清掃術名稱的“選擇下頜下三角，頸深上、中群淋巴結及其周圍組織；性”頸淋巴結清掃術（ｅｌｅｃｔｉｖｅｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ）在②後外側頸淋巴結清掃術（ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌｎｅｃｋｄｉｓ含義上及中文文字上均有重疊與混淆，筆者認為ｓｅｃｔｉｏｎ，ＰＬＮＤ）指清除枕淋巴結，耳後淋巴結，頸從解剖學概念出發，稱“區域性”頸淋巴結清掃術深淋巴結上、中、下群和頸後三角淋巴結及其周（ｒｅｇｉｏｎａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ）也許更恰當。圍組織；③外側頸淋巴結清掃術（ｌａｔｅｒａｌｎｅｃｋｄｉｓ從解剖學出發，頸淋巴結清掃術可以分為以ｓｅｃｔｉｏｎ，ＬＮＤ）指清除頸深淋巴結上、中、下三群及下三類，８種術式：其周圍組織；④前間隙頸淋巴結清掃術（ａｎｔｅｒｉｏｒ（１）根治性頸淋巴結清掃術（ｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＣＮＤ）指清除頸前ｓｅｃｔｉｏｎ，ＲＮＤ）中即習用的Ｃｒｉｌｅ標準術式。正中，自舌骨至胸骨切跡間的氣管及環狀軟骨（２）功能性根治性頸淋巴結清掃術（ｆｕｎｃｔｉｏｎ前、氣管旁和甲狀腺周圍的淋巴結及其組織；⑤ａｌｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＦＲＮＤ）亦稱改良根治擴大根治性頸淋巴結清掃術（ｅｘｔｅｎｄｅｄｒａｄｉｃａｌ性頸淋巴結清掃術（ｍｏｄｉｆｉｅｄｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＲＮＤ）指清除屬於根治性頸清掃１６９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ術以外１個以上的淋巴結群和／或其他組織。仍然存在，故不能忽略此點在設計上的重要性。

為了討論和敘述方便，以下將以ＲＮＤ作為基︽本術式對有關問題進行闡述。不同的術式可以口

腔此舉一反三。

頜２．切口、皮瓣設計與血供麵

外（１）頸淋巴結清掃術切口要求①頸淋巴結科清掃術是頸部的一個大手術，幾乎要暴露一側或臨

床雙側頸前及頸側部組織。因此，首先要求切口能解②剖達到充分地暴露野，以有利於手術的進行；頸學淋巴結清掃術的切口一般都很長，或有數切口彼︾此相交。手術結束後，頸部的重要組織特別是頸動脈均處於皮膚及菲薄的頸闊肌之下。這就要求切口盡量不與頸動脈重疊，並有利於初期愈合，避免皮瓣因血循環障礙或感染而發生壞死，圖３－３９頸部皮膚的血供形式引起頸動脈暴露，甚至破裂出血，或發生巨大口咽瘺等嚴重並發症。此點對經過術前大劑量放（３）“Ｔ”形或“Ｙ”形切口這是最早的頸淋療者更為重要。根據美、英、法的資料統計，大劑巴結清掃術切口，Ｃｒｉｌｅ自１９０５年開始應用（圖量術前放療後，頸淋巴結清掃術的創口並發症可３－４０）。這種切口的缺點是：鎖骨上區暴露較高達６０％～７０％。為避免這些並發症，切口的設差；垂直切口及三皮瓣交界處常適在頸動脈淺計就更為重要。③由於頸淋巴結清掃術的切口麵。Ｍａｒｔｉｎ於１９５１年在“Ｔ”、“Ｙ”形切口的基礎比較長，甚至比較多，因此還要求這些切口能盡上提出了雙“Ｙ”形切口（圖３－４１），其優點是暴量達到愈合後無明顯畸形，並應避免疤痕攣縮而露比“Ｔ”、“Ｙ”切口好，缺點是皮瓣增多為四塊，導致的功能障礙。由一個三角交界增加為兩個三角交界，上三角交（２）頸部皮膚的血管解剖Ｈｅｔｔｅｒ指出，自界與垂直切口也常適在頸動脈淺麵，皮瓣易在兩１９０５年Ｃｒｉｌｅ開始行頸淋巴結清掃術以來，直到三角交界及前、後兩皮瓣邊緣發生壞死，後皮瓣１９６７年以前，在文獻上都未能查到頸部皮膚血管邊緣比前皮瓣邊緣更易壞死，這顯然與切口直接的研究資料，其中包括大體解剖或是局部解剖。阻斷了主要血供來源有關。如果在上三角交界１９６７年Ｋａｍｂｉｃ及Ｓｉｒｃａ首次用紅汞硫酸鹽（ｒｅｄ或垂直切口上部發生壞死，則頸動脈十分容易暴ｍｅｒｃｕｉｒｅｓｕｌｐｈｉｄｅ）明膠注入７例胎兒屍體的升主露，並有遭致破裂的危險。

動脈後發現：頸部皮膚血管的供應比麵部少；頸部皮膚動脈的分支是垂直走向的；上頸部由麵部血管降支供應，下頸部由鎖骨上區的動脈升支供應。在此基礎上，１９７５年Ｆｒｅｅｌａｎｄ又重複了上述試驗。他在５例１７～１９周胎兒及４例成人屍體用矽橡膠微血管注射術證實：在斜方肌前，頸上部由麵動脈降支及枕動脈降支供血；頸下部則由頸橫動脈及鎖骨上動脈分支供血（圖３－３９）；靜脈則全部為自上而下回流。這些血管均在頸闊肌內，並在淺麵形成血管網與其他血管互相吻合。因此，雖然在手術時麵動脈、枕動脈、頸橫動脈甚至頸外動脈均被結紮，但其淺部的網狀吻合圖３－４０“Ｔ”、“Ｙ”形切口（Ｃｒｉｌｅ）１７０ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ第

三章

脈管

係統

圖３－４１頸雙“Ｙ”形切口（Ｍａｒｔｉｎ）圖３－４３頸前長皮瓣切口之二（Ｙｏｅｌ）１９５５年Ｓｌａｕｇｈｔｅｒ在雙“Ｙ”形切口基礎上提１９６６年Ｃｏｎｌｅｙ在上述基礎上又做過改良，但出了改進的類“工”字形切口，但仍然不能從根本並無超過前者的顯著優點。

上解決雙“Ｙ”形切口存在的問題。頸前長皮瓣切口的優點有：①手術野暴露良（４）頸前長皮瓣切口此為Ｓｃｈｏｂｉｎｇｅｒ於好；②切口交界在頸動脈之後，能使整塊皮瓣覆１９５７年首先提出。它的水平切口起自乳突尖，稍蓋著頸動脈；③由於切口移向頸後及胸部，美觀向下呈曲線沿下頜下緣至頦中點，需要時還可向效果也較好；④巨大的皮瓣遊離後向上旋轉，還對側延長。垂直切口自下頜角後一指開始與水可整複麵部缺損等。其主要缺點是由於水平切平切口呈直角相交，向下沿斜方肌前緣，再向下口較高，阻斷了麵動脈降支的血供。在蒂部尚可彎曲跨過鎖骨中線至胸部２～３ｃｍ為止（圖３－借對側頸部交通支供血，而在皮瓣的上尖端則常４２）。這樣就在頸部構成了一個巨大的蒂在前發生壞死。Ｃｏｎｌｅｙ等建議，在設計垂直切口時不（中線）的長皮瓣。要過分偏向後側，尖端不要太長，這樣可減少上１９６４年Ｙｏｅｌ對Ｓｃｈｏｂｉｎｇｅｒ的切口稍加改良：尖端壞死的發生率。我們在臨床上也有上述經將水平切口與垂直切口在乳突尖下直接連成弧驗，但頸前長皮瓣的優點仍然是主要的，即使尖形，並將胸部切口再延長１～２ｃｍ至鎖骨前部及端壞死，但因切口距血管較遠，一般不致發生頸中１／３交界處之下３～５ｃｍ處（圖３－４２），以利動脈暴露，還可避免發生咽瘺。

頸下前部的解剖。頸前長皮瓣切口，在國內也有稱為類矩形切口者，在一些細小的地方雖也稍有不同和改進，但仍屬此類型。

（５）單一弧形切口單一弧形切口亦稱手杖（ｈｏｃｋｅｙｓｔｉｃｋ）式切口，為Ｌａｈｅｙ在１９４９年首先應用於甲狀腺癌，以延長的甲狀腺切口來進行部分頸淋巴結清掃術。其後於１９５２年Ｅｃｋｅｔ及Ｂｙａｒｓ等進行改良，應用於頸淋巴結清掃術。其水平切口起自對側頸部，在鎖骨上３～４ｃｍ、胸鎖乳突肌前緣或帶狀肌邊緣平環狀軟骨水平開始，平行向術側延伸至胸鎖乳突肌後緣，然後彎曲向上直達（３－４４）。

圖３－４２頸前長皮瓣切口之一（Ｓｃｈｏｂｉｎｇｅｒ）乳突尖圖如行同期雙側頸淋巴結清掃術，則兩側切口相連成一“Ｕ”字形。這個切口的１７１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ優點是：①隻有單一的切口，沒有皮瓣相交形成頸部平行切口的主要優點是美觀效果甚佳，的角，故無皮瓣尖端壞死問題；②愈合後瘢痕不也適用於放療後患者。然而暴露不良是其最大③

︽顯著；皮瓣血供良好，符合頸部血供解剖，頸側的缺點，使手術操作較困難而費時，手術也不易口

腔由大皮瓣覆蓋，不致發生頸動脈暴露或口咽瘺等擴大。

頜並發症；④皮瓣遊離後還可以向上滑行整複麵頰（７）圍裙式切口為Ｌａｔｙｓｈｅｖｓｋｙ等於１９６０麵

外部缺損。這個切口主要缺點是暴露（特別是頦下年首次提出。其切口由一半長圓形切口和一個科區）較差，難以同時進行下頜骨的根治性切除。短的垂直切口組成：自乳突後１ｃｍ開始，沿斜方臨

床雖然Ｒｕｓｈ有２２例都通過這個切口行口腔癌聯合肌前緣向下至鎖骨上２ｃｍ處彎曲向前，與鎖骨平解

剖根治術，我們的體會是手術進行較為困難，隻在行，至近頸中線處再彎曲向上，直至下頜骨中點學腮腺癌聯合根治術時，才是可行的。下１ｃｍ處為止，這就構成了一個蒂在上的半圓形︾圍裙式皮瓣。在此皮瓣下沿中點再通過鎖骨做一約４ｃｍ的垂直切口，以暴露鎖骨上區（圖３－４６）。如行雙側同期頸清術，則圍裙式皮瓣的下緣切口沿鎖骨上２ｃｍ，直至對側乳突後１ｃｍ處。

上述切口起自乳突後１ｃｍ，主要是為了增加頭皮的血供。這個切口主要用於口腔癌根治術。

圖３－４４單一弧形（手杖式切口（Ｌａｈｅｙ，Ｅｃｋｅｔ，Ｂｙａｒｓ）（６）頸部平行切口這是Ｍａｃｆｅｅ在１９６０年首先提出報道的。它的上平行切口起自乳突後、下各２．５ｃｍ交界處，向前經下頜角下２．５ｃｍ，大致與下頜下緣平行向前，終止於對側舌骨水平。

下平行切口在鎖骨上３．５ｃｍ，平行鎖骨，前至胸鎖乳突肌中點之前少許，後至斜方肌前緣之後圖３－４６圍裙式切口之一（Ｌａｔｙｓｈｅｖｓｋｙ）２．５ｃｍ左右（圖３－４５）。Ｓｔｅｌｌ報道在放療後應用這種切口效果較好。圍裙式皮瓣的主要優點是能妥善保護頸動脈；避免發生口咽瘺。主要缺點是，由於下行靜脈回流受阻，常常於皮瓣的末端發生明顯水腫。

如果皮瓣做得太長，由於切斷了鎖骨上升支血管，末端也可能發生血循環障礙，甚或壞死。為了解決上述問題，Ｆｒｅｅｌａｎｄ建議在做圍裙式皮瓣時可適當縮短其長度。Ｌａｔｙｓｈｅｖｓｋｙ並提出應將頸淺筋膜保留在皮瓣上，以增加靜脈回流。臨床上我們還發現，這個切口在頸前正中部太長，由於頦部屈伸運動較多，易致瘢痕攣縮而影響抬頭運動。筆者認為Ｅｄｇｅｒｔｏｎ等的頸淋巴結清掃術切口（圖３－４７）可以說是圍裙式切口的一種改進，對圖３－４５頸部平行切口（Ｍａｃｆｅｅ）１７２上述缺點可有一定程度的克服。可造成瘢痕攣縮。因此，邱蔚六等對此進行了改ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ良：上橫行切口自頦中點開始，沿下頜下緣０．５～１ｃｍ，繞下頜角至乳突；下橫行切口自斜方肌與鎖第

骨交界處開始，斜向下跨過鎖骨，直達胸骨頭；垂三直切口自下頜角後１ｃｍ與上橫切口呈直角，沿斜章方肌前緣向下，與下橫行切口之起點相交（圖３－脈４９）。這樣形成的矩形瓣由於加大了皮瓣蒂部的管係

寬度，無論長、短頸患者，皮瓣的比例均不會超過統１∶１，從而減少了皮瓣垂直切口部壞死的機會，並使暴露更加良好。矩形切口的主要缺點是：如需同時作氣管切開，將影響皮瓣的血運，並可能與創口相交通。其次在長頸病例由於垂直切口較圖３－４７圍裙式切口之二（Ｅｄｇｅｒｔｏｎ）長，有時可發生瘢痕增粗甚至攣縮。

（８）矩形切口李樹玲於１９６５年提出頸淋巴結清掃術的矩形切口。其設計是：頸上橫切口，從頦中線沿下頜骨下緣２ｃｍ平行後延達斜方肌前緣；鎖骨上橫切口，從胸骨中線沿鎖骨上２ｃｍ平行後延達斜方肌前緣。連接上二切口的後端，沿斜方肌做垂直切口即形成一個矩形瓣，其長寬比例約為１∶１。需要時上橫切口後端交角處還可向乳突區延長（圖３－４８）。

圖３－４９矩形切口之二（邱蔚六）（９）“Ｈ”形切口“Ｈ”形切口是１９６７年Ｋａｍｂｉｃ及Ｓｉｒｃａ根據頸部血管解剖研究後提出的（圖３－５０），皮瓣的血供應當是最好的，暴露也良好。但是正中切口太長，可以部分阻斷對側的側支循環，而且易在頸中部發生瘢痕攣縮；如做喉切除術，則前正中切口正好位於咽部縫合線上，容易發生瘺；須作氣管切開病例，也可使氣管與圖３－４８矩形切口之一（李樹玲）創口交通，易致感染。有鑒於此，Ｈｅｔｔｅｒ推薦應用１／２（半）“Ｈ”形切口或３／４“Ｈ”形切口。１／２“Ｈ”這個皮瓣的優點是：①簡化為一個皮瓣兩個形切口的垂直切口是自乳突向下，終於胸鎖乳突角；縱切口在斜方肌處，即使皮瓣邊緣壞死，亦不肌後緣，並再跨過鎖骨向胸部彎曲２～４ｃｍ，使切致暴露頸動脈；②暴露野良好；③美觀也好。但口略呈“Ｓ”形；平行切口自對側頸部３ｃｍ，相當於在短頸患者，如按上述規定設計，常使皮瓣的長環狀軟骨水平，平行跨中線與垂直切口相交。

寬比例大於１∶１。由於這個皮瓣的上下二橫行切１９６７年Ｆｒｅｕｎｄ提出的切口也屬於１／２“Ｈ”形切口切斷了上下行動脈，皮瓣主要靠基底部自對側口，所不同的是垂直切口係沿斜方肌下緣向後供血，故也可發生皮瓣垂直切口末端部分壞死。（圖３－５１）。１９６９年Ｏｇｕｒａ的切口也與１／２“Ｈ”雖無頸動脈暴露的危險，但常拖延痊愈時日，且形切口類似。如為３／４“Ｈ”形切口，則平行切口１７３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ自頸中線開始，在環狀軟骨水平向上做附加切口１／２“Ｈ”形切口的優點是：設計符合解剖，血至頦中點（圖３－５２）。供良好；對頸動脈有良好的保護；美觀效果佳。

