婦科常見病診治圖書在版編目（CIP）數據婦科常見病診治\/劉靜，趙佩汝，劉迪主編.
—濟南：山東科學技術出版社，2018.8ISBN978-7-5331-9662-2Ⅰ.①婦…Ⅱ.①劉…②趙…③劉…Ⅲ.①婦科病—常見病—診療Ⅳ.①R711中國版本圖書館CIP數據核字(2018)第197460號責任編輯：韓?琳裝幀設計：魏?然主管單位：山東出版傳媒股份有限公司出版者：山東科學技術出版社?地址：濟南市市中區英雄山路189號?郵編：250002電話：（0531）82098088?網址：www.lkj.com.cn?電子郵件：[email protected]發行者：山東科學技術出版社?地址：濟南市市中區英雄山路189號?郵編：250002電話：（0531）82098071印刷者：濟南聯誌包裝製品有限公司?地址：山東省濟南市曆城區郭店街道相公莊村?????????文化產業園2號廠房?郵編：250100電話：（0531）88812798開本：889mm×1194mm1\/32印張：10.75字數：215千印數：1-800版次：2018年8月第1版2018年8月第1次印刷定價：32.00元編委會主?編?劉?靜?趙佩汝?劉?迪副主編?劉瀟陽?劉?文編?委?（按姓氏筆畫排序）????王?莎?馮翠豔?張金麗????胡孟新?甄?娜婦科篇前言隨著科學技術和現代醫學的發展，婦科臨床診療有了長足的進步和嶄新的變化，內鏡手術的廣泛應用，醫學影像學、核醫學的發展，實驗室技術的進步，靶向藥物、化療藥物和方案的不斷湧現，為臨床醫生提供了更多選擇，也為婦科患者帶來了更多希望和收益。
近幾十年來，我國婦科疾病防治成績斐然，擁有了一批世界一流的婦科專家，但仍然麵臨很多問題。我國幅員遼闊、人口眾多，經濟文化、醫療衛生發展不平衡，診治規範的建立與推行、醫師的培訓與繼續教育製度尚待完善。
為此，我們編寫了本書，旨在為繁忙的執業醫師、接受培訓的住院醫師和廣大基層醫師提供最新的、與臨床實踐相結合的知識，使他們能夠更好地為廣大患者服務。
本書分為婦科篇、計劃生育篇、宮頸與宮腔疾病篇、中西醫結合篇四個部分。婦科篇主要介紹常見婦科疾病的診斷標準、分期分型、治療策略，計劃生育篇主要介紹各種節育避孕、終止妊娠的方法及相關並發症的防治，宮頸與宮腔疾病篇主要介紹常見宮頸、宮腔疾病的診療原則和宮腔鏡操作常規，中西醫結合篇收錄了常見的婦科證型、·001·婦科常見病診治證候分類和治療方法。
在編寫過程中，我們參考了諸多最新的研究成果和臨床指南，力求內容簡潔明了，使本書既可作為執業醫師、實習醫師的學習用書，也可在臨床工作中作為快速查找的參考用書。
書中難免有疏漏之處，還望各位同仁及時指正，不吝賜教！
編者2018年6月·002·婦科篇目錄婦科篇第一章外陰癌…………………………………………………002第二章?外陰鱗狀上皮內瘤樣病變……………………………011第三章?陰道腫瘤………………………………………………014第四章?宮頸癌…………………………………………………020第五章?子宮內膜癌……………………………………………029第六章?子宮肉瘤………………………………………………037第七章?卵巢腫瘤………………………………………………042第八章?妊娠滋養細胞疾病……………………………………053?第一節?葡萄胎………………………………………………053?第二節?妊娠滋養細胞瘤……………………………………055第九章?異位妊娠………………………………………………060第十章?子宮肌瘤………………………………………………069第十一章?子宮頸上皮內瘤變…………………………………073第十二章?女性生殖道炎症……………………………………078·001·婦科常見病診治?第一節?非特異性外陰炎……………………………………078?第二節?前庭大腺囊腫、前庭大腺炎、前庭大腺膿腫……079?第三節?滴蟲性陰道炎………………………………………080?第四節?外陰陰道假絲酵母菌病……………………………082?第五節?細菌性陰道病………………………………………085?第六節?萎縮性陰道炎………………………………………088?第七節?嬰幼兒外陰陰道炎…………………………………089?第八節?宮頸炎………………………………………………090?第九節?