醫療保險籌資製度研究李華業著山東科學技術出版社圖書在版編目(CIP)數據醫療保險籌資製度研究李華業著—濟南:山東科學技術出版社,∕.
2019.9ISBN978-7-5331-9922-7醫…李…醫療保險—保險製度—研Ⅰ究.①—中國Ⅱ.①Ⅲ.①Ⅳ.①F842.684中國版本圖書館數據核字()第號CIP2019183020醫療保險籌資製度研究YILIAOBAOXIANCHOUZIZHIDUYANJIU責任編輯:李誌堅裝幀設計:魏然主管單位:山東出版傳媒股份有限公司出版者:山東科學技術出版社地址:濟南市市中區英雄山路號189郵編:電話:()250002053182098088網址:www.lkj.com.cn電子郵件:[email protected].
發行者:山東科學技術出版社地址:濟南市市中區英雄山路號189郵編:電話:()250002053182098071印刷者:泰安易捷數字印刷有限公司地址:肥城市老城鎮工業園區郵編:電話()27160005383460929規格:開()32145mm×210mm印張:字數:千11.125230版次:年月第版年月第次印刷201991201991定價:元36.00作者簡介李華業,女,山東高唐人,講師,年入職濱州醫學2008院公共衛生與管理學院,年考取中南財經政法大學2017勞動經濟學專業博士研究生,主要研究方向為醫療保險、就業與社會保障。參加工作以來,在學術期刊發表論文10餘篇,先後主持省部級課題項和廳局級課題項,科研45成果獲廳局級獎勵項,參編教材部。
62本研究得到以下項目的支持:山東省社會科學規劃研究專項()18CQXJ32山東省軟科學研究計劃()2016RKB14008山東省社科聯人文社會科學課題()16-ZZ-SH-05全國統計科學研究項目()2016LY48前言改革開放以來,我國不斷推進醫療保險製度的改革與發展,構建了覆蓋全民的醫療保險製度體係,醫療保障水平大幅提升。
年,十三屆全國人大一次會議審議通過了國務院機構改革方2018案,提出組建國家醫療保障局作為國務院直屬機構。國家醫療保障局的成立,充分肯定了醫療保障在中國特色社會主義新時代的重要價值和意義,標誌著我國醫療保障製度迎來一個更高質量的發展機遇期。
黨的十九大報告提出,“堅持在發展中保障和改善民生,保障和改善民生要抓住人民最關心最直接最現實的利益問題。”社會保障和健康是人民群眾最關心的問題,而醫療保險既是社會保障製度的重要組成部分,又在健康中國戰略實施中發揮著關鍵的基礎性作用。醫療保險的高質量發展,對於保障和改善民生具有較大的推動作用。十九大報告明確提出,要全麵建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體係。社會保障製度中,覆蓋人群範圍最廣的醫療保險製度更要實現“建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體係”的目標。
在醫療保險事業發展中,醫療保險籌資起著舉足輕重的作用,對於保證社會醫療保險製度的正常運轉和提高人民健康水平具有··1
醫療保險籌資製度研究重要意義。世界各國醫療保險實踐證明,醫療保險資金的充足性是保證醫療保險製度正常運行的前提,醫療保險籌資是保障醫療保險製度可持續發展的基礎。醫療保險籌資關係到廣大人民群眾的切身利益,一方麵原因是城鄉居民和城鎮職工都是醫療保險的繳費主體,另一方麵籌資水平的高低與人民群眾享受醫療保障待遇水平的高低密切相關。因此,在新時代背景下,隻有建立與經濟發展水平相適應的、穩定的籌資機製,確定適度的籌資水平,才能確保醫療保險製度健康運行,也才能有效發揮醫療保險擴大再生產和促進經濟發展的作用。