︽缺點是頦下區暴露較差，難以進行口腔癌的聯合口。３／４“Ｈ”１／２“Ｈ”、腔根治術形切口除有形血供佳頜保護頸動脈好等優點外，還可行聯合根治術，特麵Ｔｕｃｋｅｒ外別適用於經過大劑量術前放療的患者。等科對３３例扁桃體、舌根等部癌腫（均經過５５００ｃＧｙ臨６０Ｃｏ３／４Ｈ床的放療）采用“”形切口行聯合根治術，解術後無皮瓣壞死或感染，也無瘺管形成，僅１例發剖

學生骨壞死，１例延遲愈合，總的創口並發症發生率︾僅為６．０６％（２／３３），說明效果優良。

（１０）頸胸聯合切口頸胸聯合切口主要應用於聯合根治術麵頰部有缺損時，將頸胸大皮瓣向上方旋轉以整複麵頰缺損。頸胸聯合切口主圖３－５０“Ｈ”形切口（ＫａｍｂｉｃａｎｄＳｉｒｃａ）要由筆者將Ｓｃｈｏｂｉｎｇｅｒ的頸前長皮瓣及Ｂａｋａｍｊｉａｎ的肩胸三角皮瓣切口結合改良而來（圖３－５３），胸部皮瓣的血供主要靠乳內動脈穿支。我們在６０年代後期應用於臨床感到暴露良好；可以立即整複麵頰缺損；對頸動脈保護也很好；皮瓣上旋後胸部缺損區植皮，美觀效果也佳；皮瓣比例一般均不超過１∶１，血供亦良。１９７４年Ｓｍｉｔｈ等也報道用這種方法累計６例，僅１例皮瓣上部壞死５ｃｍ左右。

圖３－５１１／２“Ｈ”形切口（Ｈｅｔｔｅｒ，Ｏｇｕｒａ，Ｆｒｅｕｎｄ）圖３－５３頸胸聯合切口（邱蔚六，Ｓｍｉｔｈ）（１１）各種切口的臨床應用根據前述頸部血管解剖研究，頸闊肌在維持皮瓣血供方麵有重要的作用。因此，臨床上無論采用何種切口，在操作中均應盡量保存頸闊肌的完整性，除非被腫圖３－５２３／４“Ｈ”形切口（Ｈｅｔｔｅｒ）瘤浸潤，一般不宜輕易犧牲。

１７４關於各類切口的適應證，除首先應考慮前述此外，在臨床選用切口時，還應考慮術者個ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ三點要求外，一般可根據原發腫瘤部位及治療方人習慣，以及不同的臨床經驗等因素，不能強求案而定，大致可以歸納為：①經過多年臨床實踐，一致。

第一般均認為：“Ｔ”、“Ｙ”形切口缺點較多，目前已（二）手術進路中解剖結構辨認三基本被其他切口所取代。②單純性頸淋巴結清１．章肌肉的辨認按頸淋巴結清掃術的層次，掃術未經過放療者，以采用頸前長皮瓣切口、矩由淺入深進行敘述。脈形切口為好；如美觀要求更高些，還可采用單一１管（）頸闊肌頸闊肌位於皮下，血供豐富，是係１／２Ｈ弧形切口，或“”形切口，或頸部平行切口。一塊薄而闊的肌肉。它起自胸大肌並三角肌淺統③單純性頸淋巴結清掃術，患者已經過放療者，麵之筋膜；肌纖維曆過鎖骨斜向上內，在下頜聯以采用１／２或３／４“Ｈ”形切口最好，也可應用圍合之下與對側肌纖維相交；向上附著於下頜骨外裙式切口或頸部平行切口。④口腔或口咽癌聯側斜線之下外及麵部皮下，與表情肌相連。

合根治術，未經放療者，一般可采用頸前長皮瓣（２）胸鎖乳突肌為一粗壯厚實的頸部肌切口及３／４“Ｈ”形切口，矩形切口也可應用；已經肉。起端有兩頭：胸骨頭及鎖骨頭，前者起自胸過放療者，以３／４“Ｈ”形切口最好，圍裙式切口也骨柄前，為圓腱；後者起自鎖骨淺麵內１／３份，為可應用。⑤喉癌、甲狀腺癌聯合根治術，以１／２肌性。兩頭合並向上，斜至耳下後，附著於顳乳“Ｈ”形切口為主，還可應用單一弧形切口。⑥腮突外麵及上項線之外份（圖３－５４、５５）。

腺部位癌腫的聯合根治術，可用頸前長皮瓣切口；美觀要求高者，也可用單一弧形切口。

圖３－５４頸側部肌群１７５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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圖３－５５頸前部肌群（３）斜方肌位於頸後項部，呈三角形的闊外側緣可作為頸淋巴結清掃術的內界標誌。

扁形肌。起於枕外粗隆，上項線１／３內份，項韌（５）舌骨上肌群由淺入深分別為莖舌骨帶、第７頸椎及胸椎脊突等處。肌纖維分別向外肌、二腹肌、頦舌骨肌與下頜舌骨肌。①莖舌骨側附著於鎖骨後緣１／３外份，肩峰內側緣及肩胛肌：起於顳骨莖突之後外側麵，貫二腹肌腱後，止岡後緣之上唇及內端之三角滑麵。斜方肌頸部於舌骨大角；②二腹肌：由前後兩腹構成，中為前緣為頸淋巴結清掃術之後界標誌。腱。前腹起於下頜下緣內側，延向下後；後腹起（４）舌骨下肌群①肩胛舌骨肌：從肩胛至於顳乳突內側之溝，向前下方延行；前後腹相交舌骨，由上下二腹、中間腱連接而成。下腹起於成腱，借筋膜蹄係止於舌骨大角；③頦舌骨肌：起肩胛骨上緣近上切跡處，稍斜向上內，曆胸鎖乳於下頜頦部內側之頦上棘，向下後附著於舌骨體突肌深麵，並在該肌下成腱，借頸深筋膜蹄係連前方；④下頜舌骨肌：位二腹肌前腹之深麵，起於於鎖骨及第１肋骨。出胸鎖乳突肌前緣後，在頸下頜內側頜舌線之全長，向下附著於舌骨體，中血管鞘淺麵，直斜向上，稱為上腹，最後終止於舌線與對側同名肌纖維吻合。此肌隻有在下頜下骨體下緣；②帶狀肌：由淺入深，由胸舌骨肌、胸三角清掃術完成之後方暴露於手術野。

骨甲狀肌和甲狀舌骨肌組成。胸舌骨肌位於淺（６）斜角肌為脊柱側之肌群。位於胸鎖乳麵，薄而窄，起於鎖骨之胸端後側、胸鎖關節囊及突肌及肩胛舌骨肌深麵，由前向後為前斜角肌、胸骨柄上份，向上附著於舌骨體下緣。胸骨甲狀中斜角肌與後斜角肌。各斜角肌分別起於頸椎肌及與其連續的甲狀舌骨肌在胸骨舌骨肌深麵，橫突之結節前後，止於第１、２肋骨。前斜角肌淺自胸骨柄起始向上，分別附著於甲狀軟骨及舌骨麵有膈神經曆過，前中斜角肌交界的深麵有臂叢大角下緣。由於該三肌均位於頸前，且纖維方向神經斜向下外方。

垂直一致，臨床上常將其統稱帶狀肌（ｓｔｒｉｐｅｍｕｓ（７）肩胛提肌與斜角肌處於同一平麵，在ｃｌｅ）。帶狀肌的表麵有肩胛舌骨肌上腹曆過，其斜角肌之後外上方，起於第４頸椎橫突，向下止於１７６肩胛骨之脊柱緣。內進入麵部肌肉。麵神經頸支主要支配頸闊肌，ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ（８）頭夾肌在肩胛提肌之後外側並處於同由於它對麵部功能一般影響不大，故多不予保一平麵。該肌起於項韌帶、第７頸椎，以及第３、４留，也勿需辨認。

第胸椎諸棘突，斜向上外，附著於顳乳突及枕骨上（２）頸叢神經分淺、深兩類。淺頸叢多為三項線下之澀麵。感覺神經；深頸叢則感覺運動兼有之。頸淋巴結章２．神經的辨認清掃術須識別的淺頸叢主要是耳大神經；深頸叢脈（１）麵神經在頸淋巴結清掃術中須辨認的著重要辨認的是２～５頸叢神經根及其分出的膈管係

是麵神經下頜緣支。該支從麵神經頸麵幹分出神經、肩胛提肌支、胸鎖乳突肌支和斜方肌支。統後，約在下頜角或其下１ｃｍ處經過，向前向上，在頸叢神經的分布及起源可概括為表３－８及圖咬肌前緣與麵動靜脈彙合（絕大多數曆經血管之３－５６、５７。

上），約平齊下頜骨下緣，在頸闊肌之下的淺筋膜表３－８頸叢神經的分布及其起源名稱頸神經起源頸淺叢枕小神經Ｃ２耳大神經Ｃ２、Ｃ３頸皮神經Ｃ２Ｃ３鎖骨上神經Ｃ３、Ｃ４深頸叢１．內側支（１）交通支（通向）舌下神經Ｃ１、Ｃ２迷走神經Ｃ１、Ｃ２交感神經Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３、Ｃ４（２）肌支頭外直肌支Ｃ１、Ｃ２頭前直肌支Ｃ１、Ｃ２頭長肌支Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３膈神經Ｃ３、Ｃ４、Ｃ５２．外側支（１）副神經交通支Ｃ２、Ｃ３（２）肌支胸鎖乳突肌支Ｃ２斜方肌支Ｃ３、Ｃ４肩胛提肌支Ｃ３、Ｃ４中斜角肌支Ｃ３、Ｃ４１７７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

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圖３－５６頸叢神經分布模式圖圖３－５７頸部神經１７８ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ耳大神經為感覺神經，適在頸闊肌之下，繞諸肌的運動。

胸鎖乳突肌上１／３段後緣，曆該肌表麵向上進入施行前間隙或擴大根治性頸淋巴結清掃術耳廓、乳突部之皮（後支）及腮腺（前支），其前方時，必須仔細識別喉返神經，而其他術式的頸淋第

常為頸外靜脈，一般不難識別（圖３－５８）。巴結清掃術，喉返神經一般是不顯露的。三（５）交感神經屬自主神經係統。上自中章樞，下至骶部，均有交感神經支。在頸部的交感脈神經有上、中、下節，彼此借交感幹而互連。頸交管係

感神經與頸叢神經有交通支。頸上節最大，位於統第２、３頸椎水平，在頸血管鞘之深麵；頸中節最小，位於第６頸椎水平，甲狀腺下動脈附近處；頸下節則位於第７頸椎與第１肋骨頸之間水平。將頸血管鞘牽開後即可顯露頸交感神經幹。

（６）副神經為運動神經。由腦部及脊髓部神經共同組成，故有時亦稱脊副神經。副神經亦從頸靜脈孔出顱，多數在頸內靜脈之後外方，向下曆莖舌骨肌、二腹肌深麵進入胸鎖乳突肌上份，繼出該肌後緣，曆頸後三角上後份，約在斜方肌前緣上２／３與下１／３交界處進入斜方肌。副神圖３－５８耳大神經與頸外靜脈經除發出胸鎖乳突肌支外，還與２～４頸神經有吻合支。

膈神經的解剖位置與前斜角肌有關，前麵已（７）舌下神經為舌的運動神經。出頸靜脈多次提及。胸鎖乳突肌支、肩胛提肌支、斜方肌孔，在頸內動脈之後，並向前逐漸轉向頸內靜脈支，均與功能性頸淋巴結清掃術有關，如欲保留之前，再下前行，在二腹肌深麵進入下頜下三角，或防止損傷，隻要時刻注意頸神經節的位置，從沿下頜舌骨肌淺麵，最終進入舌肌內。

頸神經節開始追蹤，不難辨認及完整保留。舌下神經在經過枕動脈處時發出一分支，稱（３）臂叢臂叢由第５～８頸神經組成，其臨舌下神經降支，此支下循頸血管鞘淺麵下降，與床辨認要點前麵已多次提及，不再贅述。頸神經１、２、３分支吻合構成舌下神經襻，並發出（４）迷走神經自頸靜脈孔出顱，在頸部向分支至肩胛舌骨肌上腹以及帶狀諸肌。

下延行於頸血管鞘內頸內（總）動脈與頸內靜脈（８）舌神經為舌的感覺神經，是三叉神經之間，直至頸根入胸腔。迷走神經有不少分支，下頜支的一個分支。起於下頜神經後幹，在翼外其中重要的是喉上與喉返神經。①喉上神經：循肌之下收納麵神經的鼓索支，循下頜支與翼內肌咽側下行於頸內動脈之後，至頸動脈分歧部，向之間下降，在第３磨牙舌側黏膜下，下頜下腺及其前在甲狀腺上動、靜脈之下穿舌甲膜進入喉內導管之上進入舌黏膜。頸淋巴結清掃術清掃下（喉內支），再分布於會厭、舌根、喉前庭之黏膜頜下三角時，將下頜舌骨肌牽拉向前，即可顯露（上支）及披裂黏膜（下支）等處。喉上神經主要舌神經。

是感覺神經；②喉返神經：左右兩側的發出處不３．血管的辨認頸淋巴結清掃術中需要識完全一致。右側自迷走神經過鎖骨下動脈處發別的重要血管主要有頸外、頸內靜脈，頸總及頸出，斜向上至氣管溝，曆頸總動脈之後上行；左側內外動脈，以及甲狀頸幹的有關血管分支。

則自迷走神經過主動脈弓之前處發出，繞主動脈（１）頸外靜脈由麵後靜脈與耳後靜脈合弓之下上行於氣管側。喉返神經在頸根部與甲成。在腮腺下極平下頜角水平起，向下斜過胸鎖狀腺下動脈交會，曆該血管之上或下，沿氣管食乳突肌至肩鎖三角，貫深筋膜而終於鎖骨下靜管溝向上，穿環甲膜進入喉內，分布和支配喉內脈，有時也向前彙入頸內靜脈。頸外靜脈適在頸１７９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ闊肌之下，與耳大神經伴行，翻開頸部皮瓣時即肪結締組織中，曆頸後三角直抵斜方肌，在斜方可顯露。肌前緣處又可分為升、降兩支：升支名頸淺動脈；︽頸外靜脈亦收納由枕部向下，曆頭夾肌與斜降支名肩胛後動脈。在頸淋巴結清掃術中清掃口，，。

腔方肌之間向下斜行彙入頸外靜脈的頸外後靜脈頸後三角時頸橫動脈及其分支必須予以識別頜它可與副神經交叉。在斜方肌前緣如見頸外後４．淋巴管的辨認頸部的淋巴管一般很難識麵

外靜脈，即應注意副神經可能將顯露。別，由於係整塊組織清除，故淋巴管多包含在組科頸外靜脈還收納頸前靜脈。頸前靜脈起自織之中一並切除。臨床上應注意識別的主要是臨

床舌骨水平，下行於帶狀肌側緣水平，在頸淋巴結左胸導管及右淋巴導管。它們在頸部的解剖已解清掃術解剖前界時應予注意。在第二節中描述過。由於頸淋巴結清掃術沒有剖

學（２）頸內靜脈在頸靜脈孔續乙狀竇而起。顯露胸導管或淋巴導管的必要，因此在手術中遇︾出顱後下行頸側部，與頸內、頸總動脈及迷走神見的絕大多數為它們的分支，或根本見不到明顯經伴行，在頸血管鞘中延行至頸根部，在胸骨後的淋巴管。在解剖頸根部，特別是清掃鎖骨上三彙入鎖骨下靜脈並彙合成無名靜脈。頸內靜脈角，頸內靜脈深部後外側時，有時可看見透明的沿途從上到下依次收納咽升靜脈、舌升靜脈、舌晶瑩的胸導管或淋巴管分支，如破裂則有乳白色靜脈、麵總靜脈、甲狀腺上靜脈、甲狀腺中靜脈等液體滲出，此時更應仔細辨認。

屬支。在解剖時需注意這些分支，必要時應分別（三）重要結構的保護和挽救予以結紮切斷。本段將按頸淋巴結清掃術手術過程分別敘（３）頸動脈頸總動脈是頸部的主要動脈。述應保護（存）的組織和發生意外（包括並發症）左頸總動脈起於主動脈弓；右頸總動脈起於無名時的全身和局部處理（挽救）。

動脈。在頸血管鞘內與迷走神經、頸內靜脈伴１．頸闊肌在切口及皮瓣設計中已提到，頸行，在胸鎖乳突之下及前緣向上外走行，至甲狀部皮膚的血供主要來自頸闊肌，因此如非腫瘤侵軟骨上緣後呈分歧狀，並由此分為頸內、外動脈，及，應盡量全部或部分（僅切除有疑問部分的頸前者在深麵、後麵，向上貫過顱底入頸內動脈管闊肌）保存頸闊肌，不要輕易去除。

