第十節 大柴胡湯（《傷寒論》）
【出處】 漢代·張仲景《傷寒論》103條、136條和165條。
【原文】 少陽陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，鬱鬱微煩，心下痞硬，或心 下滿痛，大便不解，或協熱下利，舌苔黃，脈弦數有力。
【方藥】 柴胡12g，黃芩、芍藥、半夏、枳實各9g，生薑15g，大棗4枚，大黃6g。
【功效】 和解少陽，內瀉熱結。
【適應證】 少陽陽明合並的便秘。
【方解】 方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用大黃 配枳實以內瀉陽明熱結，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相 配可治腹中實痛，與枳實相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆， 配伍大量生薑，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生薑相配，能和營衛而行津 液，並調和脾胃，功兼佐使。少陽膽腑不通,肝與膽相表裏,肝膽之氣不通,影 響大腸傳導功能,則大腸傳導失司,進而導致腑氣不通；同時,陽明胃熱,裏 實內結,熱盛消灼津液,腸腑津虧,大便幹結不通。大柴胡湯和解少陽、疏利 肝膽,恢複大腸傳導功能,同時蕩滌腸胃熱結,使積滯得除,腑氣得通,便秘 消除。
【應用說明】
1.本方所治的多是由病邪從少陽已入陽明，化熱成實所致的便秘，以和解 少陽，內瀉熱結為主。主要症狀為：發熱、惡心嘔吐、口苦、納差、噯氣、胸脅苦 滿、鬱鬱微煩、大便秘結、舌質紅、苔黃少津、脈弦數。需與小柴胡湯、大承氣湯 所治的便秘相鑒別。
2.若兼黃疸者，可加茵陳、梔子以清熱利濕退黃；脅痛劇烈者，可加川楝 子、延胡索以行氣活血止痛；膽結石者，可加金錢草、海金沙、鬱金、雞內金以化 石；如患者體質較弱,可減少大黃用量；兼食積不化者可加焦三仙；兼氣機鬱 滯可加用木香、佛手、厚樸；實熱內蘊者,可去生薑,加茵陳、梔子；傷陰者可加生地黃、麥冬。
3.煎法：上八味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煮，溫服一升，日三服。
【醫案】 患者，男，79歲,2011年4月23日就診。患者平素食欲良好,大便正常，5天 前因進食不易消化食物後出現腹脹，近4天未大便，腹脹加劇，不欲飲食。查 體：上中脘部按之堅韌疼痛，肝脾未觸及,四肢無浮腫,舌質紅,苔薄黃,脈弦。辨為陽明腑實證,治以疏利肝膽、蕩滌積滯。 方以大柴胡湯加減：柴胡15g，大黃(後下)10g，黃芩10g，枳實10g，厚樸 10g，白芍10g，生薑10g，大棗5枚。每日1劑,水煎服，每日服3次。服1劑後, 大便排出，3劑後諸症消失。
【按語】 本案患者平素嗜食肥甘厚膩，胃腸素有積熱。因進食不易消化食物，致胃 中積滯與熱邪膠結不除，辨為陽明腑實證。應用蕩滌腸腑之劑治療，但考慮患 者年事已高，恐不耐攻伐，遂選用大柴胡湯加減，既能疏肝理氣，又可蕩滌積滯 而不至於過重。
【研究進展】
1.大柴胡湯與枳實對離體腸管同樣具有解痙作用。大柴胡湯可能具有阻 斷離體腸管M受體的作用。而黃子荷等發現枳實增強狗小腸肌電活動的作用 可被阿托品阻斷，證明其對在體平滑肌的興奮作用與M受體有關。因此推測 大柴胡湯對在體、離體的腸管的雙向作用可能與枳實對M受體的作用有關。 大柴胡湯能調整小腸運動紊亂，促使大鼠因8Gy照射消失、縮短或延長的胃腸 道的移行性綜合肌電（MMC）各時相及周期基本恢複正常，減輕照射後引起的 大鼠腹瀉。
2.大柴胡湯能夠使胃壁黏液蛋白量得到明顯的提高，對阿司匹林和乙醇 導致的胃黏膜損傷有著較好的保護效果，可以對五肽胃泌素和組胺導致的胃 酸分泌過多進行抑製，對阿司匹林和乙醇導致的胃出血進行抑製，對胃潰瘍的發生進行抑製，可以被廣泛運用在十二指腸潰瘍、膽汁反流性胃炎、胃下垂以 及胃穿孔等疾病的治療中。此外，臨床研究資料表明，大柴胡湯可以對小腸運 動紊亂進行調節，使胃腸道移行性綜合肌電明顯縮短，促進胃腸道功能恢複， 從而緩解腹瀉症狀，所以大柴胡湯在小兒麻痹性腸梗阻和中毒性腸麻痹的治 療中能夠獲得較好的效果。