本書圍繞“醫療保險籌資”這一主題展開研究,以基本醫療保險籌資製度研究為核心,同時研究了醫療保險相關製度的籌資問題。在新時代,我國醫療保險製度的改革不斷推進,大病醫療保險、長期護理保險逐步發展,生育保險與職工醫療保險合並,這些保險的資金來源目前都與基本醫療保險的籌資密切相關,很多地區的大病醫療保險和長期護理保險資金都從基本醫療保險劃轉。
因此,本研究還包括大病醫療保險籌資研究、生育保險和職工醫療保險合並後的籌資研究、長期護理保險製度研究等。在人口老齡化背景下,長期護理保險製度的發展與醫養結合密不可分,二者相輔相成。醫養結合模式中的醫療費用同樣需要醫療保險進行報銷,因此醫養結合的發展對基本醫療保險製度也產生一定的影響。
基於此,本研究還增加了對醫養結合模式中醫療保險製度困境和對策的探討。由於山東省人口老齡化程度較高,山東省長期護理保險製度和醫養結合模式的發展起步較早。山東省是我國第一個在全省試行長期護理保險製度的省份,也是全國醫養結合的示範··2
前言省。因此,本書以山東省為例研究長期護理保險製度和醫養結合模式中醫療保險製度問題。最後,本書通過對國際醫療保險籌資模式的比較和對代表性國家醫療保險籌資製度的分析,為我國醫療保險籌資製度改革發展提供借鑒。
本書共分為章。
8第一章為緒論,主要內容包括新時代背景下醫療保險製度麵臨的機遇和挑戰,並分析研究醫療保險籌資製度的重要意義。通過分析大量文獻,總結了醫療保險籌資的國內外研究現狀。介紹了醫療保險籌資製度體係、相關理論基礎和研究方法。
第二章為我國基本醫療保險籌資概述,主要包括我國醫療保障製度的發展曆程和製度體係,比較分析了我國城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險製度的籌資模式,分析了我國基本醫療保險製度的發展現狀和地區差異。
第三章為城鎮職工基本醫療保險籌資製度研究。城鎮職工基本醫療保險的籌資特點,決定了我國城鎮職工基本醫療保險的籌資體係,除了基本的籌資製度體係內容外,還包括繳費基數和繳費年限。本章比較分析了我國各省市城鎮職工基本醫療保險的繳費水平、繳費年限、繳費基數;運用“籌資模型”測算我國城鎮職ILO工基本醫療保險的適度籌資水平;運用泰爾指數分析我國職工醫保籌資水平的區域差異,並通過泰爾指數分解計算分析我國職工醫保籌資水平差異的具體來源;運用博弈分析法分析了職工基本醫療保險繳費年限的規定對醫療保險轉移接續造成的影響,並提出對策和建議。
第四章為城鄉居民基本醫療保險籌資製度研究。本章分析了··3
醫療保險籌資製度研究我國個省、自治區和直轄市的城鄉居民基本醫療保險籌資水31平,包括政府補助和居民個人繳費水平,也分析了部分省內各地市之間城鄉居民基本醫療保險籌資的差異;運用“籌資模型”測ILO算我國城鄉居民基本醫療保險的適度籌資水平,提出我國當前應減緩城鄉居民醫療保險籌資水平的增長速度。
第五章為醫療保險相關製度的籌資研究,具體包括大病醫療保險籌資、生育保險和職工醫療保險合並後籌資研究。由於我國社會保障製度發展起步較晚,各項製度都在不斷完善中,諸多與健康相關的社會保險製度的建立和發展往往都依托基本醫療保險製度來實現,這都對基本醫療保險製度籌資帶來較大影響。目前,我國城鄉居民大病醫療保險製度的資金籌集都是直接從基本醫療保險製度的資金劃撥的,本章節結合我國大病醫療保險的實施現狀分析了大病醫療保險籌資問題。生育保險和職工醫療保險合並後其籌資繳費直接合並,因此二者合並之後對醫療保險籌資也造成一定的影響。本章通過分析我國生育保險和職工醫療保險合並的實施現狀,分析兩項保險製度合並對基本醫療保險籌資帶來的影響。在改革調整過程中,我國大病醫療保險、生育保險等製度應當在厘清與醫療保險基金籌資關係的基礎上製定科學合理的籌資政策,既要保障各項製度的有效運行,又要保障醫療保險製度的可持續發展。
