第三節?滴蟲性陰道炎◎概述指由陰道毛滴蟲感染引起的陰道炎症。
◎診斷（一）臨床表現外陰瘙癢，陰道灼熱、疼痛感，或伴有尿頻、尿痛。
·080·婦科篇（二）婦科檢查陰道、宮頸表麵充血，陰道分泌物呈稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。
（三）輔助檢查陰道分泌物生理鹽水懸滴法查找滴蟲。
◎鑒別診斷淋菌性陰道炎。
◎治療（一）硝基咪唑類藥物口服1.初次治療①甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服。②甲硝唑400mg，每日2次，連服7日；或替硝唑500mg，每日2次，連服7日。
2.初次治療失敗者甲硝唑400mg，每日2～3次，連服7日。若治療仍失敗，給予甲硝唑2g，每日1次，連服3～5日。
3.治療隨訪治療後無症狀者無須隨診，有症狀者須進行隨診。部分患者治療後發生再次感染或月經後複發，須治療並隨訪至症狀消失。對症狀持續存在者，治療後7日複診。
4.服用甲硝唑後24小時內、服用替硝唑後72小時內，不宜飲酒。
（二）硝基咪唑類藥物局部用藥甲硝唑栓劑、陰道泡騰片或其他硝基咪唑類藥物局部用藥。
（三）妊娠期滴蟲性陰道炎1.對有症狀的患者應給予治療甲硝唑2g單次口服；甲硝唑400mg口服，每日2次，共7日。
2.對無症狀的孕婦可不做治療。
·081·婦科常見病診治（四）難治性病例常見原因是患者依從性差和再次感染。對初次治療失敗者，增加藥物劑量和療程仍然有效。對頑固病例應行培養和藥敏試驗，尋找最佳劑量。
（五）注意事項性伴侶同時進行治療，治療期間停止性交。
第四節?外陰陰道假絲酵母菌病◎概述由假絲酵母菌引起的外陰陰道炎症，也稱外陰陰道念珠菌病（VVC）。80％～90％病原體為白假絲酵母菌，係條件致病菌，在全身及陰道局部免疫能力下降，尤其局部細胞免疫能力下降時，大量繁殖，出現陰道炎症狀。
◎診斷（一）臨床表現1.外陰瘙癢，外陰、陰道灼痛，或伴有尿頻、尿痛。
2.陰道分泌物增多。
（二）婦科檢查外陰、陰道充血水腫，陰道分泌物為白色稠厚、凝乳狀或豆渣狀。
（三）輔助檢查陰道分泌物鏡檢白假絲酵母菌的芽孢或菌絲。頑固病例需培養並行藥敏試驗。
·082·婦科篇（四）VVC的分類（表12-1）表12-1?VVC的分類單純型VVC複雜型VVC發生頻率散發或非經常發作複發或經常發作臨床表現輕到中度重度真菌種類白假絲酵母菌非白假絲酵母菌免疫力低下或應用免疫抑製劑、糖尿宿主情況免疫功能正常病、妊娠治療效果好欠佳（五）VVC症狀嚴重程度的評分標準（表12-2）表12-2?VVC症狀嚴重程度評分標準症狀及體征0分1分2分3分持續發作，坐立瘙癢無偶有發作症狀明顯不安疼痛無輕中重＜1\/3陰道壁1\/3～2\/3陰道壁＞2\/3陰道壁充血、水腫無充血充血充血外陰抓痕、無有皸裂分泌物無較正常稍多量多，無溢出量多，有溢出◎鑒別診斷滴蟲性陰道炎，細菌性陰道病。
◎治療（一）消除誘因治療糖尿病，停用廣譜抗生素、類固醇激素。
·083·婦科常見病診治（二）單純性VVC的治療推薦方案包括陰道給藥和口服給藥。
1.局部用藥（1）咪康唑栓劑每晚1粒（200mg），連用7日；或每晚1粒（400mg），連用3日；或1粒（1200mg），單次用藥。
（2）克黴唑栓劑每晚1粒（150mg），連用7日；或每日早晚各1粒（150mg），連用3日；或1粒（500mg），單次用藥。
（3）製黴菌素栓劑每晚1粒（10萬U），連用10～14日。
2.全身用藥氟康唑150mg頓服。或伊曲康唑200mg，每日1次，連用3～5日。
（三）複雜型VVC的治療選擇藥物基本與單純型VVC相同，無論局部用藥或全身用藥，均應適當延長治療時間。
1.複發型外陰陰道假絲酵母菌病（RVVC）一年內VVC發作4次以上者，每次發作均有症狀，並經真菌學檢查證實。對RVVC病例應去除誘因，檢查是否合並有其他感染性疾病。治療分為初始治療和維持治療，初始治療達到真菌學陰性後開始維持治療。初始治療若選擇局部用藥，則延長治療時間至7～14日；口服藥物氟康唑首次劑量150mg，於第4日、第7日各加服1次。常用維持治療：克黴唑栓劑500mg，每周1次，連用6個月；氟康唑150mg，每周1次，連用6個月；或選擇其他局部抗真菌藥物間斷使用。在維持治療前應做真菌培養確診，治療期間定期複查，監測療效及藥物不良反應。如有藥物不良反應，應及時停藥。
2.嚴重的VVC延長局部治療時間至7～14日；或首次口服氟康唑150mg，72小時後再服1次。
3.不良宿主VVC如未控製的糖尿病或免疫抑製劑使用·084·婦科篇者，在控製原發病的基礎上，抗真菌治療同嚴重的VVC。
4.妊娠合並VVC局部治療為主，治療目標是消除症狀。
禁用口服藥物。可選用克黴唑栓劑、硝酸咪康唑栓劑，以7日療法為宜；製黴菌素栓劑宜連續使用7~14天。
5.非白假絲酵母菌VVC可選擇非氟康唑的唑類藥物作為一線藥物，並延長治療時間。如出現複發，可選用硼酸膠囊置於陰道內，600mg每日1次，連用2周。
（四）哺乳期婦女的治療推薦經陰道用藥。
（五）性伴侶治療。
◎隨訪若症狀持續存在，或診治後2月內複發者，須複診。
第五節?細菌性陰道病◎概述細菌性陰道病（BV）是陰道正常菌群失調所致的一種混合感染。
◎診斷（一）臨床表現無明顯臨床症狀，有症狀者僅自覺陰道分泌物增多，有異味。
（二）婦科檢查陰道分泌物呈灰白色，稀薄、勻質，陰道黏膜無充血等炎·085·婦科常見病診治症表現。
（三）輔助檢查1.陰道分泌物pH＞4.5。
2.胺試驗陽性。
3.陰道分泌物顯微鏡下查找線索細胞。
（四）Amsel臨床診斷標準4項中有3項陽性，即可診斷為細菌性陰道病。
1.勻質、稀薄、白色的陰道分泌物。
2.陰道pH＞4.5（pH通常為4.7～5.7，多為5.0～5.5）。
3.胺試驗陽性。
4.線索細胞陽性。使用革蘭染色作為金標準，按Amesl標準診斷BV的敏感性超過90%，特異性為77%。
（五）陰道分泌物革蘭染色Nugent評分診斷標準（表12-3）表12-3?陰道分泌物革蘭染色Nugent評分診斷標準加德納菌及評分乳杆菌樣菌染色不定彎曲小杆菌類杆菌樣菌04＋0013＋1＋1＋或2＋22＋2＋3＋或4＋31＋3＋404＋注：按每10個油鏡視野下（×1000倍）觀察到每種細菌形態的平均數量進行計數並分配分值：0，未見細菌；1＋，少於1個細菌；2＋，1～4個細菌；3＋，5～30個細菌；4＋，30個以上細菌。三種細菌總分值≥7分為細菌性陰道病。
（六）其他陰道分泌物的細菌培養在診斷BV中並非必要。宮頸細胞學·086·婦科篇檢查在診斷BV中並不可靠，如果報告提示BV可能，應進行標準的BV診斷程序。
◎鑒別診斷本病須與其他陰道炎鑒別（表12-4）。
表12-4?鑒別診斷外陰陰道假絲酵母細菌性陰道病滴蟲性陰道炎菌病分泌物增多，無或分泌物增多，輕度症狀重度瘙癢，燒灼感輕度瘙癢瘙癢白色，勻質，腥稀薄，膿性，泡分泌物特點白色，豆腐渣樣臭味沫狀陰道黏膜正常水腫，紅斑散在出血點陰道pH＞4.5（4.7~5.7）＜4.5＞5.0（5.0~6.5）胺試驗陽性陰性陰性線索細胞，極少白芽孢及假菌絲，少陰道毛滴蟲，多量顯微鏡檢查細胞量白細胞白細胞◎治療治療目的是緩解症狀和預防即將進行的手術的術後感染。
1.口服藥物首選甲硝唑400mg，每日2～3次，連服7日；或克林黴素300mg，每日2次，連服7日。
2.局部用藥2%克林黴素軟膏塗陰道，每次5g，每晚1次，連用7日；或甲硝唑泡騰片200mg，每晚1次，連用7～14日。
3.其他藥物替硝唑1g口服，每日1次，連用5天。
4.性伴侶治療不是必須。
5.妊娠期細菌性陰道病的治療不建議對妊娠期婦女常規篩查，尚無證據支持對無症狀的孕婦篩查與治療能夠降低早產·087·婦科常見病診治的風險。對有症狀的孕婦可采取以下治療：甲硝唑200mg，每日3次，連服7日；或克林黴素300mg，每日2次，連服7日。
6.複發患者的治療如有複發症狀，可繼續使用甲硝唑或克林黴素口服及經陰道給藥，用藥7天。
◎隨訪治療後若症狀消失，無須隨訪。若症狀持續存在，或症狀反複出現者，須接受隨訪治療。對妊娠合並細菌性陰道病者，治療後需要隨訪。
第六節?萎縮性陰道炎◎概述因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，黏膜變薄，局部抵抗力降低，致病菌入侵繁殖引起的炎症。
◎診斷（一）臨床表現陰道分泌物增多，外陰瘙癢、灼熱感。
（二）婦科檢查陰道上皮萎縮、菲薄，皺襞消失；陰道黏膜點狀出血；陰道分泌物稀薄、淡黃，嚴重者呈膿血性。
（三）輔助檢查陰道分泌物鏡檢見大量基底細胞和白細胞。宮頸刮片檢查。
·088·婦科篇◎鑒別診斷陰道癌，子宮內膜癌。
◎治療對有中度到重度症狀的患者，推薦經陰道低劑量雌激素治療。
1.增加陰道抵抗力妊馬雌酮軟膏、雌三醇軟膏或栓劑陰道給藥，每日1～2次。
2.抑製細菌生長1%乳酸或0.5%醋酸液衝洗陰道，每日1次。乳杆菌製劑。
第七節?嬰幼兒外陰陰道炎◎概述嬰幼兒衛生習慣不良或陰道內異物，導致細菌侵入，引起外陰陰道炎症。
◎診斷（一）臨床表現陰道分泌物增多，呈膿性。可伴有泌尿係統感染，出現尿頻、尿急、尿痛。
（二）婦科檢查可見外陰、陰道口皮膚黏膜充血、水腫，病變嚴重者可見外陰潰瘍、小陰唇粘連。肛診檢查，排除陰道異物。
（三）輔助檢查病原體檢查：外陰陰道分泌物鏡檢或培養。
·089·婦科常見病診治◎治療1.保持外陰清潔幹燥。
2.針對病原體選擇抗生素治療或局部使用。
3.對症治療抗寄生蟲治療；取出陰道異物；分解小陰唇粘連，外塗雌激素軟膏和抗生素軟膏。
第八節?宮頸炎◎概述宮頸受到分娩、性交及宮腔操作的損傷，病原體入侵引起感染。宮頸炎症包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎症。
◎診斷（一）臨床表現1.症狀大部分患者可無症狀。有症狀者主要表現為：陰道分泌物增多，外陰瘙癢或灼熱感；也可出現經間期出血、性交後出血；若合並尿路感染，可有尿頻、尿急、尿痛。
2.婦科檢查宮頸充血水腫，黏膜外翻，宮頸管有膿性分泌物流出、附著，宮頸管黏膜質脆、容易出血。特征性體征，具備1個或2個同時具備：①子宮頸管或宮頸管棉拭子標本上，肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物；②用棉拭子擦拭宮頸管時，組織質脆，容易誘發宮頸管內出血。
（二）輔助檢查1.鏡檢宮頸管分泌物塗片作革蘭染色，中性粒細胞＞30\/HP。
2.陰道分泌物鏡檢白細胞＞10\/HP。
·090·婦科篇3.病原體培養及藥物敏感試驗。
4.宮頸細胞學檢查。
◎鑒別診斷盆腔炎性疾病（PID）、CIN、宮頸癌。
◎治療治療目的是緩解症狀，防止上行性感染。
（一）有性傳播疾病高危因素，未獲得病原體檢測結果者可給予經驗性抗生素治療，覆蓋衣原體和淋菌：阿奇黴素1g單次頓服；或多西環素100mg，每日2次，連服7日。
（二）獲得病原體者針對病原體選擇抗生素治療。
1.單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎主張大劑量、單次給藥。
常用的有第三代頭孢菌素，如頭孢曲鬆250mg，單次肌注；或頭孢克肟400mg，單次口服；或大觀黴素4g，單次肌注。
