果模型中,可得出:()[()()]\/()PAYGR2016=TE2016-OI2016TAB2016億元\/億元=2480.4150802.3=1.6%因此,我國城鄉居民基本醫療保險適度繳費率為。
1.6%從上述人口與經濟模型中可知城鎮居民年的人均可支2016配收入為元,可得城鄉居民基本醫療保險的繳費水平應33616.2該為元。
552.9(二)結果根據上述計算結果可知,根據年和年的數據分別計20152016算可得我國居民基本醫療保險的適度繳費費率應當為居民人均可支配收入的和,適度繳費水平分別為和1.5%1.6%424.4552.9··137醫療保險籌資製度研究元。綜合兩年的測算數據,可得我國城鄉居民基本醫療保險的籌資水平應為城鄉居民人均可支配收入的。結合目前各地繳1.55%費水平,可知當前我國城鄉居民基本醫療保險的籌資水平(包括個人繳費和政府補助)基本合理。
三、小結(一)我國城鄉居民基本醫療保險籌資水平增長過快根據“”模型的測算結果可知,我國城鄉居民基本醫療保險ILO的籌資水平維持在居民人均可支配收入的即可滿足基金的1.55%收支平衡。根據國家年的政策建議,各地的平均繳費水平基2018本與測算出的籌資水平持平,但是從我國城鎮居民醫療保險和新農合到城鄉居民醫療保險過渡的近十年,居民醫療保險的籌資水平增長了十幾倍,增長速度過快容易導致居民參保的積極性下降。
(二)適度減緩城鄉居民醫療保險籌資水平的增長速度第一,適度減緩城鄉居民醫療保險籌資水平的增長速度。城鄉居民與城鎮職工不同,城鎮職工擁有穩定的收入來源,但是城鄉居民的收入極其不穩定,會很直接地影響到他們醫療保險的繳費水平。因此,確定適度的繳費率應當充分考慮到城鄉居民的實際收入、承受能力,我國城鄉居民基本醫療保險的籌資水平應逐步穩定,製定漸進增長機製。
第二,保證城鄉居民基本醫療保險的內部公平性。為了實現社會公平,政府應該實現城鎮與農村的同等對待。城鄉居民基本醫療保險的根本要求,在於確保籌資水平、經濟發展水平相適應,實現收支的平衡。在實現城鄉整合之前,由於管理上的分割,城市··138第四章城鄉居民基本醫療保險籌資研究與農村、城市之間以及農村之間存在差距不可避免,為了充分照顧到居民個人感受,在差異明顯的過渡階段,實行“一檔多製”顯得十分必要,但是各檔次之間的差距應當逐步縮小直至統一。
第三,強化城鄉居民基本醫療保險中的政府責任。僅僅依靠城鄉居民自主繳費來完成城鄉居民醫療保險的籌資顯然是不合適的,缺少政府的支持和適當補貼,會給城鄉居民造成很大的經濟壓力。如果政府充分發揮其作用,給予適當的財政支持,一方麵,可以減輕城鄉居民的經濟壓力;另一方麵,可以提高城鄉居民的繳費熱情,更加積極地參與醫療保險繳費。因此,應該充分發揮政府在城鄉居民醫療中的關鍵性作用,協調各政府部門之間的聯係,實現政府為人民服務的宗旨,為廣大群眾的健康與幸福謀福利。
(三)適時統一全民基本醫療保險製度,縮小籌資水平差距第一,構建全民統一的基本醫療保險製度。隨著三大基本醫療保險製度的發展,覆蓋人群範圍也越來越廣,但是在發展過程中我們不難發現,由於“身份化”的界定和屬地化管理導致基本醫療保險關係轉移接續困難、流動人口參保難、異地就醫的醫保權益難以實現等問題的出現。因此,整合我國現行的三大基本保險製度勢在必行,這也是我國醫療衛生改革的大趨勢。隻有建立統一的基本醫療保險製度,才能夠真正實現人人享有公平的醫療保障權益。
因此,我國應分階段對我國三大基本醫療保險製度進行整合,建立“去身份化”的基本醫療保障製度是我國基本醫療保險製度改革的終極目標。在整合城鄉居民醫療保險的基礎上,應該平衡居民與職工的收入,經過醫保基金的統籌精算與預算,製定居民與職··139醫療保險籌資製度研究工都能接受的繳費標準,建立沒有身份差別的基本的醫療保險製度,讓每個公民都享有最基本的醫療保障權益。在保障基礎醫療的同時,充分發揮商業保險的作用。結合商業醫療保險體係,根據公民對健康保障的不同需求,為公民提供不同層次的醫療保障。
當然在引入商業保險機製的時候,政府必須做好相應的支持和監管工作。
第二,提高醫療保險統籌層次。我國基本醫療保險統籌層次低是造成製度“碎片化”的主要原因,由地方財政為醫療保險基金兜底,地方統籌醫保基金也是形成地方固化利益的主要源頭。因此,提高基本醫療保險的統籌層次,才能解決轉移接續的地方限製問題,也是實現全民醫保的關鍵所在。要實現全民醫保,需要從現行的市、縣級的統籌提高到省級統籌,甚至最後實現全國統籌。
第三,實現醫保全國聯網。在信息化高度發展的今天,基本醫療保險製度要實現成功對接與順暢轉移接續,實現基本醫療保險全國聯網是必備的硬件條件。所以,要實現醫療保險統籌層次的提高,必要立足於全國層次上,建立起“醫保數據全國共享,醫療信息互通”的信息管理係統和異地就醫結算平台。及時將參保人員的基本信息,就醫信息等錄入係統,滿足異地就醫需要並實現醫療費用實時報銷,解決醫療保險異地就醫辦理手續和醫保報銷煩瑣問題。同時,我們要充分發揮社保卡在醫療保險方麵的作用,盡量在全國實現“一卡通”的信息網絡建設。參保者可以通過社保卡對醫療費用進行即時結算,辦理醫療保險相關事宜,如需發揮社會保障卡在基本醫療保險製度轉移接續中的作用,中央與地方政府應加大協調力度,製定相關醫保轉移接續標準,盡快實現社會保障卡··140第四章城鄉居民基本醫療保險籌資研究與醫療卡甚至銀行卡等卡片的信息統一,實現就醫“一卡通”,最終實現基本醫療保險領域社會統籌賬戶跨地域跨行業的結算工作。
當然,在技術層麵上達到全國聯網的同時,在網絡管理製度上應緊隨社保製度的發展,加強網絡信息的管理與監督。
··141第五章醫療保險相關製度的籌資研究第一節大病醫療保險的籌資問題研究一、大病醫療保險概述(一)“大病”的概念日常提到的大病,往往指的是疾病的病情嚴重程度較高,是一種醫學概念。在年我國保險協會製定的《重大疾病保險的疾2007病定義使用規範》中,將腦梗死、血友病等列為大病;在定義大病的過程中,不僅通過名稱確定,還指定了各類疾病的病情程度,為我國醫療中大病的確定提供了可靠依據。
大病醫療保險中的“大病”一般是通過它所花費的醫療費用來確定的,是一個經濟學的概念,這與我們日常提到的重大疾病不同。大病醫療保險中的“大病”的定義,參照年我國個行政20126部門聯合下發的《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中對“大病”的界定,該文件中對“大病”的確定參考了世界衛生組織對“災難性醫療支出”的確定,大病被界定為:一個家庭強製性醫療支出大於或等於扣除基本生活費(食品支出)後家庭剩餘收入的;如果出現家庭災難性醫療支出,這個家庭就會因病致貧返40%··142第五章醫療保險相關製度的籌資研究貧。換算成國內相應統計指標,按年數據計算,對城鎮居民2011而言,大體相當於城鎮居民年人均可支配收入;對農民而言,大體相當於農村居民年人均純收入的水平。也就是說,當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時,就會發生災難性醫療支出,就可能會導致因病致貧返貧。此時,大病保險製度發揮作用,對城鄉居民的高額醫療費用進行合理的報銷。在本研究中,“大病”是指患者由於所患疾病而花費的醫療費用大於上一年的人均可支配收入,可能會因此而導致其家庭陷入貧困的疾病,主要是通過花費的醫療費用的高低來判定。
(二)大病醫療保險大病醫療保險是為了減少群眾因患重大疾病而需要支出的醫療費用負擔過重,導致出現“因病致貧,因病返貧”現象,目的是減輕患者與家庭的經濟負擔,使貧困人口具有平等的就醫機會,為參加基本醫療保險的參保患者提供醫療費用“二次報銷”的一種保險製度。根據《關於全麵實施城鄉居民大病保險的意見》中對城鄉居民大病保險的定義可知,大病保險是基本醫療保障製度的拓展和延伸,是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的製度性安排。
大病醫療保險旨在提升對參保居民的保障水平,但並不代表對醫療費用進行全部報銷。因此,大病醫療保險同基本醫療保險一樣往往也有起付線、封頂線和共付比例的規定。大病保險的報銷一般是按照在基本醫療保險報銷之後,符合醫療保險報銷範圍的個人自付費用的高低為依據;當個人自付費用超過大病保險的··143醫療保險籌資製度研究起付線時,就可以按照規定通過大病醫療保險進行報銷。
各省級單位大病醫療的報銷範圍都有不同的規定,對於起付線以下的住院金額不予報銷,起付線以上的按比例報銷,同時還存在封頂線。起付線也稱免賠額,是指基本醫療保險對參保人進行補償的補償費計算起點。起付線以下的醫療費用由參保人自己支付。封頂線是指醫療保險的年度報銷的最高額度。大病醫療保險主要通過商業保險機構承辦的方式來運作。
二、我國大病醫療保險發展曆程(一)我國城鄉居民大病醫療保險發展曆程近年來,隨著全民醫保體係的初步建立,人民群眾看病就醫有了基本保障,但由於我國的基本醫療保障製度,特別是城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫療費用負擔重的反映仍較強烈。雖然大部分城鄉居民的基本醫療保障需求可以得到基本的滿足,但仍有一些城鄉居民因患重大疾病給家庭帶來了“災難性支出”,導致了“因病而貧、重病複貧”等現象。基於此,我國非常重視城鄉居民大病醫療保險的發展。
年月,國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會20128保障部、民政部和保監會六個部門聯合下發了《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔〕號)(以下簡稱20122605《指導意見》),標誌著中國城鄉居民大病醫療保障從地區局部試點上升為全麵試點的新階段。《指導意見》要求大病保險應該采取“先行試點、逐漸推開”的方法。在六部委指導意見的推動下,各地··144第五章醫療保險相關製度的籌資研究區紛紛開展大病保險試點。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保人。大病保險的保障範圍與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。
在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障。
在大病醫療保險試點取得經驗的基礎上,年月國務院20157辦公廳頒布《關於全麵實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔〕號),提出各省級單位要全麵開展實施城鄉居民大病醫療201557保險製度,充分發揮大病醫療保險的托底保障作用。截至目前,我國各地基本都實施了城鄉居民大病保險製度,為解決城鄉居民的疾病負擔發揮了重大作用。
年政府工作報告中提出了有關醫療工作的許多建議,尤2019其提到大病醫療保險的發展,主要有以下幾點:第一,提高籌資和保障水平。繼續加強城鄉居民大病保險製度的保障力度,增加居民醫保的人均財政補助元,其中新增加的一半用於大病保險;30降低並統一大病醫療保險起付線,報銷比例由提高到,從50%60%而減輕大病患者、困難群眾的醫療負擔。第二,提高大病保險報銷比例。提高居民基本醫保補助標準和大病保險報銷比例。加快新藥審批改革進程,種抗癌藥價格大幅下降並且列入國家醫保目17錄。由此可以看出,在新時代解決城鄉居民的大病負擔仍是人民群眾的迫切需求和政府的工作重點。
(二)城鎮職工大病醫療保險的發展和籌資現狀由於城鎮職工基本醫療保險的保障水平高於城鄉居民基本醫··145醫療保險籌資製度研究療保險,而且城鎮職工的平均收入也相對高於城鄉居民,因此,關於城鎮職工大病醫療保險在我國並沒有製定統一的實施意見。部分省級單位根據各地基本醫療保險的發展情況,製定適合當地經濟發展水平的城鎮職工大病醫療保險製度,仍有部分省級單位沒有建立城鎮職工大病醫療保險製度。因此,本研究中分析的更多的是城鄉居民大病醫療保險製度。
在實施城鎮職工大病醫療保險製度的地區,職工大病保險製度的資金來源同樣規定來源於職工基本醫療保險製度。例如,山東省年出台《關於建立職工大病保險製度的意見》(魯政辦發2016〔〕號)規定職工大病保險資金原則上從職工基本醫療保險201655基金中劃撥。職工基本醫療保險基金結餘不足的市,也可通過大額醫療費用補助資金、補充醫療保險資金等途徑籌集。年,山2017東省職工大病保險按照每人每年元標準進行籌集。安徽省合20肥市在年月出台文件提高城鎮職工大病保險的保障水平,201812擴大了保障範圍,提高了支付比例,降低了起付線標準。為了滿足大病保險待遇調整後的基金需要,城鎮職工大病保險籌資標準相應提高為每人每年元,所需資金從城鎮職工基本醫療保險基金55中劃轉。
江蘇省常熟市出台《關於統一城鎮職工和城鄉居民大病保險的實施意見》提出,自年月日起統一大病保險製度,大病201911醫療保險製度的資金來源於基本醫療保險製度。大病保險基金按年籌集,實行收支兩條線和財政專戶管理,單獨建賬,專款專用。
醫保經辦機構按照當年參加大病保險的人數和籌資標準,依法依規分別從職工基本醫療保險基金和居民基本醫療保險基金中劃轉··146第五章醫療保險相關製度的籌資研究資金。財政部門按照當年參加大病保險的人數和籌資標準安排資金。年度內新參保人員按全年標準劃轉並安排資金。
2019~2021年招標周期內大病保險年籌資標準元\/人,資金來源為參保職90工由個人賬戶劃轉元、醫保統籌基金劃轉元、財政補助3542.512.