第六章為長期護理保險製度及其籌資研究。本章節將長期護理保險製度的籌資、待遇支付、管理製度等作為一個整體,從風險管理的視角進行分析,這也是本書的特色之一。本章沿著“理論基礎—風險識別—風險評價指標體係構建—風險評價—風險控製”··4
前言的基本思路,以風險管理理論為基礎,從長期護理保險基金政策、管理和配套機製三個維度出發,運用層次分析法構建長期護理保險製度風險評價指標體係,以山東省為例對長期護理保險製度運行風險進行評價,並在籌資政策製定、管理服務和配套機製等方麵提出風險控製策略,進而促進長期護理保險製度的平穩運行發展。
第七章為醫養結合模式中醫療保險製度困境研究。醫養結合是符合我國新時代特色的健康養老之路,醫養結合模式中醫療保險製度不可或缺。解決醫養結合模式中醫療保險問題,不僅能夠提升老年人的晚年生活質量,還能有效促進醫養結合模式的有序發展。本章節運用實證法和比較法分析了全國包括山東省的醫養結合模式的發展現狀,以及醫養結合模式中醫療保險製度困境和風險,並提出構建多元化費用保障機製是解決醫養結合模式中醫療保險問題的有效途徑。研究認為,應將老年人群分類進而采用不同方式支付醫療費用:一類為失能老人,其醫養結合費用通過長期護理保險製度解決;一類為非失能老人,其醫養結合費用通過基本醫療保險製度、國家衛生製度和家庭個人等途徑解決。
第八章為國際醫療保險籌資模式借鑒研究,重點分析了新加坡、德國、美國和英國的醫療保障製度籌資問題,以期對我國醫療保險籌資製度的改革提供借鑒。
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目錄第一章緒論………………………………………………………1
第一節新時代背景與醫療保險製度………………………1
第二節醫療保險籌資研究綜述…………………………12第三節相關概念和理論基礎……………………………20第二章我國基本醫療保險籌資概述…………………………28第一節我國基本醫療保險製度體係……………………28第二節我國基本醫療保險籌資模式比較………………34第三節我國基本醫療保險差異多分解研究……………40第四節我國城鎮職工醫療保險待遇的地區差異研究…53第三章城鎮職工基本醫療保險籌資研究……………………65第一節城鎮職工基本醫療保險籌資水平現狀分析……65第二節城鎮職工基本醫療保險籌資水平地區差異分析……………………………………………………86第三節城鎮職工基本醫療保險適度籌資水平測算……95第四節基於繳費年限的流動人口醫療保險關係轉移接續研究…………………………………………105第四章城鄉居民基本醫療保險籌資研究……………………115第一節城鄉居民基本醫療保險籌資水平現狀分析……115第二節城鄉居民基本醫療保險適度籌資水平測算……134··1
醫療保險籌資製度研究第五章醫療保險相關製度的籌資研究………………………142第一節大病醫療保險的籌資問題研究…………………142第二節生育保險和職工醫療保險合並的籌資研究……162第六章長期護理保險製度及其籌資研究———以山東省為例…177第一節理論基礎…………………………………………177第二節長期護理保險製度概述…………………………186第三節長期護理保險製度風險評價指標體係構建……216第四節山東省長期護理保險製度風險評價實證研究……224第五節山東省長期護理保險製度風險控製策略研究……242第七章醫養結合模式中醫療保險製度研究———以山東省為例……………………………………254第一節理論基礎…………………………………………254第二節醫養結合模式概述………………………………263第三節山東省醫養結合模式發展現狀…………………275第四節醫養結合模式中醫療保險製度困境研究………280第五節醫養結合模式中醫療保險製度完善研究………287第八章國際醫療保險籌資模式借鑒研究……………………309第一節國際醫療保險籌資模式概述……………………309第二節新加坡醫療保險製度籌資模式…………………313第三節美國醫療保險製度籌資模式……………………321第四節德國醫療保險製度籌資模式……………………327第五節英國醫療保險製度籌資模式……………………334參考文獻…………………………………………………………338··2