2.沙眼衣原體感染常用藥物有四環素類，如多西環素100mg，每日2次，連服7日；紅黴素類，如阿奇黴素1g，單次頓服，或紅黴素500mg，每日4次，連服7日；喹諾酮類，如氧氟沙星300mg，每日2次，連服7日；或左氧氟沙星500mg，每日1次，連服7日。
3.淋菌性宮頸炎治療時可同時應用抗衣原體藥物。
4.支原體感染對大環內酯類抗生素和四環素類藥物敏感。
（三）合並細菌性陰道病或合並滴蟲感染須同時治療。
（四）性伴侶治療治療期間禁性生活。
·091·婦科常見病診治（五）慢性宮頸炎對反複治療無效或症狀持續存在的患者，必要時需行陰道鏡及HPV檢查，除外惡性病變。若宮頸糜爛樣改變為生理性柱狀上皮異位，則多數不需要治療。
◎隨訪治療後症狀持續存在，須密切隨訪。對性傳播疾病病原體導致的感染，建議每4～6月隨訪檢查一次。
第九節?盆腔炎性疾病◎概述盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周圍組織的一組感染性疾病，主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。
◎診斷（一）臨床表現因炎症輕重及範圍大小而有不同的臨床表現。輕者無症狀或症狀輕微。
1.常見症狀下腹痛、發熱、陰道分泌物增多。
2.婦科檢查宮頸舉痛、宮體壓痛或附件區壓痛。陰道及宮頸口膿性分泌物。宮旁組織增厚或觸及腫塊。
（二）PID的診斷標準（2006年美國CDC診斷標準）1.最低標準宮頸舉痛、子宮壓痛或附件區壓痛。
·092·婦科篇2.附加標準體溫超過38.3℃（口表）；宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；陰道分泌物0.9%氯化鈉溶液塗片見到大量白細胞；紅細胞沉降率升高；血C反應蛋白升高；實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性。
3.特異標準子宮內膜活檢組織學證實子宮內膜炎；陰道B超或MRI檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，以及腹腔鏡檢查發現PID征象。
最低標準提示在性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾病的高危人群，若出現下腹痛，並可排除其他引起下腹痛的原因，婦科檢查符合最低診斷標準，即可給予經驗性抗生素治療。附加標準可增加診斷的特異性，若宮頸分泌物正常並且鏡下見不到白細胞，PID的診斷須慎重。特異標準基本可診斷PID，腹腔鏡診斷PID的標準包括：輸卵管表麵明顯充血；輸卵管壁水腫；輸卵管傘端或漿膜麵有膿性滲出物。
（三）病原體檢測可取宮頸分泌物、剖腹探查或腹腔鏡手術時采取感染部位的分泌物送微生物培養和藥敏試驗。
◎鑒別診斷急性盆腔炎須與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急症相鑒別。
◎治療主要為抗生素治療，必要時手術治療。
（一）門診治療患者一般狀況好，症狀輕，有隨訪條件。常用方案：①氧氟沙星400mg口服，每日2次；左氧氟沙星500mg口服，每日·093·婦科常見病診治1次。同時加服甲硝唑400mg，每日2～3次，連用14日。②頭孢曲鬆250mg單次肌注或頭孢西丁2g單次肌注，同時口服丙磺舒1g。然後改為多西環素100mg，每日2次，連用14日，可同時口服甲硝唑400mg，每日2次，連用14日。或選用其他第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟1g單次肌注或頭孢甲肟1g單次肌注，並聯合多西環素100mg每日2次、甲硝唑400mg每日2次，口服14日。
（二）住院治療入院治療指征：妊娠期婦女；患者一般情況差，病情嚴重，伴有發熱、惡心、嘔吐；有盆腔腹膜炎、輸卵管卵巢膿腫；門診治療無效；不能耐受口服抗生素；診斷不清或可能須行剖腹探查手術明確病因者。
1.支持治療休息，半臥位，物理降溫，補充液體並糾正電解質紊亂和酸堿失衡。
2.抗生素治療（1）第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素或相當藥物頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢曲鬆、頭孢噻肟等。臨床症狀改善24小時後可改為口服藥物治療。輸卵管卵巢膿腫者，可加用克林黴素或甲硝唑。參考方案：頭孢西丁2g，每6小時靜注1次，或頭孢替坦2g，每12小時靜注1次；同時聯合多西環素100mg靜滴或口服，每12小時1次。
（2）克林黴素與氨基糖苷類藥物聯合方案克林黴素900mg，靜脈滴注，每8小時1次；慶大黴素先給予負荷量2mg\/kg，然後給予維持量1.5mg\/kg，每8小時1次靜脈滴注。臨床症狀體征改善後，繼續靜脈應用24～48小時，克林黴素改為口服，每次450mg，每日4次，連用14日；或多西環素100mg口服，每12小時1次，連服14日。
（3）喹諾酮類藥物與甲硝唑聯合方案氧氟沙星400mg靜脈滴注，每12小時1次；或左氧氟沙星500mg靜脈滴注，每日1·094·婦科篇次。甲硝唑500mg靜脈滴注，每8小時1次。但鑒於分離到的耐喹諾酮類藥物淋菌不斷增加，美國CDC不建議該類藥物用於疑為淋菌感染導致的PID。
（4）青黴素類與四環素類藥物聯合方案氨苄西林或舒巴坦3g，每6小時1次靜脈滴注；加多西環素100mg，每12小時1次，連用14日。
3.手術治療主要針對抗生素控製不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術可選擇經腹手術或腹腔鏡手術。原則以切除病灶為主，年輕婦女盡量保留卵巢功能，采用保守性手術為主；年齡大，雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者，行全子宮及雙附件切除術；對極度衰弱的危重患者，手術範圍須按具體情況決定。手術指征如下。
（1）藥物治療無效藥物治療48～72小時，體溫持續不降，患者中毒症狀加重或包塊增大者。
（2）膿腫持續存在經藥物治療病情有好轉，繼續控製炎症2～3周，包塊仍未消失但已局限化，應手術切除，以免日後再次急性發作。
（3）膿腫破裂突然腹痛加劇，寒戰、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現，應懷疑膿腫破裂。一旦懷疑膿腫破裂，須立即在抗生素治療同時行剖腹探查。
4.中藥治療。
第十節?生殖器結核◎概述由結核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症稱為生殖器結核，·095·婦科常見病診治又稱結核性盆腔炎。病理類型有輸卵管結核、子宮內膜結核、卵巢結核、宮頸結核、盆腔腹膜結核。
◎診斷（一）臨床表現1.症狀不孕，月經失調，下腹墜痛；結核的一般症狀，如發熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。
2.婦科檢查子宮周圍粘連而活動受限，雙側輸卵管增粗、變硬如條索狀。嚴重病例，可在子宮兩側觸及大小不等、形狀不規則、邊界不清的囊性腫物。
（二）輔助檢查1.子宮內膜病理檢查經前1周或月經來潮6小時內行刮宮術，術前3日及術後4日應每日肌注鏈黴素0.75g及口服異煙肼0.3g，預防刮宮引起的結核病灶擴散。
2.X線檢查胸片、盆腔攝片、子宮輸卵管碘油造影。
3.對於不能排除腫瘤可能者，可予腹腔鏡檢查或宮腔鏡檢查。
4.結核分枝杆菌檢測。
5.結核菌素試驗。
6.其他白細胞計數不高，分類中淋巴細胞增多；紅細胞沉降率增快。
◎鑒別診斷子宮內膜異位症、卵巢腫瘤、PID後遺症、宮頸癌。
◎治療抗結核藥物治療為主，休息營養為輔。
·096·婦科篇（一）抗結核化學藥物治療遵循早期、聯合、規律、適量、全程的治療原則。常用抗結核藥物：①異煙肼300mg，每日1次頓服；或每周2～3次，每次600～800mg。②利福平每日450～600mg（體重小於50kg，用450mg），早餐前頓服。間歇療法為每周2～3次，每次600～900mg。③鏈黴素每日肌注0.75g（50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g）。④乙胺丁醇每日口服0.75～1g，也可開始時每日25mg\/kg，8周後改為15mg\/kg。間歇療法為每周2～3次，每次1.5～2g。⑤吡嗪酰胺每日1.5～2g，分3次口服。
目前推行兩階段短療程藥物治療方案，前2～3月為強化期，後4～6月為鞏固期或維持期。常用治療方案：1.可用於初次治療患者強化期2個月，每日鏈黴素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯合應用。後4個月鞏固期，每日連續應用異煙肼、利福平；或鞏固期每周3次間歇應用異煙肼、利福平。
2.用於治療失敗或複發患者強化期每日鏈黴素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯合應用2個月，鞏固期每日應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續6個月；或鞏固期每周3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續6個月。也可采用全程間歇療法，強化期2個月，每周3次聯合應用鏈黴素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個月，每周3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇。
（二）支持療法患者至少休息3個月，加強營養，適當鍛煉。
（三）手術治療盆腔結核包塊經藥物治療後縮小，但不能完全消退者；盆腔結核包塊治療無效或治療後又反複發作者；已形成較大的·097·婦科常見病診治包裹性積液者；子宮內膜結核內膜被廣泛破壞，藥物治療無效者。術前應采用抗結核藥物1～2月；術後根據結核活動情況、病灶是否取淨，繼續使用抗結核藥物，以達到徹底治愈。手術範圍根據年齡及病變範圍而定。
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·098·婦科篇第十三章?盆底功能障礙性疾病盆底功能障礙（pelvicfloordysfunction，PFD），又稱盆底缺陷（plvic?oordefects）或盆底支持組織鬆弛（relaxationofpelvicsupports）。是各種病因導致的盆底支持薄弱，進而盆腔髒器移位，連鎖引發其他盆腔器官的位置和功能異常。分為盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）和尿失禁。
第一節?盆腔器官脫垂◎概述盆腔器官脫垂是指盆腔器官和與其相鄰的陰道壁突入陰道或從陰道脫出。
◎POP的分類（一）前盆腔組織缺陷前盆腔組織缺陷主要是指陰道前壁的膨出即前膀胱膨出，同時合並或不合並尿道及膀胱膨出。臨床上兩種類型的膨出常同時存在。前膀胱膨出與壓力性尿失禁密切相關，後膀胱膨出為真性膀胱膨出。重度膀胱膨出患者可以掩蓋壓力性尿失禁的症狀，需膨出組織複位後明確診斷。
·099·婦科常見病診治（二）中盆腔組織缺陷中盆腔組織缺陷以子宮或陰道穹隆脫垂以及腸膨出、道格拉斯窩疝形成為特征。