後進入顱內；後者在淺麵、前麵，向上進入上頸及２．頸外靜脈兩種情況下須保留：①同期雙麵部並分出各分支。頸內動脈在顱外沒有分支。側根治性頸淋巴結清掃術時，可以保留一側或雙頸外動脈由下向上，向前分出甲狀腺上動脈（有側頸外靜脈，以利頭麵部靜脈回流，盡管對保留時可從分叉部之下的頸總動脈發出）、舌動脈、麵它的價值仍有不同看法；②頸淋巴根治術同時行（頜外）動脈，向後分出枕動脈（偶可起自頸總動血管吻合遊離組織移植時，頸外靜脈通常留作組脈）、耳後動脈以及顳淺動脈各支。織瓣靜脈回流吻合之用。但如頸淺淋巴結已有頸內外動脈的鑒別要點除解剖位置外，很重腫瘤轉移，則頸外靜脈不應保留。

要的是前者沒有分支，後者有分支。３．耳大神經一般不予保留。如同時行腮腺（４）甲狀頸幹在頸根部鎖骨上三角可見甲腫瘤手術，須行神經移植時，耳大神經可作為移狀頸幹的分支。甲狀頸幹起自鎖骨下動脈第一植供體而取用。

段前麵，幹短，在頸根部分出三支：①甲狀腺下動４．胸鎖乳突肌在施行功能性根治性淋巴清脈：循頸長肌之前轉向內，曆頸動脈鞘及交感神掃術時，胸鎖乳突肌應予保留。

經幹之深麵，分布到甲狀腺內。在進入甲狀腺之５．頸內靜脈在施行功能性根治性頸淋巴結前與喉返神經交會，在其上或下曆過。在甲狀腺清掃術（Ｎ０病例）時，頸內靜脈應予保留；對施行腺葉切除時，此處應予暴露；②肩胛橫動脈：向下治療性頸淋巴根治性清掃術時，頸內靜脈不應保曆過前斜角肌及膈神經、臂叢神經之淺麵，循鎖留。

骨後到達肩胛上緣。頸後三角解剖較偏下時，有頸內靜脈下端分離時，如用暴力或操作不當時可見此血管；③頸橫動脈：稍高於肩胛橫動脈，可引起靜脈破裂。除引起大出血外，嚴重的並發亦在前斜角肌、膈神經、臂叢神經淺麵，穿行於脂症是導致空氣進入頸內靜脈而引起空氣栓塞，如１８０處理不當可致患者因腦、心栓塞而當場死亡。如術後發現乳糜瘺，每日最大淋巴液損失量可ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ證實已引起氣栓（出現血壓下降、紫紺、循環障礙高達５００ｍｌ以上。鎖骨上區的皮瓣也可因乳糜等症狀），應立即將患者置於頭低位，並將身體向浸潤而使皮色發紅、發紫。由於蛋白、電解質等第

左側傾轉，使空氣局限於右心室，然後作右心室的喪失，可引起患者全身狀況惡化，因此應予及三穿刺，抽出空氣。其他則應對症治療以度過氣栓時處理。處理的方法為：①創口停止負壓引流，章吸收關。改用煙卷引流，並行鎖骨上加壓包紮；②控製感脈６．頸血管鞘及胸膜頂在結紮頸內靜脈時要染；③臥床休息，以減少淋巴液流動；④停止口內管係

打開頸血管鞘，此時應注意：①在鎖骨水平以上進食或鼻飼，改用靜脈高營養，後期可進低脂飲統稍高處，最好在２ｃｍ左右打開，切記不要向下分食；⑤鎖骨上區注入硬化劑如四環素粉，以協助離；②麻醉應適當加深。如向下分離過深，加上封閉瘺口。如以上方法處理仍不見進步，應果斷麻醉過淺，引起患者嗆咳時，很容易並發張力性地再次手術，找出瘺口予以縫紮。

縱隔氣腫，並進而導致氣胸。此外在清除鎖骨上個別嚴重的乳糜瘺可以引起乳糜胸，即乳糜三角的脂肪結締組織時，應切記勿過度向鎖骨下通過頸部筋膜間隙進入胸腔內。此時患者可出方深入，以避免損傷胸膜頂，導致氣胸。現氣急、呼吸困難、胸部叩診有濁音。Ｘ線胸部攝如術中或術後確認有氣胸存在，應行胸腔閉片可以證實。一旦確診為乳糜胸，應會同胸外科式引流術。處理，可行胸腔抽液及閉式引流。

７．左胸導管及右淋巴導管此兩條淋巴導管頸部再次手術不能控製，以及經閉式引流仍在鎖骨上的位置變異較大，高者可達５ｃｍ，一般不見好轉的乳糜胸，應請胸外科協助施行胸腔內情況下多在２ｃｍ以內。通常，對沒有頸深下群淋胸導管結紮術。

巴結及鎖骨上淋巴結轉移的病例，結紮和切斷頸頸淋巴結清掃術並發乳糜瘺的發生率，國內內靜脈及清掃鎖骨上淋巴結的水平宜在鎖骨平外文獻報道均為１％～２％，患者預後一般良好。

麵以上２ｃｍ處，多數情況下不會損傷此兩條淋巴８．膈神經及臂叢神經頸淋巴結清掃術有時導管。觀察是否有左胸導管及右淋巴導管損傷可誤傷膈神經。臂叢神經因部位較深在，一般不的重要指標是鎖骨上窩有無淋巴液蓄積。通常會損傷。膈神經如不幸損傷，應立即行斷端再吻有兩個方法可資鑒別：①一定的時間內（１５～３０合術。如術中未發覺，術後可出現膈肌運動能力ｍｉｎ），可見鎖骨上窩創口內有較多的乳白色或灰下降，並常導致肺炎，故重在預防和及術中及時黃色淋巴液；②將鎖骨上窩積液吸幹後，置患者處理。

於頭低仰臥位，請麻醉師行正壓呼吸，此時可見９．副神經施行根治性頸淋巴結清掃術時，淋巴液自破口溢出，必要時還可借助手術顯微鏡副神經一般不予保留；施行功能性頸淋巴結清掃或放大鏡觀察。如手術中未發現有乳糜瘺，手術術時，副神經應予保留。副神經在兩個地方容易後第２天開始，創口引流液量增多且呈乳白色或損傷：①斜方肌入肌處；②顱底出顱處。斜方肌灰黃色時，應診斷為乳糜瘺（左）或淋巴瘺（右）。處的損傷，多數是由於施術者解剖層次不清，加一般情況下，乳糜瘺比淋巴瘺更為嚴重，不但淋之該區血管豐富，常易在忙亂止血中誤切、誤紮。

巴液量多，機體損耗大，且持續時間也較長。乳出顱處的損傷也多半由於術者解剖概念不強，在糜瘺比淋巴瘺發生的機會更多，二者之比約為分離結紮頸內靜脈上端時誤切、誤紮。預防的最３∶１。好方法是：明確解剖層次，明視保護。

術中發現胸導管或淋巴導管有破裂，最好的副神經損傷後患者可發生肩（胛）綜合征辦法是立即用無損傷縫針行環繞縫紮，注意縫針（ｓｈｏｕｌｄｅｒｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｓｈｏｕｌｄｅｒａｒｍｓｙｎｄｒｏｍｅ）———不要直接通過導管的分支，以免造成新的破口。由於斜方肌癱瘓而引起的一係列功能障礙，包括如縫紮還不能全部阻塞瘺口，有時也可轉移鄰近垂肩、肩周疼痛、上肢外展及上舉功能受限等，影一塊肌肉加壓縫紮。需要注意的是縫紮線一定響到治療後的生存質量，故近年來副神經一旦被要用不吸收縫線。犧牲，都很注重對副神經功能的重建。重建的方１８１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ法有：①神經移植，將移植的神經與副神經的近孔縮小以及麵部潮紅等典型的霍納征群（Ｈｏｒｎｅｒｓ端和遠端分別吻合；②保留Ｃ３、Ｃ４到斜方肌的頸ｓｙｎｄｒｏｍｅ），但一般對生活質量影響不大。

１３．︽叢分支，或應用頸叢的肩胛提肌支與副神經吻合舌下神經及舌神經除腫瘤浸潤外，此二口１９９８。

腔（吳煜農、邱蔚六，）。神經一般均應保存誤傷多發生在對此二神經頜１０．頸動脈頸動脈粗大，一般不會損傷，隻的解剖部位了解不夠詳盡。舌下神經誤斷後，若麵

外有在腫瘤侵犯動脈壁的情況下才有可能於術中不即時於術中吻合，將導致患側舌萎縮，在一定科剝離時發生大出血。頸外動脈被侵者可以連同程度上會影響患者的咀嚼和言語功能。

臨床腫瘤一並切除。如頸內動脈或頸總動脈被侵，則舌下神經降支隻有在企圖應用舌下神經轉解應考慮動脈重建術。具體內容將在第四章血管移吻合麵神經主幹時應予保留（將降支末端與麵剖

學係統中敘述。神經幹吻合，或與切斷的舌神經近舌斷端再吻︾在此需要提及的是頸動脈竇反射。頸動脈合）。此外，欲行舌骨下肌皮瓣舌再造時，保留舌竇是血液循環自主控製的受體，它可以通過迷走下神經降支，有可能保留再造舌的運動功能。

神經纖維反射引起心動過緩，血壓下降，脈率可１４．腦組織頸淋巴結清掃術對腦組織的影降至６０次／ｍｉｎ以下，最低可至２５次／ｍｉｎ；血壓響，一是血供缺乏或不足，主要原因為頸內動脈甚至可驟降至１．９６ｋＰａ（２０ｍｍＨｇ）。這個反應也供血闕如；二是因血液回流障礙而導致的繼發性被稱為血管迷走神經反射。文獻報道在頸淋巴腦水腫，顱內壓上升。主要影響回流的血管是頸結清掃術中其發生率可高達１０．５％（Ｂａｂｉｎ等，內靜脈。關於腦組織的血供問題在第四章中有１９８０），但我們在臨床上並未見如此高的發生率。所描述，本段主要討論的是因頸內靜脈阻斷而引可能由於我們在分離頸動脈分歧部時常規應用起的腦組織損傷及其保護。

普魯卡因或利多卡因行頸動脈竇封閉阻斷的結單側頸淋巴根治性清掃術，或一側根治性、果，盡管Ｂａｂｉｎ並不認為利多卡因可以起到阻斷一側功能性頸淋巴結清掃術的病例，由於尚有一的作用。側頸內靜脈可以代償，一般對腦組織是沒有任何１１．迷走神經受損的部位多在頸根與出顱影響的。從文獻報道來看，一側頸內靜脈被切除端。其原因大多為分離結紮切斷頸內靜脈，特別後基本是安全的。雖然Ｈｅｓｓ曾從文獻中找到４在顱端有腫大的轉移淋巴結時，因誤紮誤切所例結紮一側頸內靜脈導致死亡的病例，但那是由致。隻要仔細按操作規程在明視下進行，大都可於血管畸形，兩側頸內靜脈粗細不均所致。近年以避免。迷走神經下分支喉返神經的損傷，多見來幾乎未再見到單側頸內靜脈切除後引起死亡於甲狀腺癌聯合根治術，由於未明視暴露即行結的病例報道。相比之下，雙側頸內靜脈被切除後紮甲狀腺下動脈或切除甲狀腺葉所致。喉上神的死亡率則急劇上升。據報道，同期雙側根治性經損傷則多為在處理甲狀腺上動脈時解剖平麵頸淋巴結清掃術的死亡率可高達１４％；分期雙側過深所致。根治性頸淋巴結清掃術的死亡率也有１．７％。

迷走神經損傷後如在術中發現，應即行吻合口腔頜麵部癌瘤可有１０％～１５％發生雙側術。頸淋巴結轉移，而雙側頸淋巴結清掃術是治療這１２．頸交感神經一般情況下，頸淋巴結清掃些患者的必須手段。上海市第九人民醫院口腔術是不會損傷頸交感神經的。最容易發生交感頜麵外科８０年代的總結（劉世勳、張錫澤、邱蔚神經損傷是頸淋巴結清掃術采用由後向前整塊六等，１９８２）指出：接受雙側頸淋巴根治性清掃術切除術時（多見於甲狀腺癌及喉癌聯合根治術）。的病例，其５年生存率仍可達３０％以上。為此，在上述情況下，由於將頸動脈及迷走神經均向如何在同期雙側根治性頸淋巴結清掃術中保護前、內側翻起，交感神經將完全暴露在手術野中。好腦組織，安全度過圍手術期，是一個十分重要如不慎向深部分離，可引起交感神經損傷，而且的課題。如前所述，雙側同期頸淋巴根治性清掃這種損傷往往又是不易被察覺的。頸交感神經術死亡率高的原因在於雙側頸內靜脈切除後造損傷後，可見患者在同側麵部出現上瞼下垂、瞳成的腦壓升高而致腦組織損傷。為此，探索本手１８２術使腦壓降低的措施則是安全度過圍手術期的肌上翻開皮瓣：前至中線，後達斜方肌前緣，上至ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ關鍵。有文獻提出了一些解決辦法，諸如保留一下頜下緣，下方以顯露鎖骨為界。翻瓣的平麵應側頸外靜脈；頸內靜脈顱殘端頸外靜脈吻合術；保持在頸闊肌與頸深筋膜淺層之間。助手應將第

頸內靜脈重建術；以及ＭｃＱｕａｒｒｉｅ在７０年代的以皮瓣提起，術者應用手指將頸闊肌深麵的組織壓三控製入水量及激素治療等為主的處理方案等。下，此時可見清晰的組織間隙，沿此間隙解剖，用章我們從６０年代初期即開展了這方麵的研究工作，電刀或手術剪行銳性分離，幾乎可以沒有出血。脈並摸索出一套雙側同期根治性頸淋巴結清掃術千萬不要解剖到頸深筋膜淺層之下，特別在鎖骨管係

保護腦組織的方法，可簡單概括為：①手術時采上區，該區血管密集，極易損傷出血。同時切勿統用低溫（２９～３２℃）麻醉。體溫每下降１℃，腦脊損傷在胸鎖乳突肌淺麵走行的頸外靜脈與耳大液壓可下降５．５％；②常規在術中及術後３天行蛛神經。

網膜下腔插管持續監測腦壓。腦壓過高時，可隨３．分離胸鎖乳突肌下端之前，應將鎖骨上神時抽取腦脊液；③術時及術後均略抬高頭位經血管分別結紮切斷。在胸鎖乳突肌前緣切開１５°～３０°，肩部略墊枕，以利靜脈回流；④術中先筋膜，提起肌肉下端，用手指自肌肉下的間隙，由結紮一側頸內靜脈，觀察３０～６０ｍｉｎ，如腦壓不超前向後鈍性分離，如此可避免損傷位於其下的頸過２４５ｋＰａ（２５０ｃｍＨ２Ｏ），可結紮另一側；如腦壓內靜脈。將胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭分別超過２４５ｋＰａ，可對後結紮一側進行逐步縮小管腔切斷，縫紮。

的方法進行訓練；⑤應用其他降腦壓措施，包括：４．分離胸鎖乳突肌向上少許，可見其下的肩另一側頸內靜脈結紮前，靜脈注射地塞米鬆胛舌骨肌。在鎖骨上追蹤該肌下腹，直至與斜方１０ｍｇ，以後每６ｈ重複注射１次，維持到術後２～肌交界處，予以切斷縫紮，再沿切斷的肩胛舌骨３天；甘露醇、山梨醇和高滲葡萄糖等也可應用；肌下緣一直分離至上腹帶狀肌邊緣交界處，其上控製補液量及補液速度，每日總量一般不超過緣萬勿切開與大塊組織分離，以便術後作為頸深２０００ｍｌ，保持進出入量平衡；⑥采取以上措施後淋巴結中下群的分界界標。

３４３ｋＰａ３５０ｃｍＨＯ腦壓仍高並超過（２）時，可酌情５．切開頸動脈鞘，分離頸內靜脈時勿用暴力，按２４５ｋＰａ的標準少量多次抽取腦脊液。上海市應層次清楚地解剖，最好用銳分離，以防頸內靜第九人民醫院口腔頜麵外科采用的這一方案能脈壁撕裂，產生氣栓。如不慎破裂，應立即用手較好地保護腦組織，沿用至今，無１例因腦損傷而指壓迫破裂口，防止空氣進入，再繼續分離結紮。

死亡者。如已發生氣栓，應按前述頸內靜脈保護法進行處（四）解剖結構和手術操作技巧理。

頸淋巴結清掃術有各種術式。不同部位癌６．頸內靜脈下端結紮部位，除轉移灶已至鎖瘤，不同的醫師，有自己不同的經驗和術式。本骨上、氣管旁等情況外，宜在鎖骨上２ｃｍ處結紮。