盆腔炎性疾病………………………………………092?第十節?生殖器結核…………………………………………095第十三章?盆底功能障礙性疾病………………………………099?第一節?盆腔器官脫垂………………………………………099?第二節?壓力性尿失禁………………………………………105第十四章?子宮內膜異位症……………………………………110第十五章?子宮腺肌病…………………………………………117第十六章?不孕症………………………………………………119第十七章?功能失調性子宮出血………………………………122第十八章?閉經…………………………………………………128第十九章?多囊卵巢綜合征……………………………………133第二十章?圍絕經期綜合征及激素補充療法…………………139第二十一章?女性生殖道畸形…………………………………145?第一節?陰道發育異常………………………………………145?第二節?宮頸發育異常………………………………………152·002·??????目錄?第三節?子宮發育異常………………………………………154?第四節?輸卵管發育異常……………………………………157計劃生育篇第二十二章?宮內節育器………………………………………160?第一節?宮內節育器放置常規………………………………160?第二節?宮內節育器取出常規………………………………169第二十三章?激素避孕…………………………………………172?第一節?複方短效口服避孕藥………………………………173?第二節?複方長效口服避孕藥………………………………176?第三節?速效口服避孕藥……………………………………179?第四節?緊急避孕藥…………………………………………181?第五節?長效注射避孕藥……………………………………183?第六節?陰道藥環……………………………………………185第二十四章?自然避孕法………………………………………187?第一節?日期推算法…………………………………………187?第二節?基礎體溫測量法……………………………………188?第三節?宮頸黏液觀察法……………………………………189第二十五章?屏障避孕和殺精劑………………………………191?第一節?男用避孕套…………………………………………191?第二節?陰道隔膜……………………………………………192?第三節?宮頸帽………………………………………………193?第四節?女用陰道套…………………………………………194·003·婦科常見病診治?第五節?陰道海綿……………………………………………195?第六節?陰道殺精劑…………………………………………196第二十六章?皮下埋植劑………………………………………197?第一節?皮下埋植劑放置常規………………………………197?第二節?皮下埋植劑取出常規………………………………201第二十七章?輸卵管結紮術……………………………………204第二十八章?輸卵管複通術……………………………………209第二十九章?妊娠診斷…………………………………………211第三十章?人工流產……………………………………………216?第一節?負壓吸宮術…………………………………………216?第二節?鉗刮術………………………………………………219第三十一章?米非司酮配伍前列腺素終止妊娠………………222?第一節?米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠……………222?第二節?米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠………227?第三節?米非司酮配伍米索前列醇終止中期妊娠…………228第三十二章?中期妊娠依沙吖啶羊膜腔內注射引產…………231第三十三章?前列腺素中期妊娠引產…………………………235第三十四章?天花粉中期妊娠引產……………………………237第三十五章?經腹剖宮取胎術…………………………………240第三十六章?水囊引產…………………………………………242第三十七章?剖宮產切口妊娠…………………………………246第三十八章?節育手術並發症…………………………………248·004·??????目錄?第一節?