（三）後盆腔組織缺陷後盆腔組織缺陷主要指直腸膨出和會陰體組織的缺陷。
◎診斷（一）臨床表現1.症狀輕症患者一般無不適。重症患者可能有不同程度的腰骶部酸痛或墜脹感。
2.體格檢查患者取膀胱截石位進行檢查，首先了解脫垂陰道的暴露上皮有無潰瘍，如潰瘍可疑癌變應行活檢；鼓勵患者做Valsalva動作獲得最大限度的膨出，按前、中、後區域分別進行盆腔缺陷的評價。若此時檢查所見與患者描述的症狀不相符，則膀胱排空後行站立位並向下用力檢查可能獲得滿意的效果，應仔細評估脫垂的程度。
3.POP的分度目前國際上多采用盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）。此分期係統分別利用6點與處女膜的關係來界定盆腔器官脫垂程度。另外包括3線，即陰裂（gh）的長度、會陰體（pb）的長度以及陰道的總長度（tvl）。測量值單位均為厘米（表13-1）。
POP-Q的3×3格表（表13-2）客觀地反映盆腔器官脫垂各個部位變化的具體數值，並根據各個數值畫出脫垂圖形。
POP-Q將盆腔器官脫垂按脫垂程度分為5期（表13-3），針對每個個體采用3×3格表量化描述，再進行分期。
·100·婦科篇表13-1?盆腔器官脫垂評估指示（POP-Q）指示點內容描述範圍陰道前壁中線距處女膜3cmAa-3至+3cm之間處，相當於尿道膀胱溝處在無陰道脫垂時，此點位陰道頂端或前穹隆到Aa點之間Ba於-3cm，在子宮切除術後陰陰道前壁上段中的最遠點道完全外翻時此點將為+TVL宮頸或子宮切除後陰道頂端所C-TVL至+TVL之間處的最遠端有宮頸時的後穹隆的位置，它-TVL至+TVL之間或空缺D提示了子宮骶骨韌帶附著到近（子宮切除後）端宮頸後壁的水平陰道後壁中線距處女膜3cmAp-3至+3cm之間處，Ap與Aa點相對應陰道頂端或後穹隆到Ap點之間在無陰道脫垂時，此點位於Bp陰道後壁上段中的最遠點，Bp-3cm，在子宮切除術後陰道完與Ap點相對應全外翻時，此點將為+TVL尿道外口中線到處女膜後緣的gh2cm中線距離pb陰裂的後端邊緣到肛門中點距離3cmtvl總陰道長度10cm表13-2?記錄POP—Q的3x3格表陰道前壁Aa陰道前壁Ap宮頸或穹隆C陰裂大小gh會陰體長度pb陰道總長度tvl陰道後壁Ap陰道後壁Bp陰道後穹隆D·101·婦科常見病診治續表+3+8+8-3-3-8AaBaCAaBaC4.51.582310ghpbtv1ghpbtv1+3+8-3-3-10ApBpApBpD表13-3?盆腔器官脫垂分期（POP—Q分期法）分度內容無脫垂Aa、Ap、Ba、Bp均在-3cm處，C、D兩點在陰道總長度和0
陰道總長度至-2cm之間，即C或D點量化值＜［TVL-2］cmⅠ脫垂最遠端在處女膜平麵上＞lcm，即量化值＜-lcmⅡ脫垂最遠端在處女膜平麵下＜1cm，即量化值＞-1cm，但＜+1cm脫垂最遠端超過處女膜平麵＞1cm，但＜陰道總長度-2cm，即量Ⅲ
化值＞+1cm，但＜［TVL-2］cm下生殖道呈全長外翻，脫垂最遠端即宮頸或陰道殘端脫垂超過陰道Ⅳ
總長-2cm，即量化值＞［TVL-2］cm4.盆底肌肉功能檢查患者取膀胱截石位行雙合診檢查，於處女膜內沿骨盆側壁約4點和8點的位置觸摸恥骨直腸肌，感知基礎肌張力，收縮時是否張力增加；感知收縮強度、持續時間和對稱性。直腸陰道三合診檢查評價肛門括約肌複合體的基礎肌張力和收縮時的肌張力。
（二）輔助檢查1.尿道活動性的測定通過棉簽試驗或超聲檢查獲得。將塗有利多卡因凝膠的棉簽置於尿道膀胱交界處，測角器測量棉簽棒與地麵之間形成的角度，包括靜息狀態下尿道角度和最大用力時的角度。應用陰道超聲經會陰體測定靜息和Valsalva動作·102·婦科篇的尿道軸和恥骨聯合距離改變。
2.膀胱功能評估清潔尿或者插管所得的尿液標本行感染相關的檢查、殘餘尿測定。
3.尿流動力學檢查有手術指征的患者需要進行尿流動力學檢查。
◎鑒別診斷需與陰道壁腫物、子宮黏膜下肌瘤、慢性子宮內翻鑒別。
◎治療脫垂的治療應基於它所產生的特殊症狀，而不隻是基於脫垂的臨床所見。對於沒有症狀或症狀較輕的患者，可選擇觀察。
（一）非手術治療非手術治療包括保守性的行為療法和應用器具。前者用於輕度到中度的脫垂患者，希望保留生育功能，以及不適合手術治療、無法耐受手術和拒絕手術者。
1.改變生活方式治療便秘、慢性咳嗽等可能引起腹壓增加的疾病。
2.物理治療盆底肌肉訓練。
3.器具治療子宮托治療多適合於脫垂較嚴重而且希望避免手術或者存在手術禁忌證的老年患者。
（二）手術治療手術適用於有症狀的中度或重度子宮脫垂者、保守治療失敗伴有明顯進展者或不願意保守治療的患者。手術路徑包括經陰道、經腹部和腹腔鏡，或者這幾種方法的聯合進行。依據脫垂的程度和部位，手術應該包括陰道前壁、陰道頂端、陰道後壁和會陰體的修補。還可能同時進行尿失禁和便失禁的手術。
·103·婦科常見病診治脫垂的手術大致分為以下三類：①重建型：應用患者自身的支持結構；②代償型：用永久性的移植物來代替缺損的結構；③封閉型：封閉或部分封閉陰道。
1.經陰道手術途徑（1）前盆腔組織缺陷的相關手術包括陰道前壁修補術、經陰道陰道旁修補術、陰道前壁修補術加網片修補術、經閉孔陰道前壁網片修補術。
（2）中盆腔組織缺陷的相關手術包括經陰道後路懸吊帶術、骶棘韌帶固定術、髂尾肌筋膜固定術、子宮骶骨固定術、後穹隆成形術、陰道完全閉鎖術。
（3）後盆腔組織缺陷的相關手術包括加用網片的陰道後壁修補術、肛提肌縫合術、陰道後壁橋式縫合、複雜盆腔組織缺陷的聯合手術。
（4）國際婦科泌尿協會已公認的移植網片禁忌證①患者本身盆底血供可能受到影響的情況：盆腔的放射史、糖尿病控製不佳、嚴重的陰道萎縮。②造成患者易感染的因素：全身激素的使用、急性陰道炎、吸煙頻繁。
2.經腹腔鏡手術途徑包括腹腔鏡下陰道旁修補術、陰道骶骨固定術、子宮骶骨固定術、骶棘韌帶固定術等術式。腹腔鏡手術已經逐漸替代開腹手術。
◎預防措施1.解除增加腹壓的誘因。
2.提高助產技術，盡可能減少難產。
3.注重產後婦女盆底肌功能的恢複訓練。
·104·婦科篇第二節?壓力性尿失禁◎概述壓力性尿失禁是腹壓突然增加導致的尿液不自主流出，分為兩型：解剖型及尿道內括約肌障礙型。解剖型壓力性尿失禁占90％以上，為盆底組織鬆弛引起。尿道內括約肌障礙型＜10％。
◎分度有主觀和客觀分度。前者又分為以下三級，臨床常用；後者主要基於尿墊試驗。
Ⅰ級：尿失禁隻發生在劇烈壓力下，諸如咳嗽、打噴嚏或慢跑。
Ⅱ級：尿失禁隻發生在中度壓力下，諸如快速運動或上下樓梯。
Ⅲ級：尿失禁隻發生在輕度壓力下，諸如站立時。患者在仰臥位時可控製尿液。
◎診斷（一）一般檢查1.病史（1）症狀腹壓增加後的不自主溢尿為該病典型症狀，可同時伴有尿頻、尿急。
（2）全身疾病有些全身疾病也可影響排尿，如糖尿病、血管功能障礙、慢性肺疾病等。
·105·婦科常見病診治（3）其他了解患者產科及婦科病史，如有無產程延長、產傷、巨大兒分娩史，腸道功能的變化等，既往對尿失禁的治療方法。
2.體格檢查（1）全身檢查包括與尿失禁相關及可能影響下尿路功能的全身性疾病，包括心血管功能不全、肺部疾病、神經係統疾病等。對於有明顯神經係統疾病史者應做詳盡的神經係統檢查，如陰蒂、肛門反射明顯減弱或肛門括約肌張力減弱，提示盆腔神經損害，可能會明顯影響膀胱逼尿肌的收縮功能，伴有膀胱逼尿肌功能受損的壓力性尿失禁患者抗壓力性尿失禁術後排尿困難或術後尿瀦留的發生率明顯增高。
（2）盆腔檢查應明確患者有無盆腔包塊，盆腔器官脫垂和陰道前、後壁膨出及膨出程度，陰道萎縮，腸疝等。在陰道檢查和直腸檢查時要用手指觸摸盆底肌肉，感受肌肉是否對稱和有力。
3.其他檢查（1）壓力試驗取膀胱截石位，在患者感覺膀胱充盈時，囑患者連續用力咳嗽數次，注意觀察尿道口有無漏尿現象。如果仰臥時沒有漏尿，患者要兩腳分開與胸同寬站立，反複咳嗽幾次，觀察有無漏尿。壓力試驗陽性時，必須分清漏尿是由於腹壓升高引起（壓力性尿失禁），還是咳嗽誘導的逼尿肌收縮（運動性急迫尿失禁）引起的，後者漏尿往往延遲，在咳嗽幾秒鍾後發生，停止咳嗽後漏尿也不停止。
（2）尿墊試驗在咳嗽-漏尿試驗無遺尿時需進行尿墊試驗。國際尿控學會規定尿墊試驗有兩類：短期試驗和長期試驗。在正規門診做短期試驗，在家裏做持續24～48小時的長期試驗。1小時尿墊試驗小於2g為輕度尿失禁，2～l0g為中度尿失禁，大於l0g為重度尿失禁，40～50g為極重度尿失禁。
·106·婦科篇（3）指壓試驗壓力試驗陽性時，應行指壓試驗，亦稱膀胱頸抬高試驗。以中指及示指伸入陰道，分開兩指置於後尿道兩側，將膀胱頸向前上推頂，恢複了尿道與膀胱的正常角度。
如試驗前咳嗽時溢尿，試驗時咳嗽不再溢尿，則指壓試驗陽性，提示壓力性尿失禁的可能性大。
（4）棉簽試驗棉簽試驗可用於測定尿道的軸向及活動度。患者取膀胱截石位，將1個消毒的細棉簽插入尿道，使棉簽前端處於膀胱與尿道交界處，分別測量患者在Valsalva動作前後棉簽棒與水平線之間夾角的變化，如果大於30°或上行2～3cm說明膀胱頸後尿道過度下移，解剖支持薄弱。
（5）排尿日記排尿日記是患者保存數天的排尿記錄，是評估尿失禁患者狀況的重要工具。排尿日記提供正規尿動力學檢查所不能提供的有關膀胱功能的重要信息：24小時尿量、每天排尿的總次數、夜尿次數、平均排尿量及膀胱功能容量（日常生活中最大排尿量）。並將尿失禁時間及與漏尿相關的特殊活動記錄下來。
（6）尿液常規檢查尿液常規檢查是為了排除感染、血尿和代謝異常。
（7）殘餘尿測定應在排尿10分鍾內進行檢查以避免人為數值升高。一般認為殘餘尿小於50mL正常、大於100mL異常，中間數值仍有較多爭議。大量殘餘尿通過兩種方式引起尿失禁：①膀胱過度充盈，增加的腹壓迫使尿液通過尿道括約肌，引起壓力性尿失禁。②膀胱過度充盈引起逼尿肌不可抑製的收縮，引起尿失禁。測定殘餘尿可評價膀胱的收縮能力及有無膀胱出口梗阻。大量殘餘尿顯示膀胱收縮力下降而非出口梗阻。無殘餘尿提示膀胱排空功能正常，但不能排除尿失禁的存在。
·107·婦科常見病診治（二）特殊檢查出現以下情況要考慮進一步檢查：①基本檢查不能明確診斷。②計劃對尿失禁實施手術治療前。③患者出現無泌尿係感染的血尿。④殘餘尿量增加。⑤存在使治療複雜化的神經係統疾病及嚴重的盆腔器官脫垂。
進一步檢查的內容包括尿動力學檢查、影像學檢查、膀胱鏡及神經學檢查。
1.尿動力學檢查尿動力學檢查是可以提供下尿路功能狀況客觀證據的檢查，是在膀胱充盈和排空過程中測定膀胱和尿道功能的各種生理指標。包括患者的排尿量測定、尿流率測定及插管殘餘尿量測定。尿道固有括約肌功能喪失（intrinsicsphincterdeficiency，ISD）表現為腹壓漏尿點壓力測定：ALPP≤60cmH2O；尿道壓描記：最大尿道閉合壓MUCP≤20cmH2O。
2.膀胱鏡膀胱鏡觀察有無腫瘤、結石及輸尿管開口、膀胱尿道結合部情況。如果在患者用力過程中，膀胱頸呈漏鬥狀開放並向後下移，則證明是解剖型壓力性尿失禁。而膀胱頸固定、近端尿道開放則提示是內源性括約肌功能缺陷。
3.超聲除一般檢查外，需要用超聲在腹壓下測量尿道角度、膀胱基底部和尿道膀胱結合部的活動度，活動度大於lcm為解剖缺陷所致壓力性尿失禁的診斷指標，咳嗽時尿道近端呈漏鬥型是壓力性尿失禁的典型表現。
◎鑒別診斷需與尿路感染、膀胱過度刺激綜合征及急迫性尿失禁鑒別。
·108·婦科篇◎治療（一）壓力性尿失禁的非手術治療包括生活方式幹預、盆底肌肉鍛煉、盆底電磁刺激、膀胱訓練、佩帶止尿器、射頻治療及藥物治療（α1-腎上腺素受體激動劑、三環抗抑鬱藥、雌激素替代治療），壓力性尿失禁合並有盆腔器官脫垂者可選用子宮托。