段將按口腔頜麵部癌瘤常用的術式，即從下到上結紮前應充分遊離頸內靜脈段２～３ｃｍ，並將頸的方法，根據筆者自己的經驗來討論手術操作技總動脈與迷走神經確認後分開，以免誤紮。應用巧。７號、４號、１號線分別三重結紮切斷之（近心端第１．切口設計應多取矩形、改良矩形、１／２或３次結紮時可用縫紮），然後切斷，以防出血及回３／４“Ｈ”形切口，避免切口及切口交界在頸動脈上縮。

麵；同時皮瓣切口交叉點應呈９０°，避免呈銳角；７．分離結紮頸內靜脈時，麻醉應適當加深，防已做過手術或活檢的切口瘢痕，應包括在切口內止患者強力嗆咳，以免順頸動脈鞘產生張力性縱一並切除；對經過大劑量放療或美觀要求高的患隔氣腫或氣胸。

者，可采用頸部平行切口或單一弧形切口。８．結紮頸內靜脈過程中，應注意避免損傷頸２．施行治療性頸淋巴結清掃術時，已被腫瘤內靜脈外側深麵前斜角肌前緣經過的胸導管侵犯的頸闊肌不應保留；非治療性頸淋巴結清掃（左）及淋巴管（右），若有破裂，應妥善結紮。

術應保留頸闊肌。根據病情在頸闊肌下或頸闊９．沿鎖骨上椎前筋膜平麵，由頸動脈向後解１８３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ剖分離鎖骨上三角脂肪結締組織，注意勿過分向１６．將遊離的頦下區整塊組織向後翻，越過患下剝離，以免損傷胸膜頂，發生氣胸。鎖骨上三側二腹肌前腹進入下頜下三角予以清掃。此時︽角內脂肪結締組織應以鈍分離為主，可以用手指應注意保護舌神經：將下頜舌骨肌後緣向前牽引口。，腔作整塊分離其界限應至斜方肌前緣深部應在即可顯露舌神經及通向下頜下腺的下頜下神經頜椎前筋膜平麵以上，以免損傷其深麵的膈神經與節，在舌神經之下有下頜下腺導管通過。切斷通麵

外臂叢。要結紮、切斷頸橫動、靜脈及回流至鎖骨向下頜下神經節的舌神經分支。

科下靜脈的頸外靜脈（有的頸外靜脈彙入頸內靜１７．如二腹肌下淋巴結已見腫大，則需在舌骨臨

床脈）。切斷頸橫血管之前一定要看清膈神經，以處將二腹後腹與莖舌骨肌的附著切斷並翻向上解防誤傷。後，使其深部能充分顯露，便於清掃，但應注意保剖

學１０．沿斜方肌前緣，椎前筋膜淺麵向上，切勿護在二腹肌與莖突舌骨肌之下的舌下神經。下︾遺忘結紮切斷頸橫動脈在斜方肌前緣分出的頸頜下腺導管應於近口底處結紮切斷之。

淺動脈及肩胛後動脈，如若遺忘很可能會導致術１８．頸內靜脈顱端結紮須在高位施行。應將後出血。沿斜方肌前緣向上即可見副神經，在其整塊組織向上牽拉，在二腹肌後腹深麵小心分上下有時可見頸外後靜脈，應予以結紮。副神經離，顯露頸內靜脈，此時須仔細結紮其顱外分支，如欲保留者，則可沿該神經剝離至穿出胸鎖乳突特別是咽升、舌升靜脈，以防出血，並應注意保護肌後緣處，並套線以作為標誌。前方的迷走神經、舌下神經，以及後方的副神經１１．自胸骨舌骨肌外側緣切開頸深筋膜淺層，（不保留者例外），勿使損傷。顱端也應三重結紮沿肩胛舌骨肌向上剝離，注意勿損傷帶狀肌群，後予以切斷，取下整塊組織。

同時推頸內靜脈向上，並切斷自後深麵穿出的頸１９．整個標本取下後，創麵應徹底止血，衝洗，叢分支，須注意勿傷及膈神經自頸叢神經分出用抗癌藥濕敷，分層縫合，並行負壓引流，一般上處。下各安放一根橫向引流管。

１２．將肩胛舌骨肌在舌骨附著處切斷，然後向２０．功能性頸淋巴結清掃術僅適用於Ｎ０病上解剖頸動脈三角。在解剖至頸動脈竇附近時，例。根據情況可保留副神經、頸內靜脈和胸鎖乳應用１％利多卡因在血管外膜下行頸動脈竇封突肌。

閉，以免頸動脈竇反射綜合征的發生。萬一發生（１）副神經保留法在解剖時先分出進斜方該綜合征，可用阿托品靜脈注射，或用升壓藥維肌端和出顱端，俟整個頸大塊標本遊離後，將副持血壓。神經各分支切斷，把副神經從胸鎖乳突肌中分離１３．分離頸總動脈周圍組織時，勿過度向前、出來。

後牽拉移位，以防損傷其後側之交感神經。同時（２）頸內靜脈保留操作要點是：①解剖應應在甲狀腺上動脈水平麵進行解剖，否則有損傷緊貼頸內靜脈鞘進行；②須妥善辨認、分離和結甲狀腺上動脈平麵以下的喉上神經之可能。紮各彙入頸內靜脈的分支。

１４．繼沿胸鎖乳突肌向上剝離至乳突，自後向（３）胸鎖乳突肌的保留有兩種方法：①在前切斷胸鎖乳突肌的止點，在其淺麵及前後平下鎖骨上約３ｃｍ處橫斷，將上下段分別翻起，待大頜下緣水平切除腮腺下極，並予縫紮，以免形成塊標本取下後，再將二斷端縫合；②將胸鎖乳突涎瘺。如無下頜下淋巴結轉移，要保護麵神經下肌整塊遊離，不切斷，操作時將肌向前後牽引即頜緣支，同時還要注意結紮穿行於腮腺下極中的可。此兩種方法各有優缺點：第一種方法操作較頸外靜脈上端—麵後靜脈。在胸鎖乳突肌切斷方便，但肌的完整性被破壞，術後在離斷處可形後的深麵，應沿頭夾肌及肩胛提肌平麵切開清除成死腔及積液。第二種方法雖可保存肌的完整脂肪結締組織，直至頸內靜脈後緣。性，但手術操作不甚方便。

１５．前側應沿舌骨上緣及對側二腹肌前腹邊２１．雙側頸淋巴根治性清掃術保留一側或雙緣向上解剖，以清掃頦下三角淋巴結與脂肪結締側頸外靜脈時，一般多無困難，但應注意其下端組織，以免遺漏。彙入靜脈的部位：如頸外靜脈注入鎖骨下靜脈，１８４當無任何難處；但如注入頸內靜脈，則頸內靜脈清掃術後標本淋巴結的分離和計數是十分重要ＤＩＳＡＮＺＨＡＮＧＭＡＩＧＵＡＮＸＩＴＯＮＧ下端的結紮、切斷必須在頸外靜脈彙入口之上，的。這一工作應由臨床醫師而不是病理科醫師如此保留的頸外靜脈方可暢通無阻。頸外靜脈來完成，這是基於：①臨床醫師對解剖部位最熟第

用作組織瓣移植時的回流吻合靜脈，也有兩種保悉；②淋巴結的分離應在標本用甲醛溶液固定以三留辦法：①全部遊離保存，缺點是對頸淋巴結清前，否則由於標本收縮很難定位和分離出小的淋章掃術有幹擾，不慎時甚至可以將其撕斷；②遊離巴結。脈後切斷保存，優點是有利頸淋巴結清掃術操作，為了定位，臨床醫師在手術中即應確定兩個管係

缺點是保留的頸外靜脈內，由於存在死腔，可能術後不易確定的標誌：①頦下三角與下頜下三角統有血栓形成而影響靜脈回流的通暢。的分界處，應以長線結紮分開標誌；②肩胛舌骨２２．副神經重建方法有三種：①神經移植：肌不應與大塊標本分離，因其為頸深中、下群淋供體視缺損長短而分別選用耳大神經或腓腸神巴結分界的標誌。若萬一與大體標本分離，則應經；②保留Ｃ３、Ｃ４的斜方肌支：頸淋巴結清掃術在在甲狀腺中靜脈彙入頸內靜脈處作一標記結紮沿斜方肌顯露副神經之前，應先暴露Ｃ３、Ｃ４根部，線，以此也可作為中、下群頸深淋巴結的分界線。

從Ｃ３、Ｃ４根部的分支追蹤到進入斜方肌的分支頸深下群的淋巴結應在頸內靜脈周圍，除此後，再施行沿斜方肌前緣解剖向上的手術步驟，以外均應屬頸後三角淋巴結群。

如此方能完整保留Ｃ３、Ｃ４進入斜方肌的分支；③應常規將頸淋巴結分裝在７個瓶中：頦下、下肩胛提肌支與副神經吻合：其操作基本步驟同頜下、頸深上、頸深中、頸深下、頸後三角及頸淺②。沿Ｃ３、Ｃ４根部向肩胛提肌分離，便可發現該（含腮腺下極）淋巴結。尋找淋巴結應有耐心，特分支，在其進入肩胛提肌處切斷，並使之移位與別是那些在脂肪結締組織中的小淋巴結。為協副神經斜方肌端吻合，即可完成手術。助發現小的淋巴結，有人甚至主張應在白熾燈下２３．施行雙側頸淋巴根治性清掃術時，為了保透照。應牢記：大的淋巴結不一定都有轉移；小護腦組織，可以行顱端頸內靜脈及頸外靜脈吻合的淋巴結不一定都沒有轉移。

術，以及頸內靜脈重建術。這兩種手術的前提都如果條件允許，病理科應對每個淋巴結都行是：顱端要有足夠的長度以供吻合。但在多數情連續切片檢查；如做不到這一點，切片的層厚應況下，由於口腔頜麵部癌瘤的轉移灶位置均較愈薄愈好，這樣得出的結論可能是最準確的。

高，接近顱底，而致手術很難施行。頸內靜脈重建的移植供體可以選擇自體靜脈（頸外或大隱靜脈），也可以應用聚四氟乙烯類的人工血管材料。（張誌願殷學民）［附］頸淋巴結清掃術後淋巴結的分離及計數為了積累經驗和進行科學研究，對頸淋巴結參考文獻１．邱蔚六．口腔頜麵外科學理論與實踐．北京：人民衛生出版社，及其栓塞技術的實驗研究．口腔醫學縱橫，１９９１，７（４）：２１１１９９８６．張誌願，邱蔚六，張錫澤，等．頸總或頸內動脈結紮術在頜麵部２．張誌願，邱蔚六，林國礎，等．頸外動脈結紮術和栓塞術後血液腫瘤治療中的應用．上海第二醫科大學學報，１９８６，１：４８動力學變化的研究．中華口腔醫學雜誌，１９９３，２８（２）：１１７７．張誌願，邱蔚六，林國礎，等．栓塞術對上頜骨切除控製失血量３．張誌願，邱蔚六，孫大熙，等．頸動脈造影在口腔頜麵外科的應的效用．華西口腔醫學雜誌，１９９１，（４）：２６６用．中華口腔科雜誌，１９８５，２０（６）：３３１８．張誌願，邱蔚六，林國礎，等．頜麵部血管畸形術前輔助性動脈４．張誌願，邱蔚六，胡兆良，等．股動脈插管選擇性頸動脈造影在栓塞療效的評價．華西口腔醫學雜誌，１９９０，９（４）：２６６口腔頜麵外科的應用．實用口腔醫學雜誌，１９９０，６（３）：１６０９．陳曉莉，張誌願，張陳平．頜麵部蔓狀血管瘤的栓塞治療．口腔５．張誌願，邱蔚六，孫堅，等．股動脈插管選擇性頸外動脈造影術頜麵外科雜誌，１９９８，８（３）：１９５１８５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ１０．鄭家偉，邱蔚六，張誌願．頸動脈切除—重建術研究進展．國外口腔醫學雜誌，２００６，４１：２５－２８醫學：口腔醫學分冊，１９９８，３：１４８３０．ＢａｂｉｎＲＷ，ＰａｎｊｅＷＲ．Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｖａｓｓｏｖａｇａｌｒｅｆｌｅｘａｃｔｉｖｉｔｙ１１．鄭家偉，邱蔚六，張誌願．頭頸部腫瘤累及頸動脈的外科治療．ｄｕｒｉｎｇｒａｄｉｃａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，１９８０，９０（１）：３２１︽口腔頜麵外科雜誌，１９９８，２：１１２－３２３口

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四章

神經

係第四章神經係統統第一節概述神經係統分為中樞神經係統和周圍神經係統。中樞神經係統包括腦和脊髓；周圍神經係統一、口腔頜麵部神經的解剖特點由腦神經、脊神經、自主神經和神經節組成。神（一）橋腦小腦角解剖和腦神經行徑特征經係統是機體內起主導作用的調節機構。人體口腔頜麵部是人體裸露的部分，上連頭顱，對內外環境的各種刺激，通過感受器和神經體液下接頸部，其各項運動及感覺功能均受腦神經的的作用，保持機體各器官、係統功能活動的協調支配。在１２對腦神經中，有６對其功能發生在口和統一，並與外界環境維持相對平衡。腔頜麵部，分別是三叉神經、麵神經、舌咽神經、神經係統活動的主要特點是具有高度的整迷走神經、副神經、舌下神經。

合功能，即通過無數神經細胞和神經膠質細胞的上述腦神經自橋腦發出後走行於橋腦小腦活動，協調組織一定功能的形式，調節機體各種角（ｃｅｒｅｂｅｌｌｏｐｏｎｔｉｎｅａｎｇｌｅ，ＣＰＡ）內，其體表位置功能活動。盡管神經係統的整合活動極為複雜，位於乙狀竇區域，去除部分顱骨後可見乙狀竇和但反射是它的基本調節方式，這是早已被確認了橫竇位於硬腦膜層內。剖開硬腦膜，可見ＣＰＡ是的。位於橋腦小腦裂隙的外寬內窄的三角錐形潛在近年來由於免疫學、生物化學、分子生物學、區域，底麵為硬腦膜，椎尖為顱腦中線，並與對側組織工程、基因工程等學科發展的突飛猛進，對ＣＰＡ相通，後斜麵是大腦顳葉底，前斜麵是延髓，神經組織和神經係統的形態和功能等方麵開始以小腦幕與ＣＰＡ間隔，下斜麵是小腦的岩麵。由了大量的多學科和跨學科的深入研究，２１世紀可淺入深可見麵神經及前庭蝸神經束、三叉神經、能是神經科學飛速發展的年代。隻有完整揭開外展神經、滑車神經、低位顱神經（舌咽神經、迷神經活動之謎，才有可能從整體上完全了解人類走神經、副神經、舌下神經），分布於縱橫交錯的特有的高級生命活動。蛛網膜之間。三叉神經較為粗大，起於橋腦前外口腔頜麵部的神經與臨床關係密切者主要上方，前根作為單支位於三叉神經主幹的前方，有三叉神經、麵神經，以及舌下神經、舌咽神經、兩支很快合二為一。小腦上動脈袢恰好位於此迷走神經、副神經、頸叢和頸交感神經幹等，它們段神經的前方，三叉神經繼續向前走行，穿過岩。部尖，進入Ｍｅｃｋｅｌ腔。外展神經起源於橋延溝的在結構組成和功能解剖方麵有以下特點內側，沿斜坡上方表麵走行，通過Ｄｏｒｅｌｌｏ管出顱後窩，進入海綿竇後部，經過顱中窩到達眶內。

麵神經及前庭蝸神經與其間的中間神經起源於１８７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ橋延溝、外展神經的外側，它們向後下、向外走行受器所接受的刺激；③迷走神經的特殊內髒傳入到內耳道，小腦前下動脈形成的動脈袢沿其前方神經元的周圍突，分布於會厭及齶的味蕾，接受走行一段距離，偶爾動脈袢也可穿行於麵神經及該處的味覺刺激。

︽口前庭神經之間，麵神經及前庭神經穿過內耳道，（２）接受味覺的感覺器是味蕾，主要分布於腔

頜前庭神經支配內耳的聽覺與前庭器官；麵神經穿舌背後部輪廓乳頭周圍的槽內壁上、舌後兩側葉麵越岩部，經痙乳孔出顱。舌咽神經、迷走神經和狀乳頭皺褶形成的裂壁上皮肉、舌尖表麵兩側及外