第一章緒論第一節新時代背景與醫療保險製度一、新時代社會主要矛盾與民生問題在中國特色社會主義新時代,不斷創造美好生活、逐步實現全體人民共同富裕是我國的發展目標,不僅體現了以人民為中心的思想,也體現了全心全意為人民服務的宗旨,更是中國特色社會主義的本質要求。十九大報告提出,我國社會主要矛盾已由人民日益增長的物質文化需要同落後的社會生產之間的矛盾,轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡、不充分的發展之間的矛盾。
因此,我們應更加關注人民群眾的多樣化需求,關注人民對社會公平正義的期盼,更多為解決民生問題和提高人民福利而努力,進而使人民群眾享受更加幸福的生活。
經過改革開放餘年的發展,我國取得了舉世矚目的成就,40生產力水平總體大幅提高,人民生活水平提升,人均步入中GDP等偏上收入國家行列,城鄉居民可支配收入有較大增長。我國在民生事業也取得了長足的進步,居民的平均教育水平和受教育程度明顯提升;居民的健康狀況得到了明顯改善,人均壽命提升;城鄉社會保障體係逐步建立,社會保險、社會救助和社會福利待遇水··1
醫療保險籌資製度研究平均大幅度提升,居民普遍享受到了改革開放的發展成果。隨著城鄉居民生活水平的大幅提升,人民的需求也在發生轉變,呈現出與以往不同的特征,人民的需求更加多樣化和層次化,有的期盼更公平的教育,有的希望得到更穩定的工作和更高的收入,有的希望享受更加高水平的社會保障和醫療衛生服務,等等。盡管人民群眾的需求多種多樣,但核心仍然是對美好生活的向往。要滿足人民群眾日益增長的對美好生活的需求,關鍵是要解決經濟社會等各領域發展不平衡不充分的問題。
要解決新時代的社會主要矛盾,就需要我們堅持在發展中保障和改善民生。人民群眾需求的變化,必將對我國經濟社會發展的各個領域產生重要影響。這就需要不斷調整和完善國家發展戰略和各項社會政策,在推動經濟社會發展的基礎上進一步改善民生,尤其要解決好人民群眾最關心最直接最現實的利益問題,在“幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居、弱有所扶”上取得更大的進展,進而更好地促進社會的公平正義,滿足人民群眾的向往和需求。保障和改善民生是推動發展的根本目的。黨的十八大以來,我國的民生事業不斷發展,取得了諸多開創性成就。保障和改善民生就要解決好人民最關心的現實問題。
身體健康是生活的基礎,因此,社會保障和健康都是人民群眾最關注的問題,黨的十九大報告也明確提出了社會保障和健康中國的發展目標。
二、社會保障製度與改善民生縱觀全球,發展社會保障事業成為各國政府的基本施政方針,··2
第一章緒論社會保障在保證社會經濟發展和社會穩定方麵發揮了重要作用。
社會保障通過國民收入再分配保障了國民的基本生活,對因年老、疾病、傷殘、生育、失業、貧困或遭受各種意外傷害等原因生活發生困難的國民提供幫助,保障他們的基本生活。社會保障是人民生活的安全網、經濟發展的助推器、社會矛盾的調節器、社會政治的穩定劑,對於保障和改善民生發揮了重要作用。因此,我國要發展和改善民生就應不斷完善社會保障的建設。