（二）壓力性尿失禁的手術治療壓力性尿失禁的手術治療一般在患者完成生育後進行。
1.恥骨後膀胱尿道懸吊術縫合膀胱頸旁陰道或陰道周圍組織至相對結實和持久的結構上，最常見為縫合髂恥韌帶，即Cooper韌帶（稱Burch手術），以提高膀胱尿道交界處。適用於解剖型壓力性尿失禁。手術後1年治愈率為85%～90%，隨著時間推移會稍有下降。
2.陰道無張力尿道中段懸吊帶術適用於解剖型壓力性尿失禁、尿道內括約肌障礙型壓力性尿失禁以及合並有急迫性尿失禁的混合性尿失禁。懸吊帶材料可選用自身筋膜或合成材料。以聚丙烯材料為主的合成材料懸吊帶術，術後1年治愈率在90%左右。
3.還有經恥骨陰道無張力尿道中段懸吊術（tensionfreevaginaltape，TVT）、SPARC懸吊術、經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術（trans-obturatortape，TOT和tensionfreevaginaltape-obturator，TVT-O）等手術方式。
·109·婦科常見病診治第十四章?子宮內膜異位症◎概述子宮內膜異位症（簡稱內異症）是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在宮腔以外的其他部位。常見於育齡婦女，最常發生的部位為盆腔器官和腹膜，身體其他部位少見（如腸、肺等）。
內異症可分為四型：卵巢型、腹膜型、深部浸潤型及其他類型，如臍、膀胱、腎、輸尿管等。其中，深部浸潤型內異症（deeplyin?ltratedendometriosis，DIE）是指病灶浸潤腹膜深度大於5mm。常累及宮骶韌帶、陰道、膀胱和輸尿管。DIE浸潤的深度與症狀類型、嚴重程度相關。
◎分期現多采用美國生殖醫學協會（AFS）的“修正子宮內膜異位症分期表（r-AFS）”（表14-1）進行內異症分期，此分期法需經腹腔鏡或剖腹探查確診。
表14-1?r-AFS分期表病灶大小（cm）粘連範圍腹膜＜11～3＞3＜1\/3包入1\/3～2\/3包入＞2\/3包入淺124深246·110·婦科篇續表病灶大小（cm）粘連範圍卵巢右淺124薄膜124深41620致密4816左淺124薄膜124深41620致密4816輸卵管右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816直腸子宮陷凹封閉部分4全部40若輸卵管全部包入應改為16分。Ⅰ期（輕微）：1～5分；Ⅱ期（輕度）：6～15分；Ⅲ期（中度）：16～40分；Ⅳ期（重度）＞40分。
內異症的評分係統具有主觀性並與痛經無相關性，但有助於了解不孕的預後，指導治療。
◎診斷（一）相關症狀1.痛經和慢性盆腔痛內異症最典型的症狀為繼發性痛經進行性加強，疼痛多位於下腹深部和腰骶部，部分患者可伴有直腸刺激症狀，表現為稀便和大便次數增多。少數患者腹痛與月經不同步，表現為長期下腹痛，形成慢性盆腔痛。
·111·婦科常見病診治2.不孕內異症患者不孕率高達50%，而不孕症中25%～40%為內異症，可見二者關係密切。
3.月經失調可表現為經量增多，經期延長或淋漓不盡。
4.深部性交痛、排卵痛等這些症狀對診斷的預測價值不清。
（二）婦科檢查較大的卵巢內膜樣囊腫可捫及一側或雙側附件區囊性包塊，深部浸潤型可在骶韌帶或直腸子宮陷凹處捫及觸痛結節或陰道、宮頸處可見病灶。
（三）影像學診斷根據臨床症狀、婦科檢查，高度懷疑為內異症者可行超聲檢查。經陰道超聲檢查對診斷腹膜內異症價值有限，主要用於診斷或排除卵巢內膜樣囊腫，其典型的超聲圖像表現為囊腫壁較厚且粗糙，囊內有點狀細小的絮狀光點。此外，對診斷膀胱和直腸受累也有一定幫助。
MRI在診斷內異症中的作用無充分證據。
（四）CA125的診斷作用內異症血漿CA125水平可升高（一般不超過100IU\/L），與腹腔鏡相比不具有診斷價值，敏感性低。與r-AFS分期無相關性。
（五）最佳的診斷方法除腹膜後病灶外，腹腔鏡檢查仍是診斷內異症的金標準。
術中應記錄病變的類型、部位、程度及與周圍的粘連，最好有視頻記錄。通常，腹腔鏡下腹膜的紅色及褐色病灶容易發現，而無色素沉著的病灶和僅有腹膜粘連者，可用熱色試驗加以識別。深部浸潤型內異症可以僅表現為輕微病灶，從而導致錯誤判斷疾病的類型。
·112·婦科篇（六）組織學診斷陽性的組織學診斷可以明確診斷，陰性不能排除診斷。
對於獨立的腹膜病灶是否需要組織學診斷有爭議，大於3cm的卵巢內膜樣囊腫及深部浸潤型內異症需組織學診斷以排除惡性病變。
◎鑒別診斷需與卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮腺肌病等鑒別。
◎治療治療目的：減滅和消除病灶，減輕和解除疼痛，改善和促進生育，減少和避免複發。
治療金標準：腹腔鏡診斷、手術加藥物治療。
（一）內異症相關疼痛的治療1.經驗性治療臨床症狀疑為內異症而無組織學及腹腔鏡診斷依據（影像學表現囊腫直徑＜3cm，且除外惡性）可用激素類藥物進行治療。痛經的治療可用藥物：止痛藥，孕激素，口服避孕藥，GnRH-a。
2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥不願用激素類藥物治療的患者可用此方法。目前的臨床報道均為非隨機化，尚無結論性的依據說明此治療方法的有效性。應用時應注意藥物的副作用，如胃潰瘍，月經中期用藥時排卵抑製等。
（2）激素類藥物卵巢功能抑製6個月可減少內異症相關疼痛，但治療後症狀可複發。可選用藥物有：Danazol，MPA，GnRH-a，口服避孕藥。需注意藥物的副作用和價格。
（3）釋放孕激素的宮內節育器ING-IUS可減少內異症相·113·婦科常見病診治關疼痛。
（4）藥物治療的相關時間藥物治療時間的長短取決於所選用的藥物、治療反應、副作用。口服避孕藥及Dep-Provera可較長時間應用，而Danazal，GnRH-a限於6個月，主要原因為骨質丟失。
（5）GnRH治療時的反加療法GnRH治療期間及治療後6個月內可用雌孕激素反加治療以拮抗脊椎的骨質丟失。藥物選用低劑量的雌激素和孕激素。
3.手術治療（1）手術治療術前臨床證據表明有深部浸潤型內異症可能，需了解是否有輸卵管、腸道、膀胱累及。檢查方法：MRI，IVP，鋇劑灌腸以了解疾病的多灶分布情況。深部及重度內異症的處理複雜，一般需手術治療，最好經有經驗的醫生或科內討論後決定手術方案。
1）手術對疼痛緩解的作用：病灶切除可減少內異症相關疼痛。
2）腹腔鏡下子宮神經切除術對疼痛緩解的作用：在切除內異症病灶的同時沒有必要同時切除子宮神經，因為切除子宮神經並不能減少內異症相關疼痛。重度痛經腹腔鏡保守手術失敗時可考慮采用骶神經切除。
3）根治性手術對疼痛緩解的作用：全子宮切除術+雙附件切除術+可見病灶切除術可減少重度及深部內異症患者內異症相關疼痛，並可減少內異症再次手術的概率。
（2）手術前後藥物治療對緩解疼痛的作用目前無充分證據證明手術前後加用藥物治療有助於增強手術對緩解疼痛的協同作用。
（3）雙附件切除後激素替代治療年輕患者手術後建議HRT治療，但須與患者討論複發風險及激素治療的利弊。
·114·婦科篇（二）內異症相關不孕治療1.激素治療各種藥物對卵巢功能的抑製治療並不增加輕度內異症患者的生育力（如Danazal，MPA，GnRH-a等），不能作為單獨應用的指征，對中、重度內異症無充分證據說明激素治療的作用。
2.手術治療內異症病灶的切除和粘連分解可提高微小及輕微內異症患者的生育力，對中、重度內異症手術治療的作用不肯定。
3.內膜樣囊腫的處理腹腔鏡下內膜樣囊腫剝除術優於穿刺術和燒灼術，疾病與症狀的複發少，生育力增加。
4.輸卵管通液術的作用在內異症相關不孕中輸卵管通液術（術中通液或碘油造影）可增加內異症患者的受孕率。
5.輔助生育與內異症輔助生育可以增加輕微及輕度內異症患者的受孕率。對輸卵管功能受損及男方因素導致的不孕，其他治療失敗時可考慮IVF。
（1）IVF前手術治療作用大於4cm的內膜樣囊腫應行剝除術，有組織學診斷，可降低感染風險，增加取卵成功率，增加卵巢反應，預防疾病進展，但有卵巢功能降低及缺失的危險。
（2）IVF前激素治療IVF前GnRH-a治療3～6個月可增加受孕率。
（三）內異症惡變及治療1.有以下情況警惕惡變（1）囊腫過大，直徑＞10cm或有明顯增大趨勢。
（2）絕經後又有複發。
（3）疼痛節律改變，痛經進展或呈持續性。
（4）影像檢查有實性或乳頭狀結構，或病灶血流豐富。
（5）血清CA125明顯升高（＞200IU\/mL）。
·115·婦科常見病診治2.內異症惡變診斷標準①癌組織與EM組織並存於同一病灶中。②二者有組織學的相關性，有類似於子宮內膜間質的組織圍繞於特征性內膜腺體，或有陳舊性出血。③排除其他原發腫瘤的存在，或癌組織發生於EM病灶而不是從其他部位浸潤轉移而來。④有EM向惡性移行的形態學證據，或良性EM與惡性腫瘤組織相接。
3.惡變的部位主要在卵巢，其他部位如陰道直腸隔﹑腹部或會陰切口等較少。
4.治療一旦惡變應循卵巢癌的治療原則。
◎參考文獻［1］KENNEDYS，etal.ESHREguidelineforthediagnosisandtreatmentofendometriosis.HumReprod，2005，20（10）：2698-2704.
［2］TheInvestigationandManagementofEndometriosis.TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.2006.
［3］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2010：368-377.
·116·婦科篇第十五章?子宮腺肌病◎概述子宮腺肌病（adenomyosis）是由子宮內膜的腺體與間質侵入子宮肌層生長所引起的一種良性疾病。可分為彌漫型與局限型兩種類型，彌漫型的子宮多呈均勻性增大，球形，一般不超過12周妊娠子宮大小。少數病灶呈局限性生長形成結節或團塊，類似肌壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤。
◎臨床表現（一）典型症狀經量增多、經期延長和逐漸加重的進行性痛經；部分患者可無症狀。
（二）婦科檢查子宮均勻增大或有局限性結節隆起，質硬有壓痛。
（三）輔助檢查B超、CT可有一定幫助，但確診需組織病理學依據。
◎鑒別診斷需與子宮肌瘤、子宮內膜異位症等鑒別。
·117·婦科常見病診治◎治療應根據患者症狀、年齡和生育要求決定。
（一）藥物治療症狀較輕者，可口服非甾體類抗炎藥、口服避孕藥等緩解症狀。
年輕、有生育要求和近絕經期患者，可試用達那唑、孕三烯酮或GnRHa治療。這些藥物可通過抑製卵巢功能，使子宮內膜萎縮，造成人工絕經，症狀緩解。但停藥後，往往隨月經複潮症狀又起。
左炔諾孕酮宮內緩釋係統（曼月樂環）對緩解痛經、減少經量有較好療效，但5年後需更換。
（二）手術治療年輕、有生育要求的局限型腺肌瘤患者可試行病灶挖除術。
對症狀嚴重、無生育要求或藥物治療無效的患者可采用全子宮切除術，卵巢是否保留取決於卵巢有無病變和患者年齡。
◎參考文獻［1］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2010.