元;參保居民由居民基本醫療保險基金全額劃轉(含財政補助和5
個人繳費)。
三、大病醫療保險和基本醫療保險的關係根據大病醫療保險的定義可知,大病醫療保險是在基本醫療保險基礎上的拓展和延伸,主要是指待遇的延伸,同時大病醫療保險與基本醫療保險有效銜接。
在參保範圍方麵,大病醫療保險的參保範圍和基本醫療保險的參保範圍一致。城鄉居民大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫療保險參保人,職工大病醫療保險的參保範圍也即所有參加職工醫療保險的個人。
在待遇水平方麵,大病保險的待遇與基本醫療保險製度銜接。
大病醫療保險是在基本醫療保險報銷之後對符合條件的參保人的合規醫療費用進行報銷。參保人患大病發生高額醫療費用,由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付後個人負擔的合規醫療費用給予保障。
在資金籌集方麵,大病醫療保險的籌資往往是和基本醫療保險一起,從基本醫療保險費用中劃轉。城鄉居民大病醫療保險的資金直接來源於城鄉居民基本醫療保險製度,國家文件規定從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民··147醫療保險籌資製度研究基本醫保基金有結餘的地區,利用結餘籌集大病保險資金;結餘不足或沒有結餘的地區,在年度籌集的基金中予以安排。城鄉居民基本醫療保險資金的劃轉,無疑對城鄉居民基本醫療保險的籌資測算產生一定的影響,在基本醫療保險的籌資水平的測算中,要增加上大病保險費用所需資金。各地在製定城鄉居民醫療保險籌資政策時也都同時製定了大病保險的籌資標準,但繳費采用一體化繳費機製,而後從基本醫療保險資金中劃轉。例如,湖州市人力資源和社會保障局和湖州市財政局《關於調整年度城鄉居民基本醫療保險和大病2019保險籌資標準的通知》中提出,年度大病保險籌資標準調整為每2019人每年元。其中,城鄉居民基本醫療保險參保人員繳費,從城鄉50居民基本醫療保險基金中全額整體劃轉;職工基本醫療保險參保人員繳費,從職工基本醫療保險統籌基金劃轉元,個人繳費元3020(從基本醫療保險個人賬戶劃轉或現金支付)。
四、城鄉居民大病醫療保險籌資和發展現狀分析(一)城鄉居民大病醫療保險籌資現狀籌資主體城鄉居民大病醫療保險是對患有大病的城鄉居1.
民所產生的醫療費用給予報銷,主要是從居民醫保基金中劃出一定比例或者一定數額作為城鄉居民大病醫療保險的基金。目前,鼓勵政府、社會、集體、個人共擔風險,建立多渠道、社會化的大病保障籌資機製。
繳費形式在我國,大病保險資金來源於基本醫保基金結餘2.
或者是將下一年大病醫保的籌資納入基本醫保的籌資標準。我國城鄉居民大病保險目前大部分地區的籌資形式有著自身的特點,··148第五章醫療保險相關製度的籌資研究在繳費上有一定的選擇自由,有不同的等級可供選擇,繳費等級高,享受到的保障就高。除此之外,財政給予一定程度的補貼存入統籌賬戶,最後將基金交由商業保險公司承辦大病保險。
大病保險基金是大病保險製度運行的經濟基礎,缺少必要的大病保險基金,大病保險製度就難以正常運行,居民個人也難以享受到充足的大病保險保障。當前,我國大病保險的資金來源主要是從城鄉居民基本醫療保險基金中按照規定的比例或者規定的數額進行劃撥而不向居民另行收取。
籌資模式參照我國基本醫保基金現收現付的積累模式,大3.
病保險基金也遵循現收現付的模式。現收現付製以橫向平衡為原則,先測算出一段時間內(通常為一年)需要支付的保險費,然後將這筆費用按照一定的提取比例分攤到參加保險的各個單位。該種模式的特點是按照以支定收,每年籌資的醫療保險費用與當年的醫療保險基金支出基本平衡,略有結餘;費率調整靈活,方便操作;醫療費用代際轉移,體現人與人之間的橫向調劑。
財務機製城鄉居民大病醫療保險的財務機製同城鄉居民4.
基本醫療保險相同,都是采用社會統籌賬戶,在統籌區域範圍內,參保人實現互助共濟。
籌資管理機構目前,我國城鄉居民大病醫療保險的籌資管5.
理機構為國家醫療保障局。國家醫療保障局製定籌資、報銷範圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求,並通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自願參加投標,中標後以保險合同形式承辦大病··149醫療保險籌資製度研究保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。
籌資水平參加城鄉居民基本醫療保險的人員,都在大病醫6.
療保險保障的範圍內,大病醫療保險籌資統一從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,所以居民不需要再對大病保險費進行繳納。
例如,山西省太原市規定自年月日起,原城鎮居民和新農201771合大病保險的籌資標準將實施新規,即每人每年不低於元。
50年月日起,統一城鄉居民大病保險,以城鄉居民基本保險201811資金的作為大病保險的籌集資金,按照這個標準進行招8%~10%標,提高了籌資標準。年起,太原市城鄉居民醫保個人繳費執2018行統一的城鄉參保繳費標準,不再區分成年人、未成年人,每人每年為元。年月日,國家醫保局會同財政部製定的《關1802019510於做好年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》正式向社會發2019布,提出穩步提升待遇保障水平,大病保險政策範圍內報銷比例由提高至;年城鄉居民基本醫療保險人均籌資標準整體50%60%2019提高元,其中財政補助標準新增元,達到每人每年不低於6030520元。大病保險人均籌資標準增加元。我國各統籌地區在實施過15程中根據各地實際情況製定了不同的籌資標準,如表所示。
31由表中的數據我們可以看出,各個地區的籌資水平還是存31在一定的差異。以北京、江蘇等為代表,基本都達到了元每人50的籌資;一小部分省級單位所規定的籌資標準相對來說並不高,可能為達到城鄉兼顧,采取了折中標準。還有一些省級單位製定城鎮居民和農村居民不同的籌資標準,對農村的標準略有降低,但可以看到相互之間的標準差別也是較大,可能是因為經濟因素、發展··150第五章醫療保險相關製度的籌資研究背景等原因。
表我國各省級單位城鄉居民大病醫療保險年籌資水平312018[單位:元\/(人·年)]省級單位籌資水平吉林30江西80重慶40陝西96山東66黑龍江48河南60寧夏40內蒙古20河北120廣西50雲南50貴州60新疆30海南新型農村合作醫療每人每年,城鎮居民基本醫療保險每人每年2529青海50西藏37北京按照當年居民醫療保險基金的劃轉5%··151醫療保險籌資製度研究續表省級單位籌資水平上海按照當年城鄉居民基本醫療保險籌資的劃轉2%天津30廣東30江蘇130浙江40湖北50四川48福建30遼寧城鎮:;農民:3025安徽65湖南30山西50甘肅65數據來源:各省級單位人力資源和社會保障局官方網站(二)待遇水平比較起付線和封頂線的比較不同地區大病保險的具體範圍並1.
不完全一致,從而影響了各省級單位起付線和封頂線的設置。《指導意見》規定,“高額醫療費用”可以根據個人年度累計承擔的合規醫療費用是否超過當地統計局公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準。從各省級單位來看,對大病保險起付線標準的規定稍有不同。由表可以看出,32甘肅省和青海省的元是最低的起付線,較高的為湖南省的50003··152第五章醫療保險相關製度的籌資研究萬元和河北省的萬元。較低的起付線可以擴大保障範圍,而過2.5高的起付線則會減少受益人群的覆蓋麵。過高的起付線可能很難解決大多數患者的困難,隻能幫助少數具有較大醫療負擔的患者。
同時,福建、遼寧、甘肅等均不設置封頂線,可以更好地解決患者的就醫困難。
表我國各省市城鄉居民大病醫療保險起付線、封頂線(單位:元)32省級單位起付線封頂線北京萬2022620上海萬2000028天津萬2000030廣東萬2000018江蘇萬1500020浙江萬2000045湖北萬1200030四川萬1130114福建無封頂線20000遼寧無封頂線12000安徽萬2000020湖南萬1000030山西萬1000040甘肅無封頂線5000··153醫療保險籌資製度研究續表省級單位起付線封頂線吉林萬960015江西萬2000025重慶萬2000020陝西萬1000030黑龍江萬1500020河南萬1500030寧夏萬900016內蒙古無封頂線7000廣西萬1200030河北萬2500050雲南萬2000018貴州萬1200030新疆萬2000030海南萬800022青海萬500015西藏萬800015數據來源:各省級單位人力資源和社會保障局官方網站報銷比例比較通過表可以看出,大多數省級單位的報2.33銷水平都比較符合該地區的具體情況,而且明確了相應的報銷比例。明確規定具體的分段報銷比例標準,使得政策的實行更加具有可操作性。不同的可能是報銷比例存在一定差異。年政府2019工作報告中提到要提高居民醫保補助標準和大病保險報銷比例,··154第五章醫療保險相關製度的籌資研究更好地解決患者的醫療困難,充分發揮大病保障的政策效果,從而真正有效地解決人們“因病致貧、因病返貧”的問題。
表我國各省級單位城鄉居民大病醫療保險報銷比例統計表(單位:元)33省級單位報銷比例北京:;:20226~5000060%50000~20000070%:,:;上海20000~5000050%50000~10000060%:;(不含)以上:100000~30000070%30000080%:;:;天津20000~10000050%100000~20000060%:
200000~30000070%:;:;廣東20000~5000050%50000~8000060%:;以上:80000~10000070%10000080%:;:;江蘇15000~6000055%60000~10000060%:;以上:100000~15000065%15000070%:;:;浙江20000~5000050%50000~10000055%以上:10000060%:;:;湖北12000~3000055%30000~10000065%以上:10000075%吉林:;:;以上:0~4000085%40000~8000090%8000095%起付線以上:;:;四川-500050%5000~2000060%:;以上:20000~5000076%5000091%:;:;福建20000~5000050%50000~10000060%:;以上:100000~30000070%30000080%對起付線以上的合規醫療費用,每增加元提高支付比例遼寧50000個百分點,最高報銷比例控製在左右570%··155醫療保險籌資製度研究續表省級單位報銷比例起付線以上:;:;安徽-5000050%50000~10000060%:;以上100000~20000070%20000080%:;:;湖南10000~3000055%30000~8000065%:;以上:80000~15000075%15000085%:;:;山西10000~5000055%50000~10000065%100000~:;:;以上:20000075%200000~30000080%30000085%:;:;:;甘肅0~1000060%10000~2000065%20000~5000070%:;以上:50000~10000075%10000080%江西:;:;以上:0~5000050%50000~10000060%10000070%重慶:;:;以上:0~5000050%50000~10000060%10000070%農村::;城鄉::;陝西8000~3000050%10000~3000050%:;以上:30000~10000070%10000090%山東:;以上:200000~30000070%30000075%黑龍江:;:;以上:0~4000085%40000~8000090%8000095%:;:;河南15000~5000050%50000~10000055%以上:10000065%:;:;寧夏9000~2000050%20001~5000052%:
50001~10000054%:;:;內蒙古7000~5000050%50000~10000060%:;以上:100000~30000070%30000080%:;:;:河北25000~3000050%30000~6000053%60000~90000;:;至最高限額:56%90000~12000060%12000065%··156第五章醫療保險相關製度的籌資研究續表省級單位報銷比例:;:;廣西12000~10000050%100000~20000060%以上:20000065%:;:;雲南20000~5000050%50000~10000060%以上:10000070%:;:;貴州12000~3000055%23000~10000065%以上:10000075%青海:;:5001~1000065%10001~1800070%新疆實際支付比例不低於,各地區有所不同50%:;:;8000~2400050%24000~4000055%海南:;:;40000~5600060%56000~7200065%:;以上:72000~8800070%8800075%西藏:;:;以上:8000~3000050%30000~5000060%5000070%數據來源:各省級單位人力資源和社會保障局官方網站(三)經辦機構和管理我國城鄉居民大病醫療保險的經辦機構概述目前,我國大1.