科副神經神經根絲起源於橋延交界區下方的延髓舌背前２／３的菌狀乳頭上，其後者味覺最為敏感。

臨前外側溝，然後轉向後外走向頸靜脈孔，副神經此外，在軟齶、咽齶弓等處的黏膜上皮肉也有味床

解的脊髓根向上通過枕骨大孔，在頸靜脈孔水平與蕾，但味蕾分布的數量有差異。

剖（３）味覺是人體內的一種特殊感覺，其衝動學顱支彙合，舌咽神經、迷走神經和副神經經頸靜︾脈孔出顱。舌下神經接近椎動脈與小腦後下動產生後能刺激唾液分泌和促進食欲，有助於口腔脈的交彙區，從舌下神經管出顱。的咀嚼、吞咽等功能。同時味覺的產生能避免不腦神經顱底出孔後，大多在骨孔或骨神經管良食物對人體的損害，以及防止異物的攝入，對中走行。口腔頜麵部有１４塊麵骨及部分顱骨共人體起保護作用。

同構成，其特點為多骨腔、多骨孔及間隙，這一解（４）味覺的基本性質為酸、甜、鹹、苦。凡味剖特征與軀幹其他部分截然不同，因此，一旦發覺感受器，均能感受到這四種原發性味覺，而其生顱麵外傷或腫瘤，極易壓迫神經，而造成神經他如辣味和澀味等，都是這四種基本味覺適當混功能喪失。合的結果。同時，口腔內尚有大量的觸、壓覺，溫（二）腦神經纖維特征度覺等，特別是嗅覺。這些感覺綜合而形成多種腦神經的纖維成分雖與脊神經有相似之處，的複合感覺。

但也不盡相同，它除了脊神經具有的軀體傳入、２．觸、壓覺（１）口腔內的觸壓覺為口腔功能的實施提軀體傳出、內髒傳入、內髒傳出四種功能外，又供了多種信息。如在咀嚼力的大小、速度，唾液有：①特殊軀體傳入纖維———分布於外胚層形成分泌的量和張口的大小程度等。

的特殊外感受器，包括視聽器和平衡器官；②特殊內髒傳出纖維———支配由鰓弓衍生的咀咬肌、（２）觸、壓覺感受器在口腔組織內主要有下列四種：①Ｍｅｉｓｓｎｅｒ觸覺小體：分布在舌尖和唇表情肌、咽喉肌等；③特殊內髒傳入纖維———傳導來自味蕾的衝動。部。對黏膜表麵微弱的機械刺激和低頻率的振動很敏感，為特殊敏感的觸覺感受器；②Ｍｅｃｋｅｌ二、口腔頜麵部神經的功能特點環層小體：主要分布在口腔黏膜和唇部黏膜。當、、、、受刺激產生衝動時，可傳遞一個部分適應的強信口腔頜麵部具有咀嚼吞咽言語表情感號和一個慢適應的持續弱信號；③牙周本體感受覺等多項功能，其各項功能的行使均在中樞神經器：分布在牙周膜內。能感受牙體受力的強度、的支配下進行。按神經功能的特征主要分為感方向及其他與口腔物理狀態有關的感覺；④遊離覺功能與運動功能兩大類。神經末梢：由失去髓鞘和神經膜的樹突構成，口（一）感覺功能腔內大多組織中有此感受器。

感覺是客觀世界的主觀反映，是通過感受器（３）口腔各部分黏膜的感受器對觸、壓覺的將體內、外環境變化的各種不同刺激轉化為神經敏感度不一，以舌尖、唇部和硬齶前部最為敏感，衝動，通過傳入神經纖維，經三叉神經脊束，終於頰黏膜、牙齦、舌背最為遲鈍。老年人由於黏膜脊束核，而產生各種感覺。上皮的角化程度高，觸、壓覺感受器的敏感也隨１．味覺之下降。牙周膜中具有很豐富的觸、壓覺感受（１）味覺的產生由特殊內髒傳入纖維傳入，器，即使牙冠受力很小，也能察覺出受力的強度終於腦幹孤束核。具有味覺功能的神經主要有：和方向，同樣在死髓牙上，也有此反應。

①麵神經鼓索支：傳導舌前２／３味覺感受器所接３．溫度覺口腔黏膜對溫度較敏感，其感受受的刺激；②舌咽神經舌支：傳導舌後１／３味覺感器分布在黏膜內。一般認為魯菲尼（Ｒｕｆｆｉｎｉ）小體１８８ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ主管溫覺，克勞斯（Ｋｒａｕｓｅ）終球主管冷覺。當感如下頜作開合運動時，降頜肌群的神經細胞興受器接受衝動後，通過三叉神經半月神經節，三奮，提頜肌群的神經細胞則被抑製，反之亦然。

叉神經脊束核，對丘腦外側核三級神經元，最後位於牙周韌帶、下頜肌肉與關節韌帶等的神第

投射到中央後回下部。研究發現，口腔黏膜對經末梢裝置，稱為本體感受器。通過刺激這些感四冷、熱刺激的耐受力，在不同部位有一定差異：口受器所產生的衝動傳到三叉神經感覺核，或者由章５５～６６℃６０～，：唇皮膚的耐受溫度為，黏膜為本體感受器傳到三叉神經中腦核再分別通過神６５℃；皮膚開始感覺燙痛的溫度為４３℃，開始感①來自三叉神經感覺核的衝動傳至丘腦，終於大經１８℃腦，在有意識的情況下進行下頜位置的自動改係覺寒冷的溫度為。由此可見，口腔黏膜對溫統度的耐受力大於皮膚，這主要是因為：①口腔黏變；②來自三叉神經中腦核的衝動直接傳到三叉膜的痛覺閾值高於皮膚；②唾液能稀釋和緩衝神經運動核，再經三叉神經運動纖維傳遞至咀咬冷、熱對黏膜的刺激。口腔幹燥症患者對溫度的肌，引起下頜的非自主運動；③或者為上述二者耐受力相應降低；③口腔黏膜經常接觸不同溫度的結合。另外，衝動亦可來自大腦皮質，經皮質的食物，提高了對溫度的耐受力。腦幹束至三叉神經運動核，再由三叉神經運動纖４．痛覺各種物理或化學因素作用於機體，維傳遞至咀咬肌，以完成所需的下頜各項運動。

均可引起機體產生痛覺反應。痛覺的感受器是２．咀嚼功能口腔是人體消化係統的起始部遊離神經末梢，當感受器接受衝動後，經三叉神分，咀嚼是消化作用的重要環節。咀嚼運動為複經半月神經節，三叉神經脊束核，對側丘腦外側雜的神經反射活動，通過反射中樞的整合作用而核三級神經元，最後投射到中央後回下部。痛覺協調發揮作用。主要表現在幾個方麵：①食物攝感受器一般不產生適應，在刺激連續作用下可持入刺激分布與唇、舌、牙齦、牙周膜、頰和齶等處續發生反應，直到刺激終止。口腔組織痛覺感受的感受器，通過反射，引起咀咬肌的活動，出現一閾高於皮膚，在舌尖、硬齶、牙齦、口唇等處均分係列協調的咀嚼運動，對食物進行機械性加工；布有痛點。在頰黏膜於第２磨牙相對部位存在著②咀嚼使食物於牙口腔發生摩擦，引起唾液分泌無痛點區。前牙的牙髓及牙周膜的痛覺閾低於增加及胃腸道蠕動加快，唾液充分濕潤粉碎後的後牙。總之，口腔組織的痛覺閾因人而異，也可食物便於吞咽。同時，唾液混合後的食物，可溶出食物中的有味物質，增強味覺；③在咀嚼過程隨刺激時人的精神狀態或下列因素而存在差異：中，由於咀咬肌的功能性收縮和下頜運動，對牙、①情緒高度緊張或注意力被吸引時，閾值上升；頜、麵等軟硬組織以功能性刺激，促進血液、淋巴②通過第二信號係統的暗示，閾值可上升或下的循環，增強代謝，促進了頜麵部的正常生長發降；③口腔黏膜角化程度大者，閾值上升；④口腔內存在炎症時，閾值明顯降低。育。

３．吞咽功能吞咽是一係列連續的反射運動（二）運動功能所組成的運動過程。由口、咽、喉、頜、麵及頸各口腔運動功能的進行，是由牙、頜骨、唇、頰、有關的肌肉，在神經係統反射調節下共濟作用而舌、齶、咽等諸組織器，在中樞神經係統的支配完成的。吞咽活動的機製為：咀嚼後的食物直接下，通過相關肌肉的收縮和下頜運動來實現的。刺激口腔黏膜諸多感受器，通過神經反射咀嚼運因此，研究口腔頜麵部神經在上述各項功能中的動暫停，舌肌收縮，將食團向後下移動。當食團特點，是口腔頜麵部重要基礎內容之一。接觸咽的前壁時，又形成另一些反射活動，使咽１．下頜運動功能下頜運動是通過神經係統部各通道移至賁門；食管蠕動又作為一個感受因的興奮作用於相關肌肉而產生的，它執行和完成子，使賁門括約肌反射性鬆弛，食物進入胃內。

口頜係統的三種基本功能，即開合運動、前後運從這一係列過程來看，吞咽活動是高度規律性和動和側方運動。當興奮發生在有意識的情況下，高度共濟作用，但都受中樞神經係統的反射控可引起下頜的自主運動，如切咬食物等；如衝動製。

發生在無意識的情況下，可引起非自主性的下頜吞咽反射的傳入神經來自軟齶的三叉神經運動，如吞咽唾液等。在任何時候，運動神經細和舌咽神經，咽後壁的舌咽神經，會厭和食管的胞都可由某些因素所影響，而產生興奮或抑製。迷走神經等處的神經傳入纖維。

１８９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ吞咽的基本中樞位於延腦內，支配舌、喉、咽ｒｏｎ）和神經膠質細胞（ｎｅｕｒｏｇｌｉａｌｃｅｌｌ）組成，兩種部肌肉活動的傳出神經亦為三叉神經、舌咽神細胞的形態和功能雖有差別，但它們是密切相關經、迷走神經等腦神經；支配食管的傳出神經為的統一體，以特有的構築形式組成複雜的中樞和︽

口迷走神經。周圍神經係統。中樞神經係統包括腦和脊髓；周腔

頜４．言語功能言語是人類獨有的一種特殊功圍神經係統則由腦神經、脊神經、自主神經和神麵能。言語的發生除了依靠喉部的一對聲帶外，還經節組成。神經係統在人體內構成複雜的網絡，外

科有賴於肺部氣流的振動而發出音波，並通過喉協調機體各部的活動，使機體成為一個完整的統臨腔、口腔和鼻腔以及胸腔的共鳴作用，聲音才得。

床一體解以擴大和產生。言語由兩個成分組成，即元音和（一）神經元剖輔音。元音為樂音，即聲帶所發出之音，不受阻神經元是一種特殊類型的細胞，在形態上與學擋，僅隨口、咽腔形狀及大小變化而有所變化；輔︾音為噪音。氣流出聲門後，在咽腔或口腔的某些其他組織的細胞很不相同，但每個神經元都有胞部分受阻擋而發出的爆發音或摩擦音，其音短促體和突起兩個部分。

而間斷。１．胞體胞體部分包括胞核及其周圍的胞言語的興奮來自大腦皮質，受言語運動中樞漿，又稱為核周體，胞體是神經細胞代謝營養中，。心，其體積大小差異甚大並與代謝強度有關。

支配屬高級神經第二信號係統活動範圍言語２．樹突神經元有一至多個樹突（ｄｅｎｄｒｉｔｅ），運動中樞一般位於左側大腦半球額下回的後部，其起始部分較粗，隨著反複分支則逐漸變細形成相當於Ｂｒｏｄｍａｎｎ４４區和４５區的一部分；也有的人言語運動中樞位於右側大腦半球的相應部位。樹枝狀，故稱樹突。它的分支上常有多種形狀大此外，尚有與言語有關的聽覺性言語中樞和視覺突起，通稱樹突棘。由於神經元大樹突及其分支性言語中樞等。與言語功能有關的腦神經有五一般較多，而且通常還有許多樹突棘，這樣就擴對，主要與三叉神經、麵神經、迷走神經、副神經、大了與其他神經元的接觸麵積。樹突有接受刺舌下神經等傳出纖維有關。參與言語功能的各激，將衝動傳入胞體的功能。

３．軸突每個神經元隻有一個軸突（ａｘｏｎ）。

部位神經支配如下：①聲帶：由迷走神經的喉返起始部呈圓錐形稱軸丘（ａｘｏｎｈｉｌｌｏｃｋ）。軸突細而神經支配；②口咽腔：由迷走神經的咽支支配；③長，直徑較均一，常有側支。軸突的末端分支較口腔後部：由副神經支配軟齶升降；④口腔中前多，稱軸突終末。軸突的作用主要是傳導由胞體部：由舌下神經支配舌背升降和舌尖的運動。⑤，口腔前庭：由麵神經支配上下唇的運動。⑥咀嚼發生的興奮衝動並將衝動傳遞到另外神經元肌：由三叉神經支配下頜運動。上，或傳遞到細胞和腺細胞的效應器上。

５．表情功能麵部表情是由於表情肌的不同（二）神經膠質細胞緊張度而呈現麵容的結果。表情肌是口腔頜麵神經膠質細胞是神經組織內除神經元外的部特有的一組肌群，其分布與功能特點為：①位另一大類細胞，分布在神經元胞體和突起之間或於麵部淺筋膜內；②多為薄層肌束，收縮力較弱；神經纖維束內，其數量遠比神經元多。它具有突③大多起於骨、止於皮膚，收縮時可使麵部皮膚起，但無樹突與軸突之分，不能傳導衝動，對神經形成不同的皺紋和凹陷，以表達喜、怒、哀、樂等元有支持、隔離、營養和保護功能。

表情。同時也部分參與咀嚼與言語功能。１．星形膠質細胞（ａｓｔｒｏｃｙｔｅ）是神經膠質細６．麵部表情肌主要位於自然裂孔的周圍呈胞中體積最大、數目最多的一種。其胞體有許多環形排列者，其功能是縮小裂孔；呈放射狀排列突起，對神經元起支持、隔離、營養作用。星形膠者，收縮時開大裂孔。麵部表情肌係由第２鰓弓質細胞還能攝取神經元釋放的神經遞質，並參與的中胚層衍化而來，故均受麵神經支配。其成分神經遞質的代謝，使神經元網絡能夠平穩的發揮為特殊內髒傳出纖維，中樞位於麵神經核。作用。

２．少突膠質細胞（ｏｌｉｇｏｄｅｎｄｒｏｃｙｔｅ）突起比三、神經組織星形膠質細胞的小和少，但現代用特異性的免疫神經組織（ｎｅｒｖｅｔｉｓｓｕｅ）主要由神經元（ｎｅｕ細胞化學染色顯示，其突起並不少，而且分支極１９０多。少突膠質細胞是中樞神經係統的髓鞘形成有軸膜內外離子交換和神經衝動傳導的功能。ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ細胞，形成髓鞘是它的主要功能。新近研究還證由於髓鞘有絕緣作用，故離子不能通過節間段，明，少突膠質細胞有抑製神經元突起生長的作所以有髓神經纖維衝動的傳導，是從一個神經纖第

用，但這種抑製作用與其表麵膜蛋白有關。維節傳到另一個神經纖維節，呈跳躍式的傳導，四３．小膠質細胞（ｍｉｃｒｏｇｌｉａｌｃｅｌｌ）胞體小，突節間段愈長，傳導速度愈快。因此，有髓神經纖章起少，分支不多，突起上有小棘，表麵粗糙。小膠維傳導衝動的速度較無髓神經纖維快。神質細胞有吞噬能力，中樞神經係統損傷時出現的２．無髓神經纖維在周圍神經纖維中有一類經係

吞噬細胞，大部分起源於小膠質細胞。直徑較細，軸突僅被雪旺細胞包裹，但不反複包統４．室管膜細胞（ｅｐｅｎｄｙｍａｌｃｅｌｌ）排列於腦繞或包裹不完全的無髓神經纖維（ｕｎｍｙｅｌｉｎａｔｅｄ室和脊髓中央管內的表麵，為一層柱狀上皮樣細ｎｅｒｖｅｆｉｂｅｒ），它隻有神經膜而無髓鞘。中樞神經胞，細胞表麵有許多微絨毛，而細胞基底麵有一係統的無髓神經纖維不陷入膠質細胞，故無神經長的突起，伸向腦或脊髓深麵，對神經係統有一膜，往往與有髓神經纖維混合在一起。