［2］BEREKJS.Berek&Novak’sGynecology［M］.14thed.Philadelphia：LippincottWilliamsandWilkins，2007.
·118·婦科篇第十六章?不孕症◎概述凡婚後未避孕、有正常性生活，同居1年而未孕者稱不孕症。原發不孕：指婚後未避孕，而且從未妊娠過。繼發不孕：指婚後未避孕曾有1次或多次妊娠（足月產、早產、流產、異位妊娠、葡萄胎），但此後未能再懷孕。
◎病因（一）女性不孕因素1.輸卵管因素包括輸卵管結構異常或感染、非特異性炎症、內異症、各種輸卵管手術等造成的粘連、損傷等。
2.排卵障礙各種因內分泌係統紊亂或者異常引起的排卵障礙是女性不孕的主要因素之一。排卵障礙包括有排卵和無排卵性排卵障礙。前者包括黃體功能不足或黃體功能不全，後者包括卵巢性疾病（如多囊卵巢綜合征、卵巢不敏感綜合征、先天性卵巢發育不全、卵巢功能性腫瘤等）。垂體、下丘腦調節功能低下或紊亂多見，其次為腫瘤或損傷性疾病等。
3.宮頸與子宮因素包括宮頸與子宮解剖結構異常、感染、宮頸黏液功能異常、宮頸免疫學功能異常、宮腔粘連、子宮內膜結核、息肉、肌瘤等。
4.外陰與陰道因素處女膜閉鎖，陰道橫隔、陰道炎等。
·119·婦科常見病診治（二）男性不育因素多見於精子生成障礙和運送障礙、精子異常。
（三）免疫因素體內抗精子抗體產生。
（四）男女雙方因素如夫妻雙方性生活障礙。
（五）精神因素焦慮、緊張等。
◎檢查與診斷（一）女方1.病史包括年齡、生長發育史、月經史、婚育史、同居性生活及避孕情況、有無盆腔炎史等。既往有無肝腎疾病、腎上腺疾病、糖尿病病史，手術、藥物史等。
2.體格檢查身高、體重、乳腺發育、多毛、內外生殖器等。
3.超聲影像學B超最常用，可發現子宮、卵巢、輸卵管器質性病變或先天性畸形。
4.排卵監測及內分泌檢查包括BBT，宮頸黏液評分，血清內分泌激素檢測（血清FSH、LH、E2、P、T、PRL、SHBG等），尿LH試紙及B超監測卵泡發育、排卵、子宮內膜等情況和子宮內膜病理檢查。
5.輸卵管通暢試驗主要有HSG、SSG及宮、腹腔鏡直視下輸卵管通液（美蘭通液）、子宮輸卵管通液或通氣術等。
6.宮頸與子宮因素包括婦科檢查，陰道、宮頸分泌物細胞學、細菌學和病原體檢查，宮頸黏液評分以及性交後試驗。
7.生殖免疫學抗精子抗體、抗透明帶抗體、抗子宮內膜抗體等。
·120·婦科篇（二）男方1.病史包括婚育史、性生活頻率、性功能、炎症等。
2.體格檢查重點檢查外生殖器、發育情況等。
3.精液檢查是估評男子生育力的主要參數，準確性占70%。
正常精液參考值：精液量≥2mL，精子密度＞20×106\/mL，總精子數≥40×106\/L。正常精子活力：前向運動精子（a級+b級）≥50%，活精子＞50%，正常形態≥15%（異常精子≤15%～20%）。WBC＜1×106\/mL。
◎治療（一）輸卵管性不孕的治療對盆腔炎後遺症，行經宮腔輸卵管通液術及腹腔鏡輸卵管重建術，如輸卵管粘連分解、輸卵管傘端成形術、輸卵管造口術等，可同時予中藥治療，必要時行IVF-ET。
（二）排卵障礙性不孕的治療根據無排卵的病因選擇不同的誘發排卵藥。可選用CC、HCG、溴隱亭、HMG等促排卵藥。重視對PCOS、高泌乳血症的治療；對黃體功能不足者，除誘發良好卵泡發育、排卵外，黃體期可補充口服天然孕激素、如地屈孕酮、天然微粒化黃體酮等。
（三）子宮、宮頸、陰道與外陰不孕的治療針對不同病因，采用相應治療措施，對子宮內膜異位症不孕患者合理地選擇藥物或保守手術，利於促進生育。
（四）免疫性不孕的治療避免抗原刺激，采用免疫抑製治療。
（五）男方因素不孕的治療可予藥物或者手術治療，若無效，可應用輔助生育技術。
如男方弱精、少精則用丈夫精子的人工授精（AIH）；如男方無精則用捐精者精子的人工授精（AID）。
·121·婦科常見病診治第十七章?功能失調性子宮出血◎概述功能失調性子宮出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB，簡稱功血）是因下丘腦-垂體-卵巢軸內分泌功能調節失衡所導致的異常的子宮出血，不合並器質性原因。
◎功血的分類功血常見無排卵型和有排卵型兩種類型，70%～80%都是無排卵型，多見於青春期和絕經過渡期。
（一）無排卵型功血無排卵型功血的病因，按照世界衛生組織對無排卵型功血的分類，第一型是下丘腦垂體型的無排卵型功血，泌乳素可高可正常；第二型指的是多囊卵巢綜合征；第三型是卵巢性的無排卵。
（二）有排卵型功血1.特發性的月經過多，指連續幾個周期經期失血量大於80mL，但月經周期與經期的長度都是正常的，僅是一種子宮內膜局部調控的異常。
2.經間出血，經間出血的臨床表現需要將出血的時間與基礎體溫的曲線進行對照即可明確，其又可分為三型：圍排卵期·122·婦科篇出血、經前出血（又稱黃體期出血）和月經期延長（即卵泡期的出血）。
◎診斷功血的診斷須根據病史、臨床表現、體格檢查和一些輔助檢查。
（一）病史包括患者的年齡、月經史、婚育史、避孕措施及引起月經失調的內分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用幹擾排卵的藥物或抗凝藥物等。包括月經間隔天數、經量經期是否規則，伴隨症狀及是否有全身疾病和服藥史。
（二）臨床表現無排卵型功血最常見的是子宮不規則出血，表現為月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多，甚至大量出血。根據出血的特點表現為月經過多、子宮不規則過多出血、子宮不規則出血和月經過頻。
有排卵出血則主要表現為排卵期出血和不規則的陰道流血。
（三）體格檢查全身情況，精神營養狀況，如乳房發育和有無塊狀物，腹部檢查時的肝脾情況。盆腔檢查：出血期不宜做陰道檢查，消毒條件下婦科檢查，結果應該為陰性。
（四）輔助檢查根據病史及臨床表現常可作出印象性診斷，輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度及是否已有並發症。
1.血常規檢查月經過多、經期延長婦女通過全血檢查確定有無貧血、貧血程度及有無血小板減少。
·123·婦科常見病診治2.凝血功能檢查排除凝血功能障礙疾病。
3.尿妊娠試驗既往月經規則的有性生活史或育齡婦女在停經一段時間後出現異常子宮出血時，尿妊娠試驗可排除妊娠相關疾病。
4.盆腔超聲檢查及宮腔鏡檢查了解子宮內膜厚度、內膜回聲及有無宮腔占位病變如多發性內膜息肉、子宮腺肌病、肉瘤、子宮內膜癌等。
5.基礎體溫測定無排卵時基礎體溫呈單相型，有排卵時基礎體溫呈雙相型。
6.血激素檢查適時測定血黃體酮水平，確定是有排卵型還是無排卵型功血，測定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺疾病，測定催乳激素水平等以了解有無其他內分泌疾病。
7.診斷性刮宮或宮腔鏡異常子宮出血病程超過半年者、超聲子宮內膜偏厚或內膜回聲紊亂者首次就診應采用診斷性刮宮了解子宮內膜有無增生性病變。必要時行宮腔鏡檢查。
◎鑒別診斷1.妊娠相關性疾病如流產、異位妊娠、葡萄胎、子宮複舊不良、胎盤殘留和胎盤息肉。
2.生殖器腫瘤如子宮腺肌病、子宮頸息肉、子宮內膜息肉、子宮頸癌、子宮內膜癌、宮頸癌、滋養細胞腫瘤、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。
3.生殖器感染如急慢性子宮內膜炎、子宮肌炎和生殖道炎症。
4.激素類藥物使用不當及宮內節育器導致的子宮不規則出血。
5.全身性疾病如凝血功能障礙、肝腎衰竭及甲狀腺疾病等。
·124·婦科篇◎治療青春期功能失調性子宮出血治療的近期目標是止血，遠期目標則為調整月經周期，育齡期功血治療原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血。血止後應盡可能明確病因，選擇合適方案控製月經周期或誘導排卵，預防複發及遠期並發症。圍絕經期功血患者，以止血、調整周期、防止內膜癌變、改善生活質量為原則，使其平穩過渡至絕經期。
（一）一般治療以抗感染、止血和對症處理為主。止血可用抗纖溶藥物和促凝藥物，氨甲環酸（妥塞敏）靜脈注射或滴注，每次0.25～0.5g，每日0.75～2g；口服每次500mg，每日3次。貧血者應補充鐵劑、維生素C和蛋白質，嚴重貧血需輸血，出血時間長、合並感染者需抗感染治療。
（二）止血1.大量出血大劑量雌激素可迅速促使子宮內膜修複，適用於出血時間長，量多患者，主要藥物及用法如下。
（1）孕激素類①炔諾酮（婦康片）：對於子宮內膜有一定厚度的止血效果較好，每次口服5mg，每8小時1次，流血應在3天內停止。隨後遞減，每3天減1\/3藥量，直至維持在2.5～5mg\/d，在止血20天左右停藥。②甲羥孕酮（安宮黃體酮）：對子宮內膜的作用略遜於炔諾酮。每次口服6mg，每8小時1次，若出血較多，開始可用10mg，每3小時1次，2～3次後改為每8小時1次。遞減法同炔諾酮。
（2）雌激素類對於子宮內膜較薄的患者可雌、孕激素聯合使用。①口服妊馬雌酮（倍美力）：每次口服2.5mg，每4～6小時1次，血止後每3日遞減1\/3藥量直至維持藥量1.25mg，每日1次。②妊馬雌酮：25mg，靜脈注射，可4～6小時重複1次，一·125·婦科常見病診治般用2～3次：次日改口服妊馬雌酮（倍美力），同法治療。
2.少量出血使用劑量最小而有效的藥物。如口服避孕藥去氧孕烯雌醇片（媽富隆），用法：1～2片，每日2～3次，血止後減量至1片，每日1次。
（三）調整周期1.孕激素後半周期療法適用於有一定雌激素水平的患者。於月經後半周期（撤藥出血16～25天）口服地屈孕酮片10mg\/d，每日2次，共10日。
2.雌、孕激素序貫療法（人工周期）適用於青春期功血和生育期功血內源性雌激素水平較低者。補佳樂1mg或倍美力0.625mg，月經第5天開始口服，每晚1粒，連服21天，至服藥的13～21天每天加服醋酸甲羥孕酮片10mg，停藥3～7天月經來潮。連用2～3個周期，部分患者能自發排卵。
3.口服避孕藥可很好地控製周期，尤其適用於有避孕要求的生育期患者，但不宜用於有血栓性疾病、心腦血管疾病及40歲以上吸煙的女性。
（四）絕經過渡期年齡＞40歲，有子宮內膜癌高危因素或子宮內膜不均質者，首選診刮，以排除內膜病變。止血主要采用孕激素。藥物治療效果不佳可考慮手術治療。手術主要包括子宮內膜去除術，必要時可行全子宮切除術。
（五）有排卵型功血的治療1.黃體功能不足促卵泡發育，氯米芬，於月經第5天開始口服，每日1粒（50mg），連服5日；促月經中期LH峰形成，在監測到卵泡成熟時予HCG5000～10000U肌注；黃體功能刺激療法，於基礎體溫上升後開始隔日肌注HCG1000～2000U，共5次；黃體功能替代療法，自排卵後每日肌注黃體酮10mg，·126·婦科篇共10～14天；合並高泌乳素血症，同時使用溴隱亭2.5～5.0mg口服。
2.子宮內膜不規則脫落排卵後1～2日口服醋酸甲羥孕酮片，每日10mg，連服10日；HCG用法同黃體功能不足。
◎參考文獻［1］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2010.
［2］YENSSC，JAFFERB，BARBIERIRL.ReproductiveEndocrinology［M］.4thed.Philadelphia：W.B.Saunders，1999.