病醫療保險主要是采用商業保險經辦的方式。有關大病保險的籌資、報銷比例以及就醫結算等標準均由地方人力資源和社會保障等部門製定,並以政府招標的形式選擇經辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自願參加投標,中標後以保險合同形式承辦大病保險,擔負經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,依照現行規定免征營業稅。
··157醫療保險籌資製度研究這實際上是在社會保險中引入競爭機製,對於醫保效率和服務質量的提高有著特殊的意義。商業保險公司比政府部門更加關注醫療服務的質量和效率,並且,商業保險公司能夠在全國範圍內進行統籌核算的業務特點,可以有效提高大病保險的整體水平,提升抵禦風險的能力。
商業保險公司經辦大病醫療保險的優勢保險公司參與大2.
病醫保的運行是利弊共存的。首先,可以提高商業保險機構的保費收入。全國醫保基金賬戶每年都以幾百億元的額度在遞增。如果按照一定比例購買商業健康險,將是一筆可觀的收入。其次,可以使保險公司獲取潛在的客戶資源,推銷其他險種。參與大病醫保,保險公司可以獲取參保居民的各種基本信息,如收入情況、既往病症、就診情況等,在此基礎上推行二次銷售商業保險,推動商業健康保險的銷售,為保險公司儲備大量的客戶資源。最後,獲取政府層麵的支持,樹立良好的信用。對參保居民而言大病保險流程並不複雜,而且它是政府層麵出麵購買的再保險,同時各地政府與保險公司在後台合力完成大病醫保的參保工作。再者,對於保險公司來說,與國家積極合作,還可以在群眾心裏留下良好的形象,提高社會信用,為商業健康保險的發展做一個良好鋪墊。
商業保險公司經辦模式比較國家《實施意見》明確提出:商3.
業保險機構應該遵循“收支平衡,保本微利”的經營原則,對商業保險機構的盈利率進行適當控製。從實踐中看,各地都將商業保險機構盈利率控製在以內。
5%太倉市在實施方案中規定,在一個年度期末“大病再保險”資金有結餘的,在結餘部分中商業保險機構應按最高不超過籌資總··158第五章醫療保險相關製度的籌資研究額的結算經辦服務費。剩下的餘額將作為風險調節金退還給5%政府的“大病再保險”基金專戶。在責任分擔方麵,基礎盈虧率定為。對於超額基金,不論是否盈利或虧損,都將由醫保中心4.5%與保險公司雙方各自承擔。年的商業保險機構盈利率50%2011確定為。
4.1%湛江市由人保健康公司在盈虧的範圍內自我平衡。當保3%費盈虧額超過本年度大額醫保籌資總額的時,由人保健康公司3%與城鄉居民醫療保險基金各自承擔的結餘和風險。廈門在責50%任分擔方麵,直接利潤超過的資金由保險公司返還醫保基金,3%而直接虧損率超過的資金則由醫保基金向保險公司進行補償。
3%浙江省大病醫療保險的承辦模式可以選擇政府購買服務的形式,也可以選擇政府與保險公司共負盈虧的購買形式。
(四)我國城鄉居民大病醫療保險存在的問題籌資範圍比較窄大病醫療的籌資僅僅是按照一定比例或1.
者額度從基本醫療保險中進行劃撥,從而導致籌資範圍比較窄,籌資水平比較低,進而影響醫療保障水平,難以有效實現醫療保障目標。其次,不合理的籌資機製、單一的籌資渠道會嚴重阻礙醫療保障製度合理有效的運行。
統籌層次比較低就目前來說,各省的統籌層次還是相對較2.
低。從長遠發展的角度來看,很難在低水平資金的籌集中有效發揮保障醫療的作用。城鄉居民大病保險是基本醫療保險的拓展和延伸,大病保險的統籌層次會受基本醫療保險的統籌層次的影響。
假如資金的統籌層次比較低,就會影響大病醫療保險作用的發揮。
降低被保險人的風險是保險的本質,而低層次的統籌就會使其降··159醫療保險籌資製度研究低應有的效應。統籌層次越高,醫療保險的抗風險能力就越強。
封頂線降低了對高費用患者的保障力度對大病保險高費3.
用段患者設置封頂線會限製它的保障效果。封頂線的設置的確有助於防範基金風險以及有效減少醫療資源的浪費,但與此同時,封頂線也會導致經濟壓力最大的高費用患者必須自己承擔超過封頂線之外的費用。減輕大病患者的經濟壓力才是大病保險設立的最初目的,而減輕這種患者的經濟負擔才是醫療保障中大病保險存在的必要性。若是把大病保險的封頂線設置得過低,可能會造成醫療資源的浪費。而且因其引起的基金風險也是非常有限的,所以高費用段的患者並不像想象中的那麼多,通過一定的比例的分擔可以很明顯遏製大額醫療費用的異常增長。
商業保險公司承辦大病保險虧損比例較大當前的大病保4.
險主要是社會機構與企業之間合作的形式,但政府與商保公司的風險責任共擔是缺乏的。目前的商業保險公司比較難實現“保本微利”,因其一直麵臨收不抵支的風險。現在麵臨的主要挑戰就是如何平衡保險基金的收入支出。此外,從目前的情況來看,商業保險公司缺乏健全的監管評估體係,難以有效監控醫療服務。再就是由於現在的一些醫療機構存在誘導需求和道德風險,保險公司的專業能力也存在一定的局限性。
(五)完善我國城鄉居民大病醫療保險的對策建議建立完善的籌資機製,拓寬籌資渠道從當前狀態來說,我1.
國基本醫療保險基金總體上也麵臨收不抵支的風險。所以必須適當提高參保人的繳費額度,並增加國家的財政支持,以提升大病醫療保險的籌資能力和水平,進而保證大病保險基金可以正常持續··160第五章醫療保險相關製度的籌資研究運轉。對於醫保基金不足的地區,上級政府應當鼓勵設置大病醫療保險單獨的繳費方式以及報銷水平。這樣,不僅能夠提升大病保險的籌資水平,還能強化被保險人的繳費意識,更能夠提高中高收入群體參加商業保險的熱情與積極性。
合理規劃統籌層次,充分發揮基金的統籌共濟功能大病保2.
險與醫保的統籌層次密切相關。醫療保險的總體水平如果相對來說較低,大病保險也會比較低;醫療保險的總體水平如果相對高,則大病保險也會較高。當前,醫保大多都是省級區域內市級統籌,距提升至省級或全國級的統籌還有一定距離。但是,要想使基金的統籌共濟功能完全發揮,隻有進行高層次的統籌才可以完成,才能更好地防止社會風險,使醫療保險基金充分發揮功能,保證大病保險的穩定可持續發展。因此,必須盡快合理規劃好醫保及大病保險的統籌層次。
製定並完善大病保險法律法規當前我國在基本醫療保險3.
製度的落實方麵仍存在諸多問題,如參與者的法律意識薄弱,有關法製體係不夠成熟等。這是由於我國醫保製度立法水平相對較低,並且在實施執行過程中力度較弱,多數情況下隻是借助一些意見或者某些製度規定,從而導致操作行為模糊不清。我們應以強化基本醫療保險製度為前提,進而再考慮對大病保險的特別立法。
不僅要在其法律地位上進行強化,而且也要在法律內容方麵進行細化,明確立法目標;同時樹立具有公正性、人性化以及利益平衡性的立法宗旨,尤其要注意區分醫保參與主體之間的責任,做到效率和公平並存。基金對整個醫療保障製度的重要性無疑是整個立法的關鍵點。應該要明確在什麼範圍內使用、怎樣使用,如何懲治··161醫療保險籌資製度研究違法行為。隻有通過法律來進行約束和規範,才能實現我國大病保險的健康、穩定、可持續發展。
完善多方共同監督製度政府在監管方麵起主導作用,通過4.
自身的行政職能保障大病保險製度的正常運行。但是,單靠政府的力量並不能實現有效的監督,必須建立多方監管機製。大病保險製度由參保人、醫保經辦機構、商業保險機構、醫療服務機構共同參與,彼此有諸多的利益聯係。可以將參保人、醫保經辦機構、商業保險機構、醫療服務機構作為大病保險機製的四大參與主體,同時還要起到互相監督的作用。綜上所述,我們既要發揮政府的主體作用,也要盡快完善多方主體共同監督製度,建立一個公正且有效率的監督環境,促進完善高效的大病醫保監管體係的建設。
第二節生育保險和職工醫療保險合並的籌資研究一、生育保險概述(一)生育保險概述概念生育保險屬於我國社會保險體係,尤其是城鎮職工社1.
會保險體係的組成部分之一。城鄉居民的生育保障待遇自城鄉居民基本醫療保險實施時就包含在了城鄉居民醫療保險待遇中。本書提到的生育保險主要是城鎮職工參加的生育保險製度。生育保險()是以法律為依據,國家和社會通過立法對MaternityInsurance處於生育行為發生期間的生育責任者提供一定的經濟、物質及服··162第五章醫療保險相關製度的籌資研究務等各方麵幫助的一項社會保險製度①。
生育保險的主體為國家和社會,現代職業女性具有雙重職能,既要從事社會生產工作,又要生育子女,承擔人口再生產責任;她們既是勞動者,又是勞動力的直接再生產者,因此需要國家和社會給予更多的關心。通過實施生育保險製度,為生育的女性提供一定的醫療保健待遇、生育津貼和休息時間,幫助生育女職工較好地恢複勞動能力,並有充足的時間對嬰兒進行照顧,也體現了國家、社會和單位對女性生育時期的關愛和幫助。
生育保險的保障對象為處於生育行為發生期間的生育責任者,包括生育家庭的夫妻雙方,這體現社會的進步與發展。早期的生育保險製度隻是保障婦女勞動者的權益,忽視男性職工在家庭的責任。隨著社會的發展,各國都逐步擴大保障範圍,實施“父育假”並給予男性職工一定的生育補助。
生育保險的保障方式是提供經濟、物質和服務等多方麵的幫助。生育行為雖然不是疾病,但是也需專業醫療技術並支付醫療費用;生育婦女也需要一段時間的休息來恢複體力和照顧嬰兒。
因此,生育保險的待遇包括生育醫療費用補償、生育津貼、產假和補助等內容。
特點生育保險是社會保險體係的一部分,具有社會保險的2.
一般特點,如強製性、社會性、共濟性等。但由於生育行為的特殊性,生育保險有其自身的特點,首先,保障範圍小。生育保險的保障對象主要是處於生育期間的婦女勞動者,隨著社會的進步,一些國家和地區將生育保險的範圍擴大到男職工供養的配偶甚至是所王誌中,劉同薌社會保險學[]北京:科學出版社,①.M.2016.