十九大報告明確提出我國社會保障建設要按照“兜底線、織密網、建機製”的要求,全麵建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體係。我國社會保障製度由社會保險、社會救助和社會福利三大體係組成。社會保險包括養老保險、醫療保險(含生育保險)、失業保險和工傷保險,其中醫療保險是社會保障製度中覆蓋人群最廣、保障項目最多的險種,也是首先實現全民覆蓋的社會保險險種。在新時代,醫療保險更應遵循社會保障建設的總目標進一步發展和完善,實現建立醫療保險的全民覆蓋、城鄉統籌發展、權責明晰、醫療保障水平適度、具有可持續性的多層次醫療保障體係的目標。十九大報告還明確提出,我國要進一步完善統一城鄉居民基本醫療保險製度和城鄉居民大病醫療保險製度,不斷提升城鄉居民的醫療保障水平,減輕城鄉居民的就醫負擔。
三、健康中國戰略與醫療保險製度在年月召開的全國衛生與健康大會首次提出要把人20168民健康放在優先發展的戰略地位,實施健康中國戰略。在這一理··3
醫療保險籌資製度研究念指導下,年月國家印發了《健康中國“”規劃綱要》,2016102030對“健康中國”戰略的相關發展目標與舉措做出了明確規劃。健康中國建設作為國家發展的重要目標,不僅直接關乎全民健康與子孫幸福,而且關乎國家全局與長遠發展。黨的十九大報告同樣也明確闡述了健康中國的發展戰略和總體部署。全麵建立中國特色的醫療保障製度是實施健康中國戰略的重要組成部分。在健康中國戰略部署中,十九大報告還提出積極應對人口老齡化,推進醫養結合事業的發展。因此,醫養結合也是健康中國戰略的一部分。
在健康中國的建設中,醫療保險處於特別關鍵的地位,因其直接關係到人民的健康維護與生活質量提升①。全民醫保是健康中國戰略實施的基礎。一方麵,醫療保險保障了人們的基本醫療需求。醫療保險通過對參保居民看病後的醫療費用給予補償,為人們的健康提供一份經濟保障,減少治療疾病的後顧之憂,這也在一定程度上刺激人們的醫療需求,提高了人民健康水平。另一方麵,全民醫療保險製度促進健康中國戰略中各要素的有效銜接。健康中國戰略是一個係統化的工程,包括健康服務、健康保障、健康教育、健康環境諸多要素。醫療保障通過價格、監督、支付和談判機製,同分級診療製度、現代醫院管理製度、藥品供應保障等互動,進而串聯起健康中國的相關要素。醫療保險在醫療服務的需求方和供給方之間發揮重要的橋梁作用②。
全民醫保在健康中國建設中發揮著重要作用,這是由其地位鄭功成健康中國建設與全民醫保製度的完善[]學術研究,():①.J.2018176-83.
仇雨臨,王昭茜全民醫保與健康中國:基礎、紐帶和導向[]西北大學學報(哲②.J.
學社會科學版),():20184840-46.
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第一章緒論和功能所決定的。一方麵,全民醫保是我國目前唯一實現全民覆蓋的一項基本社會保障製度,國家醫療保障局發布的《年醫療2018保障事業發展統計快報》顯示,截至年末,基本醫療保險參保2018人數萬人。醫療保障為城鄉居民減輕乃至從根本上化解134452醫療疾病後顧之憂並提供穩定預期的保障性機製,使健康中國建設有了可靠的基礎性製度支撐。另一方麵,在全國衛生總費用中,全民醫保為健康中國建設提供了穩定的籌資機製。根據國家醫療保障局統計數據可知,年全年基本醫療保險基金總收入2018億元,總支出億元。因此,在健康中國戰略實21090.1117607.65施中,全民醫療保險製度具有特殊的功能與作用。
四、新時代背景下醫療保險製度的發展(一)新時代醫療保險的發展目標醫療保障製度既屬於社會保障體係的重要組成部分,又是健康中國戰略實施的基礎環節。因此,新時代醫療保障製度的發展和完善是增進民生福祉、滿足人民日益增長美好生活需要的關鍵環節。基於新時代社會主要矛盾的變化、健康中國戰略實施和社會保障發展的新目標,發展更加平衡、更加充分的醫療保障,構建高質量醫療保險製度是新時代醫療保險改革和發展的必然方向。
