航空器嚴重征候調查報告SWCAAC-SlR-2018-1
WSCAAC-SIR-2018-1 2020年5月8日通過
航空器嚴重征候調查報告
風擋玻璃空中爆裂脫落
四川航空3U8633航班
A319-133/B-6419號機
重慶至拉薩巡航階段
2018年5月14日
中國民用航空局
本報告依據《國際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故征候調查》及中國民用航空規章《民用航空器事件調查規定》(CCAR-395R2)編寫。
本報告同時采用中英文編寫,如有任何文字表述的不一致,應以中文版本為準。
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目錄
Ⅰ縮略語
ⅠⅠ相關說明
ⅠⅠⅠI實驗機構
Ⅳ時間基準
概述
1.事實情況
1.1飛行經過
1.2人員受傷情況...
1.3航空器損壞情況.
1.4人員情況
1.4.1飛行機組
1.4.2維修人員
1.4.3其他相關人員
1.5航空器情況
1.5.1一般資料
1.5.2發動機信息
1.5.3航空器放行情況
1.5.4風擋使用情況
1.5.5維修工程管理情況
1.5.6航空器維修履曆
1.5.7風擋係統介紹
1.5.8機組氧氣麵罩
1.6氣象情況
1.6.1航路天氣
1.6.2機場天氣.
1.6.3 自然光條件
1.7機場與空中交通服務保障情況
1.8飛行記錄器
1.9醫學及病理學情況
1.9.1人員傷情
1.9.2機組成員醫學檢查結果
1.10生存與應急情況
1.10.1客艙情況
1.10.2應急處置情況
1.11航空器檢查
1.11.1總體檢查
1.11.2風擋區域
1.11.3緊固件
1.11.4駕駛艙電路跳開關
1.11.5氧氣係統
1.11.6風擋生產製造記錄檢查
1.12試驗
1.12.1機載計算機檢查
1.12.2 接線盒附著玻璃檢查
1.12.3 接線盒導線檢查
1.12.4 風擋過熱區域分布
1.12.5 C 釘接線端腐蝕產物檢查
1.12.6 封嚴材料檢測
1.12.7 電弧放電試驗
1.12.8 駕駛艙環境仿真
1.12.9 130VU 斷口檢查
1.12.10 風擋脫落再現試驗
1.13 組織和管理
1.13.1 行業規章要求
1.13.2 公司管理規定
1.13.3 公司手冊及應急程序
1.14 其他
1.14.1 同型風擋生產線檢查
1.14.2 同型風擋維修記錄檢查
1.14.3 同型風擋封嚴矽膠和接線盒外觀檢查
1.14.4 同型風擋絕緣性測試
1.14.5 同型風擋故障曆史記錄
2. 分析
2.1 飛機係統故障原因
2.2 風擋脫落後艙壓變化
2.3 飛行機組操作分析
2.3.1 風擋玻璃裂紋的機組處置
2.3.2 風擋爆裂脫落後的機組處置
2.3.3 飛機機組 CRM 管理情況
2.3.4 飛行機組信息傳遞
2.4 飛機 3、4 號主輪泄壓原因
2.5 生存因素分析
2.5.1 迅速減壓
2.5.2 缺氧
2.5.3 低溫
2.5.4 高風速
2.5.5 高噪音
2.5.6 安全帶
2.5.7 客艙乘務組和旅客生存因素分析
2.6 風擋失效原因分析
2.6.1 風擋脫落分析
2.6.2 風擋玻璃破裂分析
2.6.3 局部高溫的原因分析
2.6.4 電弧產生環境的分析
2.6.5 潮濕環境分析
2.7 手冊中“駕駛艙風擋/窗戶裂紋”程序適用性分析
2.8 A319 風擋適航審定規章條款及符合性分析
2.8.1 適用規章條款及其要求
2.8.2 適航符合性方法指導材料
2.8.3 A319 飛機風擋的破損安全驗證
3. 結論
3.1 調查發現
3.2 調查結論
4. 安全建議
4.1 AIRBUS
4.2 EASA
4.3 CAAC
4.4 航空運營人
5. 已采取的安全措施
5.1 AFM、FCOM 和 QRH 程序更新
5.2 針對“SWCAAC-ASR-2018-1-5”的改進措施