··163醫療保險籌資製度研究有的育齡婦女,有些國家允許男性在其配偶生育後也可以享受一定時期的生育護理假,以照顧配偶和嬰兒。我國生育保險的保障對象是參加了生育保險的女性職工和配偶未就業的男性職工。我國男性和女性都享有生育假期,但男性的生育護理假時間較短。
其次,保障特定風險,即保障生育風險。生育風險是由人的特定的生育活動引起的,生育造成的隻是女性暫時勞動能力喪失引起的收入中斷。因此,生育風險的時期是特定的。最後,保障期限固定。生育保險覆蓋期間包括生育前後,保障期限往往以產假時間的長短來確定。目前各個國家一般對產假都有一定的期限規定。
年國際勞工組織通過的《保護生育公約》(第號)規定婦女2000183有權享受時間不少於周的產假,依據此標準世界各國對產假的14規定長短不一,最長的是俄羅斯年半;在法國,生第一胎休周,420生第二胎休周;英國產假為周;瑞典法律規定所有工作的父4052母每生育一個子女都享有個月帶薪休假。
16二、國外生育保險基金的籌資與管理(一)國外生育保險製度的產生與發展生育保險製度起源於德國,生育保險在全球的發展與國際勞工組織的推動密切相關,逐漸演變成了關注女性職工權益的一項國際性措施。年頒布的《德國勞工基本保險法》中關於生育保1883險的規定為早期生育保險的代表。年意大利政府頒布的《生1912育保險法》是世界上第一部獨立的生育保險法。年第一屆國1919際勞工大會通過了《保護生育公約》(第號公約),該公約第一次3
對生育保險做出了一些通用性的國際規範。年,第屆國際195235··164第五章醫療保險相關製度的籌資研究勞工大會通過的《社會保障最低標準公約》(第號)對生育補助102金做了專門規定,隨後通過了《保護生育公約》(第號)(修訂103本)和《保護生育建議書》(第號)。年,國際勞工組織通過951975了《女工機會均等和待遇平等聲明》,明確規定所有女工應有權根據《保護生育公約》(第號)(修訂本)和《保護生育建議書》(第103號)規定的最低標準享有充分的生育保護。年第屆國95200088際勞工大會為了促進勞動力中的所有婦女享有平等和母子的健康與安全,又通過了《保護生育公約》(第號)和《保護生育建議183書》(第號建議書),作為對舊的公約的補充和修訂。第號191183公約擴大了生育保險的覆蓋麵,並加強了對生育保護的要求,更加明確地捍衛了生育婦女的權益。截至年,有個國家批準了199736號公約,個國家批準了第號公約。到年,有個國103173200813家批準了號公約。各國實行的生育保護製度雖然在內容、形183式和標準上等有所不同,但一般都是采取國家立法來確立生育保險的性質、地位、作用和運行機製。目前,在全世界個建立社165會保險體係的國家和地區中,約有個建立了生育保險製度①。
135(二)國外生育保險基金的籌集方式比較國外生育保險製度的資金籌集來源根據各國國情有不同的特點,主要有以下幾類:第一,由個人、雇主和政府三方共同承擔生育保險費用,世界上大多數國家采用這種方式籌集生育保險基金。例如,奧地利規定生育保險的基金來源為參保人、雇主和政府,其對於參保人的繳孫光德,董克用,年,社會保障概論,第版,北京:中國人民大學出版社,①20124184.
··165醫療保險籌資製度研究費比例根據收入的類型又分為三種,工資收入者按工資的繳3.9%費;薪金收入者按薪金的繳費;年金領取者按年金的3.7%4.35%繳費。奧地利對雇主的生育保險籌資比例分別為工資收入者工薪總額的和薪金雇員薪金總額的。奧地利政府承擔生育補3.53.7%助的。
70%第二,由雇主和政府雙方承擔生育保險費用。如在丹麥,在雇員生育期間,由其雇主負擔生育後前周的全部費用,地方政府承2
擔生育周以後的費用。英國規定生育保險費用的由雇主承28%擔,其他由政府承擔。
第三,由雇員和雇主共同承擔生育保險費。如在巴基斯坦,生育保險的繳費規定是雇員每月繳納盧比,雇主按照工資總額的20繳費。
7%第四,由雇主負擔全部生育保險費用。如瑞典將生育和疾病保險的基金合並管理,雇員和政府不需要繳納費用,完全由雇主來承擔,雇主的繳費比例為工資總額的。在印度尼西亞,生11.08%育保險的繳費比例是按照雇員是否已婚來區分,雇主為已婚雇員繳納生育保險的比例是工資總額的,雇主為單身雇員繳納生育6%保險的比例是工資總額的。新加坡雇員在生育期間的費用全3%部由雇主承擔。
(三)國外生育保險基金的管理模式國外對於生育保險基金的管理方式也有多種形式存在,主要由以下幾種類型:第一,所有的社會保險基金合並一起進行管理,也即將生育保險基金與醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險基金合並管理。
··166第五章醫療保險相關製度的籌資研究如愛爾蘭,其社會保險的繳費是由雇主和周收入超過歐元的287雇員按照國家規定的社會保險費率進行繳費,所繳納的基金共同用於醫療補助、生育補助、養老、工傷、失業和領養津貼。①第二,將生育保險與醫療保險基金合並管理。意大利、芬蘭、丹麥、德國和瑞典等國家均將生育保險與醫療保險進行合並管理,也即把疾病和生育補助的基金存放在一起進行管理。其中,生育補助在基金支出中單獨列支。目前,我國正在像這種管理方式轉變,將生育保險和職工醫療保險合並管理。
第三,將生育保險與工傷保險或失業保險等其他險種進行合並管理。例如,新加坡的生育保險是基金是殘疾、老年和死亡公積金的一部分,也即生育保險與傷殘津貼合並管理。而荷蘭規定雇員的生育保險繳費與失業保險繳費合並,對自我雇傭者的生育保險繳費則與傷殘保險繳費合並管理。因此,不同國家在生育保險基金的繳費和管理模式上都根據國情采取了並不完全相同的管理模式。
三、我國生育保險製度的籌資與管理(一)我國生育保險製度發展曆程我國生育保險製度的發展可以分為以下幾個階段:第一,生育保險建立時期。我國生育保險的建立最早是在新中國成立初期。新中國成立之初我國生育保險的保障對象主要是機關事業單位和國有企業的女職工(包括臨時工),國有企業的生育保險由各企業單獨負擔本單位女職工的生育費用,機關事業單蔡鳳梅,歐盟成員國生育保險製度簡介,人口與計劃生育,()。
①20055··167醫療保險籌資製度研究位的生育保險費用由財政負擔。建國初期,我國生育保險的福利待遇水平相對較高,產假期間支付與休假期相同的工資福利待遇。
第二,生育保險改革時期。從世紀年代末到年代是207090我國生育保險的改革探索時期。隨著改革開放的深入推進,我國企業逐漸轉變成自負盈虧的獨立主體,用工形式也開始進行變革。
在此期間,企業生育保險的費用仍然是由企業單獨負擔,因此,為避免出現因為性別失衡造成企業的生育待遇支付過多,有些企業開始減少使用女性職工,或者在執行企業生育待遇時大打折扣,這在一定程度上嚴重損害了女性公平就業的權利。在這樣的背景下,為了保證男女公平就業,生育保險的改革成為重點。將原來由企業單獨負擔的生育保險改為由社會共同負擔的生育保險成為當時的改革趨勢。年月日,勞動部頒布了《企業職工生育19941214保險試行辦法》,明確了我國生育保險今後的改革方向是實行社會統籌,這也是建國以後我國第一部正式的生育保險法規,至此,我國也有了全國統一的生育保險基金統籌管理辦法。
第三,成熟發展時期。年至今,我國生育保險製度的發展2000進入了一個趨於成熟的階段。這一時期生育保險的發展更多地強調政府和企業的生育保險責任,強調企業按時為職工參加生育保險,企業承擔生育保險費用,個人不需要交費。年月勞動和20049社會保障部頒布了《關於進一步加強生育保險工作的指導意見》,要求各地加快推進生育保險製度的發展和完善,沒有建立生育保險製度的地區要盡快推行生育保險製度,推行了生育保險製度的地區要完善生育保險的管理機製,從根本上保障生育職工的合法權益。與此同時,我國還建立和完善與生育保險相關的其他保障··168第五章醫療保險相關製度的籌資研究製度,包括促進女性就業、維護女性權益的保障性法律法規。
2005年,我國通過《關於修改的決定》,尤其強調男女平等、同工同酬,增加了關於生育保險的條目。
年月日,我國頒布了《就業促進法》,強調女性平等就業2007830的權利不得被侵犯。年,我國通過《社會保險法》,其中第六章2010對生育保險的覆蓋範圍、繳費義務、待遇享受條件、待遇項目和支出渠道等做了專門規定,從立法的層次確定了職工享有生育保險的權利。年頒布了《女職工勞動保護特別規定》,將女職工生2012育享受的產假延長至天,並對生育津貼和醫療費用給付做了具98體規定。我國逐項關於女性就業和生育保險的法律法規的頒布,標誌著我國對女性權益的保障力度更強,女性的生育保障機製更加成熟和完善。
(二)我國生育保險的覆蓋範圍和享受資格改革開放之後,我國第一部關於生育保險的法規《企業職工生育保險試行辦法》中規定,生育保險覆蓋城鎮企業及其職工。辦法實施餘年來,我國各省級區域的生育保險的覆蓋範圍逐步將機20關、事業單位和企業等全部納入進來。年《社會保險法》規定2010職工應當參加生育保險,涵蓋了所有用人單位職工。我國生育保險待遇享受資格條件在全國各地規定不盡相同,一般來講都要求必須是用人單位為職工繳納了生育保險費用,才可享受生育保險待遇,包括生育醫療費用和生育津貼。對於配偶未就業的男性職工,隻要用人單位為其繳納了生育保險費用,其配偶生育時可以享受生育醫療費用的報銷。
(三)我國生育保險基金籌集現狀我國生育保險的籌資來源於用人單位繳費,職工個人不繳費。
··169醫療保險籌資製度研究早在年,《企業職工生育保險試行辦法》規定生育保險所需資1994金由企業按照職工工資總額的一定比例繳納。《社會保險法》也明確規定個人不需要繳納生育保險費。目前,在實際操作中,各地費率差異較大,如昆明生育保險的費率為(年),濟南為0.9%2014(年),北京為(年)。
1.0%20120.8%2014四、新時代生育保險的改革及其對基本醫療保險籌資的影響(一)生育保險與職工基本醫療保險的關係首先,生育保險和醫療保險具有密切的關係。生育行為雖然不屬於疾病,但其是在醫療衛生機構進行的,與疾病治療相同的是也產生醫療費用。另外,由於生育行為本身涉及檢查、手術、住院等醫療服務,生育過程也可能伴隨著某些疾病的產生或複發,致使生育保險與醫療服務有著十分緊密的聯係。因此,生育保險的待遇享受和醫療保險具有很大的共性,這為生育保險和醫療保險的合並提供了前提。在一定程度上,生育保險的管理和醫療保險的管理有重合的部分。
其次,我國城鄉居民的生育保險和醫療保險是合並實施的。
如前所述許多國家也因此將生育保險與醫療保險合並,稱為“生育與疾病保險”或“健康保險”。實際上,在我國城鄉居民醫療保險製度中實施過程中,也將生育保險合並在了醫療保險製度中實施,我國新型農村合作醫療製度在實施之初就將農村女性的生育費用納入了報銷範圍,實施定額報銷。後來城鄉居民醫療保險製度的整合也將參保女性的生育費用納入報銷範圍。因此,我國城鄉居民醫療保險和生育保險是合並實施的。生育保險和職工醫療保險的··170第五章醫療保險相關製度的籌資研究合並有利於我國城鄉生育保險管理機製的統一。
再次,生育保險和醫療保險也具有一定的區別。生育保險與醫療保險都屬於暫時喪失勞動能力時所獲得的保障,待遇給付都是現金補助和提供醫療服務,這是它們的共性。但兩者也有原則性區別,如表所示。
34表生育保險與醫療保險比較34區別生育保險醫療保險享受對象女性職工和配偶未就業的男性職工全體職工享受期限統一,但根據生育胎次等不同略有差異無年齡限製治療方式側重休息和養護側重治療待遇時間產前產後疾病發生期待遇標準高基本水平(二)新時代我國生育保險和職工醫療保險的合並實施基於以上分析可以看出,我國生育保險和職工基本醫療保險(以下簡稱“兩項保險製度”)非常有必要進行合並管理。因此,我國在年開始生育保險和職工醫療保險的合並試點,年在20172019全國正式推行生育保險和職工醫療保險的合並。
第一,試點時期。由於生育保險和醫療保險在醫療服務項目、待遇支付形式、參保繳費範圍等方麵具有較大的共性,加之我國生育保險和職工醫療保險在新時代發展日益成熟,年月日2017119我國發布《關於生育保險和職工基本醫療保險合並實施試點方案的通知》,選擇山東省威海市、重慶市、安徽省合肥市、湖南省嶽陽市、雲南省昆明市、河南省鄭州市、遼寧省沈陽市、河北省邯鄲市、··171醫療保險籌資製度研究江蘇省泰州市、山西省晉中市、廣東省珠海市、四川省內江市作為試點城市,開展合並生育保險和職工醫療保險的試點。試點城市的生育保險基金並入職工基本醫療保險基金,實施統一征繳的管理機製。在試點期間,生育保險的繳費仍采用以往的繳費辦法,即隻有用人單位繳費。用人單位繳納生育保險的比例和其繳納職工基本醫療保險比例相加,二者之和作為用人單位繳納職工基本醫療保險的新費率。
生育保險和職工醫療保險的合並不會對生育保險獨特功能的發揮造成影響,生育保險仍然保持著維護女性平等就業和保障女職工生育期間權益的作用。職工在生育期間享受生育保險的待遇與合並之前相比並沒有改變,因此,兩項保險製度的合並實施不涉及生育保險待遇政策的調整。
兩項保險製度的合並實施更多的是製度管理機製的完善和管理效能的提升,這也是兩項保險製度合並的目的。通過將職工醫療保險和生育保險的基金進行合並管理,可以統一兩項保險製度的參保登記,統一兩項保險製度的基金征繳和管理,統一生育和疾病治療的醫療服務管理,統一兩項保險製度的經辦和信息服務管理係統,能夠有效實現兩項保險製度管理資源的整合,能夠進一步強化基金的互助共濟能力,降低兩項保險製度的管理運行成本,提高兩項保險製度的管理服務效率,最終達到提高參保職工保障待遇的目標。
經過對試點城市運行情況進行總結分析,可知兩項保險製度合並實施的效果良好。根據國務院年月《關於生育保險和201812職工基本醫療保險合並實施試點工作總結的報告》,可知兩項保險··172第五章醫療保險相關製度的籌資研究製度的實施取得了較好的成績。一方麵,兩項保險的合並實施擴大了生育保險覆蓋麵。兩項保險製度合並的試點啟動以來,個12試點城市生育保險的參保人數為萬人,比試點前生育保險參1510保人數增加了,明顯高於同期全國生育保險參保人數的平12.6%均增長水平①。其次,提高了管理服務的效率。兩項保險製度的合並統一了生育保險和醫療保險中的醫療服務管理方式,強化了對生育中醫療服務行為監管,減少了生育醫療服務中的道德風險問題的發生。兩項保險製度合並統一了兩項保險的經辦和信息服務,更加方便了參保單位和職工。如晉中市通過統一直接結算生育醫療費用,報銷周期最長縮短了個月;內江市實現生育津貼申8
領“隻跑一次”,極大方便了參保人。再次,增強了生育保險基金的共濟和保障功能。隨著我國生育政策的調整,新生人口的增加對生育保險基金產生一定的衝擊,我國很多地區的生育保險基金出現超支。在兩項保險製度合並實施的試點城市,生育保險基金的運行能力普遍增強。以昆明為例,年昆明生育保險基金收入2016為億元,合並實施後的年增加到億元,增加了3.8720175.41.53億元,增長約,職工醫保基金收入增加億元,合並實施後兩40%4項保險基金合計增加億元②。
5.53第二,全麵實施階段。在新時代,為了更好保障人民群眾的切身利益,更好滿足人民群眾的需求,生育保險和職工醫療保險的合並勢在必行。在總結兩項保險合並實施試點成效的基礎上,2019保障待遇提升服務我國全麵推進生育保險和職工基本醫療保險合並實施[]①N.