·127·婦科常見病診治第十八章?閉經◎概述閉經（amenorrhea）為月經從未來潮或異常停止，分為生理性閉經和病理性閉經。病理性閉經又分為原發性和繼發性兩類。前者是指女性年齡超過14歲而無月經及第二性征發育，或年齡超過16歲雖有第二性征發育而無月經來潮；後者為曾有月經來潮但出現停經時間超過6個月，或大於等於原3個月經周期的時間。
◎診斷（一）臨床表現出現上述月經異常，可能伴隨環境變化、精神心理創傷、情感應激、運動性職業或過強運動、營養不良及頭痛、溢乳等起因或症狀，原發性閉經可伴有青春期生長和第二性征發育進程的異常。
1.子宮性閉經（1）先天性子宮缺陷從無月經來潮。
（2）子宮內膜損傷人流術、產後出血刮宮，造成子宮內膜損傷或炎症引起宮腔閉鎖。
（3）子宮切除或子宮腔內放射治療後。
·128·婦科篇2.卵巢性閉經（1）先天性卵巢發育不全或闕如。
（2）卵巢功能早衰，40歲前絕經者。
（3）卵巢已切除或組織已破壞。
（4）卵巢功能性腫瘤。
3.垂體性閉經（1）低促性腺激素性閉經常發生於低體重婦女。
（2）垂體梗死產後大出血引起席漢綜合征。
（3）垂體腫瘤壓迫下丘腦或垂體發生高催乳素血症或溢乳。
4.下丘腦性閉經中樞神經係統下丘腦功能失調影響垂體進而影響卵巢。如特發性因素、精神因素、體重下降、閉經泌乳綜合征、多囊卵巢綜合征及其他內分泌異常。
（二）體格檢查1.可能有智力、身高、體重等異常，第二性征發育不良、體格發育畸形、甲狀腺腫大、溢乳、皮膚色澤及毛發分布異常。原發性閉經性征幼稚者可伴有嗅覺缺失，頭痛或溢乳者可伴有視野缺損。
2.婦科檢查了解內、外生殖器發育情況及有無畸形；已婚婦女可通過檢查陰道及宮頸黏液了解體內雌激素的水平。
（三）輔助檢查1.B超了解子宮、卵巢及盆腔有無異常。
2.尿妊娠試驗或血β-HCG測定對有性生活婦女通過此項檢查排除妊娠。
3.孕激素試驗肌內注射黃體酮100mg（單次注射或每日20mg連用5日）或口服醋酸甲羥孕酮每日10mg連用5日。停藥後有撤退流血者為Ⅰ度閉經，無流血者行雌激素試驗。
·129·婦科常見病診治4.雌激素試驗每日口服己烯雌酚1mg或雌二醇2mg，連用20日；最後5～7日同時口服甲羥孕酮每日10mg。停藥後有撤退性流血者為Ⅱ度閉經；無流血者再重複上述方法，仍無撤退性流血者為子宮性閉經。
5.激素測定（1）催乳激素（PRL）測定①PRL正常者，測定促性腺激素水平。②PRL升高者，測定TSH。TSH升高，為甲狀腺功能減退所致。TSH正常，PRL＞100ng\/mL，則行頭顱及蝶鞍部位MRI或CT以明確蝶鞍或蝶鞍以上部位腫瘤或空蝶鞍。
（2）促性腺激素測定①孕激素試驗陰性者，FSH＜5IU\/L，為低促性腺激素性腺功能低落，提示病變環節在下丘腦或垂體。FSH＞40IU\/L為高促性腺激素性腺功能低落，提示病變環節在卵巢，如為原發性閉經應行染色體檢查以排除遺傳學因素。②孕激素試驗陽性者，LH＞FSH且LH\/FSH＞3時提示多囊卵巢綜合征。LH、FSH在正常範圍者為下丘腦功能失調性閉經。③垂體興奮試驗：可了解垂體LH和FSH對GnRH的反應性。戈那瑞林25μg溶於生理鹽水2mL，快速靜脈注射，注射後30分鍾、90分鍾測定LH和FSH。LH正常反應型：注射後30分鍾LH高峰值比基值升高2～4倍；LH無反應或低弱反應：注射後30分鍾LH值無變化或上升不足2倍，提示垂體功能減退；LH反應亢進型：30分鍾LH高峰值比基值升高4倍以上。此時須觀察FSH水平變化，如FSH反應低下，30分鍾、90分鍾峰值＜10IU\/L，提示多囊卵巢綜合征；如FSH反應亢進，30分鍾、90分鍾峰值＞30IU\/L，提示卵巢功能衰退。
（3）其他激素測定測定胰島素、雄激素和17-羥孕酮。
6.其他輔助檢查（1）宮頸評分法、基礎體溫測定、宮頸黏液結晶檢查了解卵巢雌激素水平及排卵功能。
·130·婦科篇（2）對子宮內膜增厚或回聲不均者行診斷性刮宮了解子宮內膜有無增生性病變。
（3）子宮輸卵管造影或宮腔鏡檢查了解有無宮腔病變和宮腔粘連。
（4）X線或CT掃描可診斷有無垂體腫瘤。
◎鑒別診斷妊娠引起的閉經、生理性閉經。
◎治療（一）全身治療精神心理疏導；調整飲食，加強營養；適當減少運動量及強度；因全身性疾病引起閉經者針對病因進行治療。
（二）內分泌治療1.孕激素後半周期療法用於Ⅰ度閉經患者。月經第16日起口服地屈孕酮10mg每日2次，連用10天；或微粒化黃體酮200～300mg每日，連用5～7日；或醋酸甲羥孕酮10mg每日，連用10日。
2.雌孕激素人工周期療法用於Ⅱ度閉經患者。於月經第5天起每日口服補佳樂1mg，連用21日；服藥第11～16日起，每日加用醋酸甲羥孕酮10mg或地屈孕酮10mg每日2次口服，共10～15日。或克齡蒙每日1片連服21日。
3.短效口服避孕藥用於Ⅰ、Ⅱ度閉經且短期內無生育要求者。媽富隆、敏定偶、優思明或達英-35任一種，月經第5日起每日1片，連服21日。
4.促排卵詳見有關章節。
5.高催乳素血症\/垂體腫瘤①溴隱亭：無垂體腫瘤者，予·131·婦科常見病診治每日2.5～5mg口服；有垂體腫瘤者予每日5～7.5mg口服。治療中監測血PRL濃度以調整藥量。②甲狀腺素：用於甲狀腺功能減退所致高催乳素血症。
（三）手術治療1.生殖道器質性病變針對病因行相應的手術治療。
2.腫瘤卵巢腫瘤予手術切除；顱內蝶鞍部位腫瘤、顱咽管腫瘤及垂體催乳素腫瘤根據情況決定是否手術及手術方案。
含Y染色體患者予性腺切除術。
◎參考文獻［1］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2010：250-256.
［2］BEREKJS.Berek&Novak’sGynecology［M］.13thed.
Philadelphia：LippincottWilliamsandWilkins，2002.
·132·婦科篇第十九章?多囊卵巢綜合征◎概述多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是以長期無排卵和排除其他因素的高雄激素血症為基本特征的婦科內分泌疾病，普遍存在胰島素抵抗，臨床表現異質性，約50％的PCOS患者存在超重或肥胖。
◎診斷（一）病史多起病於青春期，表現為月經及排卵異常，絕大多數長期無排卵、不孕，少數為稀發排卵或黃體功能不足。
（二）體征肥胖是PCOS的常見表現，且常呈向心性肥胖。約70%的患者性毛增加，且伴有油脂性皮膚和痤瘡。一般無男性化表現（如禿頂、聲音低沉、喉結增大等）。少數可有黑棘皮症。部分患者婦科檢查可捫及增大的卵巢。
（三）輔助檢查1.高雄激素血症血清睾酮（T）、雄烯二酮（A）水平升高。少數患者血脫氫表雄酮（DHEA）及其硫酸鹽（DHEAS）升高。
·133·婦科常見病診治2.促性腺激素比例失調血FSH水平正常或偏低，LH水平增高。但肥胖患者的LH、LH\/FSH比值可不高。此項不作為診斷依據。
3.高胰島素血症30%～70%的PCOS患者有高胰島素血症，由於代償外周組織的胰島素抵抗而引起。葡萄糖耐量試驗可查出糖耐量異常和／或胰島素反應過高。
4.血PRL水平高10%～15%的PCOS患者有輕度高PRL血症。
5.超聲檢查一側或雙側卵巢體積增大，每側卵巢內每個切麵可見12個以上直徑在10mm以下的小卵泡。
6.必要時腹腔鏡檢查可見卵巢增大，白膜增厚呈珍珠白色，表麵光滑，白膜下有增生的血管紋，有時可見多個卵泡突出在卵巢表麵，活檢病理檢查可見泡膜細胞增生，皮質內多個中、小卵泡，呈多囊性變。
（四）診斷標準目前PCOS的診斷是按照2003年鹿特丹會議修正的診斷標準：①稀發排卵或無排卵。②高雄激素的臨床和\/或生物化學征象。③多囊卵巢，超聲提示卵巢體積≥10mL，或同一個切麵上直徑2～9mm的卵泡數≥12個。
以上3項中具備2項，並排除其他病因（先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤）即可診斷。PCOS診斷一旦成立，宜進一步檢查明確有無胰島素抵抗、糖耐量異常和異常脂質血症。
◎鑒別診斷需與卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤、先天性腎上腺皮質增生症、庫欣綜合征、特發性多毛症、高泌乳素血症、甲狀腺功能異常、藥物因素引起的症狀等鑒別。
·134·婦科篇◎治療治療原則：控製體重、調節月經周期、治療多毛和痤瘡，預防糖尿病、子宮內膜癌、心血管疾病和治療不孕等。
（一）控製體重改變生活方式，戒煙禁酒。采用控製飲食和增加運動的方式降低體重和縮小腰圍，可增加胰島素敏感性，降低胰島素水平。要求在6個月內減少原有體重的8%～10%。肥胖型PCOS患者調整生活方式是一線治療。
（二）調節月經周期，保護子宮內膜多采用口服避孕藥全周期療法或孕激素後半周期療法。
1.口服避孕藥以有抗雄激素作用的孕激素為首選，即複方醋酸環丙孕酮，應注意對肝髒及糖代謝的副作用。療程一般為3～6個月，可重複使用。排除口服避孕藥的禁忌證，用藥期間應監測血糖、血脂變化。
2.後半周期孕激素療法月經周期後半期用醋酸甲羥孕酮6～10mg，每日1次，口服，共10～12次；或黃體酮20mg，每日1次，肌注，共3～7次。
（三）高雄激素血症及高雄激素臨床表現（痤瘡和多毛）的治療各種短效口服避孕藥，複方醋酸環丙孕酮為首選；痤瘡治療3個月，多毛治療6個月，但停藥後高雄激素症狀將恢複。
（四）胰島素增敏劑目前研究較多的是二甲雙胍的應用，B類藥，劑量為1500mg\/d，分3次服用。主要適用於有高胰島素血症、胰島素抵抗的PCOS患者。可改善胰島素抵抗及月經、排卵功能。但可能有胃腸道反應。肝、腎功能異常者禁用。妊娠期·135·婦科常見病診治是否繼續使用尚有爭議。
（五）促排卵治療適用於需恢複排卵的不孕症者。
1.枸櫞酸氯米芬（CC）是PCOS促排卵的首選藥物。連續服CC50～150mg\/d，5天為1個周期，共3個周期，若未出現雙相BBT者為耐CC病例。
2.HMG或FSH用於耐CC患者，可選用“低劑量緩增方案”。方法為自月經周期或撤退性出血第3～5天起，每日肌注HMG或FSH1支，連續5天後開始B超監測卵泡發育，有條件者應同時行血E2水平測定。如有效，卵泡直徑≥18mm時，停用HMG或FSH，加用hGC5000～10000U肌注，以誘發排卵。若無效，則按每周增加半支的速度增量，繼續監測卵泡發育。直到日劑量225IU無效時停用。當有3個卵泡直徑≥18mm、血清E2水平高於1000pg\/mL時，應停止用藥，不用hGC，取消本周期，以免卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發生。
3.二甲雙胍能明顯改善有胰島素拮抗的PCOS患者的排卵功能，對非肥胖PCOS患者和青春期PCOS也可增加PCOS患者的排卵率及妊娠率，早孕期應用二甲雙胍對胎兒無致畸作用。
4.芳香化酶抑製劑可用於CC誘發排卵成功但未受孕的患者。來曲唑（letrozole）是最常用的芳香化酶抑製劑，可用於對CC不敏感的PCOS患者，增強卵巢對FSH的反應，可增加排卵及妊娠率。
5.卵巢楔形切除現已不常用，改為腹腔鏡下卵巢打孔術（laparoscopicovariandrilling，LOD）。建議選擇BMI≤34，LH＞10mIU\/mL，遊離睾酮高、CC抵抗、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔者作為治療對象。研究表明有效打孔數為4個，有效熱作用時間為5秒，過度能量可破壞過多卵巢組織。一般術後6個月·136·婦科篇內有效。
6.體外受精胚胎移植（IVF-ET）及未成熟卵母細胞的體外成熟。
7.其他地塞米鬆適用於血脫氫表雄酮增高者。劑量0.5mg，每晚1次，常短期用，需監測效果。溴隱亭適用於PRL增高者，一般每日2.5～5mg。
（六）並發症治療1.子宮內膜增生病變的治療單純性子宮內膜增生采用孕激素後半周期療法；複雜性或不典型子宮內膜增生病變采用高效孕激素全周期療法。用藥方法：甲羥孕酮20～40mg\/d或甲地孕酮80～160mg\/d，周期療法3個周期。第3個周期停藥的撤藥月經後10～20天期間診斷性刮宮。不完全轉化者維持原方案治療直至治愈。
2.代謝綜合征的治療對於已出現高血壓、高脂血症、糖尿病的患者，建議同時內科就診。
3.OHSS的治療提高循環膠體滲透壓，解除胸水、腹水的壓迫，改善微循環以及毛細血管通透性，糾正水、電解質與酸堿平衡失調和血液濃縮狀態，保持有效血容量，維持正常的尿量。
出現器官功能障礙者給予相應處理。必要時使用抗凝治療以預防血栓形成。對病情嚴重且難以控製的患者應果斷終止妊娠。
◎參考文獻［1］鬱琦，金利娜，馬彩虹，等整理.中華醫學會婦產科學分會內分泌學組.多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識.2007.