宮內節育器異位……………………………………249?第二節?輸卵管係膜出血與血腫……………………………251?第三節?大網膜粘連綜合征…………………………………252?第四節?盆腔淤血綜合征……………………………………254?第五節?人工流產術時出血…………………………………256?第六節?人工流產不全………………………………………258?第七節?漏吸、漏刮…………………………………………259?第八節?子宮穿孔……………………………………………261?第九節?人工流產綜合反應…………………………………264?第十節?宮頸管或宮腔粘連…………………………………265?第十一節?計劃生育病房中期妊娠引產第三產程處理……267宮頸與宮腔疾病篇第三十九章?宮頸炎……………………………………………270第四十章?宮腔鏡下取出宮腔異物的診療常規………………273第四十一章?宮腔粘連的宮腔鏡診療常規……………………275第四十二章?子宮內膜癌的宮腔鏡診療常規…………………277第四十三章?子宮內膜增生過長的宮腔鏡診療常規…………281第四十四章?子宮黏膜下肌瘤的宮腔鏡診療常規……………283第四十五章?宮腔鏡下輸卵管插管通液的診療常規…………287第四十六章?宮腔鏡手術的適應證、禁忌證和注意事項……289第四十七章?陰道鏡診療常規…………………………………293·005·婦科常見病診治中西醫結合篇第四十八章?不孕症……………………………………………296第四十九章?月經病……………………………………………299?第一節?月經先期……………………………………………299?第二節?月經後期……………………………………………300?第三節?月經先後無定期……………………………………302?第四節?月經過多……………………………………………304?第五節?月經過少……………………………………………305?第六節?經期延長……………………………………………307?第七節?閉經…………………………………………………309?第八節?經間期出血…………………………………………312?第九節?崩漏…………………………………………………313第五十章?滑胎…………………………………………………317第五十一章?異位妊娠…………………………………………320第五十二章?羊水過多…………………………………………324第五十三章?子宮內膜異位症…………………………………327第五十四章?子宮肌瘤…………………………………………330·006·婦
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科篇
婦科常見病診治第一章外陰癌◎概述原發於外陰部位的惡性腫瘤約占女性惡性腫瘤的1%，多見於老年婦女，約40%發生在40歲以下婦女。約90%原發性外陰癌為鱗狀細胞癌，另外還有惡性黑色素瘤（4.8%）、腺癌（2.2%）、基底細胞癌、疣狀細胞癌、肉瘤及其他罕見的外陰惡性腫瘤。惡性程度以惡性黑色素瘤和肉瘤較高，腺癌和鱗癌次之，基底細胞癌惡性度最低。
◎診斷（一）症狀和體征外陰癌患者可無症狀，多數患者通常有外陰腫塊、結節、潰瘍、色素改變、瘙癢等病史。偶爾會出現陰道流血或者陰道排液，進展期患者可出現腹股溝腫塊、排尿困難等。
根據病灶位置可以分為中線型和側位型，前者包括位於陰道口、尿道口、肛門、會陰後聯合及會陰體的病灶，後者包括位於大小陰唇的病灶。早期可為單發或多發外陰結節、菜花狀腫物或小潰瘍，晚期可累及全外陰伴潰破、出血、感染。
婦科檢查時應注意外陰腫塊的部位、大小、質地、活動度，與周圍組織關係，肛門、尿道是否受累，雙側腹股溝區是否有腫大的淋巴結。
·002·婦科篇（二）輔助檢查局麻下行楔形活檢，活檢應包括病變部位及病灶周圍的皮膚、真皮下和相連的組織。因不利於確定進一步切除的範圍，所以不宜行整個病變切除。
局部鱗狀上皮病變通常與其他部位相關，因此需行宮頸、陰道、外陰的陰道鏡檢查以排除宮頸、陰道等合並發生的侵襲性或非侵襲性病灶。對於臨床可疑轉移淋巴結或其他可疑轉移病灶，應行盆腔和腹腔CT\/MRI，必要時行細針穿刺。
建議常規行宮頸、外陰病灶HPVDNA檢測及梅毒抗體檢測。