新華社,2019-03-25.
生育險和職工醫保合並實施影響幾何[]光明日報,②N.2019-03-26.
··173醫療保險籌資製度研究年月日我國發布了《關於全麵推進生育保險和職工基本醫療保36險合並實施的意見》(國辦發〔〕號),標誌著我國職工基本醫201910療保險和生育保險的合並在全國正式推進。實施方案在試點期間“四統一、一不變”的基礎上增加了確保製度的可持續,尤其強調各地在兩項保險製度合並實施的過程中,要結合各地人口形勢變化及早判斷人口形勢對生育保險基金的影響,進一步增強基金的風險防範意識,進而提高醫療保險製度的保障能力;要根據生育保險待遇支出的需求,建立合理的費率動態調整機製,實現兩項保險製度的可持續發展。
生育保險和職工基本醫療保險的合並實施能更好保障職工權益,能加強基金共濟,更好應對長期風險,有利於生育保險穩定可持續發展,是新時代滿足人民群眾對美好生活向往的重要舉措。
(三)生育保險和職工基本醫療保險合並對基本醫療保險籌資的影響國家出台的實施意見中明確規定,職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務製度,不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。由此可以看出,兩項保險製度的合並主要是將生育保險的管理納入職工醫療保險的管理中,在保持生育保險待遇不變的前提下,將生育保險的資金籌集、管理、支付均納入到了職工醫療保險製度範圍內。因此,生育保險和職工醫療保險的合並對醫療保險的籌資帶來了一定的影響。
首先,籌資水平需要按照合並後的籌資額度進行計算。兩項保險製度合並後,將生育保險的用人單位繳費比例並入職工基本··174第五章醫療保險相關製度的籌資研究醫療保險的用人單位繳費金額中,基本醫療保險的單位繳費比例需要按照兩項保險籌資比例合並之和進行計算。其次,籌資水平綜合測算。根據目前的實施方案,生育保險合並到醫療保險製度,在籌資上僅是將原來的籌資彙總,對醫療保險籌資沒有較大影響,反而更好地促進了生育保險製度的基金籌集,有利於增加生育保險的參保率和籌資總額。與此同時,隨著兩項保險合並的深入開展,職工基本醫療保險籌資水平的測算需要將生育保險基金的支出納入其中綜合考慮。
總之,生育保險和職工醫療保險製度的合並實施能夠增強基金的互助共濟能力,進而提升生育和醫療的保障功能。
五、小結(一)基本醫療保險製度籌資的影響因素較多由於我國社會保障製度發展起步較晚,各項製度都在不斷完善中,尤其與人民健康相關的各項新的醫療保障製度不斷出台。
而一項新製度的建立資金是基礎,但也往往麵臨籌資難的問題,因此,諸多與健康相關的社會保險製度的建立和發展往往都依托基本醫療保險製度來實現,這都對基本醫療保險製度籌資帶來較大影響。這些影響既有有利的影響,也有不利的影響。因此,我國大病醫療保險、長期護理保險、生育保險等製度在改革調整過程中應當在理清與醫療保險基金籌資關係的基礎上製定科學合理的籌資政策,既要保障各項製度的有效運行,又要保障醫療保險製度的可持續發展。
(二)做好不同製度間的銜接,構建全麵醫療保障體係大病醫療保險、長期護理保險、生育保險都與人民健康有著密··175醫療保險籌資製度研究切關係,都是保障人民健康必不可少的製度。因此,在製度發展過程中,雖然當前大病保險、長期護理保險的籌資與基本醫療保險合並,生育保險和醫療保險的合並也正在全麵推廣,但各項製度的銜接要做好過渡與調整,尤其做好各項資金的獨立測算和有效整合,實現不同製度待遇之間有效銜接,避免因為製度重疊造成資源浪費。
··176第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例第一節理論基礎一、研究背景和意義(一)研究背景世紀年代起,“長期護理”一詞逐漸發展成為世界各國共2060同麵臨的時代戰略性議題。伴隨著老齡化的加劇、人均壽命的延長,老年群體的健康問題發展突出。人口老齡化是我國當前麵臨的嚴峻社會問題。根據最新統計數據可知,截止到年底,我2018國周歲以上的老年人口已經達到萬人,占總人口比重的6024949,遠遠超出國際通行的標準。其中,周歲以上的人口17.9%10%65為萬人,占總人口比重的,超過了國際通行的標1665811.9%7%準。老齡人口的急劇膨脹,使我國社會陷入一種“未富先老”的尷尬處境。“養老難,難養老”成為民生問題中的重要焦點之一,人口老齡化嚴重,養老形勢嚴峻。年月,中國老齡工作委員會201610辦公室發布的《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查》顯示我國老年人健康狀況整體有很大改善,但是健康整體水平並樂觀,失··177醫療保險籌資製度研究能、半失能老年人口數量較大,根據調查數據顯示目前全國失能、半失能老年人大致有萬人,接近老年人口的,其中自報406320%需要長期照護服務的有,顯示我國老年人口的長期護理需15.3%求巨大。
隨著失能老年人數量的急劇增加,失能老人長期護理費用成為我國當前迫切需要解決的問題。國際上較早步入人口老齡化的國家主要采用長期護理保險製度化解老年人長期護理費用的風險。為此,我國《十三五規劃》明確提出探索建立長期護理保險製度。年月,人社部辦公廳發布開展長期護理保險製度試點20167的政策文件,確定在個地區開展長期護理保險試點,山東青島14市為試點地區之一。人社部還確定山東省和吉林省為國家長期護理保險製度重點聯係的省份。
山東省早在年就步入了人口老齡化社會,人口老齡化的1994水平高於全國平均水平。基於此背景,山東省無論是省級政府還是地方政府都非常重視長期護理保險製度的發展。山東省青島市於年在全國首創長期醫療護理保險製度。山東省是我國開2012展長期護理保險製度較早的省份之一。山東省政府年印發2014《關於開展職工長期護理保險試點工作的指導意見》,並在東營、濰坊、日照、聊城開展試點。年月山東省政府印發了《關於試20174行職工長期護理保險製度的意見》,決定在山東省全麵試行職工長期護理保險製度,並提出利用年左右時間在全省全麵建立職工3
長期護理保險製度。山東省作為全國長期護理保險製度試點省份,長期護理保險製度在全省起步早、發展迅速,以山東省為例進行分析具有較高的參照性。
··178第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例(二)研究目的和意義不管是開展長期護理保險製度較早的國外,還是國內,隨著長期護理保險製度的開展,製度運行中極容易在基金、待遇支付、長期護理服務等方麵出現一些風險,因此,各級政府均需要及時發現長期護理保險製度運行過程中的風險並加以防範,是該製度長期穩定可持續發展的保障。
查閱文獻發現目前國內外關於長期護理保險製度風險評價指標體係不夠健全,為此本研究在分析長期護理保險製度麵臨的各種風險因素的基礎上,探索構建失能老人長期護理保險製度風險評價模型,並對全國第一個全麵實行長期護理保險的省份———山東省的長期護理保險製度進行風險評價,進而提出完善山東省失能老人長期護理保險製度的風險控製策略,以期為山東省科學、合理、係統、全麵地改進長期護理保險製度提供參考,也為我國其他省市長期護理保險製度的穩定可持續發展提供借鑒。
(三)本章研究框架理論基礎本部分主要介紹研究背景、研究目的和意義、研1.
究內容、主要理論和國內外研究現狀。
理論基礎本部分基於數據分析失能老年人長2.CHARLS期護理需求,界定長期護理保險製度的概念和製度體係,借鑒美國、德國和日本等國外長期護理保險的發展經驗,比較我國長期護理保險製度試點城市和省級區域的政策現狀。
長期護理保險製度風險評價指標體係構建根據長期護理3.
保險製度的製度體係從政策設計、管理和配套機製三方麵分析長期護理保險製度的風險因素,基於法構建長期護理保險風險AHP··179醫療保險籌資製度研究評價指標體係。
運用法構建指標體係共三步:第一步,構建層次結構模AHP型。擬定長期護理保險風險評價指標,包括三個維度(政策風險、管理風險、配套機製風險),每個維度進一步細分指標。第二步,構造判斷矩陣。專家對指標體係進行兩兩比較,形成判斷矩陣。第三步,一致性檢驗和指標排序。運用計算機軟件對評價指標判斷矩陣進行一致性檢驗、優劣排序和權重計算,形成科學合理的長期護理保險製度風險評價指標體係。
山東省長期護理保險製度風險評價首選,分析山東省長期4.
護理保險製度發展現狀,比較山東省試點階段和全麵試行階段長期護理保險製度的異同點。然後根據長期護理保險風險評價指標體係,以山東省的青島、濟南、聊城、濰坊和日照的長期護理保險發展實踐為基礎,對山東省長期護理保險製度運行風險進行客觀評價。
山東省長期護理保險製度風險控製策略研究根據山東省5.