定的支持和屏障作用。（四）周圍神經係統的組織結構５．雪旺細胞雪旺細胞（ｓｃｈｗａｎｎｃｅｌｌ）又稱周圍神經是由集合成束的神經纖維組成，外神經膜細胞，１８３９年由ＴｈｅｏｄｏｒＳｃｈｗａｎｎ首先描麵有結締組織包裹，構成完整的神經。

述。雪旺細胞是周圍神經係統主要的膠質細胞，１．神經（ｎｅｒｖｅ）是由許多神經纖維及周圍研究證實，雪旺細胞包裹所有的周圍神經纖維。的結締組織、血管和淋巴管等形成的。每條神經周圍有髓神經纖維的髓鞘是由雪旺細胞質膜形纖維周圍的結締組織稱為神經內膜（ｅｎｄｏｎｅｕｒｉ成的。近年來已發現雪旺細胞能合成和分泌神ｕｍ）。若幹神經纖維集合成束，包繞在神經束周經生長因子和細胞外基質，對神經元突起的生長圍的結締組織稱為神經束膜（ｐｅｒｉｎｅｕｒｉｕｍ）。許多和神經再生有促進作用。神經束聚合成一根神經，其外圍的結締組織稱為６．被囊細胞神經節內的節細胞胞體常被一神經外膜（ｅｎｄｏｎｅｕｒｉｕｍ）。

層小的扁平細胞包裹，這層細胞稱被囊細胞，有２．神經節（ｎｅｒｖｅｇａｎｇｌｉｏｎ）是由神經元胞體營養和保護神經元的作用。聚集而成的細胞團，外麵包有致密結締組織的被（三）神經纖維膜，屬於周圍神經係統。神經節可分以下兩類。

神經纖維（ｎｅｒｖｅｆｌｂｅｒ）是由神經元的長突起（１）腦脊神經節（ｃｅｒｄｂｒｏｓｐｉｎａｌｇａｎｇｌｉｏｎ）和包在其外麵的神經膠質細胞組成。它們在中大都由感覺神經元的胞體所組成。節內神經細樞神經係統內構成各種上行、下行或聯係各腦區胞大多是假單極神經元，每一神經節細胞外層是的傳導束和聯合纖維，在周圍神經係統則構成分成纖維細胞，與神經內膜的結締組織相連，內層布於各器官和組織的腦神經、脊神經和自主神是直接包在節細胞表麵的扁平細胞，形成被裹，經。根據神經纖維有無髓鞘，將神經纖維分為有故稱被裹細胞。此細胞屬於神經膠質細胞，相當髓神經纖維和無髓神經纖維兩大類。於神經纖維的雪旺細胞，來源於神經脊外胚層。

１．有髓神經纖維少突膠質細胞沿神經元的（２）自主神經節（ｖｅｇｅｔａｔｉｖｅｇａｎｇｌｉｏｎ）主要長突起排列，參與形成中樞神經係統纖維的髓由運動神經元的胞體所組成。其結構大致與腦鞘；神經脊細胞分化形成的雪旺細胞沿進出中樞脊神經節相似，節表麵也包有結締組織細胞被的神經元長突起排列，參與形成周圍神經係統神膜，其中的節細胞不聚集成群，呈均勻分散存在。

經纖維的髓鞘。這些細胞大多由多極神經元胞體組成，節內神經有髓神經纖維（ｍｙｅｌｉｎａｔｅｄｎｅｒｖｅｆｉｂｅｒ）數量較元分布較均勻，胞體較小。

多，腦神經和脊神經的神經纖維多為髓神經纖３．神經末梢（ｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ）是指周圍神經維。鏡下神經纖維的中心為神經元的軸突，外裹纖維軸突的終末部分。它分布於全身各組織和髓鞘和神經膜。髓鞘和神經膜呈節段性，一節一器官，把內外界的刺激傳遞給神經元，或者把神節地包裹軸突，兩節之間的狹窄部分稱神經纖維經元的衝動傳到其他組織。神經末梢的形態結結，又稱郎飛結。郎飛結缺乏髓鞘，軸膜裸露，具構多樣化，生理功能也各不相同，可分為下述兩１９１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ大類。表麵接觸，小泡的遞質釋放時引起平滑肌纖維收（１）感覺神經末梢（ｓｅｎｓｏｒｙｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ）縮或腺細胞分泌。

又稱感受器，由感覺神經元周圍突的終末與其他︽

口組織所形成。感覺神經末梢將接受的刺激轉化四、神經的胚胎發育腔

頜為電信號或神經衝動，通過傳入纖維傳至中樞。神經係統起源於外胚層分化來的神經管和麵通常一種感覺神經末梢隻能感受某種專一的刺，，外神經脊神經管發育為中樞神經係統神經脊參科激。按感受器的存在部位和刺激來源，大致可分與周圍神經係統的形成。周圍神經係統在胚胎臨為外感受器、內感受器和本體感受器三大類。依床發育過程中與人體各組織器官和部位建立密切解照感覺神經末梢的形態結構，可將其分為以下幾聯係，使來自周圍的各類信息傳入中樞神經係剖種：①遊離神經末梢（ｆｒｅｅｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ）：機構較學統，整合分析後，再經衝動傳出，使周圍結構發生︾簡單，其神經元周圍突在近末梢處失去髓鞘，裸適宜的功能活動。在這種相互聯係的過程中，中露的細小纖維主要分布在皮膚的表皮，亦見於黏樞和周圍神經兩係統得到了更充分的發育和完膜上皮、筋膜、韌帶、骨膜、肌腱以及結締組織等善。口腔頜麵部主要受腦神經支配，它與中樞神處。主要感受痛、冷、熱和輕觸的刺激；②觸覺小經係統有較密切的聯絡，但與周圍神經係統的聯體（ｔａｃｔｉｌｅｃｏｒｐｕｓｃｌｅ）：橢圓形，內有數層橫向排列係更為密切。

大扁平細胞，其外包有結締組織被裹，有髓神經纖維進入被裹後失去髓鞘，許多細支纏繞在扁平（一）中樞神經係統的發生細胞之間。觸覺小體通常位於真皮乳頭內，如口１．神經管的形成神經係統形成的最初過程早在胚胎出現２周時（約１８天）便已發生。覆蓋唇、舌尖、瞼結膜以及四肢等部位；③環層小體，。

（ｌａｍｅｌｌａｒｃｏｒｐｕｓｃｌｅ）：卵圓形，中央有一條無結構在脊索上方的外胚層增厚形成神經板人胚第的圓柱體，外包有數十層同心圓排列的被裹細４周時，神經管的頭端發育較快並膨大，演變成胞。神經纖維進入被裹後失去髓鞘，穿入無結構腦，其餘部分較細長，發育成脊髓。

的圓柱體。環層小體主要分布於皮膚的皮下層、神經管壁最初是一層較厚的神經上皮，以後骨膜、腸係膜、韌帶、關節囊等處；④肌梭（ｍｕｓｃｌｅ上皮不斷增生、遷移，使神經管壁由內向外分化ｓｐｉｎｄｌｅ）：肌梭是骨肌的感受器，位於骨肌內，呈長為三層：神經上皮、套層和邊緣層。

梭形，外包結締組織被裹，內有幾條較小的骨肌２．脊髓的發生人胚第１個月末，由於神經纖維，稱梭內肌纖維。神經纖維進入被裹後失去上皮不斷增生、遷移和分化，神經管兩側壁的背、髓鞘，纏繞在梭內肌纖維表麵，能感受肌纖維伸腹側細胞不斷增生而變厚，其腹側基板部分形成展和收縮時的牽張變化，是一種本體感受器。脊髓的灰質前柱和側柱，其內的成神經細胞分化（２）運動神經末梢（ｍｏｔｏｒｎｅｒｖｅｅｎｄｉｎｇ）又成軀體傳出神經元和內髒傳出神經元。背側的稱效應器。是傳出神經元軸突終末與肌細胞、腺翼板部分形成脊髓的灰質後柱，其內的成神經細細胞等形成的結構，可促使肌肉收縮和腺體分胞分化成束細胞等中間神經元。神經管頂側壁泌。常見的運動神經末梢有兩種：①運動終板：和腹側壁的頂板部分形成後正中隔，底板形成前運動終板是傳出神經元的軸突終末，分成爪狀細正中裂。

支，終止於骨肌纖維的表麵，形成橢圓形板狀隆３．腦的發生人胚第５周末，３個腦泡已明起，稱為運動終板。運動終板的神經衝動傳遞是顯形成。神經管的頭端向兩側膨大發育成端腦，通過介質的釋放而實現的。當運動神經的衝動最終演變成大腦半球；前腦尾端形成間腦，以後傳到末梢時，即引起軸突終端內的突觸小泡釋放分化成丘腦和神經垂體等。菱腦分化為後腦和乙酰膽堿而作用於肌膜，使肌膜對離子的通透性末腦。後腦分化成腦橋和小腦；末腦分化成延增高，發生去極化，進而觸發肌纖維內收縮蛋白髓。中腦擴展，稍突出於小腦原基上方，以後端質的相互作用，引起肌纖維的收縮。②內髒運動腦兩半球在間腦兩側向後、向上和向前三個方向神經末梢：內髒運動神經末梢是自主神經節後纖擴展，其間充質形成大腦鐮（ｆａｌｘｃｅｒｅｂｒｉ）。最後維的終末，為無髓神經纖維，其末端分支呈串珠端腦兩半球的尾端擴展到與發育中的小腦貼近，狀膨突，內含突觸小泡，與平滑肌纖維或腺細胞兩者之間的間充質變密，形成小腦幕（ｔｅｎｔｏｒｉｕｍ１９２ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧｃｅｒｅｂｅｌｌｉ）。圍突形成感覺神經纖維，其終端形成神經末梢；（二）周圍神經係統的發生腦幹和脊髓前柱運動神經元的軸突形成軀體運１．動神經纖維，其末梢分布於骨肌形成運動終板。

神經節的發生神經節來源於神經脊。神第經脊從中腦伸展至脊髓末端，分化形成腦、脊神腦幹及脊髓側柱的內髒運動神經元發出的軸突四、形成內髒運動神經纖維，終止於自主神經節，自章經節和自主神經節的神經細胞衛星細胞和神經膜細胞（雪旺細胞）。此外，黑色素細胞、嗜鉻細主神經節的神經細胞發出軸突形成節後運動神神胞等也是由神經脊的細胞分化形成。經纖維，其末梢分布於內髒和血管壁上的平滑經肌、心肌和腺細胞。係２．周圍神經的發生腦、脊神經節細胞的周統第二節三叉神經三叉神經（ｔｒｉｇｅｍｉｎａｌｎｅｒｖｅ）係腦神經中最大分別為眼神經（ｏｐｈｔｈａｌｍｉｃｎｅｒｖｅ）、上頜神經的一對，為顱前部、口腔頜麵部、眼眶及鼻腔等處（ｍａｘｉｌｌａｒｙｎｅｒｖｅ）和下頜神經（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒｎｅｒｖｅ）。

之感覺神經及咀咬肌的運動及感覺神經。在顱運動根較細，由腦橋三叉神經運動核發出，緊貼內，三叉神經感覺根（大部）和運動根（小部）與腦於半月神經節的下方，進入下頜神經，支配咀咬橋臂相連。感覺根在顳骨岩部尖端前麵的三叉肌。因此，眼神經和上頜神經為感覺神經，而下神經壓跡處，擴展成扁平的半月神經節（ｇａｎｇｌｉｏｎ頜神經則為混合神經。三條神經幹的分布以眼ｓｅｍｉｌｕｎａｒｅ）（圖４－１），內含感覺神經細胞的胞裂和口裂為界，彼此分界較明確（圖４－２）。

體。半月神經節細胞的周圍突聚成三條神經幹，圖４－１三叉神經幹的分布１９３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ沿鼻中隔的黏膜深麵行向前下，經切牙管出切牙孔，分布於鼻中隔、３┴３的齶側牙齦及黏骨膜，且︽發出分支與上牙槽前神經交通，共同分布於上頜口②腔中切牙；齶神經：分為前、中、後三支，均下行於頜翼齶管內。齶前神經最粗大，出齶大孔後向前分麵８－３┴８－３３┴３外布與齶側牙齦及黏骨膜，並在的齶科側與鼻齶神經有吻合。齶中、後神經出齶小孔臨

床後，分布於軟齶及齶扁桃體。

解（３）上牙槽後神經（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒ剖

學ｎｅｒｖｅ）在上頜神經進入眶下裂之前發出，一般︾為２～３支，有同名血管伴隨下行至上頜骨後麵，分出上牙齦支至上頜磨牙頰側的牙齦及黏膜，然後進入上頜結節處的牙槽孔，經上頜竇後壁之牙槽管下行，分布於８７┴７８及６┴６齶側根，遠中頰根及其牙周膜、牙槽骨、頰側牙齦黏骨膜與上頜竇圖４－２三叉神經感覺纖維在麵部的分布黏膜，並在６┴６的近中頰根與上牙槽中神經吻合。

３．眶內段上頜神經進入眶下裂後稱眶下神一、臨床解剖經，其主要分支如下。

（一）眼神經（１）上牙槽中神經（ｍｉｄｄｌｅｓｕｐｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒ眼神經為三叉神經三條神經幹中最小的一ｎｅｒｖｅ）在眶下管的後段起自眶下神經，在上頜支，屬感覺神經，起於半月神經節的前內側，向前竇前外壁經牙槽管下行，分為許多終末細支，分穿過海綿竇的外側壁，然後穿硬腦膜，經眶上裂別分布於５４┴４５及６┴６的近中頰根及其牙周膜、牙入眶，分布於淚腺、眼球、眼瞼、前額皮膚及部分槽骨、頰側牙齦、黏骨膜與上頜竇黏膜，並與上牙鼻腔黏膜。槽前、後神經吻合，組成上牙槽神經叢。約有（二）上頜神經４０％的人可有上牙槽中神經闕如，其神經纖維並為感覺神經，起於半月神經節前緣的中部，入上牙槽前、後神經。

經海綿竇外側壁的下部，穿圓孔入翼齶窩之上（２）上牙槽前神經（ａｎｔｅｒｉｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒ部，繼經眶下裂（稱眶下神經），向前經眶下溝、眶ｎｅｒｖｅ）在眶下管的前段起自眶下神經，在上頜下管，出眶下孔達麵部。根據上頜神經的行程，竇前外壁經牙槽管下行，分布於３２１┴３２１及其牙周可將其分為四段及若幹分支。膜、牙槽骨、唇側牙齦、黏骨膜與上頜竇黏膜。

１．顱中窩段上頜神經起始端發出腦膜中神上述解剖中，上牙槽前、中、後神經分布均較經，與腦膜中動脈的前支伴行，分布於硬腦膜。明確，但亦有人認為，上牙槽各神經到達分布之２．翼齶窩段上頜神經在翼齶窩內發出的分前，先在牙槽骨基突部互相交織成上牙槽神經支有顴神經、蝶齶神經和上牙槽後神經。叢，再由該叢發出三組分支：①上牙支：經相應各（１）顴神經（ｚｙｇｏｍａｔｉｃｎｅｒｖｅ）自上頜神經牙的根尖孔進入髓腔；②牙間支：從固有牙槽骨的上方發出，經眶下裂入眶，沿眶外側壁向前，並和牙槽脊傳出，分布於相鄰兩牙的牙周膜和相應分為顴麵支和顴顳支，分布於顴、顳部的皮膚。的牙間乳頭及唇頰側牙齦；③根間支：經固有牙（２）蝶齶神經（ｓｐｈｅｎｏｐａｌａｔｉｎｅｎｅｒｖｅ）自上槽骨穿出，分布於相鄰兩牙根的牙周膜。

頜神經幹起始後，向下穿經蝶齶神經節，與節後４．麵段眶下神經出眶下孔後，其主要分支纖維共同組成下列分支：①鼻後支：經蝶齶孔入如下。

鼻腔，分支至鼻甲和鼻中隔黏膜，其中鼻齶神經（１）瞼下支一般為兩支。出眶下孔後上１９４行，經眼輪匝肌深麵淺出，分布於下瞼的皮膚。支。ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ（２）鼻外支出眶下孔後向側經上唇方肌下上支自耳顳神經幹分出後，幾乎成直角彎曲側，分布於鼻外側區後部的皮膚。向上，經腮腺上緣穿出，然後越過顴弓淺麵進入第

（３）鼻內支出眶下孔後向下內繞過鼻孔外顳區，並分出下述分支：①關節支：分布於顳下頜四側緣上升，分布於鼻前庭的皮膚。關節；②耳前支與外耳道支：分別分布於耳廓前章（４）上唇支有３～４支。向下行，分布於上上部及外耳道區域；③腮腺支：分布於腮腺；④顳神唇及周圍頰部的皮膚和黏膜。淺支：為上支的終末支，該支上行越過顴弓淺麵，經係

（三）下頜神經經耳廓的前方，在顳淺動、靜脈之間上行，分布於統為混合性神經，係三叉神經中最大的分支，顳區皮膚。

由大小兩根組成。大的感覺根發自愛半月神經下支一般有兩支，向前外側，在下頜支後側節前緣之外側，小的運動根行於半月神經節的下咬肌後緣處，與麵神經交通。

方，兩根共穿卵圓孔出顱，當其進入顳下窩時，兩（２）舌神經（ｌｉｎｇｕａｌｎｅｒｖｅ）自下頜神經後根合並，當下行於翼外肌於齶帆張肌之間時，又幹分出後，位於下牙槽神經的前內側，經翼外肌分為前後二幹，在其分幹之前，發出棘孔神經和深麵至其下緣，於翼內肌與下頜支之間，至下頜翼內肌神經，分布於硬腦膜和翼內肌。舌骨線的後部則轉向前，越過下頜第３磨牙的遠１．下頜神經前幹較細，在翼外肌深麵走行，中至其舌側下方，繼而向前下經舌骨舌肌與下頜大都為運動神經，分布於顳肌、咬肌和翼外肌。舌骨肌之間，居下頜下腺及其導管之上。當舌神感覺神經為頰神經。經經過舌骨舌肌前緣附近時，即與下頜下腺導管（１）顳深神經（ｄｅｅｐｔｅｍｐｏｒａｌｎｅｒｖｅ）一般發生緊密的、螺旋形的交叉關係，即舌神經先從有前後兩支，即顳深前神經和顳深後神經，均經導管的上方至其外側，然後繞過導管的下方至其翼外肌的上緣，繞過蝶骨大翼的顳下脊，分布於內側，沿頦舌肌外側與舌深動脈伴行至舌尖。

顳肌深麵。（３）下牙槽神經（ｉｎｆｅｒｉｏｒａｌｖｅｏｌａｒｎｅｒｖｅ）為（２）咬肌神經（ｍａｓｓｃｔｅｒｉｃｎｅｒｖｅ）常與顳深下頜神經中分支最大者，與舌神經同經翼外肌深後神經共幹，兩者分開後，咬肌神經向外，經翼外麵下行，繼經翼內肌與下頜支之間入下頜神經肌上緣，與咬肌動脈伴行，在顳下頜關節與顳肌溝，沿下頜神經溝下行，伴隨下牙槽血管經下頜之間跨越下頜乙狀切跡，至咬肌深麵分布於該孔入下頜管，沿途分支在下頜骨牙槽突基底部吻肌。合成下牙槽神經叢，由該叢分出下牙支、牙間支（３）翼外肌神經（ｌａｔｅｒａｌｐｔｅｒｙｇｏｉｄｎｅｒｖｅ）走及根間支，分布於８－１┬１－８及其牙周膜和牙槽骨。

行於翼外肌深麵，分布於該肌上下頭。其分支出頦孔稱頦神經。頦神經分為三支，其中（４）頰神經（ｂｕｃｃａｌｎｅｒｖｅ）亦稱頰長神經，兩支分布於４－１┬１－４的唇頰側牙齦及下唇黏膜和經翼外肌兩頭之間穿出，在喙突內側沿下頜支前皮膚；另一支分布於頦部的皮膚，並在中線與對緣向前下方走行，經過顳肌和咬肌前緣，穿過頰側同名神經吻合。

脂墊，分布於８－５┬５－８的頰側牙齦及頰部的黏膜和皮膚。二、毗鄰關係及臨床意義２．下頜神經後幹較粗，主要分支有耳顳神（一）半月神經節經、舌神經和下牙槽神經。前兩者為感覺神經，半月神經節為腦神經節中最大者。位於顳後者為混合性神經。骨岩部近尖端的三叉神經壓跡上，該節呈新月（１）耳顳神經（ａｕｒｉｃｕｌｏｔｅｍｐｏｒａｌｎｅｒｖｅ）自後形，其凸緣朝向前外，上鄰大腦顳葉，內與海綿竇幹分出後，向後先以兩根包繞腦膜中動脈，在該的後部和頸內動脈相連，下方為三叉神經運動根動脈的後側又合成一幹，位於翼外肌和齶帆張肌及岩淺大神經，並通過破裂孔與鼻咽腔頂部相之間，繼經蝶下頜韌帶，繞下頜髁狀突頸之內側鄰。由於三叉神經起始於半月神經節，以及半月至其後方進入腮腺，在此分為幾乎相等的上下兩神經節周圍諸多的重要解剖，因此，該部位與臨１９５ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ床關係密切。如頸內動脈瘤、蝶鞍後橫斷性骨折③翼齶管注射法：翼齶管孔大多位於第３磨牙齶等，可傷及半月神經節及其根。來自鼻咽腔頂側，管孔的直徑為３～４ｍｍ；其長度為３１ｍｍ。按︽部、垂體和蝶竇的腫瘤，也可侵及半月神經節，引齶大孔注射法刺入孔口，再將注射器移至同側，口。，４５°，腔起深部劇烈疼痛與牙槽弓平行保持與上頜牙麵呈緩慢推進頜（二）圓孔與卵圓孔３ｃｍ，注射針即達翼齶窩。麻醉區域同顴下注射麵

外三叉神經在半月神經節凸緣處發出三大分法。

科２．下頜神經阻滯麻醉下頜神經自卵圓孔出臨支，其中上頜神經自前緣中部分出，水平向前，經床海綿竇外側壁，穿圓孔出顱。下頜神經自前緣下顱，該孔位於顳下窩上壁之後份，在翼突根部之解後。本法適用於下頜骨骨髓炎、良性腫瘤、損傷剖部分出，由大的感覺根和小的運動根組成，兩根學共穿卵圓孔出顱。因此，臨床上可經圓孔對上頜等手術。

︾神經，或經卵圓孔對下頜神經或半月神經節進行以顴弓下緣、乙狀切跡中點作為刺入點，用阻滯麻醉或封閉，也可從顳區進顱，分離顱中窩２１號長注射針與皮膚垂直進針，深度達４ｃｍ即硬腦膜後，以卵圓孔或圓孔為標誌，顯露半月神可觸及顴骨翼突外板，因卵圓孔位於翼下窩上壁經節，行選擇性三叉神經根切斷術。另外，三叉之後內份，在翼突根部之後。此時，將針退至皮神經痛射頻溫控熱凝治療時，穿刺針也是通過卵下，使針尖向後、上、內方向偏斜１５０°，再進針約圓孔入顱，以達到熱凝神經的目的。所以，圓孔５ｃｍ，針尖即達卵圓孔附近。麻醉區域為同側下和卵圓孔在三叉神經解剖和臨床應用方麵具有頜骨、下頜牙、舌、口底、下頜骨周圍組織、頰部組重要意義。織以及升頜肌群。

（三）上、下頜神經阻滯麻醉３．舌神經阻滯麻醉舌神經自下頜神經分出三叉神經有三大分支，支配頜麵部感覺的主後，在下牙槽神經的前內側，於翼內肌與下頜支要為上頜神經和下頜神經。兩神經出顱後，經竇之間下行，越過下頜第３磨牙遠中至其舌側下方，腔、穿骨孔，最後支配頜麵部軟、硬組織的感覺及此處，舌神經位置表淺，表麵僅覆以黏膜，單純的部分運動。舌神經阻滯麻醉即可在此注射。麻醉區域為同側下頜舌側牙齦、黏骨膜、口底黏膜及舌前２／３部１．上頜神經阻滯麻醉①圓孔注射法：又稱翼齶窩注射法。該法是將麻藥注射在翼齶窩內分。

麻醉出圓孔的上頜神經，適用於上頜骨及上頜竇４．頰神經阻滯麻醉頰神經由下頜神經分出炎症或良性腫瘤手術，或上頜神經痛封閉術。後行向前外，在喙突內側沿下頜支前緣向前下，其刺入點是在翼下頜韌帶中點外側３～５ｍｍ處，②顴下注射法：以眶外下緣垂直線與顴弓下緣相交處，相當於顴骨突起之下方、喙突之前的凹陷進針深度為黏膜下達肌層即可；另一方法，可在處為刺入點，進入皮膚後針尖向上、內、後刺入，相當於腮腺導管口下、後１０ｍｍ處進針至黏膜下通過上頜結節骨麵弧度向內直達翼齶窩。麻醉即可。麻醉區域為同側下頜磨牙頰側牙齦、骨膜區域為同側上頜及同側鼻、下瞼、上唇和軟硬齶。和頰黏膜、肌肉和皮膚。

第三節麵神經麵神經（ｆａｃｉａｌｎｅｒｖｅ）屬於混合性神經，其中麵神經核，主要支配麵部表情肌、頸闊肌、鐙骨大部分為運動纖維，構成麵神經的固有部分；小肌、二腹肌後腹和莖禿舌骨肌；②味覺纖維：其感部分為感覺神經與副交感神經，合成中間神經。覺神經元的胞體位於麵神經管內的膝狀神經節①運動纖維：為麵神經的主要部分，起於腦橋的內，該節內神經元之周圍突分布於舌前２／３的味１９６ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ蕾，其中樞突止於延腦的弧束核；③副交感纖維：鼻和齶黏膜的腺體。

發自腦橋上涎核，由上涎核發出節前纖維至下列２．鐙骨神經當麵神經在麵神經管內，沿鼓副交感神經節，經鼓索至頜下神經節交替，節後室後壁下降，經過錐隆起後側時，發出鐙骨（ｓｔａ第

纖維分別至下頜下腺及舌下腺；經岩淺大神經至ｐｅｄｉｕｓｎｅｒｖｅ）分支，分布於鐙骨肌。四蝶齶神經節，節後纖維分別至淚腺、齶及鼻腔黏３．鼓索麵神經在痙乳孔上方約６ｍｍ處，章膜的腺體。自麵神經幹發出，經鼓索小管，向前上方走行，於神鼓膜內側麵後緣處進入鼓室，再行經錐骨與鐙骨經一、臨床解剖係之間，穿岩骨裂至顳下窩並入舌神經。鼓索統麵神經自橋延溝的外側部出腦後入內耳門，（ｃｈｏｒｄａｔｙｍｐａｎｉ）含有兩種纖維：①味覺纖維：分穿內耳道底入麵神經管，在麵神經管內先向前布於舌前２／３的味蕾；②副交感纖維：在頜下神經外，繼呈直角轉向後外，構成麵神經外膝，在此有節內交換神經元，節後纖維分布於下頜下腺及舌膝狀神經節，在下行出痙乳孔，向前穿過腮腺，呈下腺，支配腺體的分泌。

扇形分布於麵部表情肌。由此，以痙乳孔為界，（二）麵神經顱外段可將麵神經分為顱內段和顱外段。麵神經顱外段從痙乳孔穿出時，適位於痙突（一）麵神經顱內段與乳突之間的間隙內，位於乳突前緣相當於乳突麵神經顱內段的分支由麵神經管內分出，主尖上方１ｃｍ處，距皮膚表麵的深度為２～３ｃｍ，要有岩淺大神經、鐙骨神經和鼓索。繼而向前、外並略向下，經外耳道軟骨與二腹肌１．岩淺大神經（ｇｒｅａｔｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｐｅｔｒｏｓａｌ後腹之間，在腮腺覆蓋下，經過痙突根部的淺麵，ｎｅｒｖｅ）起自膝狀神經節，向前穿麵神經管裂孔進入腮腺峽部。麵神經通常在此分為顳麵幹和入顱中窩，經顳骨岩部前麵的岩淺大神經溝，經頸麵幹（圖４－３）。國人麵神經主幹分叉類型有三叉神經節的深側入破裂孔，與來自頸內動脈交五種，其中以二叉型最多見，其次為三叉型、四叉感神經叢之岩深神經合並為翼管神經，穿翼管至型、幹線型或五叉型（圖４－４）。

蝶齶神經節交換神經元，節後纖維分布於淚腺、圖４－３麵神經１９７ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ︽

口腔

頜麵

外科

臨床

解剖

學︾

圖４－４麵神經主幹分支類型顳麵幹較粗，自麵神經幹分出後向上前方走３．頰支（ｂｕｃｃａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）多為３～５支，由行；粳麵幹較細，沿下頜支後緣向想走行，由兩幹頸麵幹分出，或由顳麵、頸麵二幹分出後，以水平共發出９～１２條神經，形成五組分支，即顳支、顴方向前進，穿過腮腺前緣後，分布於顴肌、笑肌、支、頰支、下頜緣支和頸支，各分支間在腮腺內外鼻肌、頰肌、口輪匝肌及上、下唇方肌等。頰支位均有吻合，各分支的臨床解剖如下。於咬肌筋膜的淺麵，根據其與腮腺導管的關係，１．顳支（ｔｅｍｐｏｒａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）多為２支，由顳分為上頰支和下頰支。上頰支一般較粗，位置較麵幹分出，經下頜骨髁狀突的淺麵或前緣，出腮恒定，其體表投影約位於耳屏間切跡與鼻翼下緣腺上緣，向上越過顴弓後段的淺麵斜向上前，分連線上，平行於腮腺導管之上方。下頰支平行於布於額肌、眼輪匝肌、耳前肌和耳上肌。若該支腮腺導管之下方，位於口角平麵或稍上方向前走損傷，同側額紋消失。行。由於頰支與腮腺導管的解剖關係密切，因而２．顴支（ｚｙｇｏｍａｔｉｃｂｒａｎｃｈｅｓ）多為２～３支，在行腮腺等手術時，可以腮腺導管作為解剖頰支由顳麵幹分出後，向前上方走行，經腮腺上緣和的標誌。但應注意上、下頰支間在腮腺導管上、前緣穿出。其上部分支越過顴骨，分布於上、下下方以及深、淺麵均存在網狀吻合。上、下頰支瞼之眼輪匝肌，其下部分支循顴弓下方及麵橫動分布於顴肌、笑肌、上唇方肌、尖牙肌、切牙肌、口脈之下平行向前，在顴肌及上唇方肌之深麵分布輪匝肌、鼻肌等。頰支一旦損傷，可出現鼻唇溝於該二肌。顴支主要支配眼瞼閉合，對保護眼球變淺。

起重要作用。在該區手術時，應避免損傷顴支。４．下頜緣支（ｍａｒｇｉｎａｌｍａｎｄｉｂｕｌａｒｂｒａｎｃｈｏｒ１９８ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧｂｒａｎｃｈｅｓ）多為１～３支，較細，穿經腮腺途徑較筋膜淺層，將下頜緣支連同該層筋膜一並掀起，長，位置變異較大，自頸麵幹分出，一般從腮腺前以達保護下頜緣支，避免損傷、導致口角歪斜的下端穿出，經下頜角，恒定走行於頸闊肌深麵與目的。

第頸深筋膜淺層之間，約在下頜下緣平麵，自後向５．頸支（ｃｅｒｖｉｃａｌｂｒａｎｃｈｏｒｂｒａｎｃｈｅｓ）多為四前依此越過下頜角、麵前靜脈和麵動脈的淺麵；１～２支，自頸麵幹分出後，從腮腺下端穿出，頸支章若為多支，則可分別走行於該動脈的淺麵和深在頸闊肌深麵、下頜角與胸鎖乳突肌之間，行向神麵，繼而轉向前上方，越過下頜骨體，經笑肌及三前下，至頜下三角，分布於頸闊肌。經角肌的深麵，分布於下唇方肌、三角肌及頦肌。係根據下頜緣支的行經，臨床上采用頜下切口時，二、毗鄰關係及臨床意義統多選擇平行於下頜下緣以下２ｃｍ，並應切開頸深參閱第五章第二節。

第四節舌下神經頜下三角。在此舌下神經位於下頜下腺的深麵，一、臨床解剖其上方有舌下神經伴行靜脈與下頜下腺導管，再舌下神經（ｈｙｐｏｇｌｏｓｓａｌｎｅｒｖｅ）係舌的運動神經舌骨肌與下頜舌骨肌之間進入舌下間隙。在經，起自延腦舌下神經核，在其內向腹外側行於入該間隙前，舌下神經在舌骨舌肌淺麵發出分錐體和橄欖體之間的溝內，穿軟腦膜，經椎動脈支，支配舌骨舌肌、頦舌骨肌等舌外諸肌。行至後側，向外側行，穿舌下神經管出顱，在二腹肌後舌骨舌肌前緣、頦舌肌外側，其末梢支深入舌內腹的深麵下行，進入頸動脈三角，弓行向前，越過肌群（圖４－５）。