［2］TheRotterdamESHRE\/ASRM-sponsoredPCOSConsensusWorkshopGroup.Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlongtermhealth·137·婦科常見病診治risksrelatedtopolycysticovarysyndrome（PCOS）［J］.HumReprod，2004，19：41-47.
［3］CLARKAM，LEDGERW，GALLETLYC，etal.Weightlossresultsinsigni?cantimprovementinpregnancyandovulationratesinanovulatoryobesewomen.HumReprod，1995，10：2705-2712.
［4］BEREKJS.Berek&Novak’sGynecology［M］.13thed.Philadelphia：LippincottWilliamsandWilkins，2002.
·138·婦科篇第二十章?圍絕經期綜合征及激素補充療法◎概述圍絕經期綜合征是指婦女絕經前後由於卵巢功能衰退導致內分泌變化而出現的一係列軀體和精神心理症狀。由於手術切除雙側卵巢或者卵巢受放、化療破壞導致的絕經為人工絕經，更易產生絕經症狀。
◎診斷根據患者月經稀發、自然絕經或人工絕經病史，臨床表現，內分泌檢查等通常不難診斷。
（一）月經史月經紊亂是絕經過渡期常見症狀，由於激素水平下降，出現月經紊亂至停經。
（二）臨床表現1.近期症狀主要表現為潮熱、出汗等血管舒縮症狀；陰道幹燥、性交痛、尿頻等泌尿生殖道萎縮症狀；焦慮、抑鬱、情緒波動等精神神經症狀。
2.遠期症狀絕經婦女由於雌激素水平下降導致骨質吸收增加，快速骨丟失出現骨質疏鬆症；雌激素對脂代謝有良性作用，可增加血流及抑製動脈粥樣斑塊的形成，對心血管有保護·139·婦科常見病診治作用，絕經婦女雌激素水平下降心血管疾病發病率增加。阿爾茨海默病（Alzheimer’sdisease）是老年性癡呆的主要類型，可能與絕經後內源性雌激素水平下降有關。
（三）實驗室檢查FSH>10IU\/L提示卵巢儲備功能下降，FSH>40IU\/L且E2<20pg\/mL，提示卵巢功能衰竭。
◎鑒別診斷與相關症狀的器質性疾病如心血管疾病、甲亢、抑鬱症等鑒別。
◎治療（一）健康的生活方式提倡規律、適量的運動，推薦健康的飲食、戒煙、限酒，增加社交活動和腦力活動。
（二）激素補充療法1.HRT的適應證、禁忌證和慎用情況（1）適應證?①HRT是緩解絕經相關症狀（如血管舒縮症狀及相關睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法。②泌尿生殖道萎縮相關問題。③HRT是預防絕經後骨質疏鬆的有效方法之一，包括骨質疏鬆高危因素（如低骨量）及絕經後骨質疏鬆症。
（2）禁忌證①已知或懷疑妊娠。②原因不明的陰道流血。③已知或懷疑患有乳腺癌。④已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤。⑤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內）。⑥嚴重肝腎功能障礙。⑦血卟啉症、耳硬化症。
⑧腦膜瘤（禁用孕激素）。
·140·婦科篇（3）慎用情況並非絕對禁忌證，但需采取多科協作管理，共同確定HRT應用的時機和方式，並采取比常規隨診更為嚴密的監護措施。①子宮肌瘤。②子宮內膜異位症。③子宮內膜增生史。④尚未控製的糖尿病及嚴重高血壓。⑤有血栓形成傾向。⑥膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血症。
⑦係統性紅斑狼瘡。⑧乳腺良性疾病。⑨乳腺癌家族史。
2.常用藥物類型、途徑與劑量激素補充療法一般推薦應用天然雌、孕激素，主張使用最低的有效劑量。
（1）雌激素製劑1）口服途徑：是常用的HRT途徑，使用簡便，有肝髒首過效應。製劑：戊酸雌二醇片（補佳樂1mg\/片）、尼爾雌醇片（維尼安，每片1mg、2mg或5mg）。
2）經皮膚途徑：可避免肝髒首過效應，降低了口服雌激素可能帶來的靜脈血栓風險。製劑：雌二醇皮貼（鬆奇貼，每周更換1次，每日釋放17β-雌二醇50μg，推薦使用1\/2貼~1貼）。
3）經陰道途徑：在僅為改善泌尿生殖道萎縮症狀時，可推薦陰道局部用藥。用法：每日1次，連續使用1～2周，症狀緩解後改為每周用藥2～3次，可持續3月。製劑：雌三醇乳膏（歐維婷，每克含雌三醇1mg）、普羅雌烯陰道膠囊（更寶芬膠囊，每粒含普羅雌烯10mg）、氯喹那多-普羅雌烯陰道片（可寶淨片，每片含氯喹那多200mg，普羅雌烯10mg）。
（2）孕激素製劑1）黃體酮膠丸（琪寧，100mg\/粒）；黃體酮膠囊（益馬欣，50mg\/粒）。
2）地屈孕酮（達英通，10mg\/片）；醋甲羥孕酮（安宮黃體酮，2mg\/片）。
（3）複方製劑特點為使用方便。用於雌孕激素序貫方案的製劑有克齡蒙和芬嗎通。克齡蒙由11片戊酸雌二醇（2mg\/片）·141·婦科常見病診治和10片戊酸雌二醇（2mg\/片）加醋酸環丙孕酮（1mg\/片）組成；芬嗎通由14片17β-雌二醇（1mg\/片）和14片17β-雌二醇（1mg\/片）加地屈孕酮（10mg\/片）組成；芬嗎通還有含2mg\/片17β-雌二醇的製劑。
用於雌孕激素連續聯合方案的製劑有安今益、倍美羅，安今益每片含17β-雌二醇1mg+屈螺酮2mg，倍美羅每片含妊馬雌酮0.3mg+醋甲羥孕酮1.5mg。
（4）7-甲基異炔諾酮替勃龍（利維受、紫竹受維）2.5mg\/片。該藥為組織選擇性雌激素活性調節劑，根據靶組織不同，在體內的3種代謝產物分別具有雌、孕和雄激素三種活性。因其在子宮內膜處具有孕激素活性，因此不必再加用其他孕激素。
3.HRT常用方法（1）單用雌激素僅適用於已切除子宮的婦女。凡是有子宮的婦女均需雌孕激素聯合使用以保護子宮內膜。
（2）雌、孕激素周期序貫法在使用雌激素基礎上，每月加用孕激素10～14天。一般停藥7天後再使用下周期藥物。方法同周期性應用克齡蒙或芬嗎通。每周期有預期的計劃性出血。
適用於圍絕經期及絕經後早期、年齡相對較輕、希望有月經樣定期出血的婦女。
（3）雌、孕激素連續聯合法每日均聯合應用雌、孕激素，不停頓，方法同連續應用安今益、倍美羅。一般適用於年齡較長或不願意有月經樣出血的絕經後期婦女。但在用藥早期，可能有難以預料的非計劃性出血，通常發生在用藥6個月內。
（4）替勃龍1.25～2.5mg\/d，連續應用。使用過程中無計劃性出血，適用於絕經後期婦女。由於有雄激素活性對情緒與性功能改善更有益。
4.HRT決策、隨訪與管理（1）HRT決策應詳細了解患者症狀、病史、全身體檢、·142·婦科篇實驗室檢查（肝、腎功能，空腹血糖及血脂，宮頸細胞學）及輔助檢查（盆腔B超了解內膜厚度及生殖器官情況，乳腺B超或鉬靶照相了解乳腺情況），判斷是否有適應證、禁忌證和慎用情況，作出決策。
（2）HRT隨訪與管理開始1～3個月，以後3～6個月，1年後間隔6～12個月隨診；若出現異常陰道出血或不良反應隨時複診。推薦每年1次的全身體檢、實驗室檢查及輔助檢查；每次隨診均需評估HRT療效、不良反應及利弊分析，決定是否繼續使用。
（3）HRT的應用時機及持續時間有證據表明，對於小於60歲無心血管疾病的近期絕經的女性（被稱為“時間窗”），開始HRT不會引起早期危害，並能夠降低心血管疾病的發病率和死亡率。不推薦60歲以上婦女開始啟動HRT。
沒有必要限製HRT的期限。應每年進行1次個體化的危險\/受益評估並尊重患者意願，在受益大於危險時，即可繼續給予HRT。
（三）非激素類藥物對於不願意或存在HRT禁忌證的婦女可選擇非激素製劑。
1.現代植物藥黑升麻異丙醇萃取物（莉芙敏）、升麻乙醇萃取物（烯明婷）。
2.中藥如坤泰膠囊。
3.鈣劑與維生素D有利於圍絕經期婦女骨健康。
4.降鈣素、雙膦酸鹽等可選擇用於絕經後骨質疏鬆症患者。
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·144·婦科篇第二十一章?女性生殖道畸形◎概述女性生殖器官在分化進程中，因為某些內源性因素（生殖細胞染色體不拆散，嵌合體，核型異樣等）或外源性因素（應用性激素藥物）的影響，原始性腺的分化、發育、內生殖器始基的交融、管道腔化和發育以及外生殖器的衍變可發生異常，導致各種生殖道畸形。
第一節?陰道發育異常◎處女膜閉鎖（無孔處女膜）陰道是由陰道板腔道化後形成。當陰道末端未能形成孔道而未與前庭相通時，可遺留一層膜，即成為無孔處女膜，也稱處女膜閉鎖。亦有膜上有多個小孔，稱篩狀處女膜，經血可由膜上小孔流出。婚後影響性生活時可能發現，亦可能性生活時自動破裂。
（一）臨床表現出生的女嬰及幼童時代，被忽略而漏診。青春期後，第二·145·婦科常見病診治性征發育，而無月經初潮，卻伴有周期性下腹痛，因經血不能外流，積存在陰道與宮腔內。當陰道積血達到一定體積時，可壓迫膀胱而導致尿頻及排尿困難。壓迫直腸可有肛門墜脹。外陰視診可見一層藍紫色黏膜膨突出陰道口。肛診時在盆腔較低部位可觸及一張力較大的囊性包塊。腹部尚可觸及子宮坐在囊性包塊之上，壓痛明顯。
（二）診斷與鑒別診斷根據病史、症狀和體征，較易確診，但須與陰道部分閉鎖鑒別。前者僅有一層藍紫色薄膜膨隆在陰道口。而陰道部分閉鎖是在近陰道口處有部分陰道閉鎖，閉鎖部較厚而長。其上段仍為正常陰道，陰道內的積血包塊較處女膜閉鎖者高。肛診積血包塊離陰道口有一定距離。在手術處理上，前者較易切開，而後者需整形手術。在術前必須鑒別，做好手術準備。
（三）治療以冷刀或CO2激光刀切開處女膜，排淨陰道內積血，以生理鹽水衝洗。薄膜切開後即自行消失，膜厚時傷口切緣需要以000腸線縫合止血，並防止傷口粘連閉合。