長期護理保險製度風險評價結果,圍繞政策、管理和配套機製三方麵提出長期護理保險製度運行風險控製機製,並提出大力發展醫養結合,做到醫養結合和長期護理保險製度的相輔相成,做到長期護理保險製度和醫療保險製度的有效銜接。
二、相關理論(一)風險管理理論風險是一種損失的不確定性,風險是客觀存在的。為了降低風險成本,任何個人、企業或組織都會采取風險管理措施。風險管··180第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例理的一般步驟為確定風險管理目標、風險識別、風險評價、風險控製和風險管理評估。長期護理保險製度作為一項新的社會保險製度,在實施過程中也應加強風險管理,及時發現風險並采取風險控製措施,將風險成本降至最低,進而保障參保者的利益,最終促進長期護理保險製度的長期可持續發展。
(二)福利多元主義理論福利多元主義理論的背景是世紀七八十年代西方福利國20家的福利危機,受到經濟危機、人口老齡化、失業加劇等經濟社會問題的影響,完全依賴政府財政的福利製度使得福利國家出現前所未有的財政危機。於是,一些學者開始重新思考政府在社會福利製度中應該承擔的責任,並提出社會福利責任不應由政府單一承擔,而應有政府、非營利組織、營利組織和家庭社區等多個主體共同負責,由此誕生了福利多元主義理論。
英國的羅斯在《相同的目標、不同的角色———國家對福利多元組合的貢獻》一文中對福利多元主義的概念進行了詳細闡述,認為社會福利應當由政府、市場和家庭三方共同負責,三方提供的福利總和為社會總福利。約翰遜主張在福利國家主體中應加入非營利機構這一主體,認為福利多元主體應該包括非正式部門、自願部門、商業部門和政府部門。沃爾芬德認為福利多元主體還應將誌願組織納入。因此,上述關於福利多元主義的論述都強調在社會福利的供給中除了政府以外,還應有市場、社會和家庭以及誌願組織共同承擔責任。
長期護理保險製度作為一項社會保險製度,具有社會福利的性質,在長期護理保險的資金籌集、護理服務的供給等方麵應當充··181醫療保險籌資製度研究分利用福利多元主義理論,由政府、家庭及個人、企業、誌願者和非營利組織等多方主體共同分擔。
三、長期護理保險的國內外研究現狀(一)國外研究現狀當前,隨著全球人口老齡化程度的加深,世界各國尤其發達國家都非常重視長期護理保險的發展,各國製定的長期護理保險製度模式也各有特色,為學者們的研究提供了豐富的實踐基礎。國外學者關於長期護理保險的研究多集中於長期護理製度模式研究、長期護理保險的供給和需求研究。
首先關於長期護理製度模式的研究,國外學者主要有三種觀點。一是認為經濟發展水平決定了失能老人長期護理方式的選擇以及長期護理保險的發展。和()研究發WallaceCampbell1994現,在美國的老年人中,拉丁美洲裔的老年人相較於白人經濟條件和受教育程度普遍偏低,因此他們對長期照護的需求更高,其主要原因是貧困導致的健康條件惡化以及較差的工作和生活條件帶來的更高的殘障風險。等()的研究更進一步印證了Tennstedt1993這一觀點,指出非拉丁裔白人老人的長期照護需求更多是在殘疾人及非正式照護方麵,而其他有色人種老年人的長期照護需求要遠遠高於白人。經濟條件的異同也導致老年人在獲取社區資源方麵存在著顯著的差異。等()發現社區的長期照護機構Havlik1986中存在拉丁裔及非洲裔的老年人更少地被接納的現象。二是認為家庭對老年人在接受長期照護模式方麵具有相當重要的影響。
()認為家庭作為非正式照護的主體,當老年人因高齡或Doty1986··182第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例殘障需要接受長期照護時,家庭成員首先要承擔對老年人的長期照護責任。和()認為非洲裔和拉丁裔的家MitchellRegister1984庭規模較大且家庭成員較多,這種大家庭式的家庭結構安排更適合年長的老年人在失能需要照護時獲得家庭成員的幫助,也加強了家族中老年人與年輕人相互聯係的紐帶;與之相比白人家庭的家庭規模較小,老年人更加傾向於獨立生活,這使得白人老年人更傾向於接受機構提供的正式照護。等學者()認為隨著Casado2011社會的發展,更多女性進入勞動力市場,這導致傳統上由女性主導的家庭照護老年人的模式造成了巨大的挑戰和衝擊。三是文化和觀點對老年人長期護理模式的選擇具有一定的的影響。
Effinger()在對歐洲老年人護理偏好的研究中發現,老年人選擇照護2005形式受到他們對家庭和政府態度的影響。在亞洲國家,傳統上更加傾向於以家庭非正式照護解決失能或高齡老年人的長期照護問題。多數學者認為,這是受到了儒家思想以及“孝”文化的影響,如中國普遍存在的“養兒防老”觀念,使子女承擔了贍養老年人的義務。和()研究發現,日本有四分之三的年輕IkegamiCapbell2003人在家中承擔了照顧父母的責任,已婚女性由於家庭角色分工,既要贍養丈夫一方的老人,又要兼顧自己父母的照顧。和JuddKim研究顯示,韓國首爾有的老年人和女兒居住在一起。
65%其次是關於長期護理保險的供給和需求研究。需求方麵有長期護理保險市場的信息不對稱(和,)、FinkelsteinMcGarry2006產品定價(,)以及如何保證長期護理保險的可持續發展Cutler1996等問題(和,)的研究。在長期護理保險的BrownFinkelstein2008供給方麵有交易成本和非完全競爭(,)、動態選擇Norton2000··183醫療保險籌資製度研究(和,;等,)以及風險聚合問題HendelLizzer2003Finkelstein2005(,;和,)。
Froot1999BrownOrszag2006(二)國內研究現狀隨著我國老齡化程度的加深,國內學術界對長期護理保險問題日益關注。研究成果主要有以下幾個方麵:第一,長期護理保險製度性質研究。目前國內學術界對長期護理保險製度實施的必要性已達成共識,但關於我國長期護理保險製度模式的選擇仍存在多種觀點:一是長期護理保險製度應成為社會保險體係的第六大險種(胡曉義,;王東進,;戴衛20162015東,);二是長期護理保險製度的性質應為社會保險性質,目前2017應充分利用現有的信息和資源,依托基本醫療保險製度基礎進行延伸和發展(趙曼,呂國營,;曹信邦,;劉昌平);三是201420152016采取商業保險為主的模式(孫正成,蘭虹,;王新軍,);四20162014是采取過渡型長期護理策略,將老年長期護理作為基本醫療保險的補充,采取“家庭醫療保險包”的過渡策略(宋泓娟,)。
2014第二,長期護理風險以及長期護理保險需求分析。呂國營、韓麗()從家庭的角度分析了當前我國大多數家庭麵臨的長期護2014理風險;翟向明等()基於()數據運用2016CLHLS2011~2012和量表分析了導致老年人失能的影響因素,並計算ADLsIADLs當前我國老年人的失能率,提出失能老年人的長期護理需求。還有部分學者從宏觀(荊濤,;陳蕾,)和微觀(曹信邦,;201420122014申坤,)的角度對長期護理保險需求的影響因素進行了實證2013分析。
第三,國外經驗借鑒研究。學者們主要借鑒美國(胡宏偉等,··184第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例)、德國(林斌,,華穎,)、日本(高春蘭,,胡宏偉2015201520162013等,)、韓國(詹軍,)等國家長期護理保險製度的實施經20162016驗,戴衛東()對歐亞七國的長期護理保險製度進行了比較和2016總結。學者們通過借鑒國外的發展經驗均對我國長期護理保險製度的發展提出了對策建議。
第四,國內長期護理保險發展的實證研究。隨著我國長期護理保險製度在試點地區的先行開展,部分學者對試點地區的長期護理保險製度進行了剖析。多數學者以青島為例(薑日進,;2013鄧大鬆,,呂書鵬等,;劉豔花等)分析了長期護理保201520162016險製度的發展現狀和存在的問題;雷鵬等學者對青島、南通和長春的長期護理保險製度進行了深入的比較分析;江崇光()對我2016國台灣地區長期護理保險製度的籌資模式進行了借鑒研究,並提出我國長期照護保險應采用多元籌資模式。
(三)研究述評目前,國內學者在長期護理保險研究方麵取得了一定的成果,但在研究內容上,側重長期護理保險的製度安排;在研究方法上,國內定性研究較多。而國外研究內容側重於製度運行效率和績效,研究方法側重定量分析。因此,隨著我國長期護理保險製度的發展運行,應該加強長期護理保險製度的運行效率以及製度評價研究,尤其是風險評價研究,而目前國內研究中未見長期護理保險風險評價的相關成果。為此,本研究運用統計學方法構建長期護理保險製度風險評價指標體係,通過實證評價及時發現我國尤其是山東省長期護理保險製度運行過程中的風險及問題,進而提出促進長期護理保險製度可持續發展的對策建議。
··185醫療保險籌資製度研究第二節長期護理保險製度概述一、失能老人長期護理保險需求分析(一)失能老人的基本情況統計失能老人的界定根據國際通行標準,失能老年人的確定有1.
六項指標:分別是能否獨立完成吃飯,穿衣,洗澡,起床下床,上廁所,控製大小便六項活動。有一到兩項無法完成的,認定為“輕度失能”;有三到四項無法完成的,認定為“中度失能”;有五到六項無法完成的,認定為“重度失能”①,本章將上述六項問題中任意一項選擇“否”的調查對象確認為失能老年人,也即本章的研究對象。
最後通過的函數功能篩選出所有失能老年人的相Excelvlookup關有利用價值問題的回答,從而得出最終的研究數據。
數據來源本章所采用數據主要來源於“中國健康與養老2.
追蹤調查”(,ChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy)。旨在收集一套代表中國歲及以上中老CHARLSCHARLS45年人家庭和個人的高質量微觀數據,用以分析我國人口老齡化問題,推動老齡化問題的跨學科研究。全國基線調查由CHARLS北京大學中國社會科學調查中心於年開展,覆蓋個縣2011150級單位,個村級單位,約萬戶家庭中的萬人。本章的數45011.7據來源首先通過下載官網年官方調查數據,再根CHARLS2013景躍軍,李元中國失能老年人構成及長期護理需求分析[]人口學刊,,①.J.2014():255-63.
··186第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例據每個問題的項目編號所對應的問題,找出數據中包CHARLS含以上六項指標的問題,運用統計軟件篩選出對本研究項stata目有利用價值的問題。
失能老人的數量統計根據失能老人界定標準統計出了相3.