◎臨床分期（表1-1）表1-1外陰癌分期（FIGO，2009）FIGO腫瘤累及範圍Ⅰ期腫瘤局限於外陰，無淋巴結轉移ⅠA期局限於外陰或會陰，腫瘤最大直徑≤2cm，伴間質浸潤≤1mm，無淋巴結轉移ⅠB期局限於外陰或會陰，腫瘤最大直徑＞2cm或伴間質浸潤＞1mm，無淋巴結轉移Ⅱ期腫瘤侵犯下列任何部位：下1\/3尿道、下1\/3陰道、肛門，但無淋巴結轉移Ⅲ期腫瘤有或無侵犯下列任何部位：下1\/3尿道、下1\/3陰道、肛門，但有腹股溝-股淋巴結轉移ⅢA期（1）1個淋巴結轉移（≥5mm）（2）1～2個淋巴結轉移（＜5mm）ⅢB期（1）2個或以上淋巴結轉移（≥5mm）（2）3個或以上淋巴結轉移（＜5mm）ⅢC期淋巴結陽性伴淋巴結包膜外轉移·003·婦科常見病診治續表FIGO腫瘤累及範圍Ⅳ期腫瘤侵犯其他區域（上2\/3尿道，上2\/3陰道）或遠處轉移
ⅣA期腫瘤累及下列部位：（1）上尿道和\/或陰道黏膜、膀胱黏膜、直腸黏膜、盆壁（2）腹股溝-股淋巴結固定或潰瘍形成ⅣB期任何遠處轉移，包括盆腔淋巴結的遠處轉移◎鑒別診斷1.應與來源於宮頸、陰道等其他生殖器官或生殖器官以外組織繼發的外陰腫瘤相鑒別。
2.外陰濕疣。
3.外陰營養不良性疾病。
4.外陰汗腺腺瘤。
◎處理任何治療前，須通過陰道鏡檢查宮頸、陰道、外陰，排除可能合並發生的侵襲性或非侵襲性病灶。
（一）外陰浸潤癌的處理1.外陰微小浸潤癌（ⅠA期）的處理外陰微小浸潤癌指直徑≤2cm，浸潤深度≤1mm的單發病灶，無淋巴結轉移。
應行局部廣泛切除術，局部切除腫瘤，保證手術切緣與腫瘤邊緣的距離至少1cm。如果局部顯示性質不良，有神經或血管區域浸潤，行根治性局部切除術，手術切緣與腫瘤邊緣的距離至少1cm，但切除深度達到泌尿生殖膈。ⅠA期患者腹股溝淋·004·婦科篇巴結轉移率≤1%，通常不需要切除腹股溝淋巴結。
2.ⅠB～Ⅱ期外陰癌的處理（1）原發病灶的治療行根治性局部切除術；如果病灶在陰蒂部位或其附近，切除陰蒂；同時存在外陰鱗狀上皮內瘤樣病變或硬化性苔蘚，應該切除病變部位的表淺皮膚組織以控製症狀；若懷疑潛在的浸潤性病灶，則切除深度同浸潤癌。
對於病灶較大的靠近尿道或肛門的病例，可根據具體情況選擇以下治療：①進行更廣泛的手術，如在估計不引起尿失禁的情況下，可以切除尿道遠端1cm。②術前輔助放療或同期放化療，以縮小對尿道及肛門部位的切除範圍，並使保留肛門和尿道成為可能。放療結束休息2～3周後進行手術治療；同期放療時常用的化療用藥途徑包括經靜脈化療或動脈灌注化療。可單用順鉑，劑量為每周30～40mg\/m2，也可選用FP方案（5-FU+DDP）、PMB方案（DDP+BLM+MTX）或FM方案（5-FU+MMC）等，在放療過程中第1周及第4周給藥。
（2）腹股溝淋巴結的切除腹股溝區複發者死亡率非常高，適當的腹股溝淋巴結和股淋巴結切除是減少早期外陰癌死亡率的重要因素。處理原則：①同側腹股溝淋巴結、股淋巴結切除適用於側位性腫瘤。②雙側腹股溝淋巴結、股淋巴結切除適用於中線型腫瘤、累及小陰唇前部的腫瘤、比較大的一側腫瘤，尤其是同側淋巴結陽性者。③術中發現可疑腫大淋巴結並經冰凍病理檢查證實淋巴結陽性者，建議僅切除增大的淋巴結，而避免係統的淋巴結切除術，術後給予腹股溝和盆腔放療。④建議同時切除腹股溝-股淋巴結。⑤外陰切除與腹股溝淋巴結清除經三切口分開進行，可明顯改善傷口愈合，還可以對老年或耐受性差的患者的原發灶（外陰病灶）與繼發灶（腹股溝、盆腔淋巴結）行分期手術。⑥在腹股溝淋巴結切除術中保留大隱靜脈和闊筋膜不影響預防複發，同時明顯改善傷口愈·005·婦科常見病診治合。⑦建議對腫瘤直徑＜4cm的早期外陰癌，探索應用早期前哨淋巴結（sentinellymphnode，SLN）檢測技術，以預測患者的腹股溝淋巴結是否有轉移灶，可避免對無淋巴結轉移的患者進行不必要的腹股溝淋巴結清掃。
（3）腹股溝淋巴結轉移的補充治療手術後病理檢查發現腹股溝淋巴結轉移的患者，應考慮給予補充盆腔和腹股溝區的放療，區域放療的效果優於盆腔淋巴結切除術。
術後病理發現有1～2處微轉移（＜5mm）者不需要輔助放療；出現一處大轉移（＞10mm）、囊外轉移或有血管淋巴間隙受累者、2處或以上微轉移中任一指標者，需要行雙側盆腔和腹股溝區淋巴結放療。放療劑量根據病變範圍和殘餘病灶來確定。
（4）術後輔助放療手術切緣陽性或手術切緣距腫瘤邊緣太近、脈管內有癌栓，可輔以術後外照射。術後放療開始時間距手術一般不超過6周。