◎陰道閉鎖尿生殖竇的竇陰道球未正常發育而使陰道部分閉鎖，Ⅰ型陰道閉鎖，即陰道下段閉鎖，陰道上段及宮頸、子宮體均正常。Ⅱ型陰道閉鎖，即陰道完全閉鎖，多並發宮頸發育不良，子宮體發育不良或子宮畸形。
（一）臨床表現由於下段陰道閉鎖，經血引流亦受阻，故其症狀與處女膜閉鎖相同。但在體征上，閉鎖部分較長，陰道積血包塊較高，且陰道口無藍紫色膨隆。肛檢包塊與陰道口有一定的距離。
·146·婦科篇（二）診斷根據症狀和體征，不難診斷。要注意與處女膜閉鎖鑒別。
（三）治療陰道閉鎖部分需手術切開以引流經血。由於陰道閉鎖部分較厚。故在切開過程，應準確掌握方向，稍向前偏或後偏，即有損傷尿道或直腸的可能。有時甚至因迷失方向而不易進入閉鎖部位以上的陰道腔。應選擇在行經期進行手術，此時陰道內積血較多，並有一定張力，解剖標記較清楚，較易尋找並安全進入陰道腔。
手術切開閉鎖的部分後，其組織即向四周分開，腔壁上有切緣的創麵。若創麵較大，需用組織覆蓋，預防瘢痕狹窄，如新鮮羊膜覆蓋創麵，形成一層纖微支架，便於陰道前庭黏膜及閉鎖以上的陰道腔壁正常黏膜向創麵移行，加速創麵表皮化而愈合。若創麵不大，亦可將切緣上下黏膜縫合。若切口邊緣距離大而勉強縫合，則有可能裂開。總之，需注意縫合後陰道長度，應考慮術後能有一寬暢的陰道，滿足性生活的要求。
◎陰道橫隔雙側中腎管融合後與泌尿生殖竇相連接處若未貫通，或陰道板腔道化時在不同部位未完全腔化貫通，陰道可有橫隔形成。垂直融合異常都可以看作是陰道橫隔，從而可以分為阻塞性的和非阻塞性的。橫隔可位於陰道內任何水平，最常位於中部或上1\/3部。厚者約1cm，也可很薄。隔上有孔者為不完全性橫隔。不完全性橫隔較為多見。
（一）臨床表現因多數橫隔為不完全性橫隔，中間有孔，且部位較高，不影響性生活，經血亦可流出，故一般無症狀。若橫隔較低時可·147·婦科常見病診治能性生活不滿意。隔上孔極小時，可能經血引流不暢而長期淋漓不淨，甚至繼發感染而有臭味分泌物。若在妊娠前未做詳細陰道檢查則分娩時可能影響胎先露下降。在個別情況，當第二產程產力很強，胎頭下降快，而橫隔較堅硬時，胎頭將遇阻力而發生腦出血。因此，陰道橫隔的症狀可因不同類型而有很大的差別。
（二）診斷根據症狀及詳細盆腔檢查，不難明確診斷。當橫隔無孔且位於陰道頂端，接近宮頸時，應了解有無宮頸先天性閉鎖。B超或MRI檢查可有助診斷。
（三）治療大多數橫隔為不完全性，部位高而無症狀，可能影響分娩。若影響生育診斷後亦應手術切開。探針進入隔後腔作為指引，橫行切開，因橫隔組織一般較軟，切開後，隔即退縮消失。當橫隔為完全性而隔後腔有積血時，其處理與陰道處女膜閉鎖相同。
◎先天性無陰道雙側副中腎管融合後若發育不全，其末端未向尾端伸展形成先天性無陰道。常合並無子宮或痕跡子宮。僅極少數患者有發育正常的子宮。此類患者卵巢一般均正常。
（一）臨床表現在青春發育期，第二性征乳房發育好，若無子宮或子宮內膜，將無月經來潮，亦無腹痛。若有子宮發育不全而有子宮內膜時，仍可有經血淤積而周期性腹痛。
婦科檢查可見外陰發育正常，但無陰道開口，或在陰道口處有一凹陷或短盲端。肛檢盆腔正中、偏左或偏右有小子宮。
·148·婦科篇若有正常子宮內膜亦可積有經血，子宮稍增大，並伴有壓痛。
（二）診斷根據病史及檢查即可確診。有時並無子宮，也可有輕度排卵性周期性腹痛，B超檢查及BBT測定可予鑒別。BBT測定有雙相體溫者有排卵功能，體溫下降而有腹痛者有內膜反應。此類患者常合並泌尿係統畸形，應常規行雙腎B超。若不予以注意，可能出現誤診或漏診。曾有將盆腔腎誤診為卵巢腫瘤，更甚者在開腹後尚未能辨認清楚，而將盆腔腎誤認為卵巢腫瘤切除。
（三）治療人工陰道成形術。即在膀胱直腸之間分離一腔道約8cm長，並用各種不同組織覆蓋腔道四壁，用紗布填塞，使組織緊貼四壁而生長。7～10天後，覆蓋的組織生長良好，即可換用硬質模型，保持陰道不塌陷，並防止組織攣縮。人工陰道成形術的關鍵是必須一次成功。用來覆蓋腔側壁的組織有下列幾種。
1.取自身皮膚做遊離皮片移植皮片存活率高。但需要取皮，且形成的皮膚陰道較幹且澀，性交不甚滿意。
2.新鮮羊膜移植手術操作簡單安全。覆蓋的羊膜生長率高，以電鏡超微結構檢查，證實羊膜支架有向鱗狀上皮化生現象。故3～6個月後，最後形成的陰道與自然陰道相似，柔軟潤滑。本法手術操作雖簡單，但可因頂端黏膜生長缺陷而繼發感染，形成肉芽而經年不愈。覆蓋的羊膜層上仍留有不少蛻膜層，對腔壁上皮化不利，導致手術失敗。
3.盆腔壁腹膜經腹部與陰道雙途徑手術或單從陰道手術拉下腹膜覆蓋創麵。有經驗的手術者，認為此法並不複雜且損傷小。成形後的陰道壁柔軟潤滑。
4.乙狀結腸移植遊離一段保持血運的乙狀結腸移植至成形的陰道腔。手術較複雜，對患者的損傷較大，目前較少應用·149·婦科常見病診治此術式，成形後的陰道，近期內腸液分泌過多，甚不方便。但術後陰道不攣縮。
人工陰道成形術的手術時間最好選擇在已有結婚對象並對其疾病有所了解，婚前半年手術。
◎陰道縱隔陰道縱隔為雙側副中腎管融合時其縱隔未消失或消失不全所致。可分為完全性或不完全性陰道縱隔。此類畸形常合並各種類型的子宮及宮頸畸形。可有雙宮頸雙子宮，單宮頸雙子宮或正常宮頸正常子宮。
（一）臨床表現一般無症狀，多因其他婦科疾病行婦科檢查時發現。有的遲至分娩時，胎兒先露受阻方始發現。
（二）診斷從婦科檢查的體征表現即可初診陰道縱隔。為明確是否合並子宮畸形或泌尿係統畸形，可行子宮造影及B超檢查。
（三）治療完全陰道縱隔將陰道一分為二，不影響性生活，可不手術。部分陰道縱隔影響性生活或分娩時阻礙胎先露下降，可切開並以腸線縫合創麵。
◎陰道斜隔陰道縱隔末端偏離中線向一側傾斜與陰道側壁融合，形成雙陰道，一側與外界相通，另一側為陰道腔盲端，常合並雙子宮。一側子宮經血引流通暢，另一側子宮經血積存陰道盲腔內。由於多數斜隔上有孔，經血尚可緩慢向外排出。如斜隔上無孔，則無法引流經血而積存於同側陰道盲端或子宮內。
·150·婦科篇（一）臨床表現1．有孔斜隔陰道盲腔內經血雖可排出，但仍引流不暢。
使經期延長，經血淋漓不淨。積血繼發感染時，可有膿性白帶。病程拖延日久，可發生上行感染，如子宮內膜炎、輸卵管炎，甚至形成盆腔膿腫。
2．無孔斜隔陰道盲腔內經血無法引流。在陰道一側壁形成囊性包塊。其特點是包塊部位很低，在陰道下端。若經血量多，包塊可達到一定體積，同時亦可合並子宮積血並有痛經。
有時可伴膀胱症狀。
3．多數陰道斜隔伴有同側腎闕如。
（二）診斷陰道斜隔無閉經現象，陰道側壁無腫塊時檢查無特殊明顯體征，不易考慮到生殖道畸形的診斷。有孔斜隔，其隔上的孔一般很小，被藏在陰道黏膜皺襞中，不易發現。其主要症狀是經血淋漓不淨，後期有腥臭白帶。常被誤診為功血或陰道宮頸炎。選擇行經期仔細進行盆腔檢查，可觸及陰道一側的側壁稍有隆起及囊性感。以手指擠壓側壁的囊性部分，有血或分泌物自小孔溢出。再以探針探入小孔，進入囊腔，即可明確診斷。
B超檢查可見有雙子宮或雙宮頸畸形，亦可常伴有一側腎闕如。無孔斜隔因經血引流阻塞，症狀和體征較明顯，不難診斷。但亦有誤將陰道盲腔的囊性包塊診斷為卵巢腫瘤而錯誤進行腹部手術的病例。卵巢腫瘤部位較高，常能活動。而陰道側腔內積血，包塊部位低而固定。B超檢查亦可發現雙子宮雙宮頸畸形，一側宮腔積血及同側腎闕如，將更有助於診斷。用針穿刺側壁後的囊性包塊，抽出黑紫色黏稠血液，即可確診。
（三）治療應行斜隔切開術，充分暴露宮頸，效果較好。切口需達盲·151·婦科常見病診治腔最頂部，使盲腔充分敞開。若切口小，或切口未達最頂部，可能引流不暢，不能徹底解除症狀。切緣創麵應縫合止血，同時可防止再粘連愈合，形成盲腔。
第二節?宮頸發育異常◎概述先天性宮頸畸形有兩個類型：先天性宮頸不發育（又稱無宮頸）和先天性宮頸發育不全（又稱宮頸閉鎖）。前者宮頸完全闕如，後者有宮頸組織，但為實性而未管道化或僅部分管道化。二者均有正常陰道，亦可合並先天性無陰道。常有正常的子宮體與子宮內膜。
◎臨床表現（一）症狀無宮頸或宮頸閉鎖時，經血引流阻塞，表現為閉經，周期性腹痛，逐漸加重，經血可倒流進入盆腔，發生子宮內膜異位症或卵巢巧克力囊腫。
（二）體征1．宮頸部分閉鎖有陰道者，盆腔檢查可完全正常。因宮頸中央可能有小孔，外觀與正常宮頸無異。待多次月經量積存子宮內，則有子宮增大並有壓痛，或宮旁可觸及內膜異位囊腫。
此時以探針探宮頸管，始發現探針不能深入，宮頸部分閉鎖。
2.宮頸完全閉鎖而有陰道者，盆腔檢查則見陰道頂端為光滑盲端，子宮觸診正常。易與陰道橫隔混淆。
·152·婦科篇3.無宮頸而有子宮和陰道者，盆腔檢查亦可見陰道頂端為光滑盲端。觸診感到其上方為子宮。由於子宮下段與宮頸之間界限常不清楚，易將子宮下段誤認為宮頸。單憑盆檢不易診斷宮頸是否闕如。
◎診斷不同類型的宮頸畸形可表現為閉經或周期性腹痛。
◎鑒別診斷陰道橫隔，不易區別是否有宮頸。B超及MRI對子宮畸形的診斷極有幫助。尤以MRI可分辨子宮體的形狀，並可將宮體、宮頸及陰道各段進行區別。對於一些診斷很困難的病例，可在腹腔鏡或剖腹手術下結合影像學診斷進行鑒別。
◎治療宮頸畸形的治療，主要在子宮與陰道之間，手術塑造一個宮頸管道，使經血引流通暢，並希望能受孕生育。過去的治療，手術近期效果好，經血得以引流。但塑造後的管道往往攣縮，加之有時經血阻塞而不通，須再次手術，有時又再次失敗，最後不得已而切除子宮。因此，手術成功的報道極少。宮頸閉鎖應在閉鎖的宮頸上手術塑造一管道，並植皮使管道創麵表皮化，同時放置支撐物6個月，度過皮瓣攣縮期，保持管道通暢。“無宮頸”畸形，迄今尚無手術成功的報道，對此類宮頸畸形，作者建議直接切除子宮。
·153·婦科常見病診治第三節?子宮發育異常◎分類子宮是由雙側苗勒式管的中段發育形成。可出現各種不同程度的發育異常而形成不同類型的子宮畸形。子宮畸形的分類有多種。