應失能程度人數及占失能人數和調查總數的比例。根據表顯35示,在所有被調查的老年人中,失能老年人占的比例;即6.08%()統計數據共包含名調查對象,其中符合失CHARLS201318434能老人界定標準的有名失能老年人。在名失能老年11201120人中,重度失能老年人比例最高,占;中度失能老年人占;46%37%輕度失能老年人比例最低,占。
17%表老年人失能程度統計表35失能程度人數比例()占調查總數的比例()%%輕度失能19617.501.06中度失能41036.612.22重度失能52446.792.84總計11201006.08失能老人基本情況統計根據表進一步對我國失能老年4.36人的失能程度數據分析發現:名失能老年人中,男性為1120492人,占失能人數比例為;女性為人,占失能人數比例為43.92%628。名對象中持有城鎮戶口的人,農村戶口的55.98%1120245人。
875··187醫療保險籌資製度研究表失能老人基本情況統計表36性別人數比例()戶口類型人數比例()%%男城市49243.9224521.88女農村62855.9887578.12總計總計11201001120100失能老人居住類型由圖可知,約的失能老年人住5.1166%在家裏,僅有約的失能老年人住在護理中心,有約的失能12%22%老年人選擇住在其他地方。可以看出,我國失能老年人的居住地點主要還是家庭,因此家庭成員對失能老年人的照料質量有著重要影響。由於我國計劃生育政策的普遍實施,使我國在人口老齡化的過程中還伴隨著家庭規模小型化的趨勢。據我國第六次人口普查數據顯示,“”“”的家庭結構開始在城鄉普遍顯現,這就421422使得中年人擔負起贍養老人和培養孩子的雙重責任。這些人工作壓力大、生活節奏快,與此同時還需要照顧名以上的老人和孩4
子,直接導致了他們對護理老人力不從心。這種情況尤其發生在有高齡失能老年人的家庭中,他們的子女本來已有不少屬於老年人,導致照顧父母時力不從心,這使得我國大部分中年人承受著巨大的精神和經濟壓力。我國的護理中心、敬老院等養老護理機構的發展滯後,導致我國失能老年人護理供給不足。目前,發達國家的實踐證明,在家庭成員無法承擔失能老年人的護理責任時,政府提供的養老服務以及社會提供的照料服務是彌補家庭照料支持不足的有效手段。在我國失能老年人數量規模不斷擴大的形勢下,家庭和社會對失能老年人長期照料與護理的責任日益加重,失能老年人長期居住在養老機構的意願也在逐漸增強。
··188第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例圖失能老年人住址類型統計圖11(二)失能老人參加基本醫療保險的情況統計失能老人參加醫療保險的類型根據表顯示,在1.371120名調查對象中,有位失能老年人參加了醫療保險,失能老年1119人中參加新型農村合作醫療的人數最多,占到了總人數的;參72%加城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的失能老人所占比例僅為和。另外,參加城鄉居民醫療保險、公費醫療等其他各11%5%種醫療保險的人數偏低,也占到了總人數約。由於城鄉醫保的6%合並,參加城鄉居民醫保的比例為。參加商業醫保的比例79.63%為,未參保的比例為,由此可以看出基本醫保仍未實現0.72%5%全覆蓋,商業醫保參保率低。
表失能老年人參加醫療保險類型37醫療保險類型人數比例()%
城鎮職工醫療保險12511.17城鎮居民醫療保險625.54新型農村合作醫療保險80972.30城鄉居民醫療保險201.79公費醫療221.97醫療救助30.27商業醫療保險:單位購買20.18··189醫療保險籌資製度研究續表醫療保險類型人數比例()%
商業醫療保險:個人購買60.54城鎮無業居民大病醫療保險10.09其他醫療保險(中國職工保險互助會重大疾病互助保障計劃)70.63沒有參保625.54總計1119100失能老人參加醫療保險的地點根據表顯示,在2.381120名調查對象中,有位失能老年人參與了參保地點問題的調1065查。參保地點數據顯示總人數中在本市參保的人數占失能人數比例的,而在戶口所在地參保的人數占到了,在其他93.24%5.73%地方參保的人數有。大部分居民因為方便選擇在本市參1.03%保,但仍存在部分人不能在本市參保,這表明我國醫保轉移接續不能有效實現,可以發現目前我國的社保製度並軌和異地報銷問題仍然有待解決。
表失能老年人參保地點38參保地點人數比例()%
本市99393.24戶口所在地(入戶口不在本市\/縣)615.73其他111.03總計1065100··190第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例失能老人參加醫療保險的機構在名調查對象中,有3.1120部分調查對象在參保機構問題上同時選擇了兩個參保機構。根據表顯示,少數是在單位和社保經辦機構,在私人機構參保的人39數最少,僅有人。說明我國的社區在普及醫療保險上起到了非6
常重要的作用,大部分老年人都是通過社區進行參保。因此,我們可以認為無論農村城市,實行社區失能老人照料模式是失能老人長期護理的重要解決辦法。社區在大部分失能老人中起到非常重要的作用,無論是醫療報銷還是看病或日常生活服務,都可以以社區為單位來完成。
表失能老年人參保機構39參保地點人數比例()%
村委居委會77165.84單位16714.26社保經辦機構22018.79商業保險機構60.51其他70.60總計1171100失能老人醫療費用報銷流程根據圖失能老年人醫療保4.12險報銷方式來看,在名調查對象中,有位失能老年人參1120851與了該問題的調查。由於全國各地地方政策不同,在看病當時即可報銷的人為人,而需要自己當時先墊付以後報銷的為266人。
585··191醫療保險籌資製度研究圖失能老年人報銷方式12失能老人未參保的原因分析根據表針對未參保原因所做5.40調查數據顯示,在位未參保老年人中,絕大多數老年人不參保的主62要原因是無法支付保險費用,經濟承受能力低,需要醫療救助,仍有一部分失能老年人沒有支付醫療保險費用的能力,這也表明我國目前在貧困失能老年人的醫療救助方麵還有許多不足和缺陷。而在支付不起保險費等其他幾項未參保原因中所占比例都是極少的,從未想過這個問題的失能老年人也僅占,大多數老年人是有認真考慮參保問題0.8%的,除經濟原因之外其他原因都並不是重要原因。
表失能老年人未參加醫療保險的原因統計40未參保原因人數比例()%
不需要46.45支付不起保險費2032.26不知道該去哪兒辦46.45不相信健康保險機構46.45沒有合適的保險項目34.84從沒有想過這個問題914.52其他原因1829.03總計62100··192第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例失能老人醫療費用的報銷方式統計在所篩選的名6.1120調查對象中,總計名調查對象在過去一年的時間中到醫院看327過病,本部分將針對該名調查對象及失能老年人的醫療衛生327服務進行研究分析。根據表顯示大部分失能老年人通過新農41合報銷,其次是城鎮職工醫療保險,我國失能老年人主要還是集中生活在農村地區。因此,提高農村醫療服務也是重要一步。
表失能老年人醫療費用報銷方式41報銷方式人數比例()%
城鎮職工醫療保險5015.29城鎮居民醫療保險103.06新型農村合作醫療保險19459.33城鄉居民醫療保險51.53公費醫療123.67醫療救助10.31商業醫療保險:單位購買00.00商業醫療保險:個人購買10.31城鎮無業居民大病醫療保險00.00單位報銷61.83沒有保險82.45不適用4012.23總計327100(三)失能老人醫療服務和醫療費用情況統計失能老人選擇看病醫院的類型根據圖顯示,在去醫院1.13看病的失能老年人中,大家首選縣級醫院和地市級醫院,選擇其他··193醫療保險籌資製度研究的鄉鎮小型醫院的較少。
圖失能老年人選擇看病醫院級別13失能老人未到醫院看病原因根據表顯示,在名2.421120調查對象中,有名位老年人生病並沒有去醫院看病。在這162162名失能老年人中,主要原因是認為自己不需要看醫生和沒有錢看醫生。在生病的失能老年人中,有接近一半的失能老年人沒有到醫院看病,這提示我國醫療費用仍然過高,仍然存在一部分人看不起病的情況,“看病難,看病貴”的問題依舊有待解決。這與參保的失能老年人的情況反映了一樣的問題,即我國的醫療救助體係目前並不完善,對貧困失能老人的醫療救助是不可回避的問題。
表未到醫院看病原因42原因人數比例()%
之前已經看過醫生了2012.35病情不嚴重,不需要看醫生5030.86沒有錢看病4326.54沒有時間看病63.70去醫院交通不方便116.79醫院服務態度不好00.00··194第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例續表原因人數比例()%
認為看醫生沒有用116.79其他3420.99總計162100失能老人醫療費用和自付醫療費用統計根據表和表3.43顯示,在名調查對象中,有位失能老年人在過去一年441120165看病產生了費用。其中,住院自付為零的失能老年人人數為。總4
費用在元的人數最多,自付金額在之1500~15000500~15000間人數最多。根據原始數據可知,所有花費最低為元;該對象220自付元;花費最高為元,該對象自付元。需要22028000070000付費的失能老年人中自付最少為元,最多達到元。從22080000報銷比例和自付比例來看,我國失能老年人的醫療費用負擔對於他們來說仍然沉重。由於我國目前醫療機構專業護理人員缺乏,整體醫療費用高,護理費用占比大且不可報銷等問題,導致我過目前失能老年人的醫療費用依舊居高。
表失能老年人醫療總費用情況43總費用(元)人數比例()%
0~15002414.551500~40003320.004000~70003722.427000~150003621.8215000~30000148.48··195醫療保險籌資製度研究續表總費用(元)人數比例()%
以上300002112.73總計165100表失能老年人醫療費用自付情況44自付金額(元)人數比例()%
042.420~500169.70500~20003823.032000~50004728.485000~150004225.4515000~3000084.85以上30000106.06總計165100(四)失能老人醫療保險和醫療費用的問題分析失能老人醫療保險方麵在基本醫療保險方麵,新農合是我1.
國失能老人的主要保險類型,我國的醫療保險已經覆蓋了大部分失能老人,但仍有少數失能老人未參保。根據原因分析可知,醫療救助不完善,參保比例及商業保險參保比例低,醫療保險的轉移接續未完成是主因。因此應盡快實現醫保的全覆蓋。
失能老人醫療服務方麵目前,我國失能老人主要分布在農2.
村,主要原因在於農村本身人口基數大,農村人口占我國人口的大部分;其次我國農村的醫療服務水平條件差,保障農村失能老年人··196第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例生活照料的福利體係建設仍然不足,由於經濟貧困無法得到醫療服務,個別農村優惠政策也無法覆蓋全體失能老人。由於家庭經濟條件貧困和缺乏社會保障意識等原因,農村失能老年人仍然有一部分人沒有參保,導致本身貧困的家庭雪上加霜,沒錢看病。大部分農村地區針對失能老年人的醫療費用管理和醫療救助還處於空白狀態。因此,完善農村醫療衛生服務水平,建立健全農村失能老年人的醫療體係和醫療救助迫在眉睫。
失能老人醫療費用方麵目前,我國仍存在一部分失能老人3.
沒錢看病沒錢參保的問題,醫療費用高,報銷比例偏低的問題沒有得到有效解決,這部分貧困失能老年人應該得到政府的相關醫療救助,事實卻並非如此。主要原因在於,首先我國救助機構不健全、組織體係不完善;其次救助對象缺乏科學客觀的認定標準;並且我國目前的社會救助內容標準繁多,難以確定,政府在醫療救助方麵還存在一定的資金困境。
(五)失能老人的長期護理保險需求目前,我國有關長期護理保險的研究大多數都是建立在失能老人長期護理需求的基礎上開展的,而且隨著我國人口老齡化進程的加速,失能老人將成為長期護理保險製度的主要保障群體,因此本研究也是立足於失能老人研究長期護理保險製度的風險問題。據分析,失能老人長期護理保險需求主要基於以下幾點:醫療保險製度的長期護理保障能力不足由於老年人身體1.
健康狀況的下降,對疾病的防禦和恢複能力不如年輕人,更容易身患疾病,而且患病後的恢複期延長,所以大部分費用由醫療保險負擔,這就使得醫療保險基金花銷過大。醫院不樂意為失能老人提··197醫療保險籌資製度研究供恢複期的照顧,部分失能老人不得不回家養病,這又給家庭和子女帶來一定的經濟和工作壓力。現階段我國實行的醫療保險製度隻是針對患有疾病的人群,並沒有對那些沒有患病但是需要長期護理的人群進行保障,所以這部分人群由長期護理而產生的費用隻能由自己或者子女來負擔。因此,醫療保險製度不能解決醫養結合模式中所有費用保障問題,需要發展長期護理保險製度來彌補醫保製度這一不足。
失能老人機構長期護理費用負擔重大多數醫養結合養老2.
機構收費比普通養老機構要高。據測算,名失能老人每月產生的1
床位、護理、飲食等費用平均要在元左右,這些費用如果無法3000享受報銷政策,將大大加重老人及其子女的經濟負擔。濟南當前醫養結合機構對於失能、半失能老人的收費每月不低於元,3500甚至有些醫養結合機構每月費用過萬元。如果沒有長期護理保險製度的支持,經濟費用問題將成為影響失能老人生活質量的重要因素之一。
失能老人家庭長期護理服務不足當前受各方麵因素的影3.