十九大報告明確指出,我國要建成全民覆蓋的、統籌城鄉的、權責清晰的、保障適度和可持續發展的多層次社會保障製度體係,這同樣也是醫療保險製度在新時代的目標和使命。“病有所醫”是民生“七有”之一,健康是廣大人民實現美好生活向往的前提和基礎,醫療保險同樣也肩負著保障人民病有所醫、促進全民健康的重··5
醫療保險籌資製度研究大責任。因此,新時代醫療保險製度的發展必須以十九大報告確立的新思想、新方針為指導,按照我國確立的基本方略和總體部署,進一步改革完善醫療保險製度,實現新時代我國醫療保險製度的高效率和可持續發展。新時代醫療保險製度的發展應堅持以人民為中心,完善全民統一的醫療保險製度,增強醫療保險製度的公平性;進一步深化醫療保險支付方式改革,保障醫療保險基金的收支平衡;不斷提升醫療保險管理、經辦和服務水平,提升醫療保險製度的運行效率,進而為全民提供高質量的醫療保障。
(二)新時代醫療保險的發展機遇改革開放以來,我國不斷推進醫療保險製度的改革發展,於20世紀末統一了城鎮職工基本醫療保險製度,為企業職工提供了最基本的醫療保障。世紀初期,我國推進新型農村合作醫療製度21的建設,保障了廣大農民的基本醫療;年,我國實施了城鎮居2009民基本醫療保險製度,解決了城鎮非從業居民的醫療保障問題。
至此,我國在製度上實現了醫療保險的全民覆蓋。年月,20161《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險製度的意見》(國發〔〕號)提出要將新型農村合作醫療製度和城鎮居民基本醫療20163保險製度整合,實現城鄉居民基本醫療保險製度的統一。截至目前,我國各省已基本實現了城鄉居民醫療保險製度的合並而且運行平穩。經過改革開放多年的發展,我國醫療保險製度建設取40得了較大的成績,醫療保險參保率達到了,全民醫保的目標基95%本實現。全民醫保的發展為新時代醫療保險製度的發展奠定了良好的基礎。
年月,十三屆全國人大一次會議審議通過了國務院機20183··6
第一章緒論構改革方案,提出組建國家醫療保障局,作為國務院直屬機構。國家醫療保障局的職責是整合了人力資源和社會保障部的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、生育保險的管理職責,國家衛健委的新型農村合作醫療管理職責,民政部門的醫療救助管理職責,以及國家發改委對藥品和醫療服務價格的管理職責。國家醫療保障局的成立充分肯定了醫療保障在中國特色社會主義新時代的重要價值和意義,標誌著我國醫療保障製度迎來一個更高質量的發展機遇期。
第一,統一全民基本醫療保險製度。將我國三大基本醫療保險製度的管理部門進行整合,為構建全民統一的醫療保險製度提供了契機。我國在發布“城鄉居民基本醫療保險製度整合”的實施意見後,在城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療製度整合的過程中,城鄉居民基本醫療保險的管理權在我國各省出現歸屬不同部門管理的現象,國家醫療保障局的成立明確了城鄉居民基本醫療保險製度的管理歸屬問題。當前城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險在製度設計、政策、管理等方麵仍存在較大的差異,國家醫療保障局的成立為構建全民統一的基本醫療保險製度提供了平台。
第二,提升醫療保險的運行效率。我國基本醫療保險製度的管理職責統一到同一個機構,能夠有效減輕醫療保險的經辦運行成本,並為醫療保險管理服務標準化建設奠定了基礎。國家醫療保障局的成立也在根本上解決了醫療保險多頭管理的難題,能夠有效避免重複參保、過度參保的問題,為參保居民的異地就醫、醫療保險關係轉移接續的順暢運行奠定基礎。