頸內、外動脈的淺麵，從二腹肌後腹深麵進入下圖４－５舌下神經１９９ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ舌下神經在經過第１、２頸椎水平處，接受第生顱外傷，特別是經舌下神經管的顱底發生骨１、２頸神經的交通支，隨之下行，至頸外動脈外側折、頸椎上段脫位，或者是椎動脈瘤等直接損傷︽時，來自頸神經的纖維從舌下神經分出，稱為舌或壓迫舌下神經，可引起損傷側舌下神經麻痹，口，，２、３，腔下神經降支沿頸鞘前麵下行再與第頸神經表現為同側舌肌癱瘓及萎縮症狀舌運動時向患頜分支組成的降支結合，構成舌下神經袢，由該袢側偏斜。若雙側舌下神經發生麻痹，常伴有言麵

外發出分支支配舌骨下肌群。語、吞咽及舌運動障礙。

科２．在下頜角平麵，舌下神經於頸內靜脈深麵臨二、毗鄰關係及臨床意義床呈弓狀向前走行，經過頸外動脈淺麵時發出舌下解舌下神經為軀體運動性腦神經之一，支配全神經降支，沿頸動脈前側表麵下降。臨床上行頸剖

學部舌肌。該神經可因中樞或周圍性的損傷，而引淋巴結清掃術結紮和分離頸內靜脈上端，特別在︾起麻痹。需高位結紮時，應在頸深筋膜深層淺麵將頸內靜（一）中樞性損傷脈連同頸鞘一起向上分離，此時，特別要注意保１．核上性損傷如內囊型偏癱患者，常因損護頸內靜脈深層的舌下神經免受損傷。

傷了錐體束至延腦舌下神經核的上運動神經元３．舌神經、舌下神經及下頜下腺導管，三者均纖維，因在臨床解剖上，一側的上運動神經元纖位於下頜下腺深麵、舌骨舌肌淺麵，自後向前經維交叉至對側舌下神經核，所以發生對側舌肌癱下頜舌骨肌的深麵進入舌下區。在舌骨舌肌淺瘓，但不發生舌肌萎縮及舌纖維震顫。麵，自上而下依此排列為舌神經、下頜下腺導管２．核性損傷指病變（如急性脊髓灰質炎、及舌下神經。舌下神經自二腹肌後腹深麵進入延髓空洞症等）直接累及舌下神經核，臨床表現頜下三角後，位於二腹肌中間腱的上方，手術分為同側舌肌萎縮及舌纖維震顫，並常伴有其他腦離下頜下腺下緣時，應沿二腹肌平麵解剖下頜下神經（Ⅸ、Ⅹ）損傷的症狀。腺鞘膜，若下頜下腺炎症粘連深層結構時，應以３．核下性損傷由於延髓的病變而同時損傷組織鉗鉗起下頜下腺下份向上提，並緊貼腺體分舌下神經根及錐體束，而發生交叉癱瘓，即一側離，以避免其深麵的舌下神經損傷。

舌下神經損傷導致對側舌肌癱瘓。

（二）周圍性損傷１．舌下神經經舌下神經管出顱，臨床上如發第五節舌咽神經胞的軸突，即支配腮腺分泌的節前纖維，在耳神一、臨床解剖經節交換神經元後，節後纖維分布於腮腺。

舌咽神經（ｇｌｏｓｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅ）為混合性舌咽神經起源於該神經的上、下神經節，經神經，含有三種纖維：①運動纖維：為延腦內凝核頸靜脈出顱，下行於頸內動、靜脈之間，內側有迷上部細胞的軸突，主要分布於莖突咽肌；②感覺走神經。繼而向前內側彎行繞至頸內動脈淺麵，纖維：該神經元的胞體大部分位於岩神經節內，經莖突及起自痙突各肌的內側，繞過莖突咽肌的周圍突分布於舌後１／３的黏膜、軟齶、齶扁桃體、後緣，經頸內、外動脈之間，越過莖突咽肌後緣中咽部、頸動脈竇及頸動脈體等處；中樞突入延腦，部，分為咽支及舌支（圖４－６）。舌咽神經的主要終於孤束核；③副交感纖維：為延腦內下涎核細分支如下。

２００ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ第

四章

神經

係統

圖４－６舌咽神經（一）頸動脈支部，分布於舌後１／３區域，其一般感覺纖維分布於頸動脈支（ｃａｒｏｔｉｄｂｒａｎｃｈｅｓ）即竇神經，為頸舌背黏膜；味覺纖維分布於輪廓乳頭的味蕾。

動脈竇及頸動脈體的傳入神經，常為兩支，於頸靜脈孔下方發出，沿頸內動脈前側下行，途中與二、毗鄰關係及臨床意義迷走神經的分支及頸上神經節的分支相結合，至（一）頸動脈竇與頸動脈體頸動脈竇和頸動脈體的感受器，頸動脈竇感受的１．頸動脈竇（ｃａｒｏｔｉｄｓｉｎｕｓ）為頸內動脈起壓力刺激和頸動脈體感受的化學刺激傳入中樞，始處頸總動脈分叉處的膨大部分，竇壁內含有壓反射性調節心博、血壓和呼吸。力感受器，受舌咽神經頸動脈支支配，當其受到（）壓力刺激時，可反射性引起心率減慢、末梢血管二鼓室支擴張、血壓驟減，臨床上在頸總動脈分叉處及其鼓室支（ｌｙｍｐａｎｉｃｂｒａｎｃｈ）自岩神經節分出，經鼓室小管下口進入鼓室，參入鼓室神經叢。其附近手術時，應先用１％或２％利多卡因１～２ｍｌ感覺纖維分布於耳等處黏膜；副交感纖維為岩淺作局封，手術操作亦應注意勿用血管鉗或手指橫小神經。再經鼓室小管上口出鼓室，穿卵圓孔出壓頸動脈竇區，以免發生頸動脈竇綜合征。

２．頸動脈體（ｃａｒｏｔｉｄｂｏｄｙ）位於頸總動脈顱至耳神經節，交換神經元後，節後纖維分布於分叉處的後壁或其附近，係一帶棕色的橢圓形扁腮腺，可分泌。平小體，體內含有豐富的毛細血管網和感覺神經（三）咽支末梢（即化學感受器），對血液中氧及二氧化碳的咽支（ｐｈａｒｙｎｇｅａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）常為３～４條細含量變化極為敏感，當血液中二氧化碳濃度升高支，自莖突咽肌後緣處發出，與迷走神經、交感幹時，可通過舌咽神經頸動脈支反射性調節呼吸運的咽支，在咽縮肌表麵共同組成咽叢，由叢發出動，使之加深、加快。

分支，分布於咽部肌肉及黏膜。（二）舌咽神經損傷（四）舌支舌咽神經在其中樞或外周都可受到損傷，因舌支（ｌｉｇｕａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）為舌咽神經的終末支，為舌咽神經與迷走神經、副神經及舌下神經在延走行於舌神經的上方，經舌骨舌肌深麵達舌根腦起始部位及顱外行程中相鄰，臨床解剖上關係２０１ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ密切，所以當舌咽神經受損時，可同時累及其他較長時間的劇烈疼痛。若伴有迷走神經等腦神神經，伴有鄰近神經受損的症狀。經的損傷，可發生食物誤吸入氣管，或聲音嘶啞１．︽中樞性損傷在延腦內部的病變，傷及舌等。

口，腔咽神經核時主要表現為舌咽神經支配區的感覺原發性舌咽神經痛臨床上常與三叉神經痛頜喪失和莖突咽肌麻痹，一般無疼痛表現。混淆，其鑒別診斷確定疼痛誘發區尤其重要，三麵２．外外周性損傷外周性損傷主要為鼻腔部腫叉神經痛誘發區一般位於三叉神經分布區內，界科瘤、扁桃體腫瘤、咽鼓管腫瘤或淋巴結腫大等，壓限明確；舌咽神經痛誘發區主要限於扁桃體窩和臨

床迫或損害舌咽神經，可發生繼發的持續性疼痛，咽腔區域，臨床上可在該區域施行表麵噴霧麻醉解也可促發劇烈的陣痛，或在做吞咽動作時，促發予以鑒別。

剖學

︾第六節迷走神經小珠狀膨大，稱頸靜脈神經節；出孔後，又有一卵一、臨床解剖圓形膨大，稱結狀神經節。迷走神經出顱後進入迷走神經（ｖａｇｕｓｎｅｒｖｅ）為腦神經中行程最頸鞘，沿頸內動、靜脈之間及頸總動脈與頸內靜長、分布最廣的混合性神經，含有運動、感覺、副脈之間的深麵下行達頸根部（圖４－７），經胸廓上交感三種纖維。迷走神經起自延腦橄欖體，與副口進入胸腔，沿食管兩側穿食管裂孔到達腹腔。

神經同位於腦膜鞘內，然後穿頸靜脈孔出顱。在按迷走神經的行程，可將其分為頸、胸、腹三段，孔內，迷走神經位於舌咽神經後側，兩者之間以本節僅介紹與口腔頜麵頸有關的頸段分支。

纖維組織分隔。迷走神經幹在頸靜脈孔內有一圖４－７迷走神經２０２（一）咽支端時，首先於胸鎖關節平麵、胸鎖乳突肌的胸骨ＤＩＳＩＺＨＡＮＧＳＨＥＮＪＩＮＧＸＩＴＯＮＧ咽支（ｐｈａｒｙｎｇｅａｌｂｒａｎｃｈｅｓ）有２～３支，自結頭與鎖骨頭之間的深麵，用血管鉗沿上下方向層層打開頸鞘，完全顯露頸內靜脈２～３ｃｍ，此時，狀神經節發出，為咽的主要運動神經。咽支沿頸第內、外動脈之間下行，在咽縮肌表麵與舌咽神經靜脈壁表麵不應有頸鞘附麗，然後，緊貼血管壁，四用直角鉗從深麵引出７號、４號絲線，驗明末傷及章咽支及交感幹咽支組成咽叢，由該叢發出分支分布於咽縮肌、齶帆提肌、懸雍垂肌、舌齶肌及咽齶深麵迷走神經後予以結紮；②沿頸內靜脈深麵與神。，。椎前筋膜之間，將鎖骨上及頸後三角遊離的組織經肌等此外亦有感覺纖維至咽的黏膜係（二）喉上神經向上翻起，此時，用手指於頸深筋膜平麵、頸總動統喉上神經（ｓｕｐｅｒｉｏｒｌａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅ）含有感覺脈淺麵向上推，使其分離，盡可能避免用手術刀與運動兩種纖維，起於結狀神經節，斜向下內側，或血管鉗分離，以保證頸內靜脈及頸總動脈之間初起位於頸內、外動脈的後側，繼而至其內側分深麵的迷走神經不受傷及。

為內、外支。（二）甲狀腺上動脈與喉上神經的關係內側支較粗大，為喉黏膜的感覺神經，與喉甲狀腺上動脈在頸動脈三角內，平舌骨大角上動脈伴行，經甲狀軟骨上緣與舌骨大角之間，稍下方，發自頸外動脈起始部的前內側壁，呈弓甲狀舌骨肌的深麵，穿甲狀舌骨膜入喉，分為數形彎向前下，沿甲狀軟骨外側下行，達甲狀腺側個小支，分布於會厭、梨狀隱窩及喉、咽腔等處的葉上端，分支進入甲狀腺。在甲狀腺上動脈整個黏膜。行程中，與喉上神經的關係密切，為了說明兩者外側支較細，為運動神經，與甲狀腺上動脈之間的位置關係，臨床上將舌骨大角至環狀軟骨伴行，在咽下縮肌的表麵，沿甲狀軟骨後緣下降，中點作一連線，並將此連線分成上、中、下三段記終於環甲肌。錄其臨床解剖的相互關係。

（三）喉返神經１．上段甲狀腺上動脈與喉上神經外側支緊喉返神經（ｒｅｃｉｒｒｅｎｔｌａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅ）含感覺和密伴行，神經多居動脈的內側。

運動兩種纖維，左右喉返神經起始部位不一，右２．中段此段整個動脈與神經緊密伴行，神側喉返神經於頸根部，在右鎖骨下動脈的前側，經多居動脈內側。

自右迷走神經發出，並環繞右鎖骨下動脈，斜向３．下段進入此段後動脈與神經分離，動脈上行；左側喉返神經是當左迷走神經越過主動脈向外下入甲狀腺上極，神經向內前下方斜行入環弓前麵時，自左迷走神經幹發出，經動脈韌帶的甲肌。

外側，繞過主動脈弓的凹側上升。然後左、右喉從上述解剖關係來看，喉上神經外側支入環返神經均在頸總動脈後內側，經氣管與食管之間甲肌點平甲狀腺上極上方時，神經距動脈７ｍｍ；的溝內上行，於咽下縮肌下緣處進入喉內，分布入肌點若平上極下方，則神經與動脈相距１１ｍｍ。

於喉內肌及聲門裂以下的黏膜。因此，在該區域手術或結紮甲狀腺上動脈，愈靠近腺體，其安全係數越大；結紮部位越高，損傷神二、毗鄰關係及臨床意義經的可能性越大。這就要求術者慎重分離緊靠（一）頸鞘與迷走神經的關係動脈內後方的喉上神經外側支，盡可能緊貼腺體頸鞘或稱頸動脈鞘，呈管狀。該鞘上方附著表麵結紮動脈，以免傷及神經。

於顱底頸靜脈孔和頸動脈管外口周緣的顱骨外（三）甲狀腺下動脈與喉返神經的關係膜；下方止於鎖骨胸骨端和胸鎖關節的深麵。鞘甲狀腺下動脈大多數自甲狀頸幹發出，沿前內有縱行的纖維隔，分隔鞘內諸內容。在鞘內，斜角肌內側緣上升，至環狀軟骨水平時，急轉向頸內靜脈居外側，頸內動脈或頸總動脈位於內內橫過頸長肌和椎動脈的前方，頸總動脈、頸內側，而迷走神經則走行於動、靜脈之間的深麵。靜脈、迷走神經和交感神經幹的後方，至甲狀腺在行根治性頸淋巴結清掃術時，操作上應注意以後緣中點附近轉向下行，約至甲狀腺下極處分為下兩點：①在清掃鎖骨上三角結紮頸內靜脈近心數支，分別至甲狀腺、食管和氣管等處。根據甲２０３ＫＯＵＱＩＡＮＧＨＥＭＩＡＮＷＡＩＫＥＬＩＮＣＨＵＡＮＧＪＩＥＰＯＵＸＵＥ狀腺下動脈的毗鄰關係及其變異，有的作者將其脈。上述情況在甲狀腺側葉向前牽引時，神經亦分為安全型和危險型兩大類型和數個分型。同時向前移位，常常是喉返神經傷及的重要原因，。

︽在安全型中最多見的是甲狀腺下動脈闕之一口如，該區域有較粗大的甲狀腺上動脈代償，因此，在甲狀腺切除術中，為避免損傷喉返神經，腔

頜喉返神經與動脈間無交叉性毗鄰關係，結紮動脈首先應熟悉甲狀腺下動脈與喉返神經之間的解麵

外時，亦不涉及神經。另一種情況是神經位於動脈剖關係及其可能出現的變異，如采用不暴露喉返科後方，術中分離、結紮均較容易，稍加注意，不會神經的操作方法，更應對喉返神經可能出現的途臨

床傷及神經。徑予以掌握，操作中應仔細，鉗夾或縫紮均不易解在危險型中，多見神經穿過動脈的主支或其過深。

剖學分支之間，或者是神經在喉外即分支並夾持動︾

第七節副神經３．５ｃｍ處，穿入胸鎖乳突肌上部，分支分布於該一、臨床解剖肌。神經幹再由胸鎖乳突肌後緣上、中１／３交界，副神經（ａｃｃｅｓｓｏｒｙｎｅｒｖｅ）為運動神經，由頸靜相當於甲狀軟骨上緣稍上方處穿出，繼續斜向後脈孔出顱，分為兩支，內側支加入迷走神經咽支，下方，經過頸後三角，於此跨過肩胛提肌的表麵，隨之分布於部分軟齶肌；外側支即統稱副神經，繼而越過肩胛舌骨肌、斜方肌三角中部，至斜方經二腹肌後腹及痙突舌骨肌深麵，繞頸內靜脈前肌前緣中、下１／３交界處（距鎖骨上緣約５ｃｍ）進外側，經枕動脈前側，向後下方斜行，於胸鎖乳突入該肌深側，並與第３、４頸神經的分支共同形成肌前緣上１／４與下３／４交界處或乳突尖下方約神經叢，分布於斜方肌（圖４－８）。