響,我國家庭長期護理服務能力出現極大地弱化,極容易出現“一人失能,全家失衡”的現象。經濟水平的提升、城市化現代化進程以及人口流動的速度和規模等因素都在一定程度上使我國的家庭結構發生轉變,代際分離已然成了社會的發展趨勢。獨生子女政策和計劃生育的施行使得我國城市和農村人口出生率呈現了大幅度下降的趨向,同時也瓦解著我國四世同堂的傳統,我國的家庭結構逐漸呈現“倒金字塔”狀。由於大多老年人都患有長期性的疾病,同時子女數量的減少,對長期護理服務需求會大大增加。隨著··198第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例生產方式的改變和生產力的提高,許多女性勞動者進入勞動力市場,使得“男主外,女主內”的傳統受到衝擊,女性勞動者將大量的時間和精力都投入自己的工作當中,會使她們照顧家庭老人的時間和精力大大減少。在這種新時代背景下,就更加需要長期護理服務的發展來滿足老齡人群的多樣化的醫療、護理需求,而長期護理服務均需要專業的人員提供並需要支付一定的費用。因此,長期護理保險製度的發展能夠改善失能老人家庭養老難問題,尤其能夠提升失能老年人口生活質量。
二、長期護理保險的基本內容(一)長期護理概念長期護理,也稱為長期照護。世界衛生組織()對長期照WHO護的定義是:長期照護是指由非專業照料者(家人、朋友或鄰居等)和專業照料者進行的照料活動,以保證自我照料能力不完全的人的生活質量、最高程度的獨立生活能力和人格尊嚴。在此,首先要明確長期護理服務和醫療服務是有很大區別的。長期護理服務針對的是自我照料能力不完全的人,而不是病人;長期護理服務的提供者可以是專業機構也可以是非專業照料者,包括家人朋友或鄰居等;長期護理服務的目的是保證生活質量,而醫療服務的目的是治愈疾病。因此,理解長期護理的概念對於長期護理保險的政策製定具有重要意義。
(二)長期護理保險的概念關於長期護理保險,並沒有統一的概念界定。目前國際公認的有美國健康保險協會關於長期護理保險的界定:長期護理保險··199醫療保險籌資製度研究(,)是為消費者設計的,對其在Long-TermCareInsuranceLTCI發生長期護理時發生的潛在巨額護理費用支出提供保障。我國的相關文獻中對於長期護理保險的定義大致相同。荊濤()認2006為,長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失,生活無法自理,需要入住安養院接受長期的康複和支持護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償的一種健康保險。戴衛東()認2012為,長期護理(社會)保險是國家頒布護理保險法律,以社會化籌資的方式,對由於患有慢性疾病或處於生理、心理傷殘狀態而導致生活不能自理,在一個比較長的時期內需要依賴他人的幫助才能完成日常生活的人所發生的護理費用以及非正規護理者的補助進行分擔給付的一種製度安排。鄧大鬆()認為,長期護理保險是2015指通過保險的方式,分擔因長期接受護理服務產生的費用的一種製度。根據國家人力資源和社會保障部辦公廳關於長期護理保險的文件,本研究將長期護理保險製度定義為政府機構或商業組織通過一定的方式籌集資金,為長期處於失能狀態人群的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的保險製度。
(三)長期護理保險製度體係根據國內外長期護理保險製度的發展實踐,總結長期護理保險製度的經驗,將長期護理保險製度體係分為以下三個大的方麵:政策方麵政策方麵主要概述長期護理保險製度的政策內1.
容,分別是製度定位、參保對象、資金籌集、保障範圍、待遇支付。
製度定位指一個國家所推行的長期護理保險製度的性質,是··200第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例屬於社會保險性質還是商業保險性質,是強製參加還是自願參加,有無國家立法保障等。
參保對象指長期護理保險製度的覆蓋範圍。從公平性的角度考慮,全體國民都應是一個國家社會保險製度的覆蓋對象。但是由於製度發展的階段不同,長期護理保險製度的覆蓋範圍往往有所不同,或者經曆從窄到寬的變化過程。
資金籌集是長期護理保險製度實施的基礎保障,隻有充足的資金才能保證長期護理保險製度的長期可持續發展。長期護理保險製度的資金籌集包括資金來源和籌資標準兩方麵。
保障範圍決定了長期護理保險製度受益者的受保障水平的高低。長期護理保險製度的保障範圍包括保障的人群範圍和保障項目的範圍。同其他社會保險製度一樣,過高的長期護理保險保障範圍容易導致基金的收不抵支,反之,則效果水平低下。因此,政策製定者應綜合考慮製定適宜的長期護理保險保障範圍。
待遇支付是長期護理保險製度基金支付的過程,具體包括享受長期護理保險待遇的資格條件、長期護理保險支付範圍、支付水平、支付方式、支付流程等。由於長期護理保險的保障對象多為失能人員,而不同失能人員的失能程度有很大區別,所以這就需要製定科學合理的失能等級鑒定標準,進而根據不同失能等級確定不同的待遇支付標準。長期護理保險的支付範圍是指參保人員失能後發生的長期護理費用,具體是指滿足失能人員基本生活照料的相關費用,與醫療費用和養老費用要有所區分。支付水平指長期護理保險的報銷水平高低。支付方式是指長期護理保險基金通過何種方式為參保人員提供保障,是支付給個人還是長期護理機構?
··201醫療保險籌資製度研究是預付製還是後付製?不同支付方式也決定了長期護理保險基金的支付流程。
管理方麵管理方麵主要是指長期護理保險製度的組織管2.
理,包括管理機構、管理方式、基金管理、長期護理服務管理等。
一項製度的有效實施離不開政府或相應機構的有效管理。長期護理保險製度作為社會保險製度的一種,應由社會保障部門進行管理。政府部門的管理方式可以由經辦機構管理,從降低行政管理成本的角度考慮,也可以委托商業保險公司進行管理。
長期護理保險基金管理是保障長期護理保險製度穩定運行的基石,基金管理的內容包括財務機製采用現收現付製還是完全積累製?長期護理保險基金是獨立管理還是與其他社會保險製度混合管理?長期護理保險基金的監督管理,尤其是針對長期護理保險製度容易出現的道德風險問題,更應采取有利的方式加強監管。
在長期護理保險製度管理方麵與其他社會保險製度相比還有一項很大的不同就是對長期護理服務的管理,包括長期護理服務機構的定點管理,社區長期護理服務的定點管理,居家長期護理服務的鑒定等。隻有失能人員真正獲得了高水平的長期護理服務,長期護理保險製度才真正起到相應的效果。所以,長期護理保險管理機構應加強對長期護理服務質量的監督管理。
統籌協調機製長期護理保險製度是一項非常複雜的保險3.
製度,需要與其他製度協調配合才能有效實施,該製度的統籌協調機製主要包括其他社會保險製度、社會救助製度、社會福利製度、商業保險、長期護理服務市場等。
長期護理保險製度是我國社會保障體係的一項新製度,該製··202第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例度的實施要與原有的社會保障體係協調配合,尤其是基金的使用方麵應避免混淆,以免造成社會保障基金的浪費。如,長期護理保險製度的支付範圍應與醫療保險製度的支付範圍區分,同時還要與養老機構的養老費用區分。長期護理保險製度與殘疾人保障製度、軍人優撫製度要統籌協調推進。
我國長期護理保險製度目前實施的主旨方針是社會保險性質,但是保障水平僅僅是保基本,因此還需要商業性質的長期護理保險製度進行補充,構建多層次的長期護理保障體係。
長期護理保險製度在任何一個國家的實施都促進了長期護理服務市場的發展,反之,長期護理服務市場的服務機構和服務人員水平也影響到長期護理保險的實施效果。因此,在發展長期護理保險製度的同時,相關部門應加強長期護理服務市場的監督管理,加大政府投入建設醫養結合機構,提高長期護理服務人員的服務質量和待遇水平。
三、國外長期護理保險製度借鑒世紀以來西方發達國家紛紛進入人口老齡化社會,麵對老20年人口失能風險的增加,西方國家紛紛建立了長期護理保險製度。
總結國外長期護理保險的模式,主要分為兩大類:一類是由商業保險公司作為經營主體,采用自願保險方式,屬於商業保險範疇,以美國為代表;一類是政府作為管理主體,采用強製保險方式,屬於社會保險範疇,以德國、日本為代表。
(一)各國長期護理保險製度發展現狀護理保險作為人口老齡化背景下的時代產物,在經曆數十年··203醫療保險籌資製度研究的發展進程後,歐美發達國家逐步構建了成熟規範的長期護理保險製度。
作為全球最早開展長期護理保險的國家,美國在世紀年2070代就開始推行長期護理的商業保險。美國長期護理保險具有典型的商業性質,具體是指保險公司向被保險人提供照護產品的商業行為,保險人和被保險人之間保險合同關係為自願關係。從保單類型來看,美國長期護理保險保單分為團體和個人兩種類型,其中個人保單占據主要市場。麵對日益嚴峻的人口老齡化問題,美國政府在社會保障製度方麵采取一係列措施規範護理保險的發展。
年,美國保險監督官協會(1988NationalAssociationofIn-)製定的《長期護理保險示範法規》有效規suranceCommissioners範了護理保險市場,該法規的主要貢獻在於明確保障範圍和投保人權利,其中投保人允許有投保觀察期,在此期間可以有權決定是否撤銷保單,這一點也體現了美國護理保險人性化的一麵。
1996年,美國頒布了“聯邦健康保險可轉移與說明法案”,該法案的出台為美國長期護理保險的持續管理奠定了堅實的製度基礎。多項政策的滲透促進美國護理保險行業的發展。
德國是全球第一個以社會立法形式實施社會保險的國家。德國人口老齡化嚴重,加之生育率的不斷降低,德國人口自然增長率更是自年以來持續負增長。在人口老齡化的壓力下,德國政1972府開始構建長期護理保險製度。年,德國頒布了《護理保險1994法》,並於次年月日起正式實施。德國長期護理保險在實施初11期為了保證護理服務水平和護理質量,對於參保對象和受益資格都做了明確規定。德國護理保險的參保對象涵蓋所有歲及以18··204第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例上的國民,護理保險法還規定在支付保險稅額方麵男性和女性一致,而未滿歲、無業者或在校生在保險稅方麵享有優惠,最大限18度保證公平性。按照護理地點的不同,德國的護理保險服務分為住院護理和居家護理,而護理保險受益資格評估工作主要由醫保機構的醫務人員按照公民的失能狀況進行評判,依照保險服務範圍,患者可以享受到個等級標準的護理服務,對於需要完全住院3
護理且狀態嚴重不佳的患者,每月可以提供較高的護理補貼。德國護理保險受惠範圍廣泛,充分體現人性化,約的德國人口可90%享受護理保險服務。在保險資金籌集方麵,德國規定,自年19967月起,法定投保人收入的將作為護理保險費使用,目前這一1.7%比例已上升至約,同時,德國政府也給予一定的財政撥款,保證2%護理保險基金儲備。
日本是全球公認的長壽國家,同時也是老齡化程度最為嚴重的國家。日本從世紀年代就已經開始進入老齡化社會,老2070齡化不斷加劇給日本造成的危害嚴重,不僅消費活力減弱,而且勞動力更是長期缺失。為了應對沉重的社會經濟負擔,日本政府在護理保險方麵進行了長期規劃。日本的長期護理保險製度充分參考了德國模式,但該國的護理保險通常稱為介護保險。為了快速推進護理保險建設,日本構建了係統的法律體係,年,日本國1999會通過《長期護理保險法案》,該法案的實施標誌著日本介護保險正式實施。日本介護保險分為兩類:第一類被保險人為歲及以65上老年人口;第二類被保險人為年齡在歲,且患有慢性風40~64濕性關節炎、帕金森綜合征和腦血管疾病等種特定疾病的患16者。在服務內容方麵,日本的護理保險服務主要分為居家護理和··205醫療保險籌資製度研究機構護理兩類,前者包括訪問、沐浴、康複、營養指導和護理設備用具租借等多種服務,後者主要服務於需要特殊照顧的老年患者。
年,日本介護保險還創新的增加了預防性服務,加強家庭訪視2006和日間服務,提升老年人口的自理能力。在籌資方麵,日本護理保險資金由稅收、保險費收入和利用者繳納費用共同承擔,其中利用者承擔費用的比例在,稅收主要由中央財政、都道府縣和市町50%村三級政府機構共同承擔,籌資比例分別是、和25%12.5%①。為了避免護理保險資源的浪費,介護保險對於老年患者12.5%的申請程序和資格評估進行了嚴格規定,除了對投保人進行基本調查外,還成立了由醫療、保險和福利專家組成的專家審核小組,對投保人申請作出審核判定。除了上述特點外,在介護保險事業的推動下,護理保險對護士有著較高的從業要求,以護理福利師為例,必須經過年的專業化培訓取得國家認定資格後方可進行老2
年人的照護工作。
(二)國外長期護理保險製度政策比較保障對象德國將醫療保險的參保人強製納入長期護理保1.
險對象範圍,並對無力承擔保費的困難群體提供費用減免政策。
相較於美國和日本,德國的覆蓋範圍相對較為廣泛,使得更多需要長期護理服務的老人得到護理保障。因此,我國可根據實際國情,科學合理的借鑒德國“護理保險遵循醫療保險”實現參保人群廣覆蓋。
資金籌集美國的保費繳納更多地體現了其商業性,投保人2.
崔立君,李洋,毛靜馥人口老齡化背景下多國長期護理保險經驗探究與啟示①.
[]中國醫院管理,():J.2017978-82.
··206第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例依據自身實際需求情況選擇投保項目,保費的繳納與其的選擇具有直接的相關性;而日本、德國則注重責任共擔,更多地體現了公平性和互助性,在一定程度上保障了每個人的養老權益,體現了社會再分配的功能;其次,相較於美國由保險公司為承辦主體,日本和德國以政府為實施主體,有利於克服“市場失靈”。因此,多方共擔的付費方式值得我國探索。