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醫療保險籌資製度研究第三,促進多層次醫療保障體係的構建。將原歸民政局管理的醫療救助整合到國家醫療保障局進行管理,為我國構建以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底、商業健康保險和企業補充醫療保險等為補充的多層次醫療保障製度體係明確了方向。近年來,我國醫療保險製度、醫療救助製度運行平穩並取得了較大的成就,但醫療救助和基本醫療保險、大病醫療保險之間卻缺少一種有效的銜接機製,致使仍有一些貧困患者出現因病致貧甚至放棄治療的現象。國家醫療保障局的建立不僅明確醫療保障多層次製度體係的內容,也為製定基本醫療保險—大病醫療保險與醫療救助之間的銜接機製提供了條件,進而真正解決參保人尤其是貧困人員的醫療保障難題,也有利於減少因病致貧現象的發生。
第四,加快生育保險和職工醫療保險的合並實施。我國於年月頒布了生育保險和職工基本醫療保險合並實施試點方20171案,並選擇了個城市進行試點。試點方案的實施成效顯著,擴12大了生育保險的覆蓋麵,提高了運行效率,降低了管理成本,在保障生育保險待遇的基礎上增強了生育保障功能。將生育保險一同合並歸屬國家醫療保障局,為接下來生育保險和職工醫療保險的合並及在全國的推廣奠定了基礎,有利於在全國實現統一的生育和醫療保險製度。
第五,更好地推動醫療、醫藥、醫保的“三醫聯動”改革。醫療保險在健康中國戰略中發揮了基礎性作用,不僅提供基本的醫療費用保障,在醫藥衛生體製改革過程中也起到了重要的協調作用。
醫療保險係統比較複雜,醫療保險管理機構與參保人、參保單位、政府、醫療服務機構形成了四方三角關係。其中,醫療保險機構在··8
第一章緒論醫療保險係統中除了具有同養老保險、失業保險等相同存在的保險人和被保險人的關係之外,還與醫療服務機構形成支付方和被支付方的關係,而且是“第三方”支付,也即參保人(醫療衛生服務需求者)在醫療衛生服務機構(醫療衛生服務供給者)看病,大部分費用由作為“第三方”的醫療保險管理機構進行支付。這種“第三方”支付的形式,由於信息不對稱、醫療服務機構的管理機製等各種原因,極容易出現醫療保險道德風險問題。在原有的醫療保險管理體製下,醫療保險機構對醫療衛生服務沒有直接的管理權,導致醫療保險道德風險問題難以控製。新成立的國家醫療保障局被賦予了監督管理納入醫療保險範圍內的醫療服務行為和醫療費用的權利,通過加強醫療保險中醫療服務行為的監督,能夠有效控製不合理的醫療費用。同時,國家醫療保障局還具有製定藥品、醫用耗材、醫療服務項目和設施的價格形成機製、收費政策、采購政策並進行監督的權利。國家醫療保障局在綜合考量醫療、醫藥和醫保費用的基礎上,製定合理的醫療服務價格,對於減少不合理醫療費用、降低居民醫療負擔、實現醫療保險基金的收支平衡、提高醫療保障水平具有重大意義。
(三)新時代醫療保險麵臨的挑戰在新時代,全民醫療保險製度的發展、醫療保險管理體製的改革為醫療保險的發展提供了機遇,同時也對醫療保障製度的發展提出新的要求和挑戰,我們也要清醒地認識到當前我國醫療保險製度仍麵臨著諸多問題。首先,當前我國基本醫療保險製度仍存在分割,城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險製度之間具有較大差異,在籌資繳費政策、待遇支付水平和支付範圍、基金管理模式等··9
醫療保險籌資製度研究方麵都存在差異,因此,我國基本醫療保險製度的公平性有待提升。其次,我國基本醫療保險基金的收支平衡存在風險,醫療保險籌資責任失衡。當前我國城鎮職工醫療保險籌資製度存在單位責任重、個人責任輕的問題,而且個人繳費和單位繳費的一部分存入個人賬戶,但個人賬戶卻存在大量結餘,降低了醫療保險基金的運行效率。城鄉居民基本醫療保險籌資製度也存在政府補貼所占比例遠遠高於個人繳費的現象,容易出現醫療保險製度